Protocolli riabilitativi in ambito ortopedico

Lezioni della dott.ssa Magistroni - III anno – I semestre

Basi razionali dell'intervento rieducativo agli arti inferiori

Nella cura di una patologia si distinguono tre momenti (o obiettivi):

• Cura della patologia primaria (es. frattura di femore).
• Prevenzione e/o cura della patologie secondarie che possono derivarne (es. tromboflebite).
• Disabilità che ne consegue (es. impotenza alla deambulazione).
• Patologia terziaria handicap (es. guidare).
• Cura delle patologie concomitanti (es. bronchite cronica).

Nello specifico degli arti inferiori il fisioterapista ricerca il completo e massimo recupero funzionale possibile, ma non interviene nel ripristino anatomico. Per recupero funzionale si intende il recupero della funzione articolare, della funzione muscolo-tendinea, il recupero della deambulazione. Il paziente si può trovare, ad esempio, allettato, post-acuto, a domicilio, ecc.

Nel malato allettato dobbiamo occuparci di sei punti fondamentali

• Allineamento posturale: La prima cosa che si deve fare è ricercare l'allineamento posturale a letto che può essere generale o specifico della patologia. L’allineamento posturale generale prevede che il capo, il collo e le spalle siano allineati, le mani poste tra pronazione e supinazione (0°), piedi in extra rotazione e in flessione plantare. L’allineamento posturale specifico di una patologia varia a seconda della stessa: ad es., per una frattura di femore di una donna di 85 anni, gli arti inferiori devono essere abdotti e in rotazione esterna. L’allineamento posturale a letto, se non mantenuto autonomamente può anche essere conservato con l’utilizzo di cuscini o sacchi di sabbia.
• Chinesi respiratoria: Previene le patologie secondarie, trattamento di eventuali patologie concomitanti, prevenzione delle complicanze (es. nel caso di una frattura, respirazione per evitare trombosi facilitando anche la riparazione, diminuisce la possibilità di piaghe, facilita ossificazione, previene disturbi pressori da ipotensione da seduto in piedi).
• Attivazione dei segmenti non interessati alla patologia.
• Chinesiterapia: lavoro passivo, attivo, assistito, aiutato, facilitato. Lavoro attivo auto-assistito: biofeedback con specchio, controllando con le mani. Lavoro auto-passivo: sposta con l’arto sano quello malato. Lavoro assistito: movimento con supervisione, correzione di esecuzioni scorrette. Lavoro aiutato: con intervento manuale del terapista in assenza di gravità. Lavoro facilitato: movimento con facilitazione del terapista attraverso una tecnica specifica per il reclutamento attivo (es.: picchiettare, rifl. stiram…). La kt può essere segmentaria (solo sulla parte lesa, es. mobilizzo anca), globale su un intero arto, globale su entrambi gli arti inferiori; il lavoro si può sviluppare su una catena cinetica chiusa, semiaperta (frenata) o aperta.
• Esercizi vascolari: necessità di mantenere la pompa che ci sarebbe in ortostatismo e nella deambulazione. Far eseguire esercizi che sfruttano la pompa muscolare delle vene (es. flex-estens. della tibio-tarsica). Previene la stasi venosa e la trombosi venosa profonda.
• Mantenimento o recupero del tono trofismo muscolare: per tono si intende la contrazione di base del muscolo, per trofismo la massa muscolare. Nel giovane c’è una maggiore diminuzione del tono-trofismo. Per il tono-trofismo di base si lavora sulle fibre rosse con esercizi di reclutamento selettivo di un muscolo, di gruppi muscolari o di catene sinergiche. Le tecniche di rinforzo classiche sono:
  • Lavoro isometrico: massimale, reclutamento 100% delle fibre perché non c’è alcuna resistenza, neanche quella dell’arto. Il 100% di reclutamento si ha a lunghezza 0. Le fibre non sono né allungate, né accorciate.
  • Lavoro isotonico: concentrico o eccentrico; la costante è la resistenza al movimento. Sviluppa un maggior picco di forza.
  • Lavoro isocinetico: la costante è la velocità del movimento.
  Le tecniche “non classiche” sono la PNF (facilitazione propriocettiva neuromuscolare) o le tecniche perfettiane.

Nel trattamento della fase post-acuta

Si fanno effettuare al paziente passaggi posturali che possono avvenire nel letto (es. letti autorotanti) anche attraverso il nursing (infermieri) o eseguiti direttamente dal paziente che cambia posizione sovente (da supino a decubito laterale e se possibile prono). Nelle fratture di femore, ad esempio, quando si fa girare il paziente su un fianco gli si mette un cuscino tra le gambe. Cambiando frequentemente le posture si consente una sufficiente espansione toracica.

Il passaggio da supino a seduto avviene in tre fasi successive:

• Posizione seduta alzando lo schienale;
• Posizione seduta con le gambe fuori dal letto e stese;
• Posizione seduta con le gambe fuori dal letto flesse.

Dopo questo passaggio avviene il passaggio alla carrozzina (il paziente scende dal lato malato perché non si deve far fare tanta strada all’arto malato) e infine all’ortostatismo che deve avvenire al più presto possibile, anche se con diversi tipi di carico:

• Carico sfiorato: avviene il movimento, ma senza carico.
• Carico parziale: si dà all’arto malato una percentuale di carico (es. 10% con stampelle).
• Carico protetto: carico completo, ma con ausili che danno sicurezza ampliando la base d’appoggio.
• Carico graduale: si concede il carico con gradualità a seconda delle risposte funzionali (+ compensi, - gradualità).

Dopo la fase post-acuta il paziente viene mandato a casa.

A domicilio

Ambulatoriale, autoassistita, a domicilio seguendo protocolli prestabiliti.

L'anca (Boero)

È un’enartrosi con tre gradi di movimento e va sovente incontro ad usura. Artrosi: squilibrio tra le sollecitazioni e la resistenza allo stress dell’articolazione. Ne consegue un’alterazione dell’articolazione. Si ha così una coxartrosi che può essere primaria (senza patologie preesistenti, spesso bilaterale) e secondaria (con patologie preesistenti es. displasie).

In una prima fase di coxartrosi primaria si fa fisioterapia, poi ci sarà un intervento cruento come osteotomia, protesi. Nella coxartrosi secondaria c’è un difetto della testa del femore per osteonecrosi idiopatica (senza una causa precisa) o post-traumatica (es. dopo una lussazione). Può essere secondaria ad un’artrite. Nasce come autoimmune.

Segni: dolore prima meccanico condizionato dal carico e dal movimento, poi dolore anche a riposo parzialmente curato con farmaci. Il dolore è avvertito al livello inguinale ma può irradiarsi anche al gluteo e al ginocchio. La zoppia va aumentando con il tempo per evitare il dolore, e si ripercuote anche sul rachide. Rigidità soprattutto al mattino o dopo inattività. Limitazione funzionale determinata da una contrattura muscolare antalgica che si instaura in difesa dal dolore. Deformità importante dei capi articolari. I movimenti più interessati sono l’abduzione e l’estensione, solo in fase avanzata ci saranno problemi nella flessione. Solitamente si arriva all’intervento quando il dolore diventa insopportabile, anche perché la protesi non dura tutta la vita.

Il trattamento incruento prevede

• Igiene quotidiana, riduzione di peso.
• Evitare sollecitazioni funzionali che possono aggravare la sintomatologia.
• Evitare tacchi alti, preferire la suola in gomma per ammortizzare.
• Usare un appoggio (es. bastone) per evitare e correggere posture sbagliate dovute a retrazioni muscolari o capsulo-tendinee. Il fisioterapista deve decontratturare e guadagnare qualche grado di articolarità.
• Mobilizzazione attiva per ottenere potenziamento dei muscoli del cingolo pelvico. Isometrico e isotonico soprattutto dei glutei (piccolo, medio e grande). Stretching soprattutto degli adduttori.
• Idrochinesiterapia con acqua tra 33,5° e 35,5°; la temperatura crea vasodilatazione e rilassamento muscolare; effetto antalgico e miglioramento dell’escursione articolare, rinforzo muscolare e miglioramento della circolazione e trofismo cutaneo.
• Terapia fisica e farmacologica come termoterapia endogena (RARA e TOC), elettroterapia, tens, interferenziale, ultrasuono non efficace.

Il trattamento cruento prevede

Impianto di protesi, osteotomie solo sui portatori di displasie congenite d’anca ma non è risolutivo, si arriverà comunque alla protesi. Il trattamento di persone con protesi è diverso in caso di coxartrosi primaria o secondaria. Nel secondo caso ci saranno più retrazioni e ci sarà un’atrofia muscolare da non uso e sarà molto più difficile da trattare. Bisognerà lavorare molto sulla postura e sulla deambulazione. Nelle displasie, per esempio, sovente bisogna tagliare i tendini (tenotomia) di alcuni adduttori che sono troppo retratti. Nella coxartrosi primaria ci sarà più mobilizzazione attiva, mentre nella displasia (coxartrosi secondaria) ci sarà più mobilizzazione passiva. Bisognerà curare sia le patologie osteoarticolari primarie che secondarie (es. ginocchio). Importante è anche il tipo di intervento, la via d’accesso.

In base al tipo di impianto cambia il carico:

• Cementata: 10 giorni carico protetto da due stampelle, 10 giorni con 1 stampella, entro un mese senza stampelle;
• Non cementate o ibrida (stelo cementato e cotile non cementato): carico 50% per un mese con due stampelle, poi un mese con carico libero protetto da una stampella. Le protesi cementate si mettono solitamente alle persone anziane. Il cemento corrode l’osso circostante.

La presenza di innesti (in caso di anche molto deformate) di ossa condiziona la deambulazione perché non possono caricare per 30-60 giorni, può mobilizzare ma non caricare. Gli obiettivi sono il recupero funzionale e la limitazione del dolore. Importante sarebbe anche far fare della fisioterapia preoperatoria.

Fratture articolari d’anca

Si possono verificare due situazioni differenti: la frattura della componente acetabolare e/o la frattura della componente femorale; entrambe possono essere associate a una lussazione.

Le fratture della componente femorale

Sono causate da traumi diretti ad alta energia, possono interessare tutte le età pur essendo più frequenti negli anziani (di solito in seguito a traumi a bassa energia). Nel giovane la frattura è più frequente a livello diafisario, non epifisario. I vari tipi di fratture si classificano:

• Dal grado di scomposizione (frattura incompleta, composta, parzialmente scomposta, scomposta) che condiziona la necrosi della testa femorale in seguito a interruzione dell’apporto vascolare;
• Dalla sede della frattura: fratture mediali: sottocapitata, mediocervicale (o transcervicale); fratture laterali: basicervicale, pertrocanterica, sottotrocanterica.

La diagnosi si basa su questi punti:

• Dolore
• Impotenza funzionale
• Arto inferiore accorciato
• Arto inferiore extraruotato (perché, “staccato” il pezzo, i pelvitrocanterici ruotano in fuori)
• Arto inferiore lievemente flesso.

Il trattamento

Il trattamento può essere conservativo (per le fratture ingranate) o chirurgico (di sintesi o di innesto protesico), è preceduto da una trazione trans-scheletrica (cranio-caudale) o cutanea (skin traction) per ridurre la frattura o tenere allineato.

Trattamento conservativo

In casi di fratture incomplete o ingranate, al paziente è concesso subito il carico completo in quanto esso porta a una idonea vascolarizzazione della zona lesa favorendo così la riparazione. Da fare:

• Chinesi respiratoria;
• Esercizi vascolari per la prevenzione degli emboli;
• Contrazioni isometriche.

Da evitare:

• Mobilizzazione dell’anca;
• Flessione d’anca >90°;
• Torsioni.

L’ortostatismo è concesso con l’ausilio di un deambulatore, il carico è totale ma protetto. A carico avvenuto, si procede nel trattamento con la rieducazione del passo normale (se possibile) con passaggio alle stampelle. Da notare che la frattura si può sgranare col carico: di volta in volta si vedrà cosa fare.

Trattamento chirurgico

Si opera un intervento di riduzione e sintesi: la sintesi, volta a stabilizzare la frattura, può essere esterna, endomidollare, interna. Nei casi più gravi si giunge alla sostituzione protesica, che si divide in artroprotesi (protesi totale) ed endoprotesi (conserva l’acetabolo). La scelta della sintesi dipende dalla frattura, dall’età, dalle condizioni generali e stato biologico dell’osso, dalle patologie concomitanti.

Le fratture pertrocanteriche (laterali)

Vengono solitamente sintetizzate con:

• Sintesi interne endomidollari (specialmente nel paziente anziano) che hanno il vantaggio di mettere subito in piedi il paziente con carico completo (previo rinforzo glutei e quadricipiti), ma contemporaneamente il rischio di poter uscire da dove sono entrate. Sono concesse le torsioni.
• Chiodo di tipo gamma: dalla seconda giornata, oltre a esercizi vascolari, si rimuovono i drenaggi e si fanno fare contrazioni isometriche, mobilizzazione attiva assistita dell’anca in tutte le direzioni. Flessione d’anca OK. Dalla quarta giornata concesso ortostatismo a carico completo gradualmente progressivo ma protetto. Il paziente si fa scendere dal lato malato.
• Sintesi esterne (anche per le basi cervicali): sintesi periostiali vite-placca o chiodo-placca. Questi pazienti rimangono allettati per 90 giorni (non si può caricare). Durante questo periodo si fa mobilizzazione attiva e passiva di entrambi gli arti inferiori, si eseguono esercizi attivi per gli arti superiori, chinesi respiratoria, frequenti passaggi posturali a letto, contrazioni isometriche di tutti i muscoli. Si utilizzano presidi antidecubito. Questa tecnica di sintesi è stata per lo più abbandonata per i lunghi tempi di allettamento. Dalla sesta giornata può essere messo in carrozzina.
• Sintesi con viti (per le fratture mediali): si mettono nei pazienti giovani (20 – 40 anni). Il paziente rimane allettato per 90 giorni.; il trattamento inizia dalla seconda giornata dopo l’intervento. Occorre far eseguire esercizi autoassistiti, vascolari (tanti!); NO chinesi respiratoria perché viene messo seduto dopo 2 giorni. Dalla terza/quarta giornata si effettua il passaggio all’ortostatismo con stampelle senza carico su arto malato. Esercizi isometrici per quadricipiti, grande gluteo e medio gluteo.

Una possibilità importante in questi tipi di frattura è il distacco del piccolo trocantere (inserzione dell’ileopsoas): qualche volta si sintetizza, altre no. Quando esiste il distacco, mobilizzare l’arto evitando l’abduzione forzata. Nei distacchi del grande trocantere si effettua quasi sempre un cerchiaggio che impedisce di caricare per 20 giorni.; dobbiamo mobilizzare partendo da una posizione in leggera ABD-RE evitando l’AD-RI poiché dobbiamo accorciare i pelvitrocanterici.

Per tutte le sintesi la regola è che la postura a letto è l’allineamento neutro.

Nelle fratture mediali

Molto raramente viene messa un’artroprotesi, spesso si inserisce una endoprotesi. Una volta le endoprotesi erano monoarticolari, ora sono biarticolari (hanno un’articolazione a doppio snodo per evitare di incidere solo su una piccola porzione acetabolare; così l’endoprotesi dura di più). Le vie d’accesso sono la anteriore, la posteriore e la posterolaterale, la più diffusa. Con la mono il carico è connesso alla sesta-settima giornata, con la bi alla quarta-quinta giornata.

Le prime due giornate il paziente viene mantenuto allettato con gli arti inferiori divaricati e in rotazione esterna con un cuscino tra le gambe. Evitare movimenti combinati (e isolati) di adduzione, flessione, rotazione interna e flessione >90°. Si fa KT passiva e attiva distale e chinesi respiratoria.

In terza giornata contrazioni isometriche glutei e quadricipite.

In quarta giornata KT attiva, contrazioni isometriche glutei e quadricipite; il paziente può essere seduto a letto, può effettuare ponte o semiponte.

In quarta-sesta giornata passaggio all’ortostatismo con girello; controllo dismetria che non viene corretta se non eclatante (3cm).

Dopo la sesta giornata deambulazione con stampelle a 2 o 3 tempi e, appena si può, alternata.

Deambulazione libera dopo 45 giorni. Non mettersi le calze classicamente ma da dietro; evitare il bidet, utilizzare un alzawater per diminuire la flessione d’anca almeno per 3 mesi. Non tagliarsi le unghie dei piedi da soli e non sedersi su divani bassi. Dormire per 1 mese e mezzo con un cuscino tra le gambe; dopo un mese si può dormire in decubito laterale sul lato malato.

Con il carico concesso (riguardante tutte le fratture) sono importanti

• I passaggi di carico con la % concessa;
• Esercizi eccentrici propedeutici alla deambulazione (alla pediera del letto);
• Controllo del tronco (perché i protesizzati d’anca tendono a proteggere la ferita, da seduti, inclinando il tronco dal lato sano);
• Esercizi di scomposizione del passo;
• Controllo del fenomeno di Trendeleburg (durante la deambulazione).