Patologia e chirurgia otorinolaringoiatrica

LA RIEDUCAZIONE FONO DEGLUTITORIA NEGLI ESITI DI CHIRURGIA

ONCOLOGICA DELLE VADS

La chirurgia delle vie aeree digestive superiori può essere abbastanza conservativa, come nei tumori allo

stadio T1 e T2 o nei casi in cui si decida di non fare la terapia chirurgica, ma solo la radioterapia è

sufficiente a controllare un tumore; oppure nei casi in cui magari la patologia è molto estesa e sarebbe

eccessivamente demolitivo ed estruente, estremamente improbabile come proposta. In tutti i casi sia di

chirurgia sia di radioterapia se nel paziente al momento del consenso, quindi della spiegazione di quello

che può esserci, dell’iter chirurgico e delle speranze e problematiche legate all’intervento, c’è tutto da dire

che quello che è riabilitazione, rieducazione foniatrica e fonatoria, negli interventi di chirurgia testa collo,

può essere molto lunga e anche abbastanza complessa e non scevra da complicazioni. Di solito, in

generale, a meno che non siano stadi estremamente avanzati ( secondo lo stage TNM), i tumori delle

VADS (= via aeree e digestive superiori) sono generalmente trattabili e quindi al paziente può essere

proposta un’alternativa chirurgica. La percentuale prognostica a 5 anni è tendenzialmente sempre

migliore, anche dal punto di vista delle tecniche e delle metodologie chirurgiche e la terapia viene scelta

con maggiore selettività e minore invasività e quindi quello che può essere proposto al paziente

sostanzialmente è qualcosa che lo cura dalla malattia. Il paziente che ha subito un intervento di chirurgia

demolitiva delle vie aeree digestive superiori, più di altri tumori ha delle conseguenze che impattano

molto sulla qualità della vita. Oggi quando si va a fare un consenso informato per chi deve fare una

laringectomia totale o una glossectomia o uno svuotamento del collo o quant’altro, l’intervento

sicuramente terapeutico, oltre a problematiche di fonazione, respirazione e non ultimo estetiche, come

anche però la disfagia, spesso il paziente di trova spiazzato da una proposta del genere. Per cui

ovviamente, quando il paziente è opportunamente stato informato (perché per esempio una laringectomia

totale correla la respirazione con tracheostoma (??) o una chirurgia demolitiva della mascella o a livello

della mandibola, o della lingua porterebbe degli esiti estetici estremamente complessi), bisogna poi

rispettare la sua volontà. Quindi più di ogni altro approccio oncologico c’è un certo peso di conseguenze (

chi ha un tumore della vescica o del polmone si leva il tumore e fine, mentre in caso di coinvolgimento

delle VADS ci sono una serie di complessità da considerare), soprattutto anche estetiche, da dover tenere

di conto.

Inoltre c’è da dire che le terapie demolitive determinano handicap iatrogeni, dove per iatrogeno si

intende che l’evento, la situazione è determinata dall’atto medico, da quell’intervento e da quella data

terapia. Da un punto di vista temporale possono esserci degli handicap:

 Immediati: ovvero che sono legati ricostruzione anatomica. Questo perché infatti in una

laringectomia totale, per esempio, viene fatta una tracheo – iodopessia, mentre in una

laringectomia ricostruttiva viene fatta una tracheo – iodoepiglottopessia ( rimozione

dell’epiglottide ed di un’aritenoide). Quindi sono tutte delle problematiche legate alla

ricostruzione chirurgica ( ricostruzione degli alveoli dentari, o gengivale ecc..). Sono tante le

problematiche anatomiche che già di per se costituiscono un problema. Mentre la maggior parte

degli handicap viene dopo.

 Differite: ovvero avvengono in seguito. Nel quadro clinico del paziente oncologico per esempio

ci possono essere delle problematiche legate alla riabilitazione chirurgica, fisioterapica,

logopedica, psicologica e sociale. Quindi dal momento che non sono sostanzialmente sempre

presenti sia sull’immediato sia magari a lungo termine, una rieducazione fono deglutitoria può

durare per mesi in un paziente del genere, o magari non servirà mai per problemi come secchezza

delle mucose, o xerostomia o magari anche alterazioni anatomiche che portano problemi di

deglutizione ( magari possono avere una forma di deglutizione normale ma comunque sempre una

forma atipica). Più di ogni altra disciplina l’oncologia richiede una valutazione della qualità della

vita del paziente però ovviamente bisogna tener presente queste che sono le problematiche più

spicciole del paziente che poi sono quelle che si propongono di fronte alla società; ecco perché è

necessario fare un’accurata informazione del paziente.

Ne discende quindi che ogni programma di intervento terapeutico per carcinoma delle VADS, deve

necessariamente porsi, fra gli altri, anche il problema di riabilitare a livelli accettabili, il performance

status del paziente. In oncologia il concetto di qualità di vita ha acquistato ormai una dignità ed una

centralità quasi pari ad altri e più tradizionali parametri di valutazione delle terapie effettuate come

l’intervallo libero da malattia e la sopravvivenza.

Nell’ambito dei tumori delle VADS, la necessità di prevedere, insieme all’atto demolitivo, un completo

programma di riabilitazione e recupero del paziente, riveste enorme importanza, sicuramente maggiore

di quanto richiesto nel caso di tumori di altri distretti (= slide).

Quindi nel recupero funzionale potrebbe essere utile una previsione di quello che potrebbe essere la

durata della riabilitazione. Il mancato rispetto del tempo riabilitativo, ovvero le scarse aspettative

derivanti da esso, possono far considerare l’atto terapeutico inopportuno e privarlo dei necessari requisiti

di applicabilità. L’entità della demolizione o quello che è il programma di riabilitazione va concordato

con un contratto che il paziente deve firmare, se vuole fare l’intervento; dove si dice che il paziente

accetta non solo l’intervento ma anche tutte le problematiche che possono verificarsi come conseguenza

ad esso. Non sempre è una cosa fattibile o possibile, perché qualche volta si arriva all’intervento

chirurgico d’urgenza, come una tracheotomia d’urgenza e in questo caso lo fai senza il consenso. Invece

interventi di ricostruzione o riabilitazione saranno successivi. La prognosi di questo tipo di tumore è

abbastanza buona e questo è legato al fatto che gli interventi sono generalmente curativi, non palliativi;

generalmente quando avviene la rimozione completa patologia soprattutto se si fanno dei margini

piuttosto ampi. Per esempio un tumore del corpo linguale se è limitato al bordo c’è la possibilità di fare

una glossettomia parziale, ovvero che riguarda un margine di resezione; se il tumore è troppo grosso tanto

che arriva a superare la linea mediana è molto più complesso, perché a quel punto c’è la necessità di

portar via più del rafe mediano della lingua e il più delle volte quindi si ha una menomazione chirurgica.

Nell’intervento, è necessario che sia preso tessuto sostanzialmente sano. Ovviamente più prendi tessuto e

maggiore saranno gli esiti demolitivi; come quella riguardante l’articolazione della parola nel caso di una

patologia che interezza il cavo orale ( labbra, lingua o palato); con problemi quindi poi di masticazione,

deglutizione e anche fonazione e respirazione per quanto riguarda le laringectomie parziali e in quelle

totali.

I postumi anatomo-fisiologici della chirurgia oncologica delle VADS ed il recupero funzionale

Quindi, per valutare non solo il danno anatomico ma anche funzionale, il chirurgo in associazione con il

paziente deve fare un ragionamento su:

 Quella che è la sede e l’estensione della patologia.

 Grado della reazione cicatriziale: In alcuni pazienti per esempio c’è la possibilità di una

cicatrizzazione anomala, cioè ci sono dei pazienti che hanno un’esuberante reazione cicatriziale

che forma cheloidi alla base della lingua e potrebbe essere quindi compromessa la fase

cicatriziale, la fase costruttiva. In alcuni casi ci potrebbe essere la necessità di alcuni lembi di

ricostruzione; per esempio quando si parla di interventi di ricostruzione del pavimento della

lingua, della bocca o la lingua, della porzione laterale del faringe o della sua porzione posteriore,

ci può essere la necessità di ricostruire la sostanza mediante dei lembi microvascolari, cioè

prendono un lembo ovvero un pezzo di pelle o di tessuto di un’arteria o di una vena. Praticamente

viene portato via un tassello di cute o sottocute della relativa arteria che poi viene anastomizzata

l’arteria linguale o con la glossofaringea. Alcuni lembi possono essere dei lembi liberi. I lembi

possono essere quelli presi quelli presi dalla gamba oppure dal braccio. Lembo libero vuol dire

che si prende un pezzetto di cute e si trasferisce. A volte dei lembi possono essere di lembi di

rotazione, per esempio quando si fa una resezione di una porzione di mucosa della guancia o del

pavimento linguale, si possono fare delle incisioni e trasferire il pezzetto di sostanza. Nei lembi

liberi bisogna vedere che il lembo attecchisca bene, che non vada in necrosi e che quindi si formi

un buon circolo artero venoso. Ancora che non siano presenti delle forme granulomatose o delle

escrescenze sulle sedi di danno.

 Deficit del sistema nervoso periferico (deficit dei nervi motori, dei nervi sensitivi, interruzione di

archi riflessi propriocettivi o vegetativi). i nervi cranici sono molti quelli che passano nel collo:

IX,X e XII. Qualora ci siano un danno iatrogeno o un danno per problematiche di infiltrazione del

tumore o un intervento che preveda un’asportazione della componente nervosa della porzione, ci

possono essere dei:

deficit di deglutizione per interessamento del glossofaringeo;

o deficit di fonazione per interessamento del talamo;

o mentre della spalla, del cingolo scapolo omerale per interessamento del nervo XI o

o accessorio;

deficit del movimento linguale per interessamento del nervo ipoglosso.

o

Ovviamente quando avrò problematiche di natura anatomica so già quella che è la conseguenza. Quando

vado a togliere un pezzo di labbro per un tumore, avrò tutte quelle problematiche legate alla

menomazione. Per esempio per i fonemi avrò bisogno di determinate strutture anatomiche e una

problematica di tipo anatomico per esempio al labbro mi può portare problemi nel pronunciare fonemi

dove è implicato il labbro. Anche la lingua è piuttosto importante perché è quella parte anatomica che

sostanzialmente mi permette la formazione della maggior parte dei fonemi. Anche le guance per la

tonicità, perché comunque alcuni richiedono anche una certa competenza di con