Pedodonzia, prof. Jelena Juloski

Pedodonzia: Jelena Juloski

Introduzione all’odontoiatria pediatrica

I tre concetti principali di oggi sono:

• Comunicazione e approccio
• Paura e ansia dentale
• Gestione del comportamento

Perché si deve studiare l’odontoiatria pediatrica

• Non dire mai che è una cosa che non si farà mai.
• Applicare agli adulti molte delle cose che si dicono oggi.
• Scegliere i bravi pedodontisti per i vostri studi.
• Scegliere i bravi pedodontisti per i vostri bambini.

Cosa facciamo nell’odontoiatria pediatrica

• Seguiamo la crescita e lo sviluppo, un periodo abbastanza lungo.
• Siamo responsabili per il futuro della loro salute orale.
• Siamo responsabili per 52 denti (20 decidui e 32 permanenti).
• Facciamo buoni pazienti per tutti gli altri odontoiatri.

Comunicazione e approccio

È una parte importante, si deve spendere un po’ di tempo. Con i bambini non è facile. I pazienti sono dalla nascita fino all’età di 18 anni (UNconventional on the right of the child).

Neonato e infanzia

• Neonato: da 0 a 4 settimane
• Infante: da 4 settimane a 1 anno
• Bambino piccolo: da 1 a 3 anni
• Età prescolare: da 3 a 6 anni
• Età scolare: da 6 a 15 anni
• Adolescente: da 15 a 18 anni

Neonato

Durante il primo mese di vita di solito non va dal dentista. Può venire in caso di una palatoschisi. Ha bisogno di ortodonzia per mettere un apparecchio per chiudere uno spazio che non si è chiuso. Può andare dal dentista anche se nasce con 1 o 2 denti chiamati denti natali, neonatali o denti predecicui.

Infante

Va dal dentista quando erompono i primi denti decidui cioè a 6 mesi: deve essere portato dal dentista entro il primo anno. È impossibile stabilire un dialogo. La visita si può fare, se ci sono dei problemi invece va fatta. È difficile che il bambino si sieda nella poltrona, ma va messo in una posizione che si chiama “ginocchia”, la mamma lo tiene per le braccia e le gambe e l’odontoiatra visita il bambino che è appunto tenuto appoggiato sulle ginocchia. Se la mamma non lamenta problemi non è necessario fare questa visita. Questa prima visita serve più per consigliare la mamma che per visitare il bambino, si devono dare dei consigli in tempo prima che i denti comincino ad erompere.

Consigli riguardo:

• Allattamento al seno
• Allattamento con latte artificiale
• Primi denti che erompono a 6 mesi
• Rafforzare le abitudini positive (molte persone aspettano ad usare spazzolino e dentifricio, invece si deve usare appena i primi denti erompono)
• Interferire le abitudini viziate

Se ci sono problemi quali possono essere: denti non erotti per esempio come gli incisivi, un trauma (anche se rari in questa età perché i bambini ancora non stanno in posizione eretta da soli ma sono sempre mantenuti da un adulto), carie. Carie della prima infanzia (forma grave) per esempio in un bambino di 1 anno.

Bambino piccolo

Caratteristiche: è molto legato ai genitori, hanno paura di tutte le cose sconosciute, hanno la sensazione di invasione del proprio spazio per esempio sono turbati da parrucchiere e dentista, ma si possono adattare alle nuove cose. In questo periodo si sviluppa la dentatura decidua, a 6 mesi i primi denti e a 30 mesi si completa la dentatura decidua. Per circa un anno e mezzo, è un periodo abbastanza dinamico.

Problemi che si possono avere:

• Carie
• Carie della prima infanzia (è più probabile in questa fase che nell’infanzia, nell’infanzia deve essere grave)
• Trauma dei denti decidui
• Difficoltà in eruzione
• Gengivostomatite erpetica: infezione da herpes simplex, è la prima manifestazione del virus cioè quando il bambino lo incontra per la prima volta (manifestazione diversa rispetto a quella dell’adulto che magari è ad un secondo contatto)

Età prescolare

Possono andare con o senza genitori, diventano un po’ più indipendenti, si ha uno sviluppo intellettuale, imparano molte cose, hanno tanta immaginazione e ciò va a nostro favore, si possono raccontare molte storie. Hanno ancora una dentatura decidua, hanno gli stessi denti e non cambia niente. I problemi che si possono avere sono gli stessi: carie, carie della prima infanzia, complicazioni di carie, trauma dei denti decidui, gengivostomatite erpetica. Sono gli stessi ma i bambini sono più grandi ed è più facile lavorarci.

Età scolare

Sono più pazienti, gli piace appartenere ad un gruppo, hanno degli idoli, in questo periodo comincia la dentizione mista. Ricomincia un periodo dinamico, se ci sono problemi: carie, complicazioni di carie, traumi dei denti permanenti (ad apice immaturo) sono importanti e difficili da trattare, richiedono un trattamento diverso e difficile, anomalie dentali: frequenti, anomalie ortodontiche.

Adolescente

Periodo con problemi di pubertà, conflitti con le autorità, dipendenti da internet, voglia di appartenere ad un gruppo, importante l’apparenza fisica, possono avvenire i disturbi dell’alimentazione (1 su 3 ragazze soffre di disturbi dell’alimentazione, questi possono influenzare i denti per esempio se mangia troppo spesso o vomita), sono presenti tentazioni, hanno i denti permanenti.

Problemi:

• Carie
• Complicazioni di carie
• Traumi di denti permanenti con apice maturo
• Anomalie dentali
• Anomalie ortodontiche
• Problemi estetici

Perché è difficile lavorare con i bambini?

Quale è il problema? Non si possono mettere impianti e fare cose come negli adulti, hanno i denti come gli adulti ma non sono piccoli adulti. I bambini vedono le cose in modo diverso e per loro funzionano in modo diverso. La cosa più importante è la comunicazione, è la cosa più difficile, usare un linguaggio adatto all’età. La quantità di informazioni da dare deve essere adeguata alla capacità della sua età. Paura e ansia sono sempre mostrate dai bambini.

La 1ª regola nel lavorare con i bambini: regole strette non esistono, ogni bambino è unico, non esiste una ricetta per tutti.

Comunicazione e rapporto con i genitori

La prima cosa che è diversa dagli adulti è che i bambini vengono portati da qualcuno, sono un oggetto, non sanno quali sono le conseguenze e le possibili complicanze, gli adulti sanno perché vanno dal dentista e quali sono le conseguenze se sono negligenti. Per i bambini ci sono sempre i genitori, ed è importante avere un rapporto anche con i genitori. I genitori qualche volta aiutano, altre volte ostacolano, si hanno difronte 2 persone, in alcuni casi i problemi possono essere anche più del genitore.

L’ambiente è importante in odontoiatria pediatrica, l’ambiente deve dare rassicurazione ed incoraggiamento, devono avere qualcosa da fare in sala d’attesa ecc. Si devono avere:

• Le condizioni sensoriali come i colori, le luci, l’organizzazione spaziale.
• Strategie di rassicurazione: le decorazioni, l’abbigliamento del personale odontoiatrico, la bacheca dei disegni.
• Le strategie di controllo dell’ansia come aree di gioco.
• Le strategie di gestione comportamentale come la tecnica del rinforzo o dei modelli.

Comunicazione e approccio

Cosa abbiamo imparato di “Comunicazione e approccio”: non trattare bambini come adulti, si stanno sviluppando in modo intellettuale, stanno imparando come funziona il mondo e sono suscettibili alle cose; l’approccio è diverso per ogni bambino, non sono tutti uguali; è importante portare un bambino al dentista entro il primo anno per dare consigli ai genitori; l’ambiente dello studio odontoiatrico deve essere adeguato, giocattoli, libri ecc se vedono qualcosa che conoscono già/adatto a loro gli piacerà.

Ansia e paura

Sono emozioni che ogni bambino e ogni persona provano in diverse quantità quando vanno dal dentista.

Definizione:

• Ansia è uno stato emotivo aversivo o spiacevole che implica preoccupazione e attivazione fisiologica generalizzata.
• Paura è una reazione normale, in cui la persona può mettere in atto cambiamenti comportamentali ed esperire cambiamenti emotivi e fisiologici di fronte a situazioni reali o immaginate. Ricordare che potrebbe anche essere qualcosa che non è reale, cioè non esiste, ma la persona ha comunque paura.

“Paura e ansia dentale” sono usati sempre quando ci si riferisce a forti sentimenti negativi associati al trattamento odontoiatrico nei bambini e negli adolescenti, la differenza tra ansia e paura c’è ma comunque sono entrambi sentimenti negativi associati a trattamento odontoiatrico. Questi sentimenti sono normali per lo sviluppo psicologico del bambino, è una reazione emozionale normale che può succedere sempre.

Questi “paura e ansia dentale” sono diversi da quella che si chiama fobia: reazione sproporzionata alla situazione, è inspiegabile ed irragionevole, è al di là del controllo della persona ed induce ad evitare la situazione che è temuta. La fobia non è più una reazione normale fisiologica ma è un po’ patologica perché è sproporzionata, inspiegabile ed irragionevole.

Fobie più frequenti

• Paura di volare/dell’altezza 30%
• Aracnofobia 20%
• Claustrofobia 15%
• Odontofobia 10%
• Altre fobie

Fobia dentale o odontofobia

Criteri per la diagnosi:

• Paura marcata e persistente, eccessiva e irragionevole.
• Esposizione a stimoli fobici provoca quasi un’immediata risposta ansiosa.
• Riconoscimento da parte del paziente che la paura è eccessiva o irragionevole.
• La situazione fobica è stata evitata o sopportata con intensa ansia.

Ansia, paura e fobia dentale

La fobia fa un circolo vizioso: il paziente ha paura, evita la visita odontoiatrica, visita ritardata, deterioramento della salute, problemi dentali, il paziente sente vergogna, imbarazzo, senso di colpa, trattamento invasivo lungo e spiacevole, la paura è giustificata e rafforzata. La persona non esce facilmente dal circolo vizioso.

Ansia dentale - Paura dentale - Fobia dentale sono termini usati tutti e tre, ma aumenta l’intensità, la persistenza (ansia si può eliminare così come anche la paura, la fobia è più difficile) e l’adattabilità.

Diagnosticare la fobia dentale

È difficile ma soprattutto diagnosticarla nel bambino è molto più difficile. Ci sono diverse tecniche di misura dell’ansia e della paura dentale:

• Questionario
• Scala di valutazione

Questi si possono dare al bambino o al genitore: se il bambino è piccolo si danno ai genitori, se invece ha più di 7-9 anni fa da solo.

Questionari

• Cora’h Dental Anxiety Scale (DAS) è un questionario con varie domande come: “se dovessi andare dal dentista domani come ti sentiresti?” “Come ti senti in sala di attesa aspettando per la tua visita?” “Come ti senti quando il dottore prepara lo strumentario?” Le risposte sono da 1 a 5 da rilassato, un po’ stressato, ansioso, a molto ansioso, si valutano le risposte e si ottiene un numero: se è sopra 15, il massimo è 20, il paziente è molto ansioso.
• Children’s Fear Survey Schedule Dental Subscale (CFSS-DS) è una scala di valutazione, il bambino deve rispondere quanta paura ha in varie situazioni (dal dentista, al momento dell’iniezione ecc.), si risponde da 1 a 5: con 1 il minimo e 5 il massimo.
• Facial Image Scale (FIS) per far esprimere al bambino, se piccolo, quello che sentono con delle emoticon (faccine che esprimono stati d’animo).

Tutto ciò è molto importante perché le paure e ansie dentali portano ai problemi di gestione del comportamento del bambino (DBMP). Anche i problemi di gestione del comportamento si possono misurare.

Tecnica di misura dei problemi di gestione del comportamento del bambino

Valutazione comportamentale: scala di Frankl e scala di Houpt. Queste scale servono per avere una valutazione obiettiva, in modo che tutti sanno come è il bambino senza esprimere le nostre emozioni.

Scala di Frankl

• 1  comportamento decisamente negativo, il bambino piange, non lascia il genitore e non vuole mettersi nella poltrona.
• 2  comportamento negativo ma si possono scambiare delle parole.
• 3  comportamento positivo.
• 4  comportamento decisamente positivo, il bambino è sorridente, parla con noi e si mette subito in poltrona.

Scala di Houpt

Si descrive come è andato il trattamento e quale è stato il risultato:

• 1- Nessun trattamento realizzato o interrotto.
• 2- Trattamento interrotto, parzialmente completato povero.
• 3- Trattamento interrotto ma alla fine completato discreto.
• 4- Difficile ma il trattamento è realizzato buono.
• 5- Pochi pianti o movimento molto buono.
• 6- Nessun pianto o movimento eccellente.

Fattori determinanti il comportamento del bambino

• Età: più è piccolo più è probabile ci siano i problemi (da 0 a 18 anni è diverso).
• Salute orale: chi ha denti sani è più facilmente gestibile.
• Precedenti esperienze odontoiatriche: quelli che vengono per la prima volta spesso sono i più coraggiosi.
• Atteggiamento dei genitori: I genitori parlando davanti ai bambini possono spaventarlo.

La 1 e 2 non si possono cambiare, la 3 e 4 possono essere influenzate.

Diversi tipi di comportamento

Si dividono in 4 gruppi:

• Bambino collaborante: sono la maggior parte dei pazienti.
• Potenzialmente collaborante: collaborante sotto certe condizioni, magari all’inizio e per semplici procedure collabora ma appena si inizia a fare l’anestesia e si iniziano procedure più impegnative poi trova mille problemi e potrebbe non collaborare. Si deve essere molto attenti ed avere pazienza. Sono il gruppo più difficile.
• Pre-collaboranti: sono troppo piccoli, fino a 3-4 anni, perché non capiscono.
• Non collaborante: stanno sempre in una posizione di difesa, o hanno un atteggiamento per non farti lavorare. Possono essere aggressivi.

Ci sono tecniche/approcci diversi per affrontare questi 4 diverse tipologie. È importante non sottovalutare le paure, sono molto soggettive, anche se noi sappiamo che in odontoiatria dopo l’anestesia non fa male niente, ma poiché il paziente può avere paura è fondamentale avere empatia.

Empatia e controllo del dolore

Definizione: Empatia è la capacità di un individuo di comprendere in modo immediato i pensieri e gli stati d’animo di un’altra persona.

Altra condizione indispensabile è il controllo del dolore: anestesia.

Cause di paura dell’odontoiatra:

• Paura del dolore
• Paura delle siringhe
• Paura di perdere il controllo
• Conati di vomito
• Altre cause

Quindi: Empatia + Anestesia + Gestione del comportamento ci porta a fare bene odontoiatria pediatrica. Se ciò non basta si fa sedazione, quest’ultima si distingue in minima o moderata, o in alternativa sedazione profonda, ultima scelta l'anestesia generale, non c’è bisogno di empatia e di gestione del comportamento, ma non si fa in tutti casi solo in casi particolari.

Gestione del comportamento

Cosa ricordare della paura e dell’ansia: ci sono tecniche che si usano per misurare l’ansia e la paura, altre tecniche per misurare il comportamento del bambino. Cosa importante per fare odontoiatria è il controllo del dolore quindi anestesia, poi è importante l’empatia cioè capire lo stato d’animo e la gestione del comportamento.

Gestione del comportamento: comportamentismo o psicologia comportamentale, approccio alla psicologia sviluppato agli inizi del '900 da John B. Watson, detto in inglese behaviorism, si tratta di un'analisi del comportamento inteso come risposta a stimoli provenienti dall'esterno. Quindi ci sono degli stimoli dall’esterno che influenzano il comportamento della persona.

Sulla base di ciò si dice che un determinato comportamento tende a ripetersi se le conseguenze del comportamento stesso sono positive, mentre tende a estinguersi se le conseguenze sono negative. Pertanto i principi base sono che i comportamenti positivi si devono incoraggiare, mentre quelli negativi si devono reprimere.

La guida del comportamento è scienza da una parte e psicologia ma è molto più scienza, ci vuole capacità di comunicazione, empatia, tolleranza e flessibilità. Inoltre, è fondamentale avere ascolto attivo.

Quindi è necessario avere le conoscenze scientifiche ma allo stesso tempo avere tutte queste capacità per poter avere un approccio psicologico. La guida del comportamento è una forma d' arte e abilità con fondamento scientifico.

Tecniche di gestione comportamentale

Esistono diverse tecniche (si usano quotidianamente per educare i figli anche in maniera intuitiva). Per esempio, tecnica time out: quando un bambino fa qualcosa di sbagliato si mette "in punizione" in un angolo così che possa pensare a ciò che ha fatto e capire che ha sbagliato; in odontoiatria si usano dei principi simili.

Ci sono libri sulle tecniche di gestione comportamentale che si possono usare con bambini e adulti. Esistono diverse linee guida, ad esempio quelle fornite dall'accademia americana di odontoiatria pediatrica, a tal proposito ci sono diversi studi e altri sono ancora in atto.

È importante conoscere queste tecniche perché per avere un trattamento sicuro ed efficace è spesso necessario modificare il comportamento del bambino, questo accade molte volte.

Slide in cui si vede il bambino al centro e intorno l'odontoiatra, l'assistente e gli altri membri dello staff, i genitori del bambino, i quali interagiscono e contribuiscono a modificare il comportamento del bambino stesso.

Obiettivi

• Alleviare la paura e l’ansia
• Promuovere la salute orale
• Aiutare