Ortopedia – Lussazioni

Le lussazioni

Principi generali

La lussazione è la completa perdita della congruità fra le superfici articolari di un'articolazione solitamente causata da un trauma. Pertanto i capi ossei che prendono parte ad una articolazione risultano essere completamente dislocati l'uno rispetto all'altro. Nella sublussazione la perdita di contatto fra le superfici articolari è incompleta; tale situazione, tipica di patologie ortopediche quali le infezioni articolari, l'artrite reumatoide e le displasie congenite, potrebbe evolvere verso una lussazione completa.

Da un punto di vista cronologico possiamo suddividere le lussazioni in:

• Recenti, se si sono verificate nelle precedenti 24-36 h
• Inveterate, se si sono verificate in un periodo precedente
• Recidivanti, se si sono ripetute nel tempo. Se oltre a ripetersi per nuovo evento traumatico, si ripetono anche in assenza di traumi, si parla di lussazioni abituali.

La sintomatologia è caratterizzata principalmente da dolore e impotenza funzionale, con tipica deformità della regione interessata e resistenza elastica ai tentativi di mobilizzazione dell'articolazione. La diagnosi indirizzata dalla valutazione anamnestico-clinica è confermata dal reperto radiologico che deve precedere qualsiasi tentativo di riduzione.

Le complicanze possono essere immediate, qualora la lesione comporti anche la frattura del capo lussato e/o coinvolga le strutture vascolo-nervose. Responsabili delle complicanze tardive sono invece le lassità articolari, da insufficiente riparazione dei sistemi legamentosi (lussazioni abituali), la necrosi asettica del capo lussato da interruzione dei vasi nutritizi e i problemi di rigidità legati alle ossificazioni periarticolari.

Dal punto di vista terapeutico è determinante ottenere una riduzione per via incruenta entro le prime 24-48 h e quindi immobilizzare l'articolazione per un periodo che dipende dalla localizzazione della lesione. La terapia cruenta diventa necessaria qualora ci si allontani dal tempo indicato per la riduzione incruenta oppure ogniqualvolta intervengano complicanze (associazione con fratture, interposizione dei tessuti molli, ecc.) che rendono irriducibile la lussazione.

Lussazioni più frequenti

Le lussazioni più frequenti sono quelle di spalla (lussazione della scapolo-omerale e lussazione della acromio-claveare), seguite da quelle di gomito, di dita, d'anca e di ginocchio (lussazione della femoro-rotulea).

1) Lussazione della spalla (scapolo-omerale)

La struttura anatomica dell'articolazione scapolo-omerale (il rapporto tra grandezza della superficie articolare della testa dell'omero e la cavità glenoidea è di 3:1) è responsabile dell'alta frequenza della lussazione traumatica di spalla. La mancanza di continenza ossea, sebbene consenta un'ampia articolazione alla spalla, ne riduce la stabilità che è garantita dall'apparato capsulo-legamentoso e dalla muscolatura. Nel caso di lussazione, la concomitante ampia lacerazione dei tessuti molli è responsabile della frequenza di recidiva.

La lussazione di spalla si realizza per caduta sul braccio in estensione, sul gomito o direttamente sulla spalla. Quando la spalla lussa, la testa dell'omero può portarsi davanti alla glenoide (lussazione anteriore), dietro la glenoide (lussazione posteriore) oppure sopra la glenoide (luxatio erecta). La lussazione anteriore (di gran lunga la più frequente) risulta da una caduta con braccio in abduzione e rotazione esterna.

La deformità tipica "a spallina" del profilo della spalla per sporgenza dell'acromion si associa ad un reperto palpatorio di assenza della testa omerale nella sua normale cavità e dolore ai tentativi di mobilizzazione. Tra le complicanze immediate, da identificare prima di ogni trattamento, l'associazione con la frattura della testa omerale e la lesione del nervo circonflesso con conseguente paralisi del deltoide sono le più temibili. Tra quelle tardive, la lussazione abituale rappresenta il quadro più frequente.

Dopo aver eseguito un'attenta valutazione clinico-neurologica e le opportune indagini radiografiche, si deve rapidamente ottenere la riduzione. Nel caso di lussazione anteriore è indicata la manovra di Kocher, caratterizzata da trazione dell'arto verso il basso con gomito flesso a 90°, rotazione esterna, leggera adduzione e rotazione interna. È necessario naturalmente un completo rilasciamento muscolare che generalmente si ottiene in anestesia generale. L'avvenuta riduzione si apprezza con un netto rumore di scatto dovuto al rientro della testa omerale nel cavo articolare. Ottenuta la riduzione, un nuovo controllo clinico-radiologico è necessario prima dell'immobilizzazione; quest'ultima realizzata tramite una fasciatura alla Desault dovrà essere mantenuta per una ventina di giorni. Eventuali complicanze andranno tempestivamente valutate e trattate; la lussazione abituale di spalla prevede un trattamento chirurgico.

2) Lussazione della spalla (acromio-claveare)

L'articolazione acromio-claveare è stabilizzata dal robusto legamento coraco-claveare (legamento conoide e trapezoide) che spesso limita la dislocazione dei capi articolari, rendendo tale lussazione incompleta. La lussazione acromio-claveare ha origine in genere da una caduta sulla spalla o da un trauma diretto. Il capo clavicolare si sposta nella maggior parte dei casi in senso craniale per azione del muscolo trapezio, mentre l'acromion è tirato verso il basso dal peso dell'arto.

Nelle lussazioni complete ad una salienza tipica del profilo superiore della spalla si associa il segno patognomonico del "tasto di pianoforte" dovuto all'immediata recidiva dopo riduzione manuale ottenuta premendo sul capo acromiale della clavicola. L'indagine radiografica comparativa delle spalle, eseguita facendo sostenere due pesi al paziente, completa il quadro diagnostico mettendo in evidenza una risalita dell'estremità acromiale della clavicola.

Dal punto di vista terapeutico il tipo di trattamento si basa sull'entità della lesione. In caso di lussazione incompleta si propone immobilizzazione della spalla in fasciatura di Desault per 15-20 giorni. Qualora invece la lussazione sia completa, l'indicazione al trattamento chirurgico è imposta dalla difficoltà di contenzione del capo clavicolare.