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Patologia del naso e dei seni paranasali

Appunti di otorinolaringoiatria: lezione frontale integrata con studio autonomo dal libro di testo di riferimento, dell’Harrison e con articoli di PUB MED.

Ottimo per: preparare l’esame; preparare il test di abilitazione; preparare il concorso nazionale di specializzazione.

Esame di Otorinolaringoiatria docente Prof. F. Salvinelli

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Fratture

1. Fratture delle ossa proprie del naso e dell’osso mascellare. Sono fratture traumatiche a carico della

piramide nasale (ossa eo cartilagini) e dell’osso mascellare.

Il trauma agisce in direzione laterale o antero posteriore, meno frequentemente in direzione

verticale. Le fratture sono chiuse o aperte, con o senza spostamento dei frammenti

Si distinguono:

- Fratture dello scheletro osseo

- Fratture dello scheletro cartilagineo

- Fratture miste osteo-cartilaginee

- Fratture associate del naso e delle ossa del massiccio facciale.

Le fratture sottoperiostee si osservano spesso nei bambini (Frattura a legno verde), i frammenti

non si muovono. Possono talvolta passare inosservate e causare deformità.

Le fratture longitudinali con spostamento laterale si verificano per traumi laterali

Le fratture con infossamento da trauma antero-posteriore comprendono le forme:

- (B) A libro aperto: frequente nei bambini, si caratterizza per la disgiunzione della sinartrosi

mediana delle ossa proprie del naso, che si allargano a cerniera, associata a disgiunzione naso

mascellare bilaterale e spesso frattura comminuta del setto.

- (C): con infossamento semplice: le ossa proprie del naso, in seguito a disgiunzione naso-

mascellare, penetrano unite tra di loro fra le aposifi montanti dei mascellari superiori.

- (D) con schiacciamento

Le fratture dal basso verso l’alto possono causa disgiunzione fra osso nasale e osso frontale.

Le fratture dello scheletro cartilagineo interessano sopratutto la cartilagine quadrangolare che può

presentare una linea di frattura verticale, con frammento anteriore che tende a disporsi in un piano

frontale o orizzontale.

In caso di traumi molto violenti, alle fratture nasali possono associarsi fratture del massiccio facciale. Tali

fratture, irradiandosi verso l’alto, possono interessare la parte anteriore del seno frontale. Traumi molto

violenti possono ledere la lamina cribrosa dell’etmoide e quindi la fossa cranica anteriore, con conseguente

cranio rino liquorrea e anosmia.

Le fratture che si irradiano verso lo scheletro facciale seguono le linee di debolezza descritte da Le Fort

- Le Fort I o frattura di Guerin: arcata dentaria superiore si stacca in blocco dal mascellare

superiore

- Le Fort II: linea di frattura coincide con la linea mediana di debolezza del massiccio facciale.

Interessa le ossa e il setto nasale, le branche montanti dei mascellari superiori e, attraverso il

foro infraorbitario, raggiunge l’osso malare (delimita ventralmente l’orbita).

- Le Fort III: distacco della base cranica dal massiccio osseo. La linea di frattura parte dalla sutura

fronto nasale e interessa le ossa lacrimali, la parete mediale dell’orbita, la fessura orbitaria

inferiore fino a raggiungere la sutura fronto zigomatica. I processi pterigoidei e lo sfenoide si

staccano dalla loro base.

Sintomatologia fratture: dolore, epistassi, ostruzione nasale, anosmia e rinoliquorrea

(interessamento lamina cribra dell’etmoide, il liquido è incolore).

In caso di frattura orbitale, il paziente può lamentare diplopia conseguente a lesione o

incarceramento dei muscoli oculari estrinseci all’interno della soluzione di conitnuo dell’osso.

Esame obiettivo: ispezione:

- modificazione della piramide nasale

- enfisema sottocutaneo (meno comune,e ocnseguente a una concomitante lesione della

mucosa nasale e al soffiare del naso

- ecchimiosi: reazione tardiva, in genere nella regione palpebrale inferiore (ecchimosi ad ala di

farfalla).

Palpazione: motilità preternaturale dei frammenti

Rinoscopia: valutare il setto nasale.

Diagnostica strumentale: per fratture del naso RX, in caso di sospetta frattura del mascellare TC

Complicanze:

- immediate: ematoma del setto nasale che se non drenato può evolvere in empiema con

conseguente rischio di necrosi della cartilagine settale

- tardive: deformazioni della conformazione della piramide nasale da deviazione o perforazione

del setto nasale

- pneumoencefalo (Aria nei ventricoli): alterazioni del visus, diplopia, meningiti in caso di fratture

della base cranica anteriore.

Terapia: stabilizzare il paziente, riduzione e contenzione della frattura. La riduzione esterna è fatta

mediante archetto rigido (una settimana), quella endonasale con tamponi (3 giorni). Utile

protezione antibiotica.

Nel caso di fratture dell’osso mascellare tipo Le Fort, bisogna ricorrere a contenzoine mediante

placche e viti in titanio.

Corpi estranei nasali

I corpi estranei, introdotti nel naso da bambini o alienati, possono, con il passsare del tempo, venire rivestiti

da uno strato di carbonato di calcio, trasfromandosi in rinolito. L’ostruzione respiratoria nasale unilatera è

visibile alla rinoscopia. La terapia consiste nell’estrazione del corpo mediante pinze o uncini (se rotondo).

Patologie emorragiche: epistassi.

Nell’80% è essenziale, senza causa apparente. Quelle sintomatiche hanno cause locali o generali

(anticoagulanti, antiaggreganti in primis).

L’emorragia ha più comunemente origine dal locus Valsalvae, dal plesso di Kisselback. Tuttavia anche nella

parte posteriore esistono due aree da cui può trarre origine l’emorragia: la parte posteriore del vomere e la

zona di Woodroff, sulla parete laterale delle fosse nasali.

La fuoriuscita di muco-pus striato di sangue è sospetta di neoplasia.

Trattamento: far sedere il paziente, effettuare digitopressione per almeno 15 minuti, eventualmente fare

tamponamento (cotone impregnato di acqua ossigenata o di coagulanti, fissando l’estremità distale con

doppio filo di seta fatto fuoriuscire dal vestibolo nasale, annodati su un frammento di garza esterno;

rimozione 48h). Se necessario pronto soccorso, accesso venoso, esami di laboratorio.

Il tamponamento posteriore è più complicato e viene eseguito con tampone di garza arrotolato. Si usa il

sondino di nelaton con ancorati due fili di seta a cui è legato il tampone che viene fatto risalire in

rinofaringe dalla bocca. Il sondino di Nelaton è estratto dalla cavità nasalee si ancora il tampone alla narice

tramite frammento di garza. I fili fuoriescono dalla bocca per favorire l’estrazione. Un’alternativa è il

posizionamento di un catere con palloncino in rinofaringe.

La terapia chirurgica (embolizzazione, allacciatura arteria sfenopalatina) sono prese in considerazione in

casi eccezionali di emorragia massiva.

In caso di epistassi ricorrente dal locus Valsavae, è possibile ricorrere a causticazione chimica,

elettrocoagulazione, radiofrequenze o laser.

Patologie flogistiche

1. Rinite acuta: raffreddore comune o coriza. È la più comune malattia, colpisce la mucosa,

maggiormente nei mesi invernali, pz allergici, pediatrici e immunodepressi.

La causa più comune sono i rinovirus (50%), a seguire virus influenzali, parainfluenzali, respiratorio

sinciziale, adenovirus, enterovisur, coronavirus. Il contagio avviene dal malato o dal portatore sano

per mezzo di goccioline di Pflugge (tosse o starnuti). L’incubazione è di 1-3 giorni e il 3 giorno è di

massima contagiosità (acme).

Fasi:

- Prodromico: sensazione di bruciore unilaterale accompagnato a sensazione di facile passaggio

dell’aria attraverso il naso (transitoria ischemia della mucosa nasale)

- Irritativo: generico malessere accompagnato da ottundimento, starnuti, rinorrea sierosa,

difficoltà della respirazione nasale, lacrimazione, anosmia, cefalea e abbondante secrezione

fluida

- Secretivo o fase batterica, non sempre è presente. È dovuta alla sovrapposizione microbica. Il

secreto è denso, talvolta francamente purulento

- Stadio risolutivo

Terapia: è sintomatica (FANS, antistaminici, aspirina, attenzione ai vasocostrittori che possono,

scaduto il loro effetto, indurre vasodilatazione peggiore e a lungo andare dare fenomeni flogistici

cronici). Nelle forme sovrainfette amoxicillina.

Complicanze: sopratutto in bambini e anziani: faringo tonsilliti, tracheo branchioliti, sinusiti, otite

acuta siero mucosa o purulenta (Tramite la tuba di Eustachio).

2. Rinite cronica: in genere idiopatica, talvola fa seguito a riniti acute ricorrenti o riniti vasomotorie.

Si caratterizza per ipertrofia del tessuto sottomucoso dei turbinatinasali, associata a riduzione

delle ghiandole mucipare. Le alterazioni sono più evidenti a livello dei turbinati inferiori.

rinoscopia: ipertrofia turbinati, soprauttto inferiori, mucosa iperemica.

Terapia: l’impiego topico di vasocostrittori deve essere prudente e limitato nel tempo. La terapia

topica si avvale sopratutto di spray nasali a base di steroidi.

L’intervento di turbinotomia chirurgica è indicato in caso di insuccesso della terapia medica.

Consiste nel ridurre il volume dei turbinati inferiori senza alterarne la superficie mucosa. Vengono

usate sonda a radiofrequenze, turbinotomia parsziale sottomucosa o laser. Sempre meno usata è la

turbinectomia in quanto causa crostosità e l’aumento di calibro causa sensaazione di insufficiente

flusso aereo.

3. Rinite allergica. Patologia infiammatoria acuta, ricorrente, della mucosa nasale. Più comune nei

soggetti atopici. Il 30% è affetto anche da asma bronchiale. La prevalenzza è in aumento e

l’insorgenza è in genere entro i 20 anni.

Patogenesi: allergene -> T helper > T suppressor -> 2 IgE -> mastociti -> istamina, leucotrieni, PAF ->

vasodilatazione, aumentata permeabilità vasale, ipersecrezione esocrina delle ghiandole mucipare,

stimolazione nervosa.

I più comuni allergeni sono i pollini, gli escrementi di acaro, la forfora del pelo di alcuni animali

domestici, sostanze alimentari, farmaci.

si riconoscono forme periodiche e forme perenni.

Nella fase intercritica non vi sono alterazioni evidenti. Nella fase acuta l’epitelio è iperplastico e le

cellule mucipare aumentano di numero, infiltrazione di mastociti e segni di degenerazione

polipoide.

Sintomatologia: prurito nasale, starnuti in serie, idrorrea, difficoltà alla respirazione nasale,

anosmia, cefalea frontale, iperemia congiuntivale (oculorinite allergica).

Rinoscopia in fase attiva: mucosa dei turbinati tumefatta, rosa pallido, ricoperta da abbondante

secrezione sierosa. cute periorbitaria e perinasale iperemica ed edematosa

Diagnosi: prick test, RIST (titolo IgE), RAST (IgE specifiche)

Terapia: profilattica, evitare l’allergene. Nel periodo critico: terapia sintomatica (spra nasali:

vasocostrittori, steroidi sintetici con alta efficacia bassissimo assorbimento, disodio cromoglicato –

inibitore degranulazione mastociti-.

la desensibilizzazione specifica si fa mediante vaccini e determina aumento di IgA e IgG. I vaccini

sono microdosi di allergene per os, così da evitare il rischio di reazioni anafilattiche. Richiede anni di

trattamento.

4. Rinite pseudoallergica o vasomotoria. Patologia con caratteristiche simili alla rinite allergica ma

che si manifesta in assenza di sensibilizzazione verso i comuni allergeni. Stimoli endogeni o esogeni

(termici, chimici, ottici, climatici, farmacologici, meccanici) determinano reazione analoga alla rinite

allergica. Vengono distinte forme

- NARES: non allergic rhinitis eosinophilic syndrome: no eosinofili

- NARMA: sono presenti mastociti

- NARESMA: sono presenti sia eosinofili che mastociti

- NARNA: sono presenti neutrofili.

Sintomatologia analoga alla rinite allergica. La principale complicanza è la rinite cronica ipertrofica

Diagnosi: costante negatività alle prove allergometriche.

Terapia: corticosteroidi e vasocostrittori nasali. Per la rinite cronica turbinotomia.

5. Rinite atrofica semplice: poco comune, in passato era frequente nei pazienti che fiutavano il

tabacco. Oggi può essere sito di rinite mucopuruelnta cronica o altre patologie.

Le cavità nasali appaiono ampie e consentono visione diretta della parete posteriore della

rinofaringe. La mucosa è pallida, sottile, asciutta, ricoperta di essudato. Talora l’essudato è

rappreso in croste (le croste sono piccole, localizzate elettivamente nella metà anteriore delle fosse

nasali e non emanano cattivo odore, DD rinopatia atrofica ozenatosa). L’atrofia non colpisce le

strutture ossee. Se l’atrofia si estende alla mucosa olfattiva, insorge iposmia o anosmia.

L’aria è insufficientemente deuparata e riscaldata, con possibili ripercussioni sulle vie aeree

inferiori.

6. Rinite atrofica ozenatosa: patologia ad eziologia sconosciuta, molto rara, caratterizzata da atrofia

della mucosa e dello scheletro delle cavità nasali. Il secreto si rapprende in croste verdastre che

amanano fetore intenso, caratteristico e insopportabile. Ha carattere familiare e si manifesta con la

pubertà, sopratutto donne (peggiora in gravidanza). Sintomi ostruzione per le croste. Aerosol con

antibiotici. Per l’atrofia, si è proposto l’innesto sottomucoso sul setto di frammenti di cartilagine,

ottennedo un effetto trofico sulla mucosa.

7. Granulomatosi di Wegener. Patologia cronica a decorso progressivo che interessa il naso, le vie

aeree superiori e inferiori e il glomerulo renale. Estremamente rara. Di verosimile origine

autoimmunitaria

Ulcerazioni a carico della mucosa nasale cui segue sofferenza dei tessuti sottostanti. Granulomi

multipli associati a vasculite e aree di necrosi.

Sintomatologia: ostruzione respiratoria, rinorre mucopurulenta, ev striata di sangue, tipico

infossamento del dorso del naso (naso a sella). Se le lesioni interessano l’orecchio medio, si può

verificare una situazione che simula un’otite cronica e che frequentemente causa una paralisi del

VII nc. Astenia, calo ponderale, mialgie, febbricola. IR (dialisi e trapianto)

Diagnosi: ricerca C-ANCA + biopsia (Certezza)

Terapia: corticosteroidi e immunosoppressori.

8. Granuloma letale della linea mediana o granuloma gangrenescens: rara forma granulomatosa

aggressiva da infiltraazione linfoide. Ha progressivo interessamente delle ossa craniche con

osteolisi. La prognosi è infasuta per interessamento del neurocranio.

9. Poliposi naso-sinusale: patologia multifattoriale secondaria a una reazione edematosa del tessuto

sottomucoso delle cavità nasali.

Il picco è intorno ai 60 anni. Il 42% dei reperti autoptici presenta polipi asintomatici.

La sottomucosa nasale è costituita da tessuto particolarmente lasso che può andare incontro a

fenomeni flogistici. Alla base dei polipi vi è una infiammazione eosinofila correlata all’Interleukina

IL4 e 5.

l’evento flogistico scatenante è spesso riconducibile a infezioni micotiche, batteriche, allergie,

farmaci, sindrome disautonimica, intolleranza ai carboidrati, connettiviti, inalazione di sostanze

irritanti (gesso, cemento, carta).

I polipi originano a livello delle cellule etmoidali. Per la piccola dimensione delle cellule, la mucosa

si estroflette tramite l’ostio di comunicazione con il meato. È frequente l’associazione con:

- Rinite allergica

- Rinite non allergica

- Asma bronchiale

- Fibrosi cistica: autosomica recessiva, NA+ e Cl concentrati nel sudore (test del sudore). Causa

malattia di Woakes, poliposi nasale deformante e recidivante dei giovani.

- Neoplasie nasali (polipo sintomatico)

- Sindrome di Widal o da intolleranza all’aspirina. Asma, poliposi nasale e intolleranza all’acido

acetilsalicilico. È una malattia metabolica

- Sindrome di Kartagener: situs viscerum inversus, bronchiectasie, poliposi nasale

- Sinusite eosinofila micotica.

Le forme bilaterali vanno in DD con meningocele-encefalolcele, angiofivroma giovanile,

papilloma invertito, tumori.

I polipi sono costituiti da una parte a bisaccia, piccola, situata nella cellula etmoidale, un

ocolletto a livello dell’ostio, una parte espansa nella cavità nasale

esistono due varianti di polipi

Polipi edematosi: scarsi elementi cellulari

o Polipi neutrofili: numerosi linfociti neutrofili, tipica delle poliposi associate a rinosinusiti

o croniche, mucoviscidosi, sindrome di Kartagener.

Polipi eosinofili: poliposi allergica

o

Sintomatologia: ostruzione nasale, rinofonia chiusa, anosmia e ipogeusia, idrorrea.

rinoscopia: neoformazione traslucida ad origine dal meato medio e che si estende nella cavità

nasale.

TC: entità della poliposi e DD con frome di poliposi neoplastica (invade e quindi erode l’osso)

Terapia: corticosteroidi per os o topici, furosemide (recente, antiedemigeno), antileucotrieni

Se la poliposi è massiva o non risponde, exeresi chirurgica per via endoscopica con micropinze e

microdebrider (frantuma e aspira). Segue tamponamento nasale di 48h.

Ampie recidive.

10. Polipo antro-coanale (di Killian)

Lesione benigna che origina dalla mucosa del seno mascellare e che, fuoriuscendo dall’ostio

accessorio, si porta nella cavità nasale per dirigersi verso la coana e la rinofaringe.

Eziologia: si ritiene si formi i seguito a modificazioni pressorie all’interno del seno mascellare

conseguenti a disfunzione ostio meatale.

Sintomatologia: ostruzione respiratoria nasale unilaterale evidente durante espirazione (la corrente

solleva il polipo e ostruisce la coana, peggiora a capo flesso in avanti e scompare a capo ipersteso.

Rinoscopia: neoformazione che esce dal meato medio e si dirige alle coane.

TC: origine mascellare.

Terapia: exeresi

11. Sinusite acuta (rinosinute acuta): processo infiammatorio acuto ad eziologia multifattoriale che

colpisce uno o più seni paranasali. È quasi sempre conseguente ad una flogosi nasale (rinosinusite).

La rinosinusite propriamente detta si verifica quando c’è peggioramento della sintomatologia a 5

giorni dall’esordio e persiste non oltre il 10° giorno o se persiste si risolve sempre entro 12

settimane. Se dura meno di 5 giorni si parla di raffreddore comune. Debbono essere presenti

almeno due di:

- Congestione/ostruzione nasale

- Rinorrea anteriore o posteriore

- Dolore o senso di pressione facciale

- Ipo/anosmia

Sintomi minori sono cefalea, febbre, alitosi, tosse, dolore dentale, otalgia, astenia. La rinosinusite è

definita:

- Recidivante, se si manifesta più di 4 volte l’anno con guarigione completa

- Ricorrente: se si manifesta più di 4 volte l’anno ma nella fase intercritica non c’è

normalizzazione.


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia
SSD:
A.A.: 2016-2017

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Gabriel_strife di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Otorinolaringoiatria e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Campus biomedico - Unicampus o del prof Salvinelli Fabrizio.

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