Patologie del cavo orale e dell'orofaringe

Patologie del cavo orale e dell'orofaringe

La cavità orale ha forma ovoidale con diametro maggiore antero-posteriore. È divisa dall’arcata alveolodentaria in vestibolo e bocca. Presenta le pareti:

• Anteriore: labbra (bordo vermiglio passaggio cute-mucosa)
• Superiore: palato duro
• Inferiore: pavimento della bocca
• Posteriore: istmo delle fauci

Si apre nell’orofaringe ed è situato a livello del passaggio tra palato duro e palato molle, dal pilastro tonsillare anteriore della loggia tonsillare e dal Vlinguale inferiormente. Il pilastro tonsillare anteriore si trova in una zona definita trigono retromolare che corrisponde in profondità alla branca verticale della mandibola. La lingua presenta papille caliciformi, fungiformi, filiformi e foliate (rudimentali nell’uomo).

Orofaringe

L’orofaringe si estende dal punto di congiunzione fra palato duro e palato molle al margine posterosuperiore delle vallecule glossoepiglottiche (tra atlante e quarta vertebra cervicale). Presenta una parete anteriore che si apre nel cavo orale, pareti laterali (spazio parafaringeo dove decorrono arteria carotide interna e nervi misti), e posteriore (si adagia sui corpi vertebrali). Svolge funzioni respiratorie, fonatorie, digestive e difensive (sistema immunitario situato sulla mucosa: MALT).

Tonsilla palatina

La tonsilla palatina, o amigdala, si colloca nella loggia tonsillare, incavo delimitato da due pieghe dette pilastro anteriore e posteriore, costituite rispettivamente dai muscoli palato glosso e palato faringeo, che convergono superiormente verso l’ugola. Ha forma a mandorla con due facce:

• La faccia laterale è costituita da connettivo e prende il nome di capsula tonsillare. Dalla capsula partono numerosi setti dai quali si staccano altri sepimenti di dimensioni minori che costituiscono l’impalcatura dell’organo. Essa è appoggiata con l’interposizione di un sottile strato di tessuto connettivo lasso alla parete laterale della faringe, costituita a questo livello dal costrittore superiore della faringe, rivestito internamente dalla fascia faringo basilare. I linfatici drenano nei linfonodi cervicali profondi, contenuti nella loggia retrostiloidea (anche al linfonodo di Kuttner).
• Faccia mediale: rivestita da epitelio pavimentoso pluristratificato che ricopre le anfrattuosità (cripte) formate dai sepimenti. Nel fondo delle cripte avviene la simbiosi linfoepiteliale, per cui la membrana basale va incontro a frammentazione e successiva penetrazione di elementi linfocitari nello spessore dell’epitelio.

La tonsilla produce Immunoglobuline circolanti IgG e IgM mentre il MALT ha la funzione di produrre immunoglobuline A di superficie. La funzione immunitaria tonsillare si riduce col procedere degli anni.

Semeiotica

Disfagia:

• Meccanica: es. ipertrofia tonsillare, il processo ostruisce la via
• Dolorosa: odinofagia in presenza di patologie traumatiche, flogistiche o neoplastiche

Sensazione di corpo estraneo: globo faringeo (reflusso gastroesofageo)

Trisma: difficoltà ad aprire normalmente la bocca:

• Meccanico: sofferenza muscolatura masticatoria (muscoli pterigoidei infiltrati da flogosi o neoplasia)
• Antalgico: il movimento di apertura causa dolore

Voce di rospo: stomatolalia

L’esame obiettivo è condotto mediante sorgente luminosa e abbassa lingua. Chiedendo al paziente di tirare fuori la lingua, è possibile individuare la classificazione di Mallampati per cui:

• Grado 1: sono visibili e tonsille, pilastri, palato molle, palato duro
• Grado 2: sono visibili il polo superiore delle tonsille, pilastri, palato mollo, palato duro
• Grado 3: sono visibili parte del palato molle e del palato duro
• Grado 4: è visibile solo il palato duro

L’indice di Mallampati è utilizzato sia per prestabilire il grado di difficoltà di intubazione orotracheale che per valutare le OSAS. Nella paralisi dell’ipoglosso, la lingua devia verso il lato malato. Il secondo premolare e i due molari superiori sono in rapporto con il seno mascellare.

Volume delle tonsille

Il volume delle tonsille viene classificato in 5 gradi:

• 0: tonsillectomia
• 1: appena visibili
• 2: visibili dietro i pilastri anteriori
• 3: estesi oltre ¾ dello spazio tra loggia tonsillare e linea mediana
• 4: prendono contatto sulla linea mediana (kissing tonsils)

La motilità del palato molle e della parete posteriore della faringe è investigabile facendo pronunciare la vocale "a". È importante valutare asimmetrie.

Quadri frequenti non patologici

• Lingua nera villosa: presenza di papille filiformi, nere o brune, davanti al V linguale
• Lingua scrotale: solchi irregolari dividono il dorso in aree di varia forma e dimensione
• Lingua a carta geografica: presenza di zone biancastre per ispessimento dell’epitelio, alternate a chiazze rosse

Patologie malformative

• Macrocheilia: labbra ingrandite
• Macroglossia: lingua ingrandita
• Anchiloglossia: mancato o insufficiente sviluppo del frenulo
• Cheiloschisi: presenza di soluzione di continuo del labbro superiore vicino alla linea mediana. Causa problemi estetici. Ricostruzione plastica del labbro, altrimenti si allarga
• Palatoschisi: soluzione di continuo del palato duro e/o molle. Causa problemi nella suzione del latte. Occorrono pertanto papatoi a foro ampio (il latte cola per gravità) o alimentazione con cucchiaino per evitare che il latte finisca nelle fosse nasali. Col tempo comparirà anche rinofonia aperta. Ricostruzione del palato intorno ai 4 anni. La schisi del palato molle aumenta il rischio di otite acuta sierosa e cronicizzazione per mancanza del punto di trazione distale dei muscoli dilatatori della tuba.
• Uvola bifida: è espressione di una palatoschisi sottomucosa (solo muscolare) del palato molle

Patologie su base angioneurotica

Angioedema ereditario: patologia ereditaria autosomica dominante, rara. È causata da un deficit nel gene C1, inibitore antigenico. La diagnosi richiede il dosaggio di C1 inibitore antigenico in 2 determinazioni separate (<50%) sia quantitativo che funzionale. I pazienti sono a rischio di morte per edema laringeo, emergenza medica. Cortisonici e antistaminici sono inefficaci e il trattamento ricorre, in fase acuta, a C1 inibitori della bradichinina s.c., la profilassi utilizza invece androgeno derivati (Danazolo), acido tranexamico, inibitori della bradichinina s.c., concentrato di C1 inibitore.