Principi di infermieristica generale ed assistenza di base II - l'eliminazione intestinale

Eliminazione intestinale

Il corpo umano è un organismo cavo e l’intestino rappresenta la superficie esterna più estesa dell’organismo. Il canale digerente dalla bocca all’ano misura 7 metri e già solo il tenue ha una superficie di 250 m². Il digerente ospita, tiene a bada e utilizza 500 specie di batteri potenzialmente letali (e. coli, clostridii, salmonelle ecc.), contiene il 70% delle cellule del sistema immunitario e produce il 90% delle sostanze psicoattive (serotonina, benzodiazepine, dopamina, oppiacei).

Anche la funzione intestinale è un processo personale e riservato che la persona ritiene scontato fino a quando non viene alterato da alcuni fattori non controllabili; ogni individuo ha una propria idea su cosa sia normale o anormale e la soddisfazione di questo bisogno risente fortemente delle abitudini familiari e delle tradizioni socio-culturali del gruppo di appartenenza.

Il processo di formazione delle feci

Per analizzare il processo di formazione delle feci bisogna partire dalla digestione meccanica cioè la masticazione, la deglutizione e la peristalsi per arrivare alla digestione chimica in cui avviene la scissione del cibo in molecole e l’assorbimento nella parete intestinale grazie a villi e microvilli. La vera formazione delle feci avviene però nella porzione inferiore del tratto gastro-intestinale cioè nell’intestino crasso. Esso si suddivide in:

• Cieco: ha la forma di un sacco, vi sbocca la valvola ileocecale.
• Colon: è suddiviso a sua volta in: ascendente, trasverso, discendente e sigma (o colon terminale).
• Retto: è costituito da ampolla rettale e canale anale ed è elastico per contenere anche grandi quantità di feci. Normalmente è vuoto fino a pochi minuti prima della defecazione.

Le funzioni dell’intestino crasso sono l’assorbimento di acqua, elettroliti e di altre sostanze idrosolubili (farmaci), accumulo ed espulsione dei residui alimentari non digeriti e ha una funzione di barriera per i microrganismi che ospita affinché non raggiungano il torrente ematico. La maggior parte dell’assorbimento avviene nel colon ascendente e decresce procedendo verso il retto. L’intestino esegue diversi movimenti per far arrivare le feci al retto quali la segmentazione per l’assorbimento e la peristalsi per il trasporto. La muscolatura viscerale non è mai a riposo: l’attività peristaltica nel colon normalmente è lenta per permettere l’assorbimento di acqua ed elettroliti.

Esistono anche dei movimenti oscillatori che favoriscono l’assorbimento. La muscolatura del colon è in grado di produrre forti movimenti propulsivi detti appunto peristalsi massiva sotto lo stimolo dei riflessi gastrocolico e gastroileale dopo il pasto o il riflesso ortocolico quando ci si alza.

I tempi di transito intestinale

• Dopo 4 ore circa il materiale raggiunge l’ileo terminale.
• I primi prodotti di scarto di un pasto raggiungono il retto dopo circa 12 ore.
• Pasti di differente composizione percorrono l’intestino a velocità differenti.
• Il retto può contenere fino a ¼ dei prodotti di scarto di un pasto 3 giorni dopo il pasto stesso.
• I cibi ricchi di amido sono i più veloci mentre i cibi grassi sono lenti. Le carni sono più lente dei grassi.

Il ruolo della muscolatura e degli sfinteri

Oltre alla muscolatura longitudinale e circolare (lisce) dell’intestino, responsabile dei movimenti propulsivi, sono coinvolti nell’azione di eliminazione i muscoli addominali (la loro contrazione detta torchio addominale, facilita l’espulsione) e gli sfinteri anali:

• Sfintere interno: liscio, si rilascia involontariamente (arco riflesso spinale, parasimpatico).
• Sfintere esterno: (circonda quello interno), striato (muscolo bianco), il suo rilascio è controllato volontariamente dalla corteccia cerebrale attraverso il nervo pudendo della colonna sacrale.

La motilità intestinale è anche influenzata dalla diffusa innervazione simpatica e parasimpatica del sistema nervoso. L’innervazione simpatica (noradrenalina) è prevalentemente inibitoria (rallenta la peristalsi), al contrario di quella parasimpatica (acetilcolina) che invece aumenta la motilità, lo svuotamento e la secrezione gastrointestinale. La superficie interna dell’ano è molto sensibile, al punto che è in grado di distinguere se il contenuto è solido, liquido o gassoso; questo fa sì che l’organismo possa decidere il modo più appropriato per eliminarlo.

Come avviene la defecazione?

• Le terminazioni del sistema nervoso vegetativo del retto inviano costantemente segnali al SNC, che di rimando mantiene contratto lo sfintere interno.
• Quando i recettori di tensione rettali avvertono la presenza di feci (200 cc), la frequenza con cui vengono inviati questi segnali diminuisce.
• Lo sfintere interno si rilassa ad intervalli di 10 minuti, mentre la muscolatura rettale si contrae.
• Le feci scendono nel canale anale e noi avvertiamo coscientemente lo stimolo ad evacuare.
• Se decidiamo di ignorarlo, mantenendo la contrazione dello sfintere esterno e del muscolo elevatore dell’ano, dopo un po’ le feci risalgono in ampolla e si ristabilisce la contrazione dello sfintere interno.

Una volta trovati il momento e il luogo più appropriati per l’eliminazione:

• La muscolatura rettale spinge le feci verso l’ano con contrazioni peristaltiche.
• Volontariamente rilassiamo lo sfintere esterno.
• Espirazioni profonde a glottide chiusa accompagnate alla contrazione dei muscoli della parete addominale (Manovra di Valsalva) aiutano l’espulsione aumentando la pressione intraaddominale.

La posizione seduta o accovacciata favorisce questi movimenti. La frequenza varia da persona a persona e dipende da numerosi fattori; in linea generale può essere definita fisiologica quando l’evacuazione avviene da 1-2 volte al giorno a 1-3 volte alla settimana. I fattori che possono influire sull’eliminazione intestinale sono:

• L’età (bambini, anziani)
• Il livello di autonomia della persona
• Il sesso: le donne sono meno regolari
• Una vita irregolare (viaggiatori, turnisti)
• Cambiamenti dello stile di vita
• La dieta (acqua, fibre)
• Movimento
• Cambiamenti ormonali (menopausa, gravidanza)
• Lo stato psicoemotivo
• La privacy e l’ambiente (pulito/sporco)

Effetti del sistema nervoso simpatico

Ci sono situazioni in cui il sistema nervoso simpatico è particolarmente stimolato (ad es. quando dobbiamo affrontare una prova importante e non ci sentiamo preparati, o quando abbiamo molta paura). Ne risulta un’iperincrezione di noradrenalina i cui effetti sono l’aumento della FC, ansia, tremori e bisogno di correre in bagno. In questi frangenti possono verificarsi episodi di incontinenza fecale in quanto la noradrenalina può diminuire improvvisamente la frequenza degli stimoli dallo sfintere interno al SNC al punto che questo si rilassa. La stessa azione si verifica sullo sfintere esterno e ciò porta all’emissione involontaria di feci.

Normalmente il tratto gastrointestinale contiene circa 150 ml di gas che provengono dall’aria deglutita, dall’azione batterica e dalla diffusione del sangue. I gas presenti nell’intestino sono: metano, solfuro di idrogeno, ammoniaca, ossigeno, anidride carbonica e l’odore è dovuto alla presenza di solfuri, che provengono dalla degradazione batterica. Emissione di gas dal retto = flatulenza.

Cibi che inducono a flatulenza

• Legumi (ceci, lenticchie, fagioli)
• Aglio
• Peperoncino
• Brassicacee (rapa, verza, cavolfiore, cavolo)
• Cipolle
• Cardi
• Ravanelli
• Meloni, mele, pere, agrumi, ananas
• Cereali
• Prodotti integrali
• Cibi ricchi di grassi
• Bevande gassate

Le caratteristiche delle feci normali

Il colon ospita microrganismi nella misura di 10¹²/gr di succo intestinale; essi vivono solo nel colon perché fino all’ileo ci sono i succhi digestivi. La flora batterica comprende 7 diverse famiglie di germi divise in oltre 45 generi e 500 specie che colonizzano l’intestino già nelle prime ore di vita e completando la colonizzazione dopo poche settimane dalla nascita. La flora batterica ha diverse funzioni importanti quali la regolazione di nutrienti e vitamine, la stimolazione delle funzioni immunologiche, la metabolizzazione dei principi farmacologici e l’inibizione della crescita di batteri dannosi; questa flora però può portare anche ad alcuni effetti negativi se non è equilibrata. Questi effetti sono diarrea, danno epatico, carcinogenesi e processi putrefattivi.

Alterazioni della funzione intestinale

Le alterazioni della funzione intestinale possono riscontrarsi nel colore, nella consistenza, nella forma, nell’odore, nella quantità e nella frequenza.

• Colore
• Consistenza / forma

Per descriverle in modo uniforme, tra professionisti è meglio utilizzare un linguaggio comune e “scientifico”. A tal fine di seguito si propone la “Scala di Bristol per la forma delle feci”.

Le feci nella parte più alta della scala richiedono uno sforzo maggiore per essere eliminate mentre le feci di consistenza opposta vengono evacuate con molta facilità, al punto che il bisogno è così urgente che si può incorrere in spiacevoli incidenti. Le “feci ideali” sono quelle di tipo 3 e 4; nella scala non sono contemplati i fecalomi, feci voluminose, dure e secche (tipiche della stipsi prolungata) e le feci nastriformi che sono indice di un restringimento del lume intestinale (es: neoplasie del colon).

Ci sono anche altri tipi di feci quali:

• Muco: feci mucose, stati infiammatori della parete intestinale.
• Parassiti: es. tenia, ossiuri, ascaridi.
• Pus: nei casi gravi di infezione suppurativa intestinale.
• Steatorrea: feci grasse, acoliche, maleodoranti, alterato assorbimento dei lipidi.
• Feci lienteriche: contengono molto cibo non digerito, condizioni infiammatorie del primo tratto intestinale.

L’odore è sgradevole, disgustoso, penetrante in caso di melena, di fermentazione e putrefazione avanzata del crasso. Il meteorismo è un accumulo di gas nel tratto gastrointestinale con conseguente aumento dell’espulsione di gas attraverso l’ano. La persona lamenta distensione addominale e l’addome può presentarsi gonfio e teso. Questo può essere portato da diverse cause come cibi ad alto contenuto di fibre, stipsi, fumo, interventi chirurgici o farmaci. Si può porre rimedio al meteorismo seguendo questi semplici consigli: evitare il consumo di cibi che inducono flatulenza, assumere compresse di carbone vegetale, assumere posizioni che favoriscono l’emissione dei gas intestinali e l’esecuzione di un sondaggio rettale.

L'accertamento

Per quanto riguarda l’eliminazione intestinale è necessario fare un accertamento con dati oggettivi e soggettivi. I dati soggettivi sono rappresentati dall’intervista (anamnesi) indispensabile per una raccolta dati accurata, l’identificazione dei fattori di rischio e di eventuali alterazioni. L’intervista deve seguire un modello funzionale fortemente individualizzato (bisogna fare domande utili a descrivere la normalità nel modello di eliminazione intestinale) e il modello di eliminazione deve sempre essere descritto dalla persona assistita. I dati oggettivi sono gli accertamenti fisici, il diario dell’alvo, gli esami di laboratorio e gli esami strumentali che necessitano di un consenso informato.

L’accertamento fisico comprende l’ispezione visiva (ispezione del cavo orale, ispezione addominale, misurazione della circonferenza addominale, esplorazione rettale e ispezione perineale) e l’auscultazione/palpazione (ascoltazione dell’addome con gorgoglii o borborigmi, percussione per sentire la presenza di liquidi o masse solide e la palpazione per verificare eventuali tensioni o distensioni).

Gli esami di laboratorio comprendono l’esame feci completo, la coprocoltura, l’esame parassitologico e la ricerca di sangue occulto. Questi esami richiedono diverse competenze da parte dell’infermiere che deve saper informare la persona assistita, preparare la persona ai vari esami, sorvegliare gli eventuali effetti collaterali e organizzare un percorso diagnostico-terapeutico.

Gli esami strumentali invece sono diversi:

• RX addominale in bianco: Si tratta di una radiografia semplice dell’addome ed è utilizzata nei casi di emergenza, quando non è stato possibile effettuare una preparazione adeguata ad altre indagini più utili. Permette di visualizzare la presenza di livelli idro-aerei o di corpi estranei radiopachi.
• Clisma opaco: Anche in questo caso si tratta di un esame radiografico dell’addome, ma viene eseguito previa somministrazione per via rettale di solfato di bario, in seguito viene insufflata aria (doppio contrasto) per visionare meglio la posizione e la morfologia dell’apparato gastroenterico inferiore. La preparazione per questo esame può durare dai 3 ai 4 giorni e solitamente consiste in una dieta senza scorie da 3 giorni prima, l’assunzione di carbone vegetale ai pasti il giorno prima, purgante seguito dall’assunzione di 2l di acqua la sera prima, digiuno 6 ore prima dell’esame e se è necessario si può fare un microclisma il mattino dell’esame.
• RX apparato gastrointestinale superiore con pasto baritato: Esame radiologico con uso di mezzo di contrasto radiopaco (bario) che esamina strutture e mobilità di faringe, esofago e stomaco. Il bario è una polvere inodore, incolore, non granulare, insolubile ingerita in sospensione acquosa (PASTO BARITATO). La preparazione per questo esame consiste in una dieta priva di scorie nei giorni precedenti all’esame, digiuno dalla mezzanotte, lassativi e astensione dal fumo che stimola la motilità gastrica. Il post esame invece consiste nel far assumere al paziente molti liquidi per facilitare l’eliminazione del bario.
• TAC addome: Esame radiografico che permette la visualizzazione dell’addome, attraverso scansioni trasversali delle varie regioni. Si può fare con o senza mezzo di contrasto Diagnostica di condizioni infiammatorie del colon e quadri di addome acuto. La preparazione di questo esame consiste in una dieta senza scorie 3 giorni prima dell’esame, un purgante drastico il giorno antecedente, digiuno nelle 6 ore antecedenti e bisogna far particolare attenzione agli oggetti metallici prima di effettuare l’esame.
• Risonanza magnetica: È un esame non invasivo che produce immagini dell’interno del corpo mediante onde elettromagnetiche radio. Può prevedere anche l’impiego di un mezzo di contrasto. La preparazione per questo esame consiste semplicemente in un digiuno ma è importante fare attenzione agli oggetti metallici in possesso del paziente e bisogna considerare il fatto che il paziente potrebbe avere una sensazione di claustrofobia durante l’esame.
• Ecoaddome: Si applica una sonda ad ultrasuoni sulla parete addominale in corrispondenza dei vari organi che consente la loro visualizzazione sullo schermo. La preparazione viene fatta con una dieta senza scorie da 3 giorni prima, niente latte o acqua gasata, assunzione di carbone vegetale ai pasti da 3 giorni prima e il digiuno nelle 6 ore antecedenti bevendo però un litro di acqua in modo da consentire di eseguire l’esame con la vescica piena.
• Colonscopia: Permette la visione diretta dell’ intestino crasso tramite una sonda dotata di fibre ottiche. Questo esame è utile per due scopi: uno diagnostico per malattie infiammatorie, poliposi, neoplasie o biopsie e l’altro terapeutico per analizzare polipectomie colonscopiche. La preparazione alla colonscopia è piuttosto fastidiosa in quanto prevede l’assunzione di lassativi, l’esecuzione di enteroclismi, il digiuno e può provocare una serie di problemi che vanno da dolori crampiformi.