Patologie del cavo orale e dell'orofaringe

A.

- 30% Batteriche: in genere sovrainfezione: Streptococcho beta emolitico di gruppo A 90%,

streptococchi gruppo C e G, mycoplasma pneumoniae, clamidia pneumonieae

- Micotiche: leptotrix buccalis: le ife provocano trasformazione cornea delle cripte tonsillari.

Streptococco beta emolitico di gruppo A: gram positivo. Ha una parete batterica, una capsula e pili. Gli

antigeni sono l’antigene C (carboidrato della parete), proteina M (presente sui pili), antigene T (privo di

ruolo). Produce: streptochinasi, streptolisina O Ianticorpi specifici ASLO), SCPA, streptodornasi,

ialuronidasi, tossine eritrogeniche, emolisine.

La sua virulenza dipende da condizioni dell’ospite, carica batterica ed espressione della proteina M. può

causare scarlattina, caratteristica dell'età pediatrica, che si manifesta con febbre e angina faringea ed è

caratterizzata da insorgenza di esantema puntiforme (la capocchia di spillo). La prognosi è 2-3 settimane e

le complicanze sono scarse se la scarlattina viene curata in modo corretto con gli antibiotici specifici. In

caso contrario può causare la febbre reumatica o reumatismo articolare acuto e la glomerulonefrite acuta.

Terapia amoxicillina

Una forma particolare di faringo-tonsillite ricorrente è la sindrome PFAPA (periodic fever aphthous

pharngitis adenitis) periodico ripetersi ogni 3-8 settimane di fenomeni febbrili acuti, afte del cavo orale e

adenopatie cervicali. Forse su base virale o autoimmune. Corticosteroidi risolvono immediatamente

l’attacco.

Le tonsille rispondono aumentando di volume e potendo, in alcuni casi, dare origine a fenomeni ostruttivi.

Sintomatologia:

- Faringodinia, spesso molto intensa

- Disfagia dolorosa

- Otalgia riflessa

- Scialorrea

- Iperpiressia: sempre oltre 38,5°C, più accentuata per le forme batteriche

- Adenopatia

In base al reperto obiettivo mediante orofaringoscopia, la tonsillite acuta viene classificata in:

- eritematosa: tonsilla iperemica e ipertrofica

- eritemato-pultacea: placca cremosa, facilmente staccabile, ricopre parte della tonsille anche se

può ricoprire tutta la superficie tonsillare. Attenzione: piccoli zaffi caseosi allo sbocco delle

cripte tonsillari senza sintomatologia e flogosi sono fisiologiche (pur potendo causare alitosi).

- Pseudo-membranosa: presenza di una falsa membrana di colorito grigiastro che ricopre tutta la

tonsilla, senza superarne i limiti anatomici

Difterite: la placca tipicamente può superare i limiti delle tonsille. È rara per il vaccino.

o Croynebacterium difterie produce una potente esotossina che causa lesioni locali e

sopratutto a distanza (sempre miocardica e danni al SNC – insufficienza respiratoria -).

Le membrane della difterite non si staccano, sono tenaci e sanguinano. Caratteristica è

anche la dissociazione T/freq cardiaca per cui a T alte si associa bradicardia. Si parla di

angina difterica.

- Ulcero necrotica: ulcerazioni ricoperte da tessuto necrotico. La forma più comune è costituita

dall’angina di Plaut-Vincent, tonsillite bunilaterale che colpisce di preferenza gli adolescenti e i

giovani, dovuta all’associazione patogena del bacillo fusiforme con la spirocheta di Vincent

(spirocheta denticolare). Guarisce in una decina di giorni. Lesioni ulcero-n ecrotiche tonisllari

possono manifestarsi in corso di leucemia acuta.

- Vescicolare: su tonsille e mucosa faringea, herpes simplex o zoser faringeo (se limitato alla zona

di distribuzione del trigemino e forte sintomatologia nevralgica).

- Bollosa: vescicole grandi sulla mucosa associate a eruzioni cutanee (angina pemfigoide, eritema

polimorfo bolloso).

DIAGNOSI: in situazioni di bassa prevalenza di malattia reumatica, un valore basso 0-1 del sistema a

punteggio proposto da Mc Isaac, può essere considerato valido per escludere un’infezione streptococcica e

quindi escludere ulteriori indagini.

Mc Isaac:

- T>38°C

- Assenza di tosse

- Linfoadenopatia satellite

- Essudato o aumento volume tonsillare

- 3-14 anni

- >44 anni –(1 punto)

Per la diagnosi di infezione da streptococco beta emolitico di gruppo A, il test rapido (test

immunoenzimatico) raggiunge sensibilità del 93% e specificità del 98%. Consiste nello strofinare

energeticamente un tampone sulla mucosa orofaringea o sulle tonsilli, senza prima disinfettare. Dà una

risposta immediata.

La coltura viene oggi utilizzata solo per antibiogramma (Resistenze).

Queste indagini sono positive solo in fase acuta.

I test ematologici sono indicati per la ricerca di una patologia disreattiva poststreptococcica e riguardano:

- ASLO: anticorpi antistreptolisina

- Ab anti Dnasi B e streptozyme, anticorpi contro la desossiribonucleasi B (Dnasi B).

Terapia: nella fase iniziale antipiretici e analgesici (paracetamolo o ibuprofene). Se la sintomatologia non

recede dopo 24-48 ore, in caso di complicanze locali o generali o in caso di dimostrata tonisslite da SBEA, è

indicato il trattamento antibiotico con amoxicillina, ev con acido clavulanico (altrimenti cefalosporine). Non

esistono prove che giustifichino il trattamento antibiotico in corso di tonsilliti batteriche non da SBEA.

La terapia chirurgica di tonsillectomia va presa in considerazione dopo 5 o più episodi di tonsillite acuta,

con episodi invalidanti e tali da impedire le normali attività con sintomi che durano almeno 12 mesi.

Maggiore elasticità per casi di patologie malformative dell’apparato respiratorio e cardiocircolatorio,

convulsioni febbrili, adenopatia latero-cervicale significativa.

La tonsillectomia si fa in anestesia generale mediante scollamento della capsula tonsillare dalla fascio

faringo-basilare, previa incisione con bisturi freddo o caldo davanti al pilastro tonsillare anteriore. La loggia

tonsillare nei giorni successivi si ricopre di una patina biancastra che cade dopo 4-7 gironi (Caduta delle

escare). L’alimentazione in questi giorni è semiliquida con alimenti tiepidi.

Complicanze intervento: infezione della ferita, enfisema cervicale per lacerazione del muscolo costrittore

della faringe, emorragie.

Complicanze tonsilliti: sono locali (Ascessi e flemmoni), a loro volta suddivise in peritonsillari (ascesso

peritonsillare) e perifaringee (adenoflemmone, processi suppurativi perifaringei, cellulite flemmonosa).

- l’ascesso peritonsillare consiste nell’infiltrazione flemmonosoa o ascessuale nello spazio

compreso fra capsula tonsillare e fascia faringo basilare che riveste il muscolo costrittore della

faringe (spazio peritonsillare). È una complicanza generalmente monolaterale, facilitata dalla

presenza non costante di una grossa cripta isolata, situata sopra la tonsilla, al punto di unione

fra pilastro anteriore e posteriore (seno di Tourtual), circondata da tessuto linforeticolare.

in genere è lo streptococco beta emolitico di gruppo A il germe responsabile. L’ascesso si

distingue in:

antero-superiore 80% tra tonsilla e pilastro anteriore

o postero superiore 15% tra tonsilla e pilastro posteriore

o inferiore 4%

o esterno: tra parete muscolare della faringe e tonsilla.

o

Sintomatologia: esacerbazione della disfagia dolorosa e dell’otalgia, alito fetido, scialorrea,

trisma, stomatolalia.

Un ascesso non sottoposto a terapia, può evolvere in quadri gravi di:

edema dell’ugola e del vestibolo laringeo (dispnea)

o tromboflebite del seno cavernoso a seguito dell’infiammazione delle vene del plesso

o pterigoideo che drenano la tonsilla,

processi suppurativi perifaringei.

o Terapia: antibiotici e corticosteroidi per l’edema. In assenza di miglioramento entro 2-3

giorni e compromissione delle vie aeree, si deve ricorrere all’incisione dell’ascesso e

seguente drenaggio. L’incisione è preceduta da puntura esplorativa (condotta

parallelamente al muscolo costrittore per non propagare l’infezione) atta a localizzare

la sede della raccolta. Viene condotta secondo una linea parallela ai pilastri per non

ledere qualche vaso.

Complicanze perifaringee: interessano gli spazi situati esternamente al muscolo costrittore

superiore della faringe e alla fascia perifaringea. Si tratta nella maggior parte dei casi di

adenoflemmoni dei linfonodi della loggia retrostiloidea. In questi casi si osserva sempre

trisma per interessamento dei muscoli pterigoidei.

Terapia: antibiotica endovena e corticosteroidea. In presenza di colliquazione è necessario

drenaggio chirurgico per via cervicotomica. Quest ascessi hanno infatti la tendenza ad

estendersi in basso verso il mediastino e possono complicarsi in setticemia, tromboflebite e

emorragie.

la cellulite perifaringea è una complicanza in pazienti immunodepressi, molto rara, causata

da germi anaerobi molto virulenti.

Lo streptococco beta emolitico di grupo A può dare origine a complicanze a distanza, metafocali, quali:

- malattia reumatica (Artrite delle grandi articolazioni –aspirina- e cardite –pancardite-, eritema

marginato, noduli sottocutanei, corea di Sydenham – disturbo extrapiramidale nelle femmine-,

Diagnosi: criteri di Jones

- PANDAS: pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal

infections. Disturbi ossessivi e compulsivi

- sindrome di Gilles de la Tourette: tic multipli

- ADHD: attention deficit hyperactivity disorder: iperattività, scarsa capacità di attenzione,

aggressività

- glomerulonefrite per deposito di immunocomplessi. Tali malattie seguono a meccanismi

autoimmuni e di mimetismo molecolare.

Ematuria

Terapia: antibiotica seguita da FANS

Sindrome ostruttiva adenotonsillare:interruzione del flusso aereo, sopratutto durante la respirazione

notturna.

PATOLOGIE NEOPLASTICHE DEL CAVO ORALE E DELL’OROFARINGE

Tumori benigni: emangioma, fibroma, lipoma, papilloma, osteoma, adenoma pleomorfo, epulidi (negli spazi

interdentali), struma tiroideo aberrante (l’abbozzo primitivo della tiroide non è sceso sufficientemente e si

è localizzato dietro al V lnguale). La terapia è l’exeresi.

Patologie distrofiche: leucoplachie: colpiscono la mucosa delle guance e hanno colore bianco. Sono favorite

da traumatismi cronici, flogosi cronica, alcol e tabacco. Le eritroplachie hanno maggiore rischio di

trasformazione. Tale rischio è in genere basso per cui la terapia è rimuovere la causa e FUP. Anche il lichen

planus è considerato una precancerosi.

TUMORI MALIGNI: nel 90% sono tumori del cavo orale e colpiscono maschi tra 60 e 75 anni. Fdr riconosciuti

sono il fumo (pipa e sigaro per tumore del labbro in particolare) alcol, cattiva igiene, infezione da papilloma

virus, agenti alchilanti, idrocarburi aromatici e amine aromatiche.

si riscontrano raramente:

- melanoma: pigmentato

- linfomi: lesioni ulcerative

- fibrosarcoma

I tumori maligni più frequenti sono i CARCINOMI SQUAMOSI. Questi tumori sono spesso preceduti da

displasie, in particolare leuc