Principi di infermieristica generale ed assistenza di base II - l'eliminazione urinaria

Eliminazione urinaria

L'eliminazione urinaria è un processo naturale e spesso riservato che la persona ritiene scontato fino a quando viene alterato da alcuni fattori non controllabili. Ogni individuo ha un'idea personale su cosa sia normale o anormale.

Organi e funzioni nella produzione dell'urina

Gli organi deputati alla produzione e all'eliminazione dell'urina sono i reni, gli ureteri, la vescica e l'uretra. I nefroni rappresentano l'unità funzionale del rene e sono deputati alla formazione dell'urina; essi sono composti da un corpuscolo renale e da tubuli renali. Questi ultimi sono lunghi 30-40 mm e finiscono confluendo con altri tubuli nel sistema dei dotti escretori. I tubuli sono composti da un tubulo contorto prossimale, da un'ansa di Henle e da un tubulo contorto distale.

Il rene ha diverse funzioni tra cui possiamo ricordare:

• Regolazione della quantità di acqua ed elettroliti eliminati
• Regolazione della concentrazione delle sostanze nel sangue
• Regolazione della pressione osmotica
• Regolazione del pH
• Regolazione del metabolismo della vitamina D
• Eliminazione delle scorie e delle sostanze tossiche

La vescica

La vescica viene definita come sfintere esterno o prossimale e funge da serbatoio per l'urina. Quest'ultima, sebbene venga prodotta dai reni, è eliminata episodicamente tramite l'uretra quando la vescica risulta piena. È costituita da tessuto muscolare liscio e quindi è un muscolo involontario. La vescica è costituita da 3 tuniche muscolari che si suddividono in una interna plessiforme, una media a fasci circolari e una esterna a fasci longitudinali; queste 3 tonache formano il muscolo detrusore.

Innervazione e sfinteri

Per quanto riguarda l'innervazione, il muscolo detrusore presenta un riflesso del sistema nervoso parasimpatico grazie all'arco riflesso sacrale mentre lo sfintere esterno viene controllato volontariamente da un'area specifica del cervello (centro per il controllo della minzione) attraverso il midollo sacrale.

Uretra maschile e femminile

L'uretra rappresenta lo sfintere interno o distale che, essendo costituita da tessuto muscolare striato, è un muscolo volontario. Possiamo riscontrare alcune differenze tra quella maschile e quella femminile:

Maschile

Ha una lunghezza di circa 18 cm e presenta un percorso tortuoso, ricco di curve. Ha un diametro irregolare ed è comune sia per l'apparato urinario che per quello riproduttore. L'uretra maschile non può dilatarsi e l'urina residua presente viene espulsa con contrazioni muscolari volontarie; la vescica è situata sulla parte anteriore del retto.

Femminile

L'uretra femminile ha una lunghezza di circa 3-4 cm e un diametro di 7-8 cm ma può dilatarsi fino a 20-25 cm. Ha un decorso rettilineo e fa parte solo dell'apparato urinario; nella donna l'urina residua si scarica per gravità e la vescica è posta anteriormente rispetto all'utero.

Minzione

La minzione è un atto indolore che si esplica 4-5 volte al giorno e occasionalmente la notte. A minzione finita si ha una sensazione di benessere. La persona può coscientemente decidere di eseguire la minzione o inibirla per un certo periodo di tempo affinché venga effettuata in un luogo più opportuno. Essa inizia abitualmente entro 1-2 secondi dal comando nervoso con un mitto vigoroso e il flusso di urina procede continuo e ininterrotto fino a svuotamento della vescica; durante la minzione il flusso urinario può essere interrotto volontariamente con la contrazione dello sfintere striato esterno.

Sensazioni durante la minzione

• 100-150 ml: Sensazione di pienezza lieve e vaga
• 300-400 ml: Sensazione di pienezza ben distinta
• 700-900 ml: Sensazione di urgenza/dolore (minzione riflessa)

Il tempo che intercorre tra la prima sensazione e il bisogno urgente di urinare è in genere piuttosto lungo e consente di scegliere il momento e il luogo più appropriati per la minzione.

Minzione nei bambini

Nei bambini di 12 – 18 mesi la mielinizzazione del segmento sacrale del midollo spinale che controlla la vescica diventa completa e a 18 mesi il bambino percepisce la vescica piena ma può non essere in grado di controllare la minzione.

Meccanismo della minzione

La minzione funziona tramite un meccanismo ben preciso: la presenza di più di 200 ml di urina porta uno stimolo ai recettori della parete vescicale che fanno stirare il detrusore con una conseguente apertura del collo vescicale. Questo fa sì che ci sia un rilascio volontario dello sfintere interno che permette di far uscire l'urina. Il punto chiave da ricordare è che la pressione vescicale tende a spingere l'urina verso l'esterno, mentre la pressione uretrale tende a trattenerla.

Pressioni nella minzione

La pressione uretrale è mantenuta da:

• Sfinteri uretrali
• Pavimento pelvico

La pressione vescicale è mantenuta da:

• Contrazioni del detrusore
• Aumento della pressione intra-addominale

Caratteristiche dell'urina

La diuresi varia a seconda delle fasi della vita. Nel neonato è di 400-600 ml/die, nel bambino di 2-5 anni 400-800 ml/die, nel bambino di 8-14 anni 1000-1200 ml/die e nell’adulto 900-2000 ml/die. Queste sono le quantità normali ma possono essere influenzate da diversi fattori quali assunzione di liquidi, perdita di liquidi corporei (vomito, diarrea, sudore, ustioni, traumi), dieta (es: alcool e caffeina hanno un effetto diuretico e sono irritanti per la vescica), la stagione e i fattori psicologici (ansia, stress).

Alterazioni dell'eliminazione urinaria

Alcune influenze particolari possono portare ad alterazioni del modello funzionale di quantità o qualità.

Quantità

Per quanto riguarda le alterazioni della quantità si può arrivare a condizioni di:

• Poliuria (> 3000ml/24h)
• Oliguria (<500ml/24h)
• Anuria (<100ml/24h)

La poliuria può essere portata da maggiore assunzione di liquidi, diuretici, diabete, diabete insipido o nefropatie; l'oliguria può essere data da minore assunzione di liquidi con la dieta, perdita di liquidi corporei (vomito, diarrea, sudore, ustioni, traumi), shock, farmaci, ostruzione parziale al flusso o insufficienze renali acute o croniche. L'anuria invece è data da shock, insufficienza renale oppure un'ostruzione completa al flusso.

Qualità

La qualità della minzione invece può variare in base al colore, all'aspetto e all'odore.

Colore, aspetto e odore

• Torbido: pus (infezioni), precipitati di sali proteine (insufficienza renale)
• Coaguli = macroematuria, post-chirurgia, traumi uretrali o vescicali
• Fecaluria: fistole vescico-rettali
• Pneumaturia = presenza di aria nelle urine
• Odore forte: urine concentrate (febbre), fistole vescico-rettali, cistiti (infezioni in genere), ammoniacale: nefriti, cancro rene, putrido / fetido
• Odore acetonico: diabete grave

NB : alcuni cibi possono provocare alterazioni (es.: asparagi).

Alterazioni della minzione

Alcuni fattori invece possono portare ad alterazioni della minzione quali frequenza, modalità e dolore.

Frequenza

• Pollachiuria = aumentata frequenza del numero di minzioni senza variazioni del volume urinario nel-24h → cistiti, aumento delle pressioni vescicali (gravidanza, obesità) → danni neurologici
• Assenza dello stimolo: eccessiva assunzione di liquidi
• Nicturia = frequente eliminazione di urine durante le ore notturne prima del sonno, ascite, scompenso cardiaco

Modalità

• Enuresi = minzione involontaria durante il sonno → infezioni, ansia, diuretici…
• Urgenza = forte desiderio di urinare
• Ritenzione = incapacità di svuotare completamente la vescica (vedi trattazione specifica)
• Involontariamente = incontinenza (vedi trattazione specifica)
• Rigurgito (sovradistensione vescicale)
• Esitazione = lentezza o difficoltà ad iniziare
• Disuria = termine generico per indicare la difficoltà nella minzione

Dolore

• Stranguria = minzione dolorosa, sensazione di dolore che accompagna o segue la minzione → infezioni
• Tenesmo = sensazione di spasmo vescicale che si accompagna alla stranguria ed è presente al termine della minzione → infezioni

Esami diagnostici

Per eseguire l'accertamento è necessario eseguire alcuni esami che riescono a fornire delle immagini chiare dei reni e del tratto genito-urinario (dimensioni, forma, masse…). Questi esami sono Rx addome in bianco, Tac e Rmn. Ci sono altri esami strumentali per immagini che potrebbero essere effettuati come l'ecografia (onde sonore fatte passare attraverso il corpo per identificare anomalie degli organi; è preferibile eseguire l'esame a vescica piena!), la scintigrafia (a seconda che si vogliano avere informazioni sulla perfusione renale o sul funzionamento del rene si usano radioisotopi diversi; è necessario far bere molto il paziente dopo l'esame per smaltire il radioisotopo), l'urografia (serve a visualizzare le vie escretrici e viene eseguito in via retrograda con un catetere uretrale che potrebbe portare alcune infezioni) e la cistografia (viene eseguita in modo analogo e serve per vedere se c'è un reflusso vescico-uretrale; si consiglia di mantenere a digiuno il paziente per eventuali reazioni allergiche al medicinale).

Esami strumentali endoscopici

Si possono effettuare anche esami strumentali endoscopici come la cistoscopia che da una visione diretta della vescica attraverso l'introduzione di un cistoscopio per via uretrale oppure le prove urodinamiche che sono dei test per valutare il funzionamento della vescica e dell'uretra; sono molto usati nei casi di ritenzione e incontinenza.

Altri esami strumentali

È possibile effettuare anche altri esami strumentali come la biopsia renale percutanea che consiste nell'escissione...