Polineuropatie

Multineuropatia e polineuropatia

Multineuropatia = coinvolgimento multifocale e generalmente asimmetrico dei nervi periferici.

Polineuropatia = patologia che interessa diffusamente e simmetricamente tutti i nervi periferici: una polineuropatia determina un deficit motorio e sensitivo delle porzioni distali degli arti, perché gli assoni più lunghi sono quelli più vulnerabili a qualunque danno. Le tipiche polineuropatie dunque provocano deficit sensitivi e/o motori che caratteristicamente cominciano dai piedi, si estendono ai polpacci e poi interessano le mani e le cosce, con una distribuzione che viene chiamata "a calza" e "a guanto".

Deficit sensitivo e motori

Un deficit sensitivo distribuito diversamente suggerisce un'eziologia diversa da una polineuropatia: per esempio, se l'anestesia interessa gli arti inferiori e una parte del tronco senza interessare le mani, si tratta più verosimilmente di una patologia del midollo piuttosto che dei nervi periferici. Il paziente inizia a lamentare parestesie tipo formicolio, sensazione di bruciore e dolori urenti e trafittivi ai piedi e più tardi alle mani; cominciano poi i deficit motori, di cui il primo solitamente è il "piede cadente" da paresi del muscolo tibiale anteriore (innervato dal nervo sciatico-popliteo esterno), più tardi divengono evidenti le atrofie muscolari. La distribuzione dei sintomi sensitivi e motori è sempre simmetrica. I muscoli e i nervi superficiali sono dolenti alla pressione; i riflessi osteotendinei scompaiono; si osserva la presenza di anestesia distale.

Se invece l'interessamento non è generalizzato ma multifocale e asimmetrico, si parla più precisamente di "multineuropatie" o "mononeuropatie multiple".

Eziologia delle polineuropatie

(Sempre tenere presente l'acronimo MIND PIG e aggiungiamo una T di "tossiche")

• Metaboliche: diabete mellito, uremia, ipotiroidismo, acromegalia, ipoglicemia, insufficienza epatica, porfirie, sarcoidosi
• Infettive: HIV, EBV, CMV, HBV, HCV, lebbra, difterite, borrelliosi, malattia di Chagas
• (Para)Neoplastiche: carcinomi, neoplasie ematologiche
• Demielinizzanti: GBS (sindrome di Guillain-Barré), CIDP (polineuropatia Infiammatoria Demielinizzante Cronica), MMN (neuropatia motoria multifocale con blocchi di conduzione)
• Paraproteinemiche (auto)immunitarie: mieloma multiplo, mieloma osteosclerotico, macroglobulinemia di Waldenström, gammapatie monoclonali benigne, linfomi, crioglobulinemia tipo III, amiloidosi primaria, sporadica e familiare, amiloidosi secondaria, neuropatia vasculitica senza malattia sistemica
• Tossiche/nutrizionali: avitaminosi B12, B1, E, morbo celiaco, sprue, Whipple, polineuropatia alcolica, ipo/ipervitaminosi B6 (piridossina), tossici lavorativi e ambientali: piombo, tallio, arsenico, acrilamide; farmaci: amiodarone, cisplatino, isoniazide, metronidazolo, fenitoina, statine, taxolo, vincristina
• Genetiche: sensitivo-motorie (CMT, HNPP), sensitive, amiloidotiche familiari, dismetaboliche

Algoritmo diagnostico delle neuropatie

1. Clinica: distribuzione dei sintomi (stabilire se abbiamo una mononeuropatia, una multineuropatia o una polineuropatia), tipo di fibre coinvolte (sensitive, motorie, autonomiche), esordio clinico (acuto, subacuto o cronico).
2. Elettromiografia: per fare DD con patologie muscolari, per definire se è dovuta a un danno mielinico o assonale.
3. Esami di laboratorio: varie a seconda dei nostri sospetti eziologici in seguito ad anamnesi, clinica ed EMG: glicemia, Hb glicata; immunoelettroforesi proteine sieriche; vitamina B12, vitamina E; creatininemia, clearance urea e creatinina; ormoni tiroidei; anticorpi anti-gliadina, anti-endomisio; ANA, c-ANCA, FR, crioglobuline, anti-Ro; ACE; sierologia HIV; sierologia Borrellia; sierologia HBV e HCV, crioglobuline; dosaggio acido delta-amino-levulinico, porfobilinogeno, porfirinuria; anticorpi anti-Hu, anti-MAG, anti-GQ, anti-GM (gangliosidi); piombemia, talliemia, piomburia, arseniuria; ricerca duplicazione cromosoma 17, delezione cromosoma 17, mutazione sull'X; alterazioni transtiretina.
4. Biopsia del nervo surale: oggi eseguita di rado, grazie ai progressi della biologia molecolare e delle indagini di laboratorio: è una tecnica invasiva che in anziani e diabetici può essere pericolosa. Ancora utilizzata per diagnosi di CIDP, di polineuropatia da vasculiti sistemiche (oppure da amiloidosi, ma per quella si preferisce la biopsia del grasso periombelicale o delle mucose rettale o gengivale).

Epidemiologia

Circa 13% della popolazione di età > 55 anni, quindi nel complesso sono frequentissime. Le polineuropatie più frequenti sono quelle diabetiche (incidenza 100-300 su 100.000 all'anno), quelle genetiche hanno un'incidenza di circa 20 su 100.000 nascite, la Guillain-Barré circa 2 casi su 100.000 persone all'anno.

Polineuropatie infiammatorie demielinizzanti

In questo gruppo sono incluse le polineuropatie acquisite con caratteri elettrofisiologici ed istologici che indicano un prevalente danno demielinizzante, con supposto meccanismo patogenetico di tipo autoimmune o disimmune. In pratica sarebbero il corrispondente nel sistema nervoso periferico di ciò che la sclerosi multipla è nel sistema nervoso centrale.

Sindrome di Guillain-Barré (GBS)

(= poliradicoloneuropatia infiammatoria acuta demielinizzante) è la causa più comune in assoluto di paralisi areflessica acuta: incidenza circa 2 casi su 100.000 persone all'anno. Nel 60-70% dei casi insorge 1-3 settimane dopo una infezione respiratoria o gastrointestinale o una vaccinazione, sospetto un meccanismo patogenetico di tipo mimesi antigenica. Altro indizio: spesso all'esordio della GBS viene riscontrato nelle feci dei pazienti il Campylobacter jejuni, che ha degli antigeni responsabili di reattività crociata verso dei componenti della mielina periferica (come il ganglioside GM1); vari altri agenti correlati alla GBS: virus della rosolia, morbillo, varicella, EBV, HIV, epatitici, Haemophilus. Attualmente la mortalità della sindrome di Guillain-Barré è di circa il 5% e la disabilità