Patologia del naso e dei seni paranasali

Patologie del naso e dei seni paranasali

Patologie malformative

Malformazioni della piramide nasale: mancanza congenita della piramide nasale (arinia) o difetti parziali (iporinia) o in eccesso (polirinia – raddoppiamento) o scissurale (fessura mediana, fessura laterale). Possono anche formarsi cisti o fistole congenite. Sono patologie rare.

Deviazione del setto nasale: disallineamento del setto nasale rispetto alla linea mediana. Ciò determina disturbi respiratori conseguenti alla riduzione di volume della cavità. Il setto nasale non è mai perfettamente rettilineo e mediano nell’adulto, ma presenta ispessimenti, curve e angolature. Può essere conseguente al disarmonico sviluppo dello splancnocranio o a un trauma in età infantile (anche modesto). Si accompagna ad ipertrofia compensatoria dei turbinati e della bulla etmoidale (gibbosità della parete mediale), contraposti alla convessità del setto. La corrente inspiratoria nasale può essere concentrata in una piccola area della mucosa nasale producendo eccessiva evaporazione di muco, croste e rischio di infezioni.

Sintomatologia: ostruzione respiratoria uni o bilaterale, spesso in rapporto al variare del turgore della mucosa dei turbinati. Diagnosi: rinioscopia: sublussazione della cartilagine quadrangolare – la parte antero inferiore può sporgere nel vestibolo nasale, ispessimenti, speroni, creste – TC e rinomanometria possono oggettivare il significato morfologico e funzionale della deviazione. Complicanze: la deviazione del setto nasale può favorire l’insorgenza di flogosi delle vie aeree inferiori conseguenti alla respirazione orale, dell’orecchio medio (otite siero-mucosa) conseguente alla pressione negativa nel cavo rinofaringeo durante gli atti deglutitori. Terapia: settoplastica, spesso associata a rinioplastica. Viene eseguito mediante scollamento pericondrale periostale al fine di esporre la parte osteo-cartilagine del setto deviato, che viene quindi asportata o riposizionata. L’intervento deve essere eseguito non prima dei 15-16 anni, allorché lo scheletro naso-facciale ha raggiunto il suo sviluppo definitivo. All’intervento segue tamponamento nasale postoperatorio di 2-3 giorni per evitare ematoma e per consentire il corretto posizionamento del setto. Se alla deviazione corrisponde un’ipertrofia dei turbinati, è possibile associare un intervento funzionale sui turbinati nasali, solitamente inferiori (turbinotomia). Complicanze della settoplastica sono ematoma del setto e perforazione.

Perforazione del setto nasale: soluzione di continuo a tutto spessore che stabilisce una comunicazione diretta fra le due cavità nasali. Le cause sono: idiopatica, professionali (vapori di cromo, polvere di cemento, soda caustica, fosforo), uso abituale di cocaina, traumi (settoplastica, ripetute cauterizzazioni del locus Valsalvae), infezioni, granuloma gangraenescens, tumori. Terapia: chiusura tramite intervento plastico con creazione di lembi di mucosa prelevati dal setto o dal labbro superiore.

Diaframma coanale: malformazione congenita caratterizzata da ostruzione parziale o completa delle coane. Il diaframma bilaterale nel neonato pregiudica la respirazione e la nutrizione, ponendo a rischio la vita del paziente. Nel bambino e nell’adolescente, spesso si sovrappone a fatti rinitici cronici con ristagno di secrezioni. Terapia: chirurgica con perforazione del diaframma.

Diaframma vestibolare: exeresi della membrana.

Fratture

Fratture delle ossa proprie del naso e dell’osso mascellare: sono fratture traumatiche a carico della piramide nasale (ossa e/o cartilagini) e dell’osso mascellare. Il trauma agisce in direzione laterale o antero-posteriore, meno frequentemente in direzione verticale. Le fratture sono chiuse o aperte, con o senza spostamento dei frammenti.

• Fratture dello scheletro osseo
• Fratture dello scheletro cartilagineo
• Fratture miste osteo-cartilaginee
• Fratture associate del naso e delle ossa del massiccio facciale

Le fratture sottoperiostee si osservano spesso nei bambini (Frattura a legno verde), i frammenti non si muovono. Possono talvolta passare inosservate e causare deformità. Le fratture longitudinali con spostamento laterale si verificano per traumi laterali. Le fratture con infossamento da trauma antero-posteriore comprendono le forme:

• (B) A libro aperto: frequente nei bambini, si caratterizza per la disgiunzione della sinartrosi mediana delle ossa proprie del naso, che si allargano a cerniera, associata a disgiunzione naso-mascellare bilaterale e spesso frattura comminuta del setto.
• (C) Con infossamento semplice: le ossa proprie del naso, in seguito a disgiunzione naso-mascellare, penetrano unite tra di loro fra le apofisi montanti dei mascellari superiori.
• (D) Con schiacciamento

Le fratture dal basso verso l’alto possono causare disgiunzione fra osso nasale e osso frontale. Le fratture dello scheletro cartilagineo interessano soprattutto la cartilagine quadrangolare che può presentare una linea di frattura verticale, con frammento anteriore che tende a disporsi in un piano frontale o orizzontale. In caso di traumi molto violenti, alle fratture nasali possono associarsi fratture del massiccio facciale. Tali fratture, irradiandosi verso l’alto, possono interessare la parte anteriore del seno frontale. Traumi molto violenti possono ledere la lamina cribrosa dell’etmoide e quindi la fossa cranica anteriore, con conseguente cranio rino liquorrea e anosmia.

Le fratture che si irradiano verso lo scheletro facciale seguono le linee di debolezza descritte da Le Fort:

• Le Fort I o frattura di Guerin: arcata dentaria superiore si stacca in blocco dal mascellare superiore
• Le Fort II: linea di frattura coincide con la linea mediana di debolezza del massiccio facciale. Interessa le ossa e il setto nasale, le branche montanti dei mascellari superiori e, attraverso il foro infraorbitario, raggiunge l’osso malare (delimita ventralmente l’orbita).
• Le Fort III: distacco della base cranica dal massiccio osseo. La linea di frattura parte dalla sutura fronto nasale e interessa le ossa lacrimali, la parete mediale dell’orbita, la fessura orbitaria inferiore fino a raggiungere la sutura fronto zigomatica. I processi pterigoidei e lo sfenoide si staccano dalla loro base.

Sintomatologia fratture: dolore, epistassi, ostruzione nasale, anosmia e rinoliquorrea (interessamento lamina cribra dell’etmoide, il liquido è incolore). In caso di frattura orbitale, il paziente può lamentare diplopia conseguente a lesione o incarceramento dei muscoli oculari estrinseci all’interno della soluzione di continuità dell’osso.

Esame obiettivo: ispezione – modificazione della piramide nasale, enfisema sottocutaneo (meno comune e conseguente a una concomitante lesione della mucosa nasale e al soffiare del naso), ecchimosi: reazione tardiva, in genere nella regione palpebrale inferiore (ecchimosi ad ala di farfalla).

Palpazione: motilità preternaturale dei frammenti. Rinoscopia: valutare il setto nasale. Diagnostica strumentale: per fratture del naso RX, in caso di sospetta frattura del mascellare TC. Complicanze: immediate: ematoma del setto nasale che se non drenato può evolvere in empiema con conseguente rischio di necrosi della cartilagine settale. Tardive: deformazioni della conformazione della piramide nasale da deviazione o perforazione del setto nasale, pneumoencefalo (aria nei ventricoli): alterazioni del visus, diplopia, meningiti in caso di fratture della base cranica anteriore.

Terapia: stabilizzare il paziente, riduzione e contenzione della frattura. La riduzione esterna è fatta mediante archetto rigido (una settimana), quella endonasale con tamponi (3 giorni). Utile protezione antibiotica. Nel caso di fratture dell’osso mascellare tipo Le Fort, bisogna ricorrere a contenzione mediante placche e viti in titanio.

Corpi estranei nasali

I corpi estranei, introdotti nel naso da bambini o alienati, possono, con il passare del tempo, venire rivestiti da uno strato di carbonato di calcio, trasformandosi in rinolito. L’ostruzione respiratoria nasale unilaterale è visibile alla rinoscopia. La terapia consiste nell’estrazione del corpo mediante pinze o uncini (se rotondo).

Patologie emorragiche: epistassi

Nell’80% è essenziale, senza causa apparente. Quelle sintomatiche hanno cause locali o generali (anticoagulanti, antiaggreganti in primis). L’emorragia ha più comunemente origine dal locus Valsalvae, dal plesso di Kisselback. Tuttavia anche nella parte posteriore esistono due aree da cui può trarre origine l’emorragia: la parte posteriore del vomere e la zona di Woodruff, sulla parete laterale delle fosse nasali. La fuoriuscita di muco-pus striato di sangue è sospetta di neoplasia.

Trattamento: far sedere il paziente, effettuare digitopressione per almeno 15 minuti, eventualmente fare tamponamento (cotone impregnato di acqua ossigenata o di coagulanti, fissando l’estremità distale con doppio filo di seta fatto fuoriuscire dal vestibolo nasale, annodati su un frammento di garza esterno; rimozione 48h). Se necessario pronto soccorso, accesso venoso, esami di laboratorio. Il tamponamento posteriore è più complicato e viene eseguito con tampone di garza arrotolato. Si usa il sondino di Nelaton con ancorati due fili di seta a cui è legato il tampone che viene fatto risalire in rinofaringe dalla bocca. Il sondino di Nelaton è estratto dalla cavità nasale e si ancora il tampone alla narice tramite frammento di garza. I fili fuoriescono dalla bocca per favorire l’estrazione. Un’alternativa è il posizionamento di un catetere con palloncino in rinofaringe. La terapia chirurgica (embolizzazione, allacciatura arteria sfenopalatina) sono prese in considerazione in casi eccezionali di emorragia massiva. In caso di epistassi ricorrente dal locus Valsalvae, è possibile ricorrere a causticazione chimica, elettrocoagulazione, radiofrequenze o laser.

Patologie flogistiche

Rinite acuta: raffreddore comune o coriza. È la più comune malattia, colpisce la mucosa, maggiormente nei mesi invernali, pazienti allergici, pediatrici e immunodepressi. La causa più comune sono i rinovirus (50%), a seguire virus influenzali, parainfluenzali, respiratorio sinciziale, adenovirus, enterovirus, coronavirus. Il contagio avviene dal malato o dal portatore sano per mezzo di goccioline di Pflugge (tosse o starnuti). L’incubazione è di 1-3 giorni e il 3° giorno è di massima contagiosità (acme).

Fasi:

• Prodromico: sensazione di bruciore unilaterale accompagnato a sensazione di facile passaggio dell’aria attraverso il naso (transitoria ischemia della mucosa nasale)
• Irritativo: generico malessere accompagnato da ottundimento, starnuti, rinorrea sierosa, difficoltà della respirazione nasale, lacrimazione, anosmia, cefalea e abbondante secrezione fluida
• Secretivo o fase batterica: non sempre è presente. È dovuta alla sovrapposizione microbica. Il secreto è denso, talvolta francamente purulento.