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Ortopedia – Infezioni ossee Appunti scolastici Premium

Appunti di Ortopedia Infezioni ossee.
Nello specifico gli argomenti trattati sono i seguenti: osteomielite, Osteomielite ematogena del lattante, Osteomielite ematogena dell'eta' evolutiva, Le alterazioni del tessuto osseo indotte dall'infezione, ecc.

Esame di Ortopedia docente Prof. M. Benvenuti

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OSTEOMIELITE EMATOGENA DEL LATTANTE

E' una forma del tutto particolare, l'agente etiologico può essere rappresentato, con la

stessa frequenza dallo stafilococco, dallo streptococco e dal pneumococco. La porta

d'ingresso è quasi sempre cutanea e condizione favorente è la fisiologica mancanza di acido

lattico nella cute del neonato.

La diagnosi è spesso difficile in quanto l'osteomielite può evolvere con sorprendente

povertà di sintomi: la febbre assente o poco elevata, scarso o nullo l'interessamento

generale, i dati di laboratorio poco dimostrativi; la manifestazione clinica si ha quando

l'infezione è giunta alle articolazioni provocando tumefazione e deficit funzionali.

L'abbondante reazione periascessuale è una caratteristica dell'osteomielite del neonato

soprattutto attorno a metafisi e diafisi delle ossa lunghe; inoltre, generalmente, ci si trova di

fronte a quadri di osteoartrite plurifocale. La patologia evolve, in genere, con danni

irreversibili a carico delle epifisi e delle cartilagini di coniugazione, provocando alterazioni

dell'accrescimento metafisario che esitano in deficit di lunghezza e deviazioni assiali

dell'osso colpito.

La terapia deve essere immediata e consiste in un trattamento medico antibiotico ed un

trattamento ortopedico distinto in tre fasi:

1-immediato: evacuazione della raccolta settica ed immobilizzazione dell'articolazione.

2-precoce: evitare o limitare le deformità con idonei protocolli riabilitativi.

3-tardivo: correggere le deformità non più suscettibili di correzione spontanea o con metodi

incruenti.

OSTEOMIELITE EMATOGENA DELL'ETA' EVOLUTIVA

Il germe responsabile è quasi sempre lo Stafilococco piogeno aureo (80-90% dei casi), in

minor misura altri germi quali lo Streptococco ed il Pneumococco. L'incidenza di questa

patologia è elevata nell'età di accrescimento (tra i 5 ed i 15 anni) e le sedi di elezione sono le

ossa lunghe, in particolare il femore, la tibia e l'omero a livello delle loro metafisi più fertili.

La più ricca vascolarizzazione e l'esistenza di un letto capillare ampio con associato

rallentamento del flusso sanguigno sono condizioni favorenti l'impianto in tale sede

dell'agente infettivo. La vascolarizzazione dell'epifisi è distinta da quella della faccia

metafisaria della cartilagine di accrescimento; questa condizione anatomica rappresenta il

più delle volte una barriera invalicabile ai vasi e quindi alla infezione, di conseguenza

l'epifisi e l'articolazione sono quasi sempre risparmiate eccetto i casi di infiammazione

reattiva accompagnati da versamento asettico.

Una condizione del tutto particolare è rappresentata da quelle articolazioni in cui la

metafisi è parzialmente intra-capsulare, come nell'anca e nella spalla dalla quale consegue

la facile ed inevitabile contaminazione diretta della cavità articolare.

La lesione iniziale è rappresentata da un processo suppurativo che si realizza nell'ambito

del tessuto connettivo degli spazi ossei metafisari; nel tentativo di espandersi,

l'infiammazione si fa strada attraverso i canali di Havers e si estende alla sottile corteccia

metafisaria.

Le alterazioni del tessuto osseo indotte dall'infezione sono:

Necrosi: si manifesta nelle zone dove la flogosi è più violenta, in relazione ai fenomeni

ischemici legati alla trombosi settica delle arterie nutritizie.

Osteolisi : l'osso sano adiacente al focolaio osteomielitico è sede di intensi fenomeni di

riassorbimento connessi all'iperemia locale, con conseguente rarefazione della trama ossea.

Iperostosi: l'attività osteoblastica del periostio è stimolata dalla persistente suppurazione e

dalla presenza di ampi sequestri che, per le loro dimensioni, non vengono eliminati; la

neoformazione di tessuto osseo ha lo scopo sia di circondare i focolai infettivi nel tentativo

di isolarli, che di ripristinare la continuità anatomica e funzionale dell'osso.

L'osso neoformato viene denominato "cassa da morto" o "sarcofago".

La sintomatologia è generalmente acuta, con febbre elevata (40° C), dolore vivo, spontaneo,

che si esacerba con i tentativi di movimento; i dati di laboratorio indicano una VES elevata

ed una leucocitosi con neutrofilia più o meno accentuata.

I segni radiografici sono caratterizzati da più o meno voluminose aree osteolitiche

circondate da zone di addensamento per la necrosi delle lamine ossee; la reazione periostale

è visibile per la presenza di multiple lamelle ossee che circondano la corticale, mentre la

presenza di sequestri è caratterizzata da lamine ossee sclerotiche circondate da tessuto

radiotrasparente. Sebbene nelle fasi iniziali l'indagine radiografica sia negativa (la

scintigrafia ossea ha una maggiore sensibilità specie in fase iniziale), si deve tener presente

la regola clinica per cui ogni dolore osseo insorto bruscamente in un giovane paziente, sullo

sfondo di una compromissione dello stato generale di natura infettiva, deve far sospettare

fortemente una osteomielite (Maroteaux).

La terapia nella fase acuta è prevalentemente medica con la somministrazione di antibiotici

che, in attesa dell'isolamento del germe mediante emocoltura, deve essere ad ampio spettro

e solo successivamente mirata contro il micro-organismo responsabile. Nel caso di ascessi

osteomielitici è indicato l'intervento chirurgico per evacuare la raccolta settica, in quanto

questa non può svuotarsi spontaneamente (come nel caso di un ascesso delle parti molli)

per il carattere rigido delle pareti della cavità ascessuale che di conseguenza non potranno

collabire. L'antibiotico terapia va somministrata per via parenterale a dosi efficaci e per un

periodo di tempo prolungato, ovviamente in relazione alla risposta clinica ottenuta,

comunque non inferiore alle 3-4 settimane, seguita da un ciclo di terapia antibiotica per via

orale fino al ritorno alla norma della VES.

OSTEOMIELITE EMATOGENA DELL'ADULTO

Nell'adulto si localizza comunemente alla colonna vertebrale, alla pelvi ed alle ossa corte;

presenta particolarità evolutive essenzialmente legate alle condizioni anatomiche ed in

particolare alla scomparsa della cartilagine di coniugazione ed alla maggiore densità del

manicotto periostale che nell'adulto è più aderente all'osso. Il processo infettivo tende ad

infiltrare e distruggere la corticale, indebolendo l'osso nella sua struttura e

predisponendolo quindi a fratture patologiche. La disseminazione ematogena alla colonna

vertebrale riconosce due possibili vie, rappresentate dalle arterie nutritizie e dal sistema

venoso paravertebrale; la frequente localizzazione iniziale di focolai osteomielitici nella

regione subcondrale anteriore delle vertebre, zona riccamente irrorata da arteriole

nutritizie, sembra deporre per una maggiore importanza della via arteriosa.

I germi più frequentemente implicati sono lo Stafilococco, gli Enterobacter e più raramente

lo Streptococco e Pneumococco.

Il trattamento terapeutico si limita, nelle forme acute, alla immobilizzazione in apparecchi

gessati ed ad una, possibilmente mirata, antibioticoterapia; solo se questo trattamento

combinato non è sufficiente ad assicurare la guarigione, conviene prendere in

considerazione la possibilità di un intervento chirurgico complementare. L'ossigeno terapia

iperbarica può costituire una ulteriore risorsa nel trattamento di alcune osteomieliti

particolarmente ribelli quali si osservano nel corso di infezioni gravi, gangrenose, sostenute

principalmente dal Clostridium Welchii.

OSTEOMIELITE CRONICA

Può esser tale fin dall'inizio, ma spesso rappresenta la cronicizzazione di una osteomielite

acuta in quanto la permanenza di sequestri di osso necrotico e germi nella sede della

infezione primitiva, può essere causa di un persistente processo reattivo locale con periodi

di remissione anche di lunga durata, alternati a periodi di riacutizzazione. Tra le forme

croniche primitive ricordiamo:

ASCESSO CENTRALE DI BRODIE

Descritto inizialmente da Brodie nel 1832, la lesione colpisce particolarmente gli adolescenti

con localizzazione preferenziale per le metafisi prossimale e distale di tibia, dove, a causa

della crescita corporea, sembra con il tempo spostarsi ("migra verso la diafisi").

L'agente microbico responsabile è più frequentemente lo Stafilococco; dal punto di vista

anatomo-patologico il reperto fondamentale corrisponde ad una cavità, di dimensioni

variabili da un pisello ad una nocciola, con pareti delimitate da tessuto di granulazione e

contenuto liquido di carattere purulento o mucoide. Radiograficamente si presenta come

un'area radiotrasparente centro-ossea, localizzata prevalentemente nella metafisi e

circondata da un alone sclerotico. Clinicamente si manifesta con dolore osseo spontaneo,

esacerbato alla pressione locale, senza segni di compromissione generale.

L'intervento chirurgico è sempre giustificato, anche a conferma del sospetto diagnostico,

imponendosi la diagnosi differenziale nei confronti delle lesioni tumorali a carattere

osteolitico.

OSTEOMIELITE SCLEROSANTE NON SUPPURATIVA DI GARRE'

Rara forma di osteite che colpisce la regione diafisaria, senza suppurazione e formazione di

sequestri, ma con una intensa reazione periostale che conferisce un particolare aspetto

eburneizzante alla lesione. Clinicamente si caratterizza per una sintomatologia dolorosa

locale, costante ma mai intensa; il canale midollare può apparire totalmente obliterato. La

terapia è inizialmente medica ma può diventare chirurgica nelle forme poco sensibili al

trattamento generale.

OSTEOMIELITE SECONDARIA A FRATTURE O AD INTERVENTI CHIRURGICI

E' generalmente una malattia cronica fin dall'inizio, che determina ritardi di

consolidazione; la presenza di mezzi di sintesi rende difficoltosa la guarigione del processo

infiammatorio, per cui si rende necessaria la loro asportazione ed un accurato curetage del

focolaio settico.

Per consentire la guarigione del processo infettivo e la contemporanea immobilizzazione

della frattura, è necessario sintetizzare l'osso con fissatori esterni applicati a distanza dal

sito di infezione.


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AUTORE

Sara F

PUBBLICATO

+1 anno fa


DETTAGLI
Esame: Ortopedia
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - durata 6 anni)
SSD:
Università: Genova - Unige
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Sara F di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Ortopedia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Genova - Unige o del prof Benvenuti Mario.

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