Ortopedia e traumatologia

ESAME OBIETTIVO ORTOPEDICO

Inizia con l'esame generale del paziente per inquadrarne la costituzione ed i caratteri somatici. Quindi a paziente in posizione eretta, supina e prona si esaminano sistematicamente il tronco, gli arti superiori e gli arti inferiori. È importante tenere conto del confronto con l'arto controlaterale e per il tronco dei rapporti esistenti tra il cingolo scapolare ed il bacino. Vanno rilevate eventuali alterazioni del trofismo muscolare, tumefazioni, integrità ed alterazioni della cute.

Esame Statico:

Studio degli atteggiamenti: l'atteggiamento viene definito esprimendo, in gradi, la posizione assunta dal segmento in esame nei diversi piani di movimento che gli sono propri e rispetto al punto zero o posizione neutra. Per convezione si considera posizione neutra quella assunta dal corpo in stazione eretta, a piedi leggermente divaricati, con arti superiori accostati al tronco, mani che guardano anteriormente (supinazione) essendo le spalle ed...

Il bacino è formato da due ossa parallele tra di loro.

Quando il segmento corporeo in esame assume indifferentemente:

• Atteggiamento indifferente: qualsiasi posizione, nell'ambito dei piani di movimento che gli sono propri;
• Quando il segmento corporeo esaminato, a causa di fattori patologici (dolore, rigidità), è costretto a mantenere una determinata posizione, in genere in caso di dolore articolare la posizione migliore è quella di flessione intermedia (con un determinato angolo).

Alcuni atteggiamenti coatti sono talmente patognomonici da orientare direttamente verso un determinato gruppo di affezioni.

ALCUNI ESEMPI:

In caso di lesioni della spalla il paziente si presenta con capo lievemente inclinato verso il lato affetto per rilasciare il trapezio e lo SCM con il braccio accostato al tronco, con il gomito flesso a 90° e con l'avambraccio sostenuto dall'arto controlaterale.

In caso di sciatalgia da sofferenza di una radice spinale

tronco verso il lato colpito. In caso di affezioni dell'anca, il paziente presenta la coscia flessa ed addotta sul bacino. Un atteggiamento obbligato può essere mascherato da situazioni di compenso che è necessario svelare con opportune manovre. Un atteggiamento obbligato dell'anca, in flessione, può essere mascherato dalla iperlordosi del rachide lombare: è necessario quindi appianare la lordosi lombare fino a che il bacino venga ad applicarsi con il sacro e le spine iliache posteriori sul piano rigido in cui è disteso il paziente. Ciò si ottiene flettendo passivamente al massimo la coscia controlaterale all'anca in esame (manovra di Thomas). Un accorciamento apparente dell'arto inferiore (dovuto ad esempio ad adduzione, flessione ed extrarotazione dell'anca nella coxoartrosi) può essere mascherato dall'inclinazione del tronco verso il lato colpito.bacino. Occorre quindi accertarsi che il bacino sia in equilibrio controllando che le spine iliache antero-superiori siano sempre su un piano orizzontale. In caso contrario occorre mettere il bacino in posizione orizzontale ponendo un rialzo sotto l'artopìù corto. Studio delle deformità o dismorfismi: Deformità semplici: - Assiali: - sul piano frontale (angolari): varismo, accentuazione di convessità esterna, valgismo: accentuazione di convessità interna (quando l'angolo che guarda verso la linea mediana del corpo ha valori maggiori della norma) - sul piano sagittale: procurvamento, curva a convessità anteriore, recurvamento curva a convessità posteriore - sul piano trasversale (rotatorie): supinazione: rotazione verso l'esterno, e pronazione rotazione verso l'interno Rachide Normalmente in stazione eretta, sotto carico, la colonna vertebrale deve apparire rettilinea sul piano frontale mentre nel piano sagittale deve

Presentare 3 curvature che si compensano tra di loro: lordosi cervicale, cifosi dorsale ad ampio raggio e lordosi lombare, patologico è ipercifosi e iperlordosi. La linea che congiunge le spalle (linea bisacromiale) e quella che congiunge le spine iliache anterosuperiori (linea bisiliaca) devono essere parallele tra di loro. I triangoli esterni descritti dal profilo del tronco e dal profilo interno degli arti superiori (triangoli della taglia) devono apparire perfettamente simmetrici.

Spalla

Il profilo della spalla deve apparire convesso verso l'esterno, eventuali modificazioni devono considerarsi patologiche.

Arto superiore

Esiste un valgismo fisiologico tra l'asse del braccio e dell'avambraccio, eventuali diminuzioni (gomito varo) o accentuazioni (gomito valgo) sono patologiche. Invece gli assi di avambraccio e mano sono perfettamente allineati, sia sul piano frontale che sagittale, eventuali disallineamenti sono di natura patologica.

Bacino

La linea bisiliaca (passante per

le spine iliache anteriori superiori) è perfettamente orizzontale, la sua inclinazione, sempre patologica, è riferibile all'accorciamento di un arto, a vizioso atteggiamento dell'anca in flessione etc.

Arto inferiore

Esiste un valgismo fisiologico tra l'asse della coscia e quello della gamba, soprattutto nella donna, eventuali diminuzioni (ginocchio varo) o accentuazioni (ginocchio valgo) sono patologiche.

Esiste sotto carico una lievissima angolazione verso l'esterno tra l'asse longitudinale della gamba e l'asse longitudinale del retropiede (valgismo fisiologico del piede), la presenza di una angolazione all'interno (piede varo) o un aumento di quella verso l'esterno (piede valgo) ha significato patologico.

Nel piano sagittale esiste sotto carico un angolo di 90° aperto anteriormente tra l'asse longitudinale della gamba e quello del piede, l'aumento di questo angolo (piede equino: l'asse del piede tende ad essere

In continuità con quello della gamba, il paziente è costretto a camminare sulla punta e ciò comporta steppage e accorciamento dei muscoli) e la sua diminuzione (piede talo) sono di natura patologica. Nel piano orizzontale l'asse longitudinale del retropiede e quello dell'avampiede si trovano su un'unica linea, deve quindi considerarsi patologica sia una angolazione aperta all'esterno (avampiede abdotto) che all'interno (avampiede addotto). Hanno significato patologico anche un atteggiamento coatto in rotazione esterna per cui il margine esterno del piede si solleva e la pianta tende a guardare all'esterno (piede pronato) e di rotazione interna per cui il margine interno del piede si solleva e la faccia plantare tende a guardare all'interno (piede supinato). La regione plantare presenta medialmente una lieve concavità o volta plantare longitudinale mediale, la sua diminuzione (piede piatto) o la sua accentuazione (piede cavo).

Deformità del piede

Le deformità del piede possono essere di diversi tipi e avere un significato patologico. Alcune delle principali deformità sono:

• Valgismo accentuato: si associa al piede piatto.
• Varismo: si associa al piede cavo.
• Deformità da variazione di lunghezza: allungamento o accorciamento (dismetria).

Questi tipi di deformità possono essere compensati con un determinato atteggiamento. È importante valutare la necessità di una eventuale correzione, ad esempio ponendo il soggetto sopra ad una tavoletta di legno.

Esistono anche deformità complesse, che risultano dall'associazione di deformità semplici.

Esame dinamico (studio della funzione)

Per valutare la funzionalità del piede, si esegue un esame dinamico che comprende lo studio della motilità passiva ed attiva.

La motilità passiva è valutata chiedendo al paziente di mantenere decontratta la muscolatura interessata e osservando l'escursione articolare del segmento scheletrico.

La motilità attiva permette di...

valutare oltre all'ampiezza dei movimenti nei vari piani anche la potenza muscolare con la quale essi vengono compiuti.

• piani ed assi su cui si muove l'articolazione (sul piano sagittale flessione o anteposizione e estensione o retroposizione o elevazione dopo 180° per l'arto superiore, sul piano frontale adduzione e abduzione sul piano traversale o orizzontale in piedi sono rotazione esterne o supinazione e rotazione interna o pronazione)
• i movimenti si misurano con i gradi di libertà di movimento dalla posizione di riposo che corrisponde al grado zero, le enartrosi hanno 3 gradi di libertà cioè si muovono su 3 piani, le altre si muovono solo su 1 piano o 2 piani.

Si valuta quindi l'ampiezza dell'escursione articolare (eventualmente con un goniometro) che può far evidenziare diverse condizioni:

• escursione articolare normale: articolazione indenne
• escursione articolare ridotta: rigidità

escursione articolare abolita: anchilosi

Si ricercano inoltre eventuali segni di mobilità articolare in piani diversi da quelli normali, il loro riscontro (lassità legamentosa) è sempre patologico.

Lo studio dei movimenti rotatori del gomito va fatto con gomito flesso altrimenti la rotazione può essere effettuata tramite la spalla.

Il pollice ha una funzione particolare che è quella di opposizione che si compone di 3 movimenti: anteposizione, adduzione e rotazione interna.

Funzione muscolare (forza)

• F 5: normale
• F 4: movimento possibile contro una modica resistenza da parte dell’operatore
• F 3: movimento possibile contro gravità ma non contro resistenza
• F 2: movimento possibile solo in assenza di gravità (in acqua)
• F 1: nessun movimento

Funzione nervosa

• Motricità: contrazione o non contrazione
• Sensibilità: ipoestesie, anestesie, perestesie
• Riflessi: normali, ipovalidi o assenti
• Dolorabilità: segno di Tinel

è utile nelle sindromi canalicolari per valutare il recupero in quanto la rigenerazione prosegue anche in senso distale, quindi il punto di dolorabilità si sposta sempre più avalle. Quadri anatomopatologici delle neuroradicolopatie: - I grado: Neuroaprassia (danno solo funzionale non anatomico) - II grado: Assonostenosi Assonotmesi - III grado: Assonocachessia neurotmesi I segni ed i sintomi sono progressivi rispetto al danno del nervo. Quando vi è un danno radicolare le alterazioni sono distribuite metamericamente, trasversalmente al tronco e longitudinalmente agli arti. A sviluppo completo vi è una corrispondenza quasi completa tra osso, muscoli, cute derivati da un singolo somita. Al limite di ciascun segmento è presente una sovrapposizione di innervazione. Deambulazione: - Normale: successione alternata e ritmica di fase oscillante (39%) compresa tra distacco ed appoggio del piede, fase di appoggio de