Ortopedia Traumatologia - 40 pagg.

Frattura dello scafoide

Tipica del giovane: provoca dolore alla tabacchiera anatomica. La radiografia è fatta in proiezione per lo scafoide: è importante chiederlo espressamente al tecnico. Le fratture di scafoide possono non essere sintomatiche in un primo momento, ma dare dolore in seconda o terza giornata.

Siccome il carpo è formato da un row di ossa prossimale mobile intercalato tra un row distale fisso e le ossa dell'avambraccio fisse, il row prossimale è soggetto a collasso rotazionale.

Il semilunare in particolare, non avendo muscoli associati, è stabilizzato solo dai legamenti e dalle ossa vicine, in particolare dallo scafo-lunato. Se c'è una frattura dello scafoide o una lesione dello scafo-lunato si perde questa stabilizzazione e il semilunare si disloca in modo che la sua superficie articolare guarda il polso dorsale. Se queste deformità non vengono diagnosticate e corrette, lo scafoide non si

riparerà con il trattamento conservativo (considerate comunque che le fratture del corpo dello scafoide sono sempre considerate instabili). Si ha una malunion che nel tempo evolve nello SNAC wrist (o SLAC wrist se la lesione è solo del legamento), che essenzialmente è un quadro di artrosi del polso. I trattamenti in questi casi, in base alla gravità dell'artrosi, diventano o la scafoidectomia e artrodesi 4 angoli o la rimozione di tutto il row prossimale (emicarpectomia prossimale). In entrambi i casi si avrà una importante perdita di mobilità del polso. Trattamento per la frattura di scafoide: - Incruento: gessi o tutori con il primo dito incluso, poiché lo scafoide si blocca bloccando anche l'articolazione del primo dito. L'immobilizzazione dura 6-8 settimane: a causa della vascolarizzazione terminale, la guarigione è lenta; inoltre, c'è un alto rischio di osteonecrosi dello scafoide. Quest'ultima,soprattutto se non diagnosticata precocemente, può portare a un collasso carpale, ossia l'osso si riassorbe e la prima fila del carpo collassa sul radio, con problematiche funzionali; - Cruento: per fratture scomposte di prima istanza o complicate dall'osteonecrosi (AdN: o in generale in pazienti giovani), si fa un'osteosintesi con la vite di Herbert, che si mette per via percutanea. In caso di pseudoartrosi, si aggiunge spesso un innesto osseo autologo. FRATTURE DEI METACARPI Importante è l'esame obiettivo: nella mano bisogna essere molto precisi nelle ricostruzioni, perché i movimenti che compie la mano sono fini. Importantissimo è verificare che non vi siano deformità rotazionali. Il trattamento incruento è un apparecchio gessato particolare: si fa con polso esteso, dito vicino a quello rotto incluso, metacarpo-falangee flesse, in modo da annullare le forze di trazione muscolari, per evitare di scomporre la

frattura.Trattamento cruento: comporta tutta una serie di viti, placchette molto sottili e fili di Kirschner; è importante l'esposizione.

FRATTURA DI BENNET: frattura della superficie articolare della base del I metacarpo, pericolosa perché può portare ad una degenerazione artrosica dell'articolazione trapezio-metacarpale.

FRATTURA DI ROLANDO: frattura del I metacarpo con linea di frattura a "T" o ad "Y". Trattamento: sempre chirurgico per entrambe con microviti o fili di Kirschner. Il trattamento incruento porterebbe all'artrosi del primo raggio, con gravi limitazioni funzionali.

FRATTURA DEL PUGILE: frattura sottocapitata della testa del V metacarpo; è il classico infortunio che coglie chi sferra pugni contro oggetti di una certa resistenza, come il pirla che litigando con la ragazza decide di sferrare un pugno contro il muro, o rarissimamente chi cade in bicicletta tenendo stretto il manubrio. La frattura è

Spesso scomposta e va ripulita. In alcuni casi, la frattura può essere ridotta in modo incruento: tenendo il dito flesso, si blocca la base del metacarpo e si spinge. Se la frattura è stabile si mette il gesso.

Un intervento particolare, usato principalmente per fratture della testa del V MTC è la riduzione en bouqet di Foucher: si riduce la frattura senza aprire sotto controllo ampliscopico, e si inseriscono manualmente in senso anterogrado 2 o 3 fili di K precedentemente modellati in modo da avere un angolo di circa 20° all’estremità distale, divergendoli “come un bouqet di fiori”, sempre sotto controllo ampliscopico. Si immobilizza per 2 settimane e poi si inizia la fisioterapia, e dopo 2 o 3 mesi si rimuovono i fili.

FRATTURE DELLE FALANGI DISTALI

Fratture tranquille, mai chirurgiche perché senza esiti. Va messo un tutorino finger splints. Queste fratture avvengono perché si è schiacciato il dito, con una martellata o

schiacciandolo nella portiera; la cosa importante è l'edema sottoungueale, cioè l'ecchimosi sottoungueale, che causa l'unghia nera: va sempre drenato perché toglie il dolore dovuto alla pressione dell'ematoma; inoltre, si toglie la causa che potrebbe far sollevare l'unghia col rischio di perderla. Basta un ago o una graffetta scaldati con un accendino e si buca l'unghia, generando sollievo immediato. Trattamento: stecca di Zimmer e nel caso di fratture scomposte osteosintesi con placche e fili di Kirschner. LUSSAZIONI DELLE FALANGI Caratterizzate da deformità del profilo anatomico e impotenza funzionale completa. La diagnosi è clinica: l'articolazione lussata non si muove; la radiografia va fatta comunque per scopo cautelativo medico legale. Il trattamento consta nel tirare il dito, seguito da una RX di controllo poiché c'è il rischio che rimanga sub-lussata. Segue l'immobilizzazione consteccadi Zimmer. A volte la lussazione può essere irriducibile, magari a causa dell'interposizione di un legamento o tendine, e andrà quindi ridotta a cielo aperto. Traumatologia della caviglia e piede La chirurgia dei malleoli Un elemento molto importante da ricordare è che i malleoli non sono 2 ma 3, c'è infatti anche un malleolo posteriore che spesso viene dimenticato dagli studenti e rischiano di non trovarsi con la lode o salvarsi con il 18. Il malleo posteriore si trova sulla tibia ovviamente. Le fratture malleolari avvengono quasi sempre per una trauma distorsivo, difficilmente per trauma diretto. Un altro elemento fondamentale a cui ci riferiamo all'anatomia è la sindesmosi, ossia una struttura fibrosa che svolge la funzione di legamento e mantiene attaccata la tibia al perone, è una struttura ESTREMAMENTE IMPORTANTE perché si tende spesso a trattare la struttura dimenticandosi la sindesmosi. Il malleolo mediale si

Sintetizza con le viti e mai con le placche. Sono una o due viti cannulate, a seconda del frammento. Si fa una piccola incisione cutanea, si riduce con il filo di Kirschner di guida, e poi si infila la vite cannulata sul filo. Una frattura del malleolo posteriore, che si riduce da anteriore. Con la pinza lo riduciamo mettendo una vite da anteriore a posteriore. La vite è sempre cannulata, introdotta col filo di Kirschner, e va a chiudere il malleolo. Le spire sono parziali, in tal modo ci assicuriamo la chiusura del malleolo. Si usa il filo di Kirschner come filo guida perché, grazie al calibro ridotto, facendo un po' di prove non si rischia di forare l'osso come un colapasta - cosa che succederebbe usando trapani, o la vite stessa, per cercare la giusta traiettoria di inserimento. Le fratture dei malleoli non sono sempre semplici, possono essere di/tri malleolari, ed essere associate ad una frattura-lussazione. In questo caso l'astragalo esce dalla sede anatomica.

dovrebbe essere rimossa dopo un paio di anni.

Invece da un fastidio assurdo.

CHIRURGIA DEL PIEDE

La chirurgia del piede è estremamente complessa. Al pari della chirurgia della mano, esistono reparti che si occupano solo di questa chirurgia nello specifico. In realtà è una iperspecialità interna dell'ortopedia.

Anatomia del piede:

• Retro piede: astragalo + calcagno
• Meso piede: scafoide + cuboide + cuneiformi
• Avan piede: metatarsi e falangi (si parte a contare dall'alluce e dal prossimale al distale)

Il piede si caratterizza per la presenza di arcate plantari, importantissime. La maggior parte dei dolori atraumatici del piede derivano proprio da alterazioni delle arcate plantari. Piede piatto, piede cavo, sovraccarico metatarsale anteriore.

Il piede è un complesso muscolo-tendineo-legamentoso, inoltre compie movimenti complessi (Flessione - Estensione, Pronazione - Supinazione, Inversione - Eversione).

Alcune alterazioni possibili sono:

EQUINISMO| flessione plantare delle dita

SUPINAZIONE | rotazione pianta all'int

TALISMO | flessione dorsale delle dita

VARISMO | adduzione + supinazione

ADDUZIONE | spostamento dita all'int

VALGISMO | abduzione + pronazione

ABDUZIONE | spostamento dita all'ext

INVERSIONE | varismo + equinismo

PRONAZIONE | rotazione pianta all'ext

EVERSIONE | valgismo + talismo

LE FRATTURE DEI METATARSI

I traumi possono essere diretti, torsionali o da stress

I traumi diretti sono il classico "pestone" che rompe il metatarso. Il trauma torsionale è la storta, mentre le fratture da stress sono un pattern particolare di frattura, che ritroviamo essenzialmente nel piede, dovute a sovraccarichi funzionali ripetuti.

Nelle fratture da stress di solito il paziente arriva che ha male al piede, con un piede gonfio ma senza aver preso botte. Succede a chi fa jogging ogni mattino, ai maratoneti, agli obesi, agli atleti, alle reclute, navy seals ecc. La RX può non riscontrare il problema, ma la RMN identifica una frattura

da stress, ovvero fratture composte da sovraccarico funzionale. Il trattamento è quello normale di una frattura: riposo,