Patologie della tiroide

TIR 4 –SOSPETTO DI MALIGNITA'

In questo caso il problema non si pone in quanto si tratta di sospetti carcinomi papilliferi e l'indicazione chirurgica è certa:

tiroidectomia totale ed esame istologico.

TIR 5 –POSITIVO PER CELLULE MALIGNE

Costituisce il 5-15% dei risultati citologici. (Bisogna informare il paziente che ha 5 probabilità su 100 di avere un tumore).

Algoritmo diagnostico.

Terapia non chirurgica.

• Farmaci antitiroidei (propiltiouracile, metimazolo)

• beta-bloccanti

• Terapia con L-tiroxina a dosi soppressive

Trattamento chirurgico.

Indicazioni

• Citologia: lesioni maligne o sospette (lesione follicolare)

• Compressione delle strutture circostanti

• Estensione intratoracica del gozzo

• Tireotossicosi associata

Terapia radiometabolica con 131I.

Indicazioni

• adenoma tossico (M. di Plummer)

• gozzo multinodulare tossico

• gozzo tossico diffuso (M. di Basedow)

Esecuzione

I pazienti devono essere resi eutiroidei utilizzando tionamidi (da sospendere almeno 5 giorni prima del trattamento)

La dose di radioiodio da somministrare per os viene decisa in base al volume tiroideo (ecografia) e alla captazione di 131I alla 24a ora

(curva di captazione)

Complicanze

• Danneggiamento dei nervi ricorrenti

• Possibile ipotiroidismo → terapia sostitutiva con L-tiroxina

• Ipoparatiroidismo (1-2% dei casi, per ablazione di una o più paratiroidi) → terapia con calcio e vit.D

• Raramente ostruzione tracheale per emorragia

Controindicazioni assolute.

• Gravidanza e allattamento

Mortalità

Paragonabile a qualsiasi intervento in anestesia generale

Possibili effetti

• Eutiroidismo

• Ipotiroidismo → terapia sostitutiva con L-tiroxina

• Mantenimento di ipertiroidismo → ripetere la terapia con 131I

Alcoolizzazione.

Indicazioni

• Adenoma tossico (M. di Plummer)

Esecuzione

• Iniezione percutanea di etanolo all’interno del nodulo

• viene eseguita sotto guida ecografica

Limiti

• Necessità di eseguire multiple iniezioni

• Dolorabilità lieve-moderata

• Paralsi del nervo ricorrente, spesso transitoria

• Possibile recidiva TUMORI DELLA TIROIDE.

Rispetto a tante neoplasie generalmente il carcinoma tiroideo ha una storia a lieto fine. Quasi sempre è una patologia che dà buone

soddisfazioni e una remissione totale. I tumori più benigni sono quelli che derivano dal tumore follicolare.

Ci sono diversi tipi diversi di tumore.

A partenza da Tipo Varietà

• classico

Epitelio follicolare Carcinoma papillare (PTC) • variante follicolare

• Capsulato

• variante sclerosante diffusa

• variante a cellule alte o colonnari

• minimamente invasivo

Carcinoma follicolare (FTC) • ampiamente invasivo

•

Carcinoma oncocitario minimamente invasivo

•

(a cellule di Hürthle) ampiamente invasivo

•

Carcinoma scarsamente insulare

•

differenziato altre varianti

Carcinoma indifferenziato (anaplastico)

• squamo-cellulare

•

Altri Tumori epiteliali muco-epidermoide

• mucinoso

Cellule C parafollicolari Midollare

Mista epitelio follicolare/parafollicolare

• Linfomi

Tessuto non epiteliale • Sarcomi

I due cavalli di battaglia del carcinoma differenziato della tiroide sono papillare e follicolare.

C'è il carcinoma oncocitario ma anche questo è parente del follicolare.

Il più invasivo è lo scarsamente differenziato, che è il più pericoloso.

Altri tipi di tumore sono una rarità.

Epidemilogia.

Il tumore tiroideo rappresenta l'1% di tutti i tumori maligni diagnosticati. Le cifre non sono così confortanti, perchè aumentano le

tecniche diagnostiche e questa percentuale aumenta.

prevalenza 1,5% donne 0,5% uomini

La e dell' e .

Il 94% sono differenziati, il 5% sono carcinomi midollari l'1% sono anaplastici.

• L'età avanzata (45aa) e le metastasi diffuse sono indici di prognosi infausta.

• L'anamnesi e l'esame clinico spesso non orientano. Una certa familiarità non aiuta. Però non è detto che se non c'è familiarità

non non c'è una neoplasia.

• 80% dei pz son resi liberi dal tumore dopo intervento

• 5-20% dei pz ha recidive locali o a distanza. È per questa pecentuale che montiamo un follow-up.

L'incidenza annuale negli USA è di 22.000 casi l'anno. C'è stato un aumento del 40% negli ultimi 30 anni.

La lesione fredda non è né specifica né diagnostica, ma mi fa pensare di più ad una patologia maligna. È una valutazione di propensione.

Tant'è che da alcuni anni si salta la scintigrafia. Se un pz ha fatto la scintigrafia e vien fredda, mi fa pensare di più ad una malattia.

TC e RMN non si usano.

Carcinomi differenziati.

Epidemiologia.

Il carcinoma tiroideo differenziato (DTC) corrisponde a oltre il 90% delle neoplasie maligne

della tiroide, con un’incidenza che nel nostro paese arriva a 20-25/10.000/anno nella popolazione

femminile e a 5-10/10.000/anno in quella maschile. Si tratta di una neoplasia caratterizzata da

una prognosi nel complesso assai favorevole (sopravvivenza a 10 anni < 90%), ma che presenta

non raramente recidive loco-regionali).

Etiopatogenesi.

• Riarrangiamento o amplificazione genica con attivazione del sistema tirosin-chinasi. In particolare, il PTC presenta

alterazioni geniche attivanti la cascata delle MAP-chinasi, tra cui riarrangiamenti e mutazioni puntiformi dei geni BRAF (30-

60% dei pazienti) e RAS.

• [NB: tutte le alterazioni sopradescritte sono di tipo somatico, cioè identificate sul tumore: non esiste a tutt’oggi un test

genetico su sangue periferico in grado di individuare soggetti a rischio aumentato di DTC].

• L’esposizione a radiazioni ionizzanti (a scopo terapeutico o incidentale) in età infantile è l’unico riconosciuto fattore di

rischio ambientale (comparsa di DTC nel 5-10% dei bambini nelle aree esposte alla contaminazione post-Chernobyl nell’arco

di 20 anni di follow-up).

• I soggetti con familiari affetti da carcinoma tiroideo presentano un rischio di malattia circa 10 volte superiore alla media.

• Nei paesi iodo-carenti sottoposti a programmi di supplementazione iodica è stato documentato un incremento dei casi di PTC

ed una riduzione dei casi di FTC.

Carcinoma papillare (PTC).

Epidemiologia: 80-85% dei tumori tiroidei, picco IV-V decade, F:M = 3:1.

Presentazione clinica:

• spesso lesione di riscontro occasionale, clinicamente silente e non individuabile alla palpazione;

• nel 50% dei casi diametro ≤ 1 cm (microcarcinoma);

• multifocalità 20-30%;

• colpisce sempre l'adulto;

• metastasi:

1. linfonodali 30-50%;

2. a distanza <5%;

• recidive loco-regionali 10-20%;

• sopravvivenza a 10 anni 90-95%;

• varianti istologiche: alcune sono aggressive

Diagnosi.

È citologica nella maggior parte dei casi . Il referto citologico tipico corrisponde a TIR 4-5, ma sono possibili quadri di atipia citologica

indeterminata (TIR 3). Ci sono rari i falsi negativi. Non infrequente la diagnosi occasionale istologica di microcarcinomi in pazienti

sottoposti a tiroidectomia per patologia.

Varianti istologiche.

• Capsulata 5-7% → Capsula connettivale che circonda interamente la neoplasia. Prognosi ulteriormente favorevole rispetto

alle forme classiche.

• Follicolare 5-10% → Architettura follicolare associata alle tipiche atipie nucleari del PTC. Prognosi buona, sovrapponibile

a quella delle forme classiche.

• Sclerosante diffusa 2-4% → Colpisce in genere individui giovani e pone problemi di diagnosi differenziale con la tiroidite

cronica di Hashimoto. In genere si manifesta con coinvolgimento linfonodale. Metastasi a distanza più frequenti che nelle

forme classiche.

• A cellule alte 5-7% → Maggiormente aggressivo rispetto alle forme classiche, con maggiore

• frequenza di recidive loco-regionali e metastasi a distanza.

• A cellule colonnari 1-2% → Colpisce in genere individui anziani; prognosi peggiore rispetto alle

• forme classiche.

Carcinoma follicolare (FTC).

Incidenza: picco V-VII decade.

Clinica:

• tumore solitamente monofocale e > 2-3 cm;

• metastasi:

1. linfonodali 10-15%;

2. a distanza 10-15%;

• sopravvivenza a 10 anni: 80-85%;

• varianti istologiche:

1. minimamente invasivo (basso rischio);

2. ampiamente invasivo (rischio elevato).

Diagnosi.

La diagnosi citologica non è possibile; il quadro citologico più frequente è quello della “proliferazione (o neoformazione) follicolare”

(TIR 3). Possibili falsi negativi (TIR 2). La diagnosi istologica è basata sul riscontro di foci di invasione vascolare e/o superamento

della capsula tumorale.

Carcinoma a cellule di Hürthle (o a cellule ossifile o oncocitarie).

Incidenza: picco VI-VII decade.

Clinica:

• tumore solitamente monofocale e di dimensioni > 2-3 cm;

• le cellule neoplastiche non sono in genere sensibili al radioiodio;

• metastasi:

1. linfonodali 15-20%;

2. a distanza: 15-20%.

• sopravvivenza a 10 anni: 70-80%;

• varianti istologiche:

1. minimamente invasivo (basso rischio);

2. ampiamente invasivo (rischio elevato).

Diagnosi.

La citologia non è in grado di stabilire la malignità della lesione; il referto citologico tipico è di neoformazione a cellule di Hürthle

(TIR 3). Le cellule ossifile costituiscono un reperto abituale di quadri benigni (come ad es. la tiroidite di Hashimoto, e non costituiscono

un indicatore specifico della neoplasia. Come nel caso del FTC, la diagnosi è istologica.

Persistenza e/o recidiva locoregionale.

Frequenza: < 20%. Rischio più elevato nel caso di varianti istologiche più aggressive, tumore primitivo > 3 cm e/o multifocale e/o con

estensione extra-capsulare, e/o con metastasi linfonodali.

Diagnosi.

La recidiva loco-regionale si manifesta solitamente entro i primi 3 anni dall’intervento e rappresenta più propriamente una persistenza

di malattia; tuttavia, recidive locali sono descritte anche a 15-20 anni dalla tiroidectomia. Si distinguono due possibilità:

• recidive linfonodali localizzate nei compartimenti cervicali centrali (livelli VI e VII) o laterali (II-V) del collo (~90%)

• recidive nei tessuti molli extra-tiroidei e delle vie aeree e digestive. Si tratta in genere di lesioni che si osservano nel decorso

di tumori poco differenziati, altamente aggressivi, e spesso già in fase metastati