Psichiatria - disturbi alimentari

Teoria biopsicosociale.

1. Teorie psicologiche. Io ed il Super Io sono entrambi deboli, questo porta ad un incapacità a posticipare

la scarica delle pul\sioni.

(a) regressione alla fase orale (Freud)???

(b) difesa contro fantasie inconsce di fecondazione (Abraham): nel momento in cui la ragazza sta per

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diventare adulta, ha paura e non vuole avere rapporti magrezza

(c) incompleto superamento della fase schizo-paranoide (Klein). Secondo la Klein, il bambino passa

attraverso due fasi: (1) schizoide, inizialmente non riconosce la mamma come diversa da sé.

Mamma buona diversa da mamma cattiva (2) paranoide: lui è il più buono, se qualcosa non va bene

è colpa degli altri: aggressività verso gli altri. (3) l'aggressività viene girata su e stesso: lui è non

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buono senso di colpa. Se in una situazione familiare c'è una persona che non mangia tale

persona diventa il centro di tutta la famiglia. Vuole liberarsi della mamma da cui dipende, vuole

effettuare controllo.

(d) disturbo precoce dell'apprendimento (Bruch)

(e) interazioni interfamiliari (Minuchin). Madre generale , padre un po' assente. Di solito alcune

patologie si sviluppano in famiglie con alta conglittualità, che non vanno mai verso la risoluzione

del conflitto: si litiga, e poi si smette di litigare senza che le cose cambino. La famiglia viene tenuta

unita dalla malattia del figlio o della figlia. Ad esempio, ragazzo che diventa anoressico quando i

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genitori si sono separati con la sua malattia ha costretto i genitori stare un po' più vicini.

(f) sensazione di inadeguatezza con innata necessità di potere, autoaffermazione e rigido controllo.

2. Teorie biologiche.

(a) neuroendocrine (superate)

(b) alterazioni neurotrasmettoriali

i. dopaminergico , soprattutto nella regione frontale;

ii. serotoninergico perché influenza il senso di sazietà e il tono dell'umore (spettro depressivo);

iii. poco importante il sistema noradrenergico.

Ma l'anoressia non guarisce soltanto con i farmaci, quindi l'eziopatogenesi deve essere più

complessa.

(c) alterazioni oppioidi con estrogeni. Teoria dell ADDICTION MODEL: predisposizione all abuso di

sostanze ed alla dipendenza.

(d) disturbo genetico: la concordanza tra gemelli omozigoti è maggiore che tra fratelli

(e) disturbo affettivo: non è solo un'alterazione del sistema serotoninergico, ma un vero e proprio

disturbo affettivo.

3. Teorie socioculturali.

Bulimia

Fame da bue

1. sottotipo con condotte da eliminazione

2. sottotipo senza condotte da eliminazione

Possono sovrapporsi nello stesso paziente periodi bulimici e periodi anoressici.

La crisi bulimica

Durante la crisi, la paziente bulimica mangia in modo compulsivo tutto molto velocemente, senza masticare e

senza scegliere. Smette

quando non trova più cibo o

● quando avverte dolori addominali o

● quando arriva qualcuno, perché la cosa viene fatta in assoluto segreto.

● → → →

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Dopo la crisi ho mangiato come un maiale senso di colpa devo liberarmi vomito autoprovocato

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(con due dita in gola o con oggetti meccanici come cucchiai, forchette, calzascarpe) se si continua il

meccanismo diventa riflesso e la paziente vomita senza bisogno di aiuti. Crisi di fame abbuffata vomito: è il

pattern comune.

Ci possono essere pazienti che tra una crisi e l'altra

1. mangiano normalmente: normopeso

2. mangiano di più: sovrappeso

3. mangiano di meno (anoressici): sottopeso

La crisi bulimica può essere paragonata alla crisi d'astinenza. È simile anche alla cleptomania (rubare oggetti

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senza valore in modo compulsivo, senza una reale necessità): ansia rubo l'ansia si placa ma provo anche

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un senso di colpa per cui nascondo ciò che ho rubato.

Durata

: < 2 ore

● Frequenza : max parte dei casi giornaliera

● Fattori scatenanti

:

● stati d animo spiacevoli (solitudine, noia, tristezza, ansia, collera, irritazione)

○ vista di cibi proibiti

○

Nessuna correlazione o crisi progettate : ci si può svegliare pensando all abbuffata e programmandola

● per sedare l'ansia da ripienezza

○ sedare l'ansia da vomito

○ evitare la compromissione lavorativa e relazionale

○

Sentimenti associati: colpa, vergogna, autodisprezzo, depressione, disgusto di sé

● Qualità e quantità del cibo

● elevate quantità

○ alimenti ad elevato contenuto calorico (5000 > 20.000 Kcal)

○ carboidrati e grassi

○ consistenza tale da masticare poco e deglutire con facilità

○

Caratteristiche dell'ingestione

● ingestione vorace, caotica, compulsiva

○ scarsa attenzione a gusto e sapore

○ sensazione di perdita del controllo

○ sensazione di non riuscire a smettere di mangiare

○ vissuta come qualcosa di diverso da un normale pasto

○

Motivi di interruzione : cause estranee alla volontà:

● dolore e distensione addominale

○ interruzione da parte di terzi

○ sonno

○ esaurimento del cibo

○

Condotte di eliminazione

● Conclusione caratteristica della crisi bulimica = vomito autoindotto (emetici, stimolazione faringe)

○ Sollievo fugace per riduzione distensione addominale

■ Sollievo fugace per riduzione ansia connessa alla paura di ingrassare

■ Segni di Russel

■

Abuso lassativi (20-40% pz.)

○ Dopo la crisi

■ Cronico

■

Abuso diuretici

○ Esercizio fisico estenuante

○ NB in pazienti diabetici: mancata assunzione di insulina

○

Il soggetto bulimico, contrariamente al soggetto anoressico, ha una sessualità irrefrenabile: si comporta con le

relazioni come col cibo. Molte le relazioni e i rapporti.

Epidemiologia

Prevalenza (è più frequente dell'anoressia!!): varia a seconda dei Paesi: 3.8/100 9/100. Il trend è in aumento

negli ultimi anni, soprattuto tra i giovani liceali ed universitari.

Incidenza: liceali 9.1/100000, con un incremento annuale del 15%.

Più colpito il sesso femminile. Razza bianca più colpita.

Età: più frequente intorno ai 18 anni (12-35). Durata media della patologia al momento della richiesta di aiuto:

5 anni. Il soggetto con bulimia non vuole farsi curare perché si vergogna; differente dall'anoressico che non

vuole farsi curare perché pensa di star bene

La bulimia è più frequente in persone con un'attività legata all'aspetto fisico: modelle, vallette, ginnaste,

danzatrici. Ma c'è anche una fascia d'età più spostata dall'età di insorgenza classica: attività a forte

responsabilità, donne in carriera.

Eziopatogenesi

1. Teorie psicologiche.

(a) io e super-io sono entrambi deboli: questo porta a un'incapacità a posticipare la scarica delle

pulsioni, e il soggetto le scarica subito

(b) modello comportamentale: gratificazione attraverso l'alimentazione nelle prime fasi della vita (se fai

il bravo ti do le patatine, prima ancora che le chiedi)

2. Teorie biologiche.

(a) teoria dell'addiction model: predisposizione all'abuso di sostanze e alle dipendenze. Anche in questo

caso il sistema dopaminergico è implicato; alterazioni del cromosoma 14

(b) spettro depressivo

: in questa malattia il senso di colpa è fondamentale; si può trattare di un disturbo

dell'umore? comunque sono presenti alterazioni serotoninergiche a livello centrale.

Caratteristiche cliniche

Preoccupazioni eccessive concernenti il peso, l aspetto e le proporzioni del corpo: disturbo da

● dismorfismo corporeo

Maggior parte delle pazienti mantiene peso normale rispetto a età e altezza (normal weight bulimia)

● Soggetti con peso inferiore comunque pesano più delle anoressiche

● →

Bulimia associata ad obesità: ogni minima variazione di peso viene ipervalutata ulteriori modifiche

● comportamento alimentare

Complicanze mediche

Dovute alle metodiche di eliminazione:

1. squilibri elettrolitici => turbe del ritmo cardiaco, asistolia

(a) alcalosi metabolica

(b) ipokaliemia

(c) ipocloremia

(d) disidratazione

2. danno renale

3. algie addominali persistenti (da uso frequente di lassativi)

4. lacerazione

(a) gastrica acuta

(b) dell'esofago

5. danni pancreatici

(a) iperamilasemia

(b) pancreatite subacuta

6. aumento di volume delle parotidi

7. erosione o perdita dello smalto dei denti (a causa dell'ipersecrezione di HCl)

8. anomalie del ciclo mestruale

Decorso

Esordio

● Adolescenza e prima giovinezza

○ Spesso dopo periodo di restrizioni dietetiche

○ Eventi di perdita o di separazione

○

Crisi sempre più frequenti fino a sovvertire le abitudini alimentari della pz.

● Scompaiono i pasti regolari

○ Crisi alternate a periodi di digiuno

○ Tipiche oscillazioni ponderali (digiuni, restrizioni e abbuffate)

○

Compromissione funzionale variabile

● Forme ben compensate

○ Marcati disturbi dell adattamento sociale, delle relazioni interpersonali e familiari, del

○ funzionamento lavorativo

Terapia di anoressia e bulimia

Problemi:

mancanza di insight nell'anoressia (non c'è consapevolezza nega la malattia) => ridottissima

● compliance, qualcuno paragona la difficoltà di curare le anoressiche alla difficoltà di curare i

tossicodipendenti

gravità della malattia sul piano sia psicologico sia medico

●

Quindi occorre creare un modello a rete:

cure internistiche/dietologiche

● cure psicofarmacologiche: tanto più i pazienti sono sottopeso, tanto più le manifestazioni psicotiche

● sono gravi; ricordarsi di dosare bene i farmaci (dosi da bambino, perché pesano pochissimo)

cure psicoterapeutiche: è opportuno far sentire che hanno limite (si credono onnipotenti)

●

Difficoltà di relazione e di alleanza terapeutica

anoressica:

● difficoltà a ricorre al medico spontaneamente, vengono spesso portate, rifiutano la collaborazione

○ terapeutica, dichiarano totale benessere, malcelato compiacimento del peso raggiunto, paura di

ingrassare

offre segni e sottrae sintomi

○ la malattia è una soluzione e non un problema, attraverso di essa afferma il proprio potere

○ sull ambiente e nega i bisogni di dipendenza

lavorare sull alleanza terapeutica

○

bulimica:

● maggior richiesta di aiuto in quanto l'attacco bulimico è sentito come un limite e come uno scacco

○ nel controllo degli impulsi e delle dimensioni del corpo. Sentimento di colpa e di vergogna

difficoltà nel mantenere delle relazioni oggettuali stabili e costanti, tendenza all acting-out e