Ortopedia – Infezioni ossee

LE INFEZIONI OSSEE

Con il termine OSTEOMIELITE si identificano differenti quadri patologici caratterizzati dal peculiare interessamento del midollo osseo nelle infezioni osteo-articolari.

Il processo infiammatorio a carico dell'apparato scheletrico prende origine e si diffonde nel tessuto connettivo presente nella cavità diafisaria, nelle cellette di tessuto spugnoso, nei canali di Havers e nello strato cambiale del periostio. La reazione infiammatoria non ha nulla di caratteristico rispetto a quella che si realizza in altri distretti corporei; peculiare è soltanto la risposta del tessuto osseo al processo infiammatorio che è rappresentata da fenomeni necrotici, osteolitici ed iperostosici comunque aspecifici e comuni ad altre condizioni patologiche dell'osso.

I fattori capaci di influenzare in maniera determinante la distribuzione delle osteomieliti sono rappresentati da:

1. Modalità di contaminazione delle strutture ossee:
1. Diffusione ematogena:

la modalità più frequente; l'agente infettivo raggiunge l'osso attraverso il torrente circolatorio

2- Diffusione per contiguità: l'infezione si propaga all'osso da un focus settico localizzato nei tessuti molli adiacenti; tale modalità è particolarmente importante in caso di traumi diretti, ferite da punta, morsi umani e animali.

3- Diffusione diretta dell'infezione: l'impianto dei germi si produce direttamente nell'osso, come può facilmente verificarsi a seguito di fratture esposte, ferite penetranti ecc.

4- Infezione post-operatoria: correlata all'estendersi della pratica della sintesi delle fratture con mezzi metallici ed all'impiego di artroprotesi; le percentuali di tale complicanza variano nell'ordine dell'1.5-2% dei casi.

B- Fattore età

Nei bambini e nei neonati sono spesso interessate strutture dello scheletro appendicolare, mentre negli adulti è più comune una

Localizzazione delle infezioni alle strutture delloscheletro assiale.

C- Agente causale specifico

La risposta del tessuto osseo è differente a seconda dell'agente microbico responsabile dell'infezione; i micro-organismi principalmente responsabili dei processi osteomielitici sono lo Stafilococco aureo, lo Stafilococco epidermidis, lo Streptococco, il Bacterium coli, la Salmonella, ecc.

OSTEOMIELITE EMATOGENA DEL LATTANTE

È una forma del tutto particolare, l'agente etiologico può essere rappresentato, con la stessa frequenza dallo stafilococco, dallo streptococco e dal pneumococco. La porta d'ingresso è quasi sempre cutanea e condizione favorente è la fisiologica mancanza di acidolattico nella cute del neonato.

La diagnosi è spesso difficile in quanto l'osteomielite può evolvere con sorprendente povertà di sintomi: la febbre assente o poco elevata, scarso o nullo l'interessamento generale, i dati di laboratorio

poco dimostrativi; la manifestazione clinica si ha quando l'infezione è giunta alle articolazioni provocando tumefazione e deficit funzionali. L'abbondante reazione periascessuale è una caratteristica dell'osteomielite del neonato soprattutto attorno a metafisi e diafisi delle ossa lunghe; inoltre, generalmente, ci si trova di fronte a quadri di osteoartrite plurifocale. La patologia evolve, in genere, con danni irreversibili a carico delle epifisi e delle cartilagini di coniugazione, provocando alterazioni dell'accrescimento metafisario che esitano in deficit di lunghezza e deviazioni assiali dell'osso colpito.

La terapia deve essere immediata e consiste in un trattamento medico antibiotico ed un trattamento ortopedico distinto in tre fasi:

1. immediato: evacuazione della raccolta settica ed immobilizzazione dell'articolazione.
2. precoce: evitare o limitare le deformità con idonei protocolli riabilitativi.
3. tardivo: correggere le deformità con interventi chirurgici.

deformità non più suscettibili di correzione spontanea o con metodi incruenti.

OSTEOMIELITE EMATOGENA DELL'ETA' EVOLUTIVA

Il germe responsabile è quasi sempre lo Stafilococco piogeno aureo (80-90% dei casi), in minor misura altri germi quali lo Streptococco ed il Pneumococco. L'incidenza di questa patologia è elevata nell'età di accrescimento (tra i 5 ed i 15 anni) e le sedi di elezione sono le ossa lunghe, in particolare il femore, la tibia e l'omero a livello delle loro metafisi più fertili.

La più ricca vascolarizzazione e l'esistenza di un letto capillare ampio con associato rallentamento del flusso sanguigno sono condizioni favorenti l'impianto in tale sede dell'agente infettivo. La vascolarizzazione dell'epifisi è distinta da quella della faccia metafisaria della cartilagine di accrescimento; questa condizione anatomica rappresenta il più delle volte una barriera invalicabile ai vasi.

e quindi alla infezione, di conseguenza l'epifisi e l'articolazione sono quasi sempre risparmiate eccetto i casi di infiammazione reattiva accompagnati da versamento asettico. Una condizione del tutto particolare è rappresentata da quelle articolazioni in cui la metafisi è parzialmente intra-capsulare, come nell'anca e nella spalla dalla quale consegue la facile ed inevitabile contaminazione diretta della cavità articolare. La lesione iniziale è rappresentata da un processo suppurativo che si realizza nell'ambito del tessuto connettivo degli spazi ossei metafisari; nel tentativo di espandersi, l'infiammazione si fa strada attraverso i canali di Havers e si estende alla sottile corteccia metafisaria. Le alterazioni del tessuto osseo indotte dall'infezione sono: Necrosi: si manifesta nelle zone dove la flogosi è più violenta, in relazione ai fenomeni ischemici legati alla trombosi settica delle arterie nutritizie. Osteolisi:

l'osso sano adiacente al focolaio osteomielitico è sede di intensi fenomeni di riassorbimento connessi all'iperemia locale, con conseguente rarefazione della trama ossea.

Iperostosi: l'attività osteoblastica del periostio è stimolata dalla persistente suppurazione e dalla presenza di ampi sequestri che, per le loro dimensioni, non vengono eliminati; la neoformazione di tessuto osseo ha lo scopo sia di circondare i focolai infettivi nel tentativo di isolarli, che di ripristinare la continuità anatomica e funzionale dell'osso.

L'osso neoformato viene denominato "cassa da morto" o "sarcofago".

La sintomatologia è generalmente acuta, con febbre elevata (40°C), dolore vivo, spontaneo, che si esacerba con i tentativi di movimento; i dati di laboratorio indicano una VES elevata ed una leucocitosi con neutrofilia più o meno accentuata.

I segni radiografici sono caratterizzati da più o meno voluminose aree

osteomielite, può essere necessario un intervento chirurgico per rimuovere il tessuto infetto e ripristinare la normale funzionalità dell'osso. La terapia antibiotica deve essere seguita per un periodo di tempo prolungato per prevenire recidive. In alcuni casi, può essere necessario un trattamento riabilitativo per ripristinare la mobilità e la forza dell'osso colpito. È importante consultare un medico per una corretta diagnosi e un piano di trattamento adeguato.

ascessiosteomielitici è indicato l'intervento chirurgico per evacuare la raccolta settica, in quanto questa non può svuotarsi spontaneamente (come nel caso di un ascesso delle parti molli) per il carattere rigido delle pareti della cavità ascessuale che di conseguenza non potranno collabire. L'antibiotico terapia va somministrata per via parenterale a dosi efficaci e per un periodo di tempo prolungato, ovviamente in relazione alla risposta clinica ottenuta, comunque non inferiore alle 3-4 settimane, seguita da un ciclo di terapia antibiotica per via orale fino al ritorno alla norma della VES.

OSTEOMIELITE EMATOGENA DELL'ADULTO

Nell'adulto si localizza comunemente alla colonna vertebrale, alla pelvi ed alle ossa corte; presenta particolarità evolutive essenzialmente legate alle condizioni anatomiche ed in particolare alla scomparsa della cartilagine di coniugazione ed alla maggiore densità del manicotto periostale che nell'adulto

è più aderente all'osso. Il processo infettivo tende ad infiltrare e distruggere la corticale, indebolendo l'osso nella sua struttura e predisponendolo quindi a fratture patologiche. La disseminazione ematogena alla colonna vertebrale riconosce due possibili vie, rappresentate dalle arterie nutritizie e dal sistema venoso paravertebrale; la frequente localizzazione iniziale di focolai osteomielitici nella regione subcondrale anteriore delle vertebre, zona riccamente irrorata da arteriole nutritizie, sembra deporre per una maggiore importanza della via arteriosa.

I germi più frequentemente implicati sono lo Stafilococco, gli Enterobacter e più raramente lo Streptococco e Pneumococco.

Il trattamento terapeutico si limita, nelle forme acute, alla immobilizzazione in apparecchi gessati ed ad una, possibilmente mirata, antibioticoterapia; solo se questo trattamento combinato non è sufficiente ad assicurare la guarigione, conviene prendere in considerazione

La possibilità di un intervento chirurgico complementare. L'ossigeno terapia iperbarica può costituire una ulteriore risorsa nel trattamento di alcune osteomieliti particolarmente ribelli quali si osservano nel corso di infezioni gravi, gangrenose, sostenute principalmente dal Clostridium Welchii.

OSTEOMIELITE CRONICA

Può esser tale fin dall'inizio, ma spesso rappresenta la cronicizzazione di una osteomielite acuta in quanto la permanenza di sequestri di osso necrotico e germi nella sede dell'infezione primitiva, può essere causa di un persistente processo reattivo locale con periodi di remissione anche di lunga durata, alternati a periodi di riacutizzazione. Tra le forme croniche primitive ricordiamo:

ASCESSO CENTRALE DI BRODIE

Descritto inizialmente da Brodie nel 1832, la lesione colpisce particolarmente gli adolescenti con localizzazione preferenziale per le metafisi prossimale e distale di tibia, dove, a causa della crescita corporea, sembra con il tempo.

spostarsi ("migra verso la diafisi"). L'agente microbico responsabile è più f