Otorinolaringoiatria - otite cronica colesteatomatosa

TERAPIA MEDICA DELL’OTITE CRONICA

Si può “asciugare” l’orecchio, ovvero trattare l’infezione batterica. Nel caso dell’otite media

cronica purulenta, può essere sufficiente.

7 Il termine labirintite è talora, in modo assolutamente errato, utilizzato come sinonimo di vertigine anche dal personale

medico.

8 François II de France (1544-1560), della dinastia dei Valois Angoulême, figlio di Enrico II e Caterina de’ Medici,

marito di Mary Stuart di Scozia, regnò per un anno e cinque mesi dall’età di quindici anni. Di fatto il potere era nelle

mani di François de Lorraine, Duc de Guise, contro il quale venne ordita la congiura d’Amboise per rivendicare libertà

di culto per i protestanti, che terminò con 1200 vittime. La debolezza dello Stato francese si concretizzò anche nella

perdita del Piemonte orientale, Toscana, Corsica e Scozia. Il povero François II morì a sedici anni probabilmente per le

complicanze di un’otite colesteatomatosa. Il fratello Charles IX salì al trono.

4 Si usano antibiotici per os, intramuscolo o topici (cefalosporine e chinolonici) eventualmente

associati antinfiammatori steroidei per ridurre la componente edematosa, che arriva talora ad avere

aspetto polipoide.

[Fino ad ora sono state trattate le otiti medie acute e croniche, ora vengono presentate le Sequele di

otiti, cioè fenomeni che fanno seguito ad una otite (vedi sbobina precedente)à perforazione

timpanica semplice e timpanosclerosi]

PERFORAZIONE TIMPANICA SEMPLICE

Non è un’otite cronica, benché molti la considerino tale

[Rappresenta la più comune patologia cronica dell’orecchio

medio].È un buco nel timpano senza infiammazione

(semplice). Le cause più frequenti sono rappresentate da:

• 9

Un’otite acuta particolarmente aggressiva che

esita in una perforazione estesa con grande perdita

di sostanza, senza restitutio ad integrum;

• Un’otite cronica purulenta: la perforazione può

residuare anche dopo la risoluzione

dell’infiammazione;

• Un trauma (perforazione post-traumatica): la

perforazione traumatica può essere frutto di un

cotton-fioc mal adoprato [trauma diretto], di uno

10

schiaffo dato colpendo col palmo [barotrauma], di

una linea di frattura ossea del temporale che

attraversa il timpano [trauma indiretto], di altri

corpi estranei (ad esempio è relativamente

frequente per i saldatori la penetrazione di perforazione,

Fig. 9: dopo giunzione cute-mucosa

frammenti roventi nel meato esterno).

Finché strato mucoso e pelle del timpano sono separati

c’è potenzialità rigenerativa: dapprima si riforma la cute, creando il substrato necessario allo

sviluppo della mucosa e, da ultimo, del connettivo fibroso. Se il buco è troppo grosso, la cute non

riesce a obliterare la perforazione e si viene in alcuni casi a creare una giunzione cute-mucosa lungo

tutta la circonferenza della perforazione (fig. 9.2, con il timpano sinistro schematizzato in sezione

frontale). Questa giunzione impedisce la restitutio ad integrum, parimenti a quanto avviene,

11

fisiologicamente, a livello della rima buccale o degli orifizî narinali .

Tipi di perforazione

9 Normalmente invece la perforazione di un’otite acuta non lascia tracce.

10 Il consiglio, per evitare conseguenze penali rilevanti, è stato di colpire le orecchie altrui (al bisogno) con le dita della

mano e non con il palmo, per impedire la rapida e forte compressione dell’aria nel condotto esterno, in grado di far

implodere il timpano.

11 È stato specificato che, qualora si desiderasse ottenere una saldatura fra labbro inferiore e superiore della rima

Fig. 11: perf. Ant-Sup SX

buccale, bisogna dapprima, mediante incisione, separare la cute dalla mucosa, suturando poi i due strati separatamente.

Fig. 10: quadranti timpanici DX

Le applicazioni pratiche di questa procedura sono lasciate alla fantasia e alla buona volontà del lettore.

5 La perforazione timpanica è di norma ben apprezzabile all’otoscopia e può interessare i varî

quadranti (fig. 10) del timpano in diverse combinazioni.

Si distinguono perforazioni:

• di un quadrante (antero-superiore di fig. 11, antero-inferiore, postero-superiore,

postero-inferiore);

• di due o più quadranti:

Anteriore, in cui si riconosce spesso l’umbo (parte terminale) del martello, la tuba di

o 12

Eustachio e il canalino del muscolo tensore del timpano .

Inferiore, che offre alla vista il promontorio, la finestra rotonda (che vibra

o all’estremità opposta rispetto alla finestra ovale, chiudendo la scala timpanica), la

staffa e lo stapedio;

Posteriore, si vedono l’incudine, la staffa, lo stapedio e la finestra rotonda;

o Sub-totale, in cui il timpano è quasi del tutto distrutto (salvo, nel caso riportato, la

o pars flaccida). Si vede per il resto che l’orecchio è sanissimo. Promontorio, finestra

rotonda, incudine e staffa sono visibili;

Totale, si vede bene lo sbocco della tuba, il martello, l’incudine, la staffa, lo

o stapedio, la finestra rotonda. Persino qui, perforazione a parte, l’orecchio è sano (fig.

12).

La sede più comune di perforazione è quella posteriore (40% dei casi), meno frequente quella

anteriore (25%), poi vengono totali e sub-totali (20%), ancor meno incidenti le altre possibilità

[inferiori: 15%].

La perforazione semplice si associa ad un interessamento della catena ossiculare solo nel 10% dei

casi: è molto più rispettosa del colesteatoma quanto alla genesi di atrofia ossiculare. Anche in

questo caso, comunque, è l’incudine il punto più frequentemente danneggiato.

Orifizio tubarico

L’immagine nelle slide mi è parsa ruotata di 90°, cosa che ha creato una certa confusione: con il beneficio del dubbio su

Sintomatologia e conseguenze

L’ipoacusìa è spesso e sorprendentemente poco rilevante: talora l’intervento chirurgico può

addirittura peggiorare il sintomo, come si vedrà in seguito.

12 Il muscolo tensore del timpano non ha grande importanza fisiologica. Deriva dal primo arco branchiale

(innervazione trigeminale), a differenza dello stapedio, il quale, derivando dal secondo arco branchiale, è innervato dal

faciale.

6 I problemi della perforazione sono invece causati dall’immersione in acqua: l’ingresso di

acqua nel cavo timpanico dà molto spesso infezione dello stesso, con otorrea. Il paziente ha dunque

13

dei grossi limiti, ad esempio, nell’andare al mare .

TIMPANOSCLEROSI

È

caratterizzata

da lesioni

cicatriziali

che possono

originare da

fenomeni

infiammatori

pregressi: otiti

acute ripetute,

otite cronica

Fig 13: timpanosclerosi DX (a sinistra) e perforazione con timpanosclerosi con grosse placche

purulenta e

traumi

timpanici.

Può essere o meno associata a perforazione timpanica o a zone di atrofia e può riguardare anche

(o solo) la catena ossiculare. Normalmente la mucosa dell’orecchio medio (visibile attraverso

l’eventuale perforazione) è sana.

È spesso presente una mezzaluna “calcifica”, ovvero un’area biancastra ispessita (fig. 13, a

sinistra), che di per sé non indica nessuna ipoacusia grave, diversamente dal caso più grave della

fig. 13 di destra.

TERAPIA CHIRURGICA DELL’ORECCHIO MEDIO

L’approccio chirurgico è lievemente differenziato a seconda si tratti di una perforazione

timpanica oppure di un’otite cronica. Per miringoplastica (o, una volta, per timpanoplastica di tipo

1) si intende un intervento di ricostruzione della membrana timpanica; per timpanoplastica (o

timpanoplastica di tipo 2) si fa riferimento ad una chirurgia di ricostruzione della membrana,

14

associata ad una mastoidectomia o alla ricostruzione della catena ossiculare .

Miringoplastica

La miringoplastica è una ricostruzione con materiale connettivale del timpano, svolta

mediante un innesto di connettivo libero (non vascolarizzato) rappresentato da un frammento di

fascia o cartilagine. Questo viene posizionato, con funzione di guida, nella sede di perforazione al

fine di favorire la ri-epiteliazzazione. Se infatti la cute non è in grado di risolvere spontaneamente la

perforazione, il posizionamento di un innesto che funga da supporto, previa rimozione dell’anello di

giunzione cutaneo-mucosa, permette alla cute di richiudersi.

13 In compenso, scompaiono i problemi derivanti dalle variazioni di pressione atmosferica da alta/bassa quota e

barotraumi: il compenso pressorio è rapido, diretto e indipendente dalla tuba. Addirittura, ai piloti tedeschi della

seconda guerra mondiale veniva perforato intenzionalmente il timpano con un ferro rovente per permettere picchiate

repentine degli aeroplani intollerabili per chiunque altro.

14 Per completezza riporto che è stato detto che questa parte viene svolta non tanto per essere imparata per l’esame

quanto per conoscere, esercitando in futuro la professione medica, le reali potenzialità terapeutiche in ambito

otorinolaringoiatrico. Non mi assumo però la responsabilità di trarne le conseguenze …

7 Indicazione alla miringoplastica è ovviamente la presenza di una perforazione. Dato però

che questa non necessariamente costituisce di per sé malattia, l’intervento dev’essere valutato su

richiesta del paziente, ad esempio:

• nel caso di un giovane con forti limitazioni delle vacanze al mare con attività

acquatica;

• quando è frequente l’infezione e l’otorrea;

• quando vi è importante ipoacusìa, condizione però non frequente in presenza di una

perforazione semplice senza interessamento ossiculare.

In media la soglia audiometrica è di 36 dB, con una differenza media tra via aerea e via

ossea pari a 15 dB: ricordando che la massima ipoacusia trasmissiva arriva a 60 dB si comprende

15

come il disturbo sia sovente di entità modesta .

La ricostruzione del timpano ha lo scopo di ripristino o mantenimento della funzionalità

uditiva: in questo senso un intervento su un paziente con un deficit trasmissivo modestissimo, ad

esempio di 5 dB, espone al rischio di un aggravamento iatrogeno dell’ipoacusìa causato da una

qualche lieve imperfezione dell’innesto. Molto più chiara è l’indicazione all’intervento nei pazienti

con deficit importante.

Vie di approccio chirurgico all’orecchio medio

• Tecnica chirurgica transmeatale

La via transmeatale passa attraverso il meato e il condotto uditivo esterno. Si pratica in

anestesia locale [nell’adulto]. Il timpano deve essere soll