Ortopedia Traumatologia - 40 pagg.

Introduzione al corso

Il corso si divide in due macroargomenti: la parte di ortopedia e la parte traumatologica. Gli argomenti principali verranno trattati durante le lezioni, ma non saranno completi: i libri di testo sono tanti e il consiglio verte su Ortopedia di Paolo Cabitza che contiene però solo metà degli argomenti; esiste separato un altro manuale, dello stesso editore Esculapio, di traumatologia.

Video introduttivo

La lezione inizia con il video di un incidente stradale che coinvolge un motorino e una macchina: la donna viene sbalzata dal motorino e scivola a terra; il prof pone attenzione sul motorino, sulla presenza di protezioni o di elementi rigidi a contatto degli arti inferiori, perché verranno poi valutate anche lesioni non direttamente coinvolte nell’applicazione della forza di impatto.

Classificazione delle lesioni

La lesione traumatica consegue l’applicazione di una forza sulla nostra struttura corporea: provando a classificare le lesioni andiamo a distinguere quelle che coinvolgono i tessuti molli e i tessuti scheletrici (osso e cartilagine) o classificarle a seconda del tipo di trauma (diretto o indiretto).

L’incidente è un esempio di lesioni a trauma diretto: contusioni, escoriazioni, lividi, in questo stesso esempio è presente una frattura della falange; la paziente presentava anche una ecchimosi nella parte interna del piede, che non poteva aver urtato contro nulla: questo elemento viene quindi classificato come trauma indiretto, derivato da una distorsione del piede che le ha provocato una frattura a livello del malleolo mediale.

Trauma diretto e indiretto

Un trauma diretto dà sempre lesioni nella sede di impatto e coinvolgerà tutto, dalle sedi più superficiali a quelle più profonde a seconda della forza penetrante dell’urto; nel trauma indiretto, le forze sono applicate a distanza dalla sede della lesione: si possono avere danni a carico dei tessuti profondi senza che vi siano danni a quelle superficiali, anche se nella maggior parte delle volte questi coesistono.

Tipi di lesioni

• Per trauma diretto: quando la struttura subisce danno nel punto di applicazione della forza lesiva; ne sono esempi le fratture da urto, da schiacciamento o le lesioni penetranti; i tessuti interessati sono prevalentemente quelli superficiali, ma se la profondità dell’interessamento è proporzionale alla forza applicata.
• Per trauma indiretto: quando la forza lesiva agisce a distanza dal focolaio di lesione diretta; ne sono esempi le fratture per flessione, per torsione, per trazione e per compressione; sono coinvolti tessuti profondi anche senza il coinvolgimento di quelli superficiali.

Strutture coinvolte

• Lesioni ai tessuti molli, come cute e sottocute, strutture vasali e nervose, muscoli e tendini o strutture articolari capsulo-legamentose.
• Lesione ai tessuti scheletrici, come ossa e cartilagini.

Esame clinico del paziente

L’esame clinico del paziente, come nelle altre specialità, si basa sull’anamnesi e sull’esame fisico. Per molte patologie, l’anamnesi risulta l’elemento principale: basti pensare all’instabilità della spalla, condizione nella quale l’esame fisico può risultare assolutamente normale, mentre una storia di lussazioni recidivanti è sufficiente per porre la diagnosi. Questa deve comprendere, in caso di evento acuto, l’accertamento di:

• Sede del trauma
• Forza applicata, intensità
• Direzione della forza
• Presenza di preesistenti alterazioni dell’osso (traumi precedenti, patologie ossee ecc.)

Inoltre, è sempre necessario indagare la storia familiare, alla ricerca di patologie familiari clusterizzate. Il dolore, in ogni caso, è il sintomo più comune nella patologia dell’apparato locomotore: le qualità e categorie del dolore da indagare possono essere ricordate tramite un semplice acrostico:

Anamnesi del dolore

• Site: dov’è il dolore o il massimo del dolore
• Onset: quando è insorto, in che situazione
• Characterisation: di che tipo è il dolore: trafittivo, gravativo, urente
• Radiation: se si irradia
• Associated Symptoms: sintomi associati: febbre, functio lesa, edema
• Timing: da quanto è insorto e in quanto tempo
• Exacerbating/Relieving Factors: fattori che ne diminuiscono o aumentano l’intensità
• Severity: quanto fa male da 1 a 10

La caratterizzazione delle terminazioni nervose all’interno dell’osso è abbastanza recente: le fibre nervose sensitive sono in gran parte nocicettive, ricche in peptide C; il dolore da stimolazione è essenzialmente di origine periostale, esacerbato dai movimenti o dalla compressione dell’osso interessato.

Esame fisico

• Ispezione: consente di apprezzare alterazioni della normale morfologia muscolo-scheletrica, come deformità osteo-articolari, disturbi del trofismo muscolare, tumefazioni o neoformazioni, o del tegumento, come cianosi, pallore, discromie, cicatrici, abrasioni, piaghe, ma anche asimmetrie, disturbi della motricità e atteggiamenti viziosi di segmenti corporei. Questi ultimi devono essere distinti dalle deformità: in genere sono transitori e correggibili, riferendosi all’assunzione di una posizione fisiologica antalgica non morfologicamente obbligata. Particolare attenzione va posta alla zoppia, uno dei rilievi più caratteristici del paziente affetto da patologie ortopediche agli arti inferiori; tra i tipi più comuni, si possono notare:
• Zoppie antalgiche, o di fuga: il paziente limita l’appoggio sull’arto affetto per evitare il dolore
• Zoppie da caduta: causate dall’accorciamento dell’arto o insufficienza dei muscoli glutei, che causano inclinazione del bacino o del tronco
• Steppage: paralisi dei muscoli della loggia anteriore della gamba, che causa una caduta del piede per la quale il paziente esagera il movimento di sollevamento dello stesso
• Andatura anserina, caratterizzata da movimenti continui di oscillazione del bacino per compensare una limitazione funzionale dell’anca
• Zoppie da alterato impatto o da alterata spinta del piede nelle fasi del passo
• Palpazione: deve essere eseguita in modo ordinato e sistematico con il fine di esplorare l’anatomia del distretto esaminato e definire le alterazioni morfologiche e strutturali presenti, caratterizzandone eventuali neoformazioni, identificano i punti dolorosi, ricercando variazioni della temperatura corporea e apprezzando fenomeni percepibili palpatoriamente, come scrosci, crepitii e scatti. Il dolore dell’apparato locomotore è solitamente di tipo somatico, per lo più superficiale e discreto: la stimolazione palpatoria permette pertanto di evocarlo, identificandone il punto di insorgenza; bisogna tenere però in considerazione la possibilità di dolore a distanza, in caso di radiculopatie cervicali o lombari, o irradiato, come nella coxartrosi;
• Mobilizzazione: valutazione dell’escursione dei diversi segmenti scheletrici e degli eventuali disturbi associati. L’articolarità deve essere testata sia attivamente che passivamente; poiché il ROM articolare presenta un’estrema variabilità interindividuale, è più corretto affidarsi alla valutazione per simmetria;
• Valutazione neuro-muscolare, che ricalca l’esame obiettivo neurologico per i disturbi nervosi periferici; valuta il grado di sensibilità e di stenia;
• Valutazione dei polsi periferici, indispensabile per la valutazione della perfusione di un distretto periferico; si saggiano simmetricamente i polsi arteriosi brachiale, radiale, femorale, popliteo, tibiale posteriore e pedideo;
• Manovre semeiologiche specifiche: per la diagnosi di particolari condizioni.

Tornando alla paziente, ella riporta contusioni ecchimotiche agli arti inferiori ed un trauma distorsivo indiretto alla caviglia destra, con una sospetta lesione al malleolo mediale. La radiografia è uno strumento facile e veloce che consente di valutare i profili ossei coinvolti: in questo caso, mentre se si segue il profilo del perone si osserva continuità, se si osserva la tibia si nota un’interruzione della corticale, il non allineamento del profilo del malleolo con la metafisi e la presenza di una zona radiotrasparente fra questi due segmenti. La frattura è scomposta, ma lieve.

Imaging e diagnosi

Alterazioni del profilo dell’osso e radiotrasparenza sono due elementi caratteristici delle fratture ossee negli eventi traumatici. Qualche volta, le fratture possono incastrarsi o sovrapporsi, dando radioopacità; il pool di informazioni delle radiografie non si esaurisce qui: infatti, l’RX ci mostra anche la posizioni dei frammenti ossei andando così a procedere a una classificazione di fratture composte, scomposte o ingranate.

Lo studio radiografico convenzionale ha un ruolo fondamentale per l’inquadramento iniziale delle patologie ortopediche e prescindibile solo in alcuni rari casi; sono necessarie almeno due proiezioni ortogonali dell’intero distretto da esaminare, comprese di articolazioni prossimali e distali. Inoltre, nel soggetto in accrescimento e soprattutto nei bambini più piccoli, risulta necessaria la comparazione controlaterale. Per la valutazione di un’RX in campo ortopedico è utile strutturare l’analisi in tre differenti passi:

• Configurazione: valutazione delle alterazioni della normale forma ossea o articolare;
• Struttura interna;
• Grado di calcificazione.

La valutazione delle articolazioni si avvale di segni diretti, come la perdita dei rapporti articolari dei capi scheletrici o la presenza di osteofiti e sclerosi subcondrale, e indiretti, come la riduzione di ampiezza della rima articolare o l’aumento della radiopacità dei tessuti molli.

L’impiego della TC ha subito un rapido switch verso l’uso massiccio in regime d’urgenza, per il quale rimane quasi confinata; nella patologia traumatica è quindi un esame fondamentale. La RM, al contrario, trova indicazione in quasi tutte le patologie di interesse ortopedico, giacché permette di analizzare le strutture anatomiche virtualmente in ogni piano.

L’ecografia trova impiego principalmente nello studio della patologia muscolo-tendinea, mentre risulta selettiva per quella articolare e assolutamente inefficace nell’inquadramento osseo. La scintigrafia ossea consente di valutare l’attività metabolica dello scheletro grazie all’impego di ^99mradiofarmaci, come il ^Tc-MDP, le cui radiazioni possono essere captate da una γ-camera.

Trattamento delle lesioni

Il trattamento verte su diversi obbiettivi: ridurre il dolore; evitare che la lesione possa aggravarsi, ad esempio guarendo in una posizione scorretta; cercare di guarire e ripristinare la funzione. Il primo metodo è il riposo, che agisce tramite il non coinvolgimento della sede traumatizzata durante l’attività, evitando i movimenti che implicano quella specifica zona; tuttavia, questo approccio risulta controproducente quando la guarigione successiva esita in un deficit funzionale. Il secondo approccio è l’attuazione di procedure volte a diminuire la risposta infiammatoria, sempre presente nella sede di lesione cellulare traumatica a causa del rilascio di citochine pro-infiammatorie, attivanti il processo flogistico locale; per contenere l’infiammazione, uno dei metodi più semplici e rapidi è l’applicazione di ghiaccio (o di altre sostanze fredde) sulla sede. Terza possibilità è l’immobilizzazione, che elimina il trigger doloroso sul periostio; il quarto approccio consiste nella terapia chirurgica.

L’osso ha delle terminazioni nervose dolorifiche all’interno: queste sono molto sottili, sono ricche di peptide C e rispondono a stimoli nocicettivi di origine chimica, innescati delle citochine, e meccanica. Le fibre del periostio sono più simili a quelle presenti sulla cute e trasmettono un dolore più vivo e intenso.

Il dolore meccanico è presente solamente durante il movimento della sede di lesione; il dolore infiammatorio, invece, perdura finché i processi flogistici non sono terminati.

Fratture costali

Descrizione del dolore e dell’infiammazione delle fratture costali: il picco della risposta infiammatoria è in terza giornata, il dolore scompare intorno ai 20/25 giorni, perché in questo periodo abbiamo la formazione del callo fibroso, responsabile del primo incollaggio delle componenti ossee; intorno al 35esimo giorno post-frattura, i soggetti sperimentano un nuovo picco di dolore, associato alla presenza di mediatori dell’infiammazione. La formazione del callo osseo termina nella 45esima giornata.

Consolidamento delle fratture

Le fratture guariscono se le superfici sono a diretto contatto, se non vi è sovrapposizione di altro materiale che non sia osseo, se la sede di frattura è mantenuta in assenza di movimento, anche se una piccola entità di mobilità è tollerata, e se le componenti ossee sono vive e vitali con adeguato apporto di sangue.

Il consolidamento della frattura può essere diretto: tra i frammenti di osso abbiamo dei ponti che interagiscono e che ripristinano la continuità; questo meccanismo è efficace soprattutto per lesioni composte e piccole, giacché sono più facili da ricomporre. Il callo osseo è un consolidamento di seconda intenzione, formato grazie ad altri tessuti riparativi, che ricostituiscono l’osso che verrà poi rimaneggiato a seconda delle sollecitazioni meccaniche.

È fondamentale che vi sia l’apporto ematico e che le cellule possano differenziarsi verso gli elementi committed che devono rimpiazzare per poter riparare il danno: le cellule staminali, che risiedono sia nell’osso che nel periostio, sono sollecitate da stimoli chimici che le portano ad attuare il processo di replicazione e riparazione. La consolidazione primaria si verifica quando le estremità fratturate vengono ridotte perfettamente, sono molto ben stabilizzate, e procede senza la formazione di un callo periostale.

Inizialmente, gli osteoclasti agiscono rimaneggiando l’osso e formando una rete sulla quale gli osteoblasti depositano il nuovo osso. Nella consolidazione secondaria, invece, un sito di frattura può guarire spontaneamente tramite la formazione intermedia di un callo periostale ed endostale, insieme alla formazione del tessuto cartilagineo interframmentario ed al successivo rimodellamento osseo.

Nella riparazione delle fratture, i muscoli svolgono un ruolo endocrino molto importante, giacché producono miochine che stimolano le cellule ossee: lo stravaso di sangue innesca la risposta infiammatoria, inizialmente sostenuta da cellule immunocompententi, che attivano gli osteoclasti, procedendo alla rimozione dei frammenti ossei; ciò si può notare comparando le radiografie fatte al momento della frattura e a distanza di giorni, potendo vedere il modificarsi del profilo osseo e lo scomparire dei frammenti interposti tra i capi ossei.

Successivamente, avviene la differenziazione delle cellule staminali, che producono tessuto fibroso e cartilagine; nelle riparazioni di seconda intenzione abbiamo la sostituzione dell’abbozzo cartilagineo da parte del tessuto osseo: la cartilagine va a calcificarsi e, in questo periodo, è osservabile il callo osseo tramite radiografia; prima della 4 settimane, questo non si riesce ad indentificare tramite RX, poiché non è calcificato, ma è indagabile solo tramite ecografia e risonanza. La cartilagine viene riassorbita e viene rilasciata matrice ossea. Il processo di rimodellamento è quello che porta alla forma corretta biologica e meccanica dell’osso.

Trattamento chirurgico

Tornando alla paziente, la frattura risultava leggermente scomposta, da trattare chirurgicamente (in questo modo si abbreviano i tempi di guarigione e di riabilitazione): indispensabile è riportare la situazione a quella anatomica di partenza, giacché se si hanno delle discrepanze, queste possono causare rigidità, instabilità o sofferenza cartilaginea, che causerà artrosi post traumatica. Per sistemare una frattura si deve fare una manovra di riduzione, ossia ricondurre alla posizione originaria le componenti; oltre che ridurre, si dovrà tenere in posizione fissa i capi ossei fratturati, per permettere l’osteosintesi, che avviene attraverso o mezzi interni o esterni al focolaio di frattura, e può essere sia a cielo aperto o cielo chiuso.

Video intervento

Disinfezione, campo sterile, posizionamento manicotto alla radice dell’arto per ridurre il sanguinamento, incisione cute e sottocute. Ripasso dell’articolazione e delle borse come strumenti di riduzione degli attriti. Incisione del focolaio di frattura. (L’intervento è stato fatto dopo una settimana). Il sangue non è coagualato perché il liquido sinoviale è anticoagulante! Le fratture vanno trattate o entro la seconda giornata o dopo la quinta, per evitare il picco infiammatorio; poi si hanno casi diversi a seconda della frattura stessa. Si usa un cucchiaio per pulire il focolaio; si procede al lavaggio del focolaio e aspirazione, togliendo sangue e coaguli. La riparazione parte dall’ematoma di frattura e io lo sto rimuovendo? Certamente, perché in questo caso sto attuando una osteosintesi che non ha bisogno dell’ematoma di frattura, perché sarà una riparazione diretta. Per la manovra di riduzione e fissazione dei capi ossei, viene utilizzato un filo di Kirschner per stabilizzate e vengono poi usate delle viti per bloccare il tutto: si hanno a disposizione viti di tutte le dimensioni.