Patologia e chirurgia otorinolaringoiatrica

Patologia e chirurgia otorinolaringoiatrica

Anatomo-fisiologia laringea

Le patologie audiologiche potrebbero interferire su un assessment vocale corretto, o quantomeno sull'apprendimento del linguaggio, come ad esempio le ipoacusie. L'apparato fonatorio ha il fine ultimo e principale di produrre la voce: la voce è il suono prodotto dalle corde vocali. I suoni si possono poi dividere in suoni o sonorità (detti anche foni) che sono regolari, coerenti ed armonici. Questo quando appunto c'è un suono, nota od emissione vocale che ha una certa armonia. L'uomo è inoltre capace tramite l'apparato vocale di produrre dei rumori, che sono foni aperiodici irregolari e da un punto di vista estetico ed uditivo anche più fastidiosi.

La voce non si produce solo a livello delle corde vocali, ma si produce in tutto il vocal tract, distretto che comprende laringe, ipofaringe, orofaringe, rinofaringe, cavità nasali (dove sono presenti strutture importanti per la risonanza dei suoni) e cavità orale.

Come si produce un suono e quindi anche la parola?

Si produce mediante passaggio di aria dal polmone durante la fase espiratoria. Di solito, i suoni nella nostra lingua vengono quasi tutti prodotti in fase espiratoria. Vi sono dittonghi nella lingua africana in cui c'è anche una produzione sonora in inspirazione. Da noi, durante la fase inspiratoria, si può produrre un suono simile ad un rantolo, che è quello che abbiamo poi durante la crisi respiratoria da dispnea per problematiche di natura sub-ostruttiva a livello laringeo. Di solito, il suono si produce tramite il passaggio dell'aria dal mantice polmonare, attraverso la trachea e successivo passaggio nel luogo vocale, ristretto, a livello delle corde vocali. Il restringimento glottico prende il nome di sfintere glottico, struttura cruciale nelle corde vocali, la cui vibrazione determinerà la produzione di una vocale o di un suono armonico, che di solito è periodico, regolare, coerente e di solito presenta una F0 che è in rapporto alla lunghezza della corda vocale, diversa tra uomo, donna e bambino. La donna ed il bambino presenteranno una voce più acuta (corde vocali più corte), mentre l’uomo più grave e cupa, questo in relazione anche alla frequenza che determina la tipologia del fenotipo vocale. Oltre alla lunghezza, risulta importante la tensione, una corda vocale maggiormente tesa produrrà un suono più acuto, il bambino infatti possedendo corde vocali particolarmente tese avrà una voce acuta, mentre il tono cordale nell’anziano viene progressivamente perso e la voce, soprattutto nel sesso femminile, può subire una trasformazione. In età anziana, infatti, c'è un quadro chiamato appunto presbifonia che risulta legato sostanzialmente anche a delle dinamiche interne, come il peso e caratteristiche del corda stessa.

La stessa massa della corda vocale, il suo peso, influenza la F0: patologie da accumulo come l'eccessiva assunzione di corticosteroidi, che determinano una ritenzione idrica, fanno in modo che la voce diventi più pesante, perché le corde si appesantiscono. Esistono poi patologie da accumulo chiamate tesaurismosi che possono essere lipidiche, glicidiche, protidiche, o l’amiloidosi dove si deposita una sostanza particolare, che viene detta sostanza amorfa amiloide, di cui vi sono depositi patologici in varie parti del corpo e queste patologie da accumulo possono determinare un aumento della massa delle corde e conseguentemente un cambiamento della F0.

Cosa ci distingue dagli animali?

La capacità motoria nell’articolazione della parola, perché sostanzialmente il passaggio di aria dai polmoni, attraverso la trachea e corde vocali si ha anche negli animali, noi risultiamo più evoluti non solo per la capacità volitiva di esprimere un concetto, parlare, ma anche proprio perché c'è la possibilità, a livello del luogo di articolazione della parola (il cavo orale), di articolare i suoni che passano attraverso il vocal tract e questo lo facciamo tramite le labbra, i denti e la lingua che si porrà in contatto con l’alveolo dentale, o con il palato o con la parte posteriore del palato a produrre tutto il quadro di consonanti.

• Risultano distinte in labiali pure (p e b), perché richiedono la sola apposizione delle labbra, oppure ad esempio in alveolo dentali come la s e la z, che richiedono una competenza della lingua e la presenza degli incisivi, un anziano che li ha persi oppure chi li ha rotti avrà deficitarie tali consonanti.
• Consonanti palatali, alcune anteriori, altre posteriori come la K. Quindi, grazie al mantice respiratorio, allo sfintere glottico ed all’articolazione, siamo in grado di produrre la voce.

Altre zone sostanzialmente importanti sono: Orofaringe, rinofaringe e cavità nasali e paranasali, in quanto tali strutture fungono da cavità di risonanza, rendendo il suono un pochino meno cupo, chiuso, più aperto, questo a seconda dell'età, delle dimensioni del viso proprie di ognuno di noi, che farà sì che la voce assuma una caratteristica fenotipica peculiare, un timbro particolare della voce che ci contraddistingue.

• Altre strutture intervengono nella produzione vocale, come la postura, esiste una correlazione abbastanza stretta tra il tono dei muscoli lunghi del collo, mimici della faccia (fra cui masticatori), della colonna vertebrale quindi muscoli della spalle e della schiena che fanno sì che l’estensione polmonare e l'escursione della laringe durante la vociferazione risulti normale (un esempio se soggetto è seduto, in piedi o disteso la voce è la stessa ma cambiano delle sonorità). Vi sono tutta una serie di patologie posturali che portano a cambiamento vocale.
• Altra condizione in rapporto stretto con la postura è la deglutizione, perché esistono dei movimenti volontari ed involontari che richiedono la competenza quantomeno dei muscoli del collo.

Ovviamente, per la produzione vocale, è necessaria la presenza del cervello. La componente corticale risulta fondamentale per gli aspetti culturali, volitivi e creativi della voce, cioè noi possiamo fare una voce simpatica od imitare una determinata voce, perché dal punto vista volitivo e creativo vogliamo produrre un determinato tipo di suono, ovviamente è fondamentale anche per gli aspetti educativi, nell'età infantile si ha un tipo di voce meno controllata, più disinibita perché ci sono meno freni inibitori rispetto al soggetto adulto. O comunque anche per l'instaurarsi di un dialogo sarà necessario adattare la voce al contesto in cui il dialogo si sta svolgendo. A livelli più bassi, nel tronco encefalico, troviamo centri fondamentali per deglutizione, fonazione e respirazione. A livello bulbare vi sono centri respiratori, quando c'è una problematica di natura infartuale, tumorale, traumatica che coinvolge il bulbo si può incorrere in una respirazione mediante ventilazione assistita (es. sclerosi laterale amiotrofica che quando colpisce il bulbo, può portare alla necessità di una ventilazione assistita). A livello del diencefalo, del mesencefalo e del sistema limbico abbiamo il centro della deglutizione, della fonazione, dell’integrazione fra fonazione e respirazione, essenziali per le varie coordinazioni fono-articolatoria, pneumo-fonica e fono-deglutitoria. Quando parliamo, possiamo in quell'attimo deglutire, e la respirazione e la deglutizione sono degli atti involontari, regolati a livello del mesencefalo, ed è importante avere un’ottima coordinazione pneumo-fonica (tra respirazione ed emissione vocale), fono-articolatoria (tra passaggio dell’aria ed articolazione a livello del cavo orale) oppure fono-deglutitoria. Tutto ciò risulta molto importante, difatti nel paziente neurologico, magari in terapia intensiva, tali centri sono spesso depressi con grossa incompetenza nell’atto deglutitorio in relazione alla respirazione, spesso questo contrasto, questa contraddizione che può avvenire, determina polmonite ab-ingestis, tosse, inalazioni accidentali.

Altro apparato importante per la produzione vocale è il sistema uditivo, difatti esiste un controllo della propria voce mediante un feedback sonoro che il nostro cervello registra ed adegua in termini di produzione vocale, un soggetto che non sente suoni per grossa ipoacusia neurosensoriale o trasmissiva non riuscirà a sentire la propria voce e quindi generalmente questo feedback sonoro viene meno e quindi magari il soggetto, sordastro, ha un tono vocale molto forte proprio perché non riesce a capire quanto è la quantità di intensità o di emissione vocale giusta. Inoltre la parola si impara da bambini, nei primi anni di vita, ed intorno al 3-4 anni si ha la completa formazione di tutti i network possibili di interazione a livello cerebrale tra cervello ed organi sensoriali. Se nei primissimi anni di vita, già dal 1 mese, c'è una deprivazione uditiva, non ci sarà nemmeno la parola, perché ovviamente il soggetto nato sordo può diventare un sordomuto. Ad oggi, in casi selezionati c'è la possibilità di effettuare un impianto cocleare ad un bambino intorno al 1°-2° anno di vita, questo talora non funzionino gli apparecchi acustici, perché in prima battuta in un bambino sordo si prova a vedere se mettere gli apparecchi, poi se questi danno scarso risultato, è importante non deprivare il bambino durante la fase di crescita e sviluppo neurologico della voce e dell'udito ed entro i 3-4 anni va assolutamente impiantato e va effettuata una successiva riabilitazione foniatrica per rendere i bambini impiantati simili ai bambini della stessa età.

Altra cosa che incide sulla voce è l'area geografica in cui uno vive, in cui magari vi è un dialetto che ha certe caratteristiche rispetto ad un altro, ma anche modelli educativi. Esistono dei modelli nella crescita, i bambini soprattutto necessitano di alcuni modelli imitativi. Anche l'inquinamento acustico è una componente importante nella voce, intanto il rumore di fondo deve essere superato dalla voce e questo surmenage vocale può comportare problematiche di natura disfonica, da polipi, noduli, laringiti e poi perché l'inquinamento acustico determina una ipoacusia tecnopatica, cioè una ipoacusia da rumore che può comportare una lieve sordità, ma poi anche una sordità più importante.

Anatomia della laringe

La laringe è data da uno scheletro cartilagineo ed è formata da una serie di muscoli intrinseci ed estrinseci: lo scheletro cartilagineo è dato da cartilagini pari ed impari e mediane. L'osso ioide è il sospensore della laringe, la laringe ha la capacità di una certa escursione verticale, fondamentale sia quando uno parla che durante la deglutizione, se ciò fosse impedito l’emissione vocale sarebbe più complicata e la deglutizione atipica.

Vista anteriormente, la laringe presenta la cartilagine tiroide, che nell'uomo forma il pomo d'Adamo, sottostante a questa la cartilagine cricoide. Tutta questa struttura laringea si lega tramite un piccolo legamento cricotracheale ai primi anelli tracheali per il continuum delle vie respiratorie. Tra le varie cartilagini abbiamo vari legamenti, legamento tirocricoideo, tiroioideo. Sul castone della cartilagine cricoidea si inseriscono le aritenoidi, abbiamo poi le cartilagini corniculate. Il legamento vocale (detto corda vocale vera) si attacca sulla cartilagine aritenoidea. L’epiglottide ha la funzione principale di chiudersi durante la fase deglutitoria e di impedire il passaggio di cibo deglutito nelle vie aeree e contribuisce, assieme alle corde vocali, alla funzione sfinterica.

Le funzioni della laringe sono quella fonatoria, respiratoria e sfinterica che sono possibili mediante la contrazione della muscolatura laringea. I muscoli si dividono in estrinseci, cioè che stanno al di fuori di questa struttura cartilaginea, e sono lo sternotiroideo, che va dall’incisura superiore dello sterno alla cartilagine tiroidea, il tiroioideo, il costrittore inferiore della laringe, mentre i muscoli che servono a tirare su la laringe sono lo stilofaringeo ed il faringopalatino nella parete laterale del collo e nel cavo orale. I muscoli intrinseci si distinguono in tensori, che sono il tiroaritenoideo ed il cricotiroideo, dilatatori sono il cricoaritenoideo posteriore o muscolo di Gerard (detto anche postico) ed il tiroepiglottico, mentre fra i costrittori il cricoaritenoideo laterale, interaritenoideo trasverso ed obliquo. Il muscolo vocale, la corda vocale, è formato da un legamento rivestito da epitelio pavimentoso e presenta al di sotto un muscolo vocale che rappresenta le corde vocali.

L'importante è sapere che di fronte ad una paralisi adduttoria od abduttoria ci può essere una problematica di natura neurologica, magari legata al nervo ricorrente, ma anche problematiche di natura muscolare, e perché poi le varie forme di chiusura anomala della laringe che poi determinano quadri di disfonia dipendono magari da un cattivo funzionamento di un muscolo rispetto ad un altro. Il cricoaritenoideo posteriore è un muscolo importante, perché talvolta ci può essere una paralisi bilaterale cosiddetta dei postici, tali muscoli possono paralizzarsi e se si paralizzano si avrà una impossibilità ad aprire la laringe ed una problematica di natura inspiratoria.

Al di sopra corde vocali si parla di regione sovraglottica, al di sotto di regione sottoglottica, in corrispondenza del piano glottico si parla appunto di piano glottico. Compreso nel distretto glottico c'è un ventricolo, chiamato del Morgagni (è una regione di passaggio tra livello sovraglottico e glottico) una specie di invaginazione, è una zona inesplorabile che talvolta può essere sede di una lesione di tipo precancerosa che nessuno vede, che magari dà segni della sua presenza solo quando il tumore ha caratteristiche infiltranti. Un’altra zona importante di diffusione metastatica, in termini di potenziali patologie tumorali è il triangolo tiroioepiglottico, cioè il triangolo compreso tra osso ioide, cartilagine tiroide ed epiglottide, qui c'è del grasso, è una struttura meno resistente rispetto alle cartilagini od ad un muscolo, qualche volta un tumore soprattutto della regione sovraglottica, quella è una delle prime aree di metastatizzazione che va esplorata. In sezione coronale, la laringe mostra una certa profondità dei ventricoli del Morgagni, al di sopra del ventricolo abbiamo le false corde, importanti perché possono essere infiammate e dare dei quadri simili di laringite, delle volte patologie di natura tumorale, delle volte possono essere edematose e rigonfie determinando una voce disfonica, detta voce da falsa corda, perché loro vibrano così come vibrano le corde vocali e quindi si avrà una voce bitonale piuttosto gorgogliante e ciò può essere un esito di una chirurgia o della radioterapia di trattamenti prolungati.

Da un punto di vista citologico, tutto il distretto respiratorio dal naso ai bronchioli è dato da un epitelio cilindrico multistratificato con ciglia vibratili. Tranne nelle corde vocali dove c'è necessità di una componente più elastica, quindi c'è un epitelio non cheratinizzato pavimentoso pluristratificato, che riveste appunto le corde vocali, al di sotto dell’epitelio una lamina basale che separa l’epitelio dalla sottomucosa, una struttura molto ricca di vasi e ghiandole, al di sotto della sottomucosa ci sono dei piani muscolari (muscolo vocale).

A maggiore ingrandimento, l’epitelio laringeo presenta una irregolarità della superficie, data dal fatto che ogni cellula ha dalle 50 alle 100 ciglia e queste ciglia hanno un movimento di natura metacronale, cioè non sincrono, ma a fasi alterne (come quando il vento spazza un campo di grano). Tale movimento risulta utile per trasportare il muco, in modo che venga allontanato. Dal naso il muco viene portato verso la faringe, nel senso se uno inala del pulviscolo, inquinanti, si intrappolano nel muco e da lì vengono portati nell'orofaringe dove possono essere deglutiti od espulsi mediante tosse o starnuto, mentre il trasporto mucociliare dai bronchi, trachea e laringe, quindi dal basso verso alto, ancora per l’espettorazione di muco e di catarro che si produce in eccesso nelle vie aeree inferiori.

Funzioni della laringe

La fisiologia laringea è garantita dalla specifica funzione muscolare al fine di fornire tre funzioni, la funzione fonatoria, garantita dal lavoro coordinato del mantice polmonare, vocal tract e del sistema di articolazione/risonanza. Ovviamente la funzione fonatoria non è vitale, uno potrebbe viverne senza.

La funzione respiratoria è una funzione importante della laringe perché permette passaggio dell'aria in fase inspiratoria ed espiratoria, però teoricamente della laringe se ne potrebbe fare a meno, ci sono situazioni di laringectomia totale, in cui la possibilità di respirare è garantita da un tracheostoma, cioè mediante una cannula tracheale, mediante l’abbocco della trachea alla cute e questo permette una respirazione non fisiologica, ma pur sempre un atto respiratorio.

Ciò che invece è più fondamentale e spesso causa di morte nei pazienti neurologici, in terapia intensiva, nei reparti di rianimazione è la funzione sfinterica, cioè la funzione di separare le vie aeree dalle digestive sia durante l'atto deglutitorio, ma anche sostanzialmente di impedire il passaggio di muco nasale, di saliva in trachea, perché può causare una problematica di ingorgo, di accumulo a livello polmonare che porta a delle polmoniti ab ingestis. È una delle funzioni che difficilmente può essere protetta, si può favorire la funzione deglutitoria mediante una rieducazione od ausilio di un sondino naso gastrico però sono situazioni che richiedono nel paziente neurologico un'attenzione ed un foll...