Che materia stai cercando?

Anteprima

ESTRATTO DOCUMENTO

Quando si approva un nuovo farmaco è perchè sono stati verificati i seguenti criteri:

efficacia

✔ qualità

✔ sicurezza

Il farmaco ottiene, quindi un'approvazione se non produce rilevanti effetti collaterali e si deve dimostrare di produrre quel farmaco

secondo le qualità prestabilite.

L'approvazione o meno dipende dall'efficacia e dal rischio, ma non in termini comparativi: non si deve dimostrare che il tuo farmaco

è migliore di altri già in commercio, ma si deve solamente dimostrare la sua efficacia. Quindi un'analisi comparativa su farmaci

esistenti non è necessaria per la valutazione.

Quando si discute di rimborsabilità e prezzo, c'è un confronto tra il nuovo e il vecchio farmaco attuo a dimostrare se il prezzo alto

dato al nuovo farmaco equivalga alla maggior efficacia rispetto a quello già in commercio.

L'AIC vale per 5 anni e quando è trascorso questo periodo si deve rinnovare l'autorizzazione al commercio in base alla

documentazione ricavata dalle reazioni collaterali reali sulla popolazione. Se non ci sono dubbi seri sul rinnovo del farmaco, questo

viene rinnovato e l'autorizzazione diventa illimitata; se viene rilevato un effetto collaterale grave questo viene invece ritirato dal

commercio.

Quindi la durata dell'AIC dura 5 anni, in seguito c'è un rinnovo diventando illimitata, a meno del ritiro dal commercio.

Le approvazioni di un farmaco (AIC) nell'Unione Europea possono essere diverse:

CENTRALIZZATA → questa autorizzazione è obbligatoria per prodotti biotecnologici, farmaci orfani e farmaci per HIV,

• patologie neurodegenerative, cancro e diabete, malattie virali e patologie autoimmuni. In questo caso c'è l'obbligo di

un'autorizzazione centralizzata europea e viene gestita da EMA; l'autorizzazione del farmaco viene mandata a questo

organo europeo EMA e il nuovo farmaco viene approvato in tutti i paesi europei

NAZIONALE → è l'autorizzazione all'immissione in commercio disponibile solo per i farmaci commercializzati a livello

• nazionale, come possono essere un farmaco generico o un farmaco co-marketing

MUTUO RICONOSCIMENTO → questo caso è una procedura internazionale, ma viene gestita dalle agenzie nazionali e

• basata su un mutuo riconoscimento da parte degli stati membri in cui l'impresa ha chiesto l'AIC. L'industria farmaceutica

chiede l'autorizzazione all'immissione in commercio a un determinato paese membro e gli altri approvano quello deciso da

un solo un paese all'inizio

DECENTRATA → autorizzazione gestita contemporaneamente in più Stati membri

La regola comune è che, per arrivare al mercato bisogna effettuare un completo studio clinico in cui si sono forniti dati che

supportano la corretta efficacia del farmaco.

Ci sono però alcune situazioni particolari che permettono di avere l'autorizzazione all'immissione in commercio (AIC) senza arrivare

alla fase III dello studio clinico. Ad esempio quando si ha un farmaco orfano, ovvero un farmaco per una patologia rara è possibile

avere una particolare immissione in commercio.

Le AIC particolari sono:

AIC CONDIZIONATA → è una domanda presentata prima del completamento degli studi clinici. Viene effettuata per

• farmaci orfani e destinati al trattamento o alla prevenzione o alla diagnosi di malattie gravemente invalidanti o

potenzialmente letali o da utilizzare in situazioni di emergenza in risposta a minacce per la salute pubblica.

I farmaci orfani sono quei farmaci per malattie rare che hanno una prevalenza bassa; in Europa per malattia rara si intende

una malattia che ha una prevalenza di 5 su 10.000 abitanti

La prevalenza si calcola facendo in numero totali dei casi della malattia / il numero totale degli abitanti.

Se un farmaco viene classificato come orfano, si ha un brevetto estensivo e non si fanno domande sullo studio terapeutico del

farmaco ed è possibile lanciarlo sul commercio dopo la fase II degli studi clinici. Questo perchè la fase III, per essere attuata, ha

bisogno di migliaia di pazienti, ma essendo un farmaco per una malattia rara non si hanno abbastanza persone e quindi non si può

effettuare. Si dà quindi l'autorizzazione, ma ci sono ulteriori studi di efficacia dopo il lancio sul commercio.

AIC IN CIRCOSTANZE ECCEZIONALI → è una domanda che viene presentata prima del completamento degli studi

• clinici senza impegno a completarli. Quest'autorizzazione riguarda farmaci per patologie ultra rare (10-15 casi per l'Italia) e

avviene senza la richiesta di studi sperimentali.

Esiste una procedura centralizzata (prodotti biotecnologici o farmaci orfani) in cui il dossier per l'approvazione di un nuovo farmaco

viene mandato all'EMA che ha almeno 210 giorni per la sua valutazione e dire se è favorevole o no all'approvazione. In questi giorni

esiste una procedura che prevede che l'agenzia affidi a un soggetto il dossier per le varie valutazioni e nomina inoltre un

controvalutatore che fa una controvalutazione, affermando o non affermando quello che era stato detto in precedenza su quel

determinato dossier.

Viene chiesto il parere del CHMP che è il comitato per la valutazione dei farmaci ad uso umano che può dare:

una risposta FAVOREVOLE → si ha la sintesi del dossier, SPC (summary of product characteristics) e viene impostata

– l'etichettatura del farmaco con la scrittura del bugiardino che viene tradotto nelle lingue nazionali. Entro 30 giorni si ha

l'autorizzazione all'immissione in commercio

una risposta SFAVOREVOLE → a questo punto le imprese hanno la facoltà di appellarsi entro 60 giorni e attraverso un

– secondo parere del CHMP si può di nuovo negare oppure approvare l'immissione in commercio del farmaco

Esistono anche delle procedure accelerate per l'AIC: infatti se un farmaco è di elevato interesse per la salute pubblica (→ farmaco

oncologico), l'EMA valuta il dossier in 120 giorni, invece dei 210 giorni previsti.

Anche per i generici si ha una procedura abbreviata, il dossier viene valutato in 90 giorni invece dei 210 giorni previsti perchè sono

necessari solamente gli studi di bioequivalenza.

L'SPC è il riassunto delle caratteristiche di un farmaco. Il Summary of products characteristics (SPC) contiene:

denominazione del medicinale, composizione qualitativa e quantitativa in termini di principio attivo, forma farmaceutica, le

informazioni di tipo clinico (→ indicazioni terapeutiche, posologia e modo di somministrazione, controindicazioni, interazioni, effetti

indesiderati, sovradosaggio),proprietà farmacologiche (proprietà farmacodinamiche e farmacocinetiche), informazioni farmaceutiche

(eccipienti, periodo di validità), titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio, numeri delle AIC, data della prima

autorizzazione/rinnovo dell'autorizzazione e la data di revisione del testo.

L'EPAR (European public assessment report) è, invece il documento pubblico che viene scritto a partire dal dossier che l'industria

farmaceutica mostra all'EMA. Questo documento è la sintesi di una relazione pubblica di valutazione europea (EPAR). L'EPAR

descrive il modo in cui il comitato per i medicinali ad uso umano (CHMP) ha valutato gli studi scientifici effettuati e ha formulato le

raccomandazioni su come usare il medicinale.

Questo è l'unico documento che riguarda il farmaco, a parte il foglietto illustrativo.

I tetti di spesa

In Italia, i farmaci sono soggetti ad un tetto di spesa che è l'ammontare massimo che viene pagato.

Esistono due tetti di spesa differenti:

SPESA FARMACEUTICA OSPEDALIERA → è la spesa per i farmaci utilizzati sui pazienti che sono ricoverati nelle

➢ strutture ospedaliere

SPESA FARMACEUTICA TERRITORIALE → equivale alla spesa convenzionata (netta) + distribuzione diretta di

➢ farmaci in classe A (farmaci in PHT, primo ciclo di terapia post ricovero/visita specialistica, particolari setting assistenziali)

o nell'ambito di accordi di distribuzione per conto + (ai fini della gestione del tetto) compartecipazioni alla spesa che ora

sono solo i ticket regionali

La spesa farmaceutica convenzionata è la spesa per i farmaci dispensati dalle farmacie aperte al pubblico e rimborsati dal sistema

sanitario nazionale (SSN).

Quindi alla spesa farmaceutica convenzionata, si sommano le forme alternative di farmaci distribuite sul territorio e i ticket pagati dai

pazienti per determinare la spesa farmaceutica territoriale.

Viene definita spesa farmaceutica non convenzionata, gli acquisti da parte delle aziende sanitarie di farmaci (ospedaliera + DD +

DPC).

Il tetto di spesa dal 2012 della spesa farmaceutica territoriale è del 13,2% rispetto alla spesa complessiva sanitaria; in questo 13,2%

sono inclusi i farmaci che le farmacie distribuiscono e anche altri farmaci. La percentuale è anche data dalla generificazione, ovvero

esistono più generici sul mercato rispetto agli anni passati.

Il tetto di spesa della spesa farmaceutica ospedaliera dal 2,4% passa al 3,4% nel 2013. Questo aumento del tetto di spesa per le

strutture ospedaliere è dovuto ai farmaci che vengono lanciati a livello esclusivamente ospedaliero.

Se il tetto di spesa viene sfondato, per quanto riguarda la spesa farmaceutica territoriale lo sfondamento è a carico della filiera: paga

la differenza la filiera del farmaco che è composta dalle industrie farmaceutiche, i grossisti e le farmacie aperte al pubblico.

Le regioni per le quali si prevede uno sfondamento del tetto dovranno adottare misure, inclusa l'adozione di forme particolari di

distribuzione dei farmaci, per coprire almeno il 30% dello sfondamento del tetto di spesa.

Per quanto riguarda le strutture ospedaliere, se avviene uno sfondamento del tetto di spesa questo è a carico delle regioni a meno di

equilibrio complessivo di bilancio. Dal 2013 il 50% è a carico delle imprese farmaceutiche.

La rimborsabilità

La contrattazione della rimborsabilità di un farmaco avviene in maniera simultanea al suo prezzo, l'AIFA decide il prezzo finale una

volta fatta la proposta, da parte dell'azienda, del prezzo. In Francia questa fase avviene in due step.

Esistono dei criteri generali che determinano la rimborsabilità e il prezzo di un farmaco:

gravità della patologia = se si ha un farmaco per una malattia rara, che riduce la qualità della vita, tanto più è grave la

– patologia tanto più è probabile di avere la rimborsabilità. Se la gravità della malattia è minore, la non rimborsabilità è

automatica. Ad esempio i farmaci ansiolitici non sono rimborsabili.

rapporto rischio-benefici = criterio in senso comparativo, in confronto con altri farmaci per la stessa indicazione

– terapeutica. Più è affollato il mercato su quell'indicazione, più è probabile di avere dei prezzi bassi sul mercato

costi

I criteri descritti prima sono quei criteri usati per la valutazione dell'innovatività (valore aggiunto) in AIFA che può determinare se un

farmaco venga rimborsato o meno dal sistema sanitario nazionale e il suo prezzo.

Per quanto riguarda la valutazione dell'innovatività terapeutica, i criteri di classificazione per l'innovatività sono:

1) rilevanza/gravità della patologia

2) trattamenti alternativi non disponibili o poco adatti

3) gradi di innovazione

Per quanto riguarda il primo parametro, la gravità di una patologia esistono tre livelli di classificazione:

la prima categoria sono i farmaci per il trattamento di malattie gravi, definendo grave una malattia che causa la morte,

➢ provoca l'ospedalizzazione, mette in pericolo di vita o crea una inabilità permanente (ad esempio neoplasie, morbo di

Parkinson, AIDS)

la seconda categoria riguarda i farmaci per il trattamento di fattori di rischio per malattie gravi (ad esempio ipertensione,

➢ obesità)

la terza categoria riguarda invece i farmaci per il trattamento di malattie non gravi (ad esempio la rinite allergica)

La terza categoria della classificazione di una gravità patologica non viene presa in considerazione per la rimborsabilità; solo farmaci

per il trattamento di patologie gravi possono avere la rimborsabilità dal parte del SSN.

Il secondo parametro che viene valutato per dare l'innovatività a un farmaco sono i trattamenti già disponibili e anche qui esistono

tre livelli di classificazione:

la prima categoria sono i farmaci per il trattamento di patologie finora prive di adeguato trattamento (è il caso di molti

➢ farmaci orfani per il trattamento di malattie rare) o destinati a sottogruppi di pazienti portatori di controindicazioni assolute

all'uso dei farmaci già in commercio e per i quali i nuovi farmaci rappresentino l'unica terapeutica praticabile

la seconda categoria contiene i farmaci destinati al trattamento di malattie in cui sottogruppi di pazienti sono resistenti o

➢ non responsivi alle terapie di prima linea (è il caso dei farmaci anti-HIV o di alcuni antitumorali)

la terza categoria sono i farmaci per il trattamento di malattie per le quali esistono trattamenti riconosciuti

Il prezzo sarà molto più elevato per i farmaci per ricadano della prima categoria rispetto alle altre due.

L'ultimo parametro che si guarda, qualora esistano alternative sul mercato del nuovo farmaco è il suo grado di innovatività.

Se si prende in considerazione un farmaco per il trattamento di malattie per le quali esistono trattamenti riconosciuti, viene definito

un grado di innovatività solo se i nuovi farmaci sono più efficaci o sicuri o con migliore profilo farmacocinetico rispetto a quelli

esistenti sul mercato. In questo caso possono avere un prezzo più elevato rispetto a quello già in commercio e avere anche la

rimborsabilità.

Se non esistono queste condizioni e l'impatto del nuovo farmaco è uguale agli altri già in commercio si parla di:

semplice innovazione farmacologica : ad esempio, farmaci con un nuovo meccanismo d'azione, ma con un ruolo in terapia

➢ sovrapponibile a quelli esistenti

semplice innovazione tecnologica : ad esempio, nuove entità chimiche o prodotti ottenuti per via biotecnologica, ma con un

➢ ruolo in terapia sovrapponibile a quelli esistenti

Per l'AIFA si hanno quindi tre diversi tipi di innovazioni terapeutiche:

IMPORTANTE → in questa categoria di innovazioni ricadono i farmaci per il trattamento delle malattie gravi e per il

• trattamento di fattori di rischio per malattie gravi (→ vedi primi due punti della gravità delle patologie) e i farmaci per il

trattamento di patologie finora prive di adeguato trattamento (→ prima categoria di farmaci dei trattamenti già disponibili)

MODERATA → in questa categoria di innovazioni ci sono i farmaci per i trattamento di malattie non gravi (→ terza

• categoria di farmaci per gravità delle patologie), i farmaci destinati al trattamento di malattie in cui sottogruppi di pazienti

sono resistenti (→ seconda categoria di farmaci dei trattamenti già disponibili) e i farmaci più sicuri rispetto a quelli già

esistenti sul mercato

MODESTA → farmaci per il trattamento di malattie per le quali esistono trattamenti riconosciuti

Il prezzo sarà più elevato per le innovazioni terapeutiche importanti rispetto alle altre due e se un nuovo farmaco non dimostra un

grado di miglioramento avrà lo stesso prezzo o più basso rispetto al competitor già in vendita.

Quando un farmaco viene classificato come rimborsabile, viene ulteriormente diviso in:

FARMACO DI CLASSE A = sono i farmaci erogati a carico del SSN (con obbligo di prescrizione) e sono farmaci per

– patologie gravi e per i quali esiste una sufficiente ed accreditata efficacia (inclusione in classe A in relazione della

patologia, ai benefici, ai rischi e ai costi), con ulteriori specifiche sulle modalità di classificazione delle ricette

FARMACO DI CLASSE H = sono quei farmaci erogati a carico del SSN se sono utilizzati in ambito ospedaliero o struttura

– ad esso assimilabile. Vengono anche chiamati farmaci OSP1, quei farmaci ad esclusivo uso ospedaliero (→ gran parte dei

farmaci H)

Tutte le informazioni sui farmaci sono inserite nel Prontuario Farmaceutico Nazionale (PFN) che è lo strumento predisposto per

gli operatori del settore al fine di favorire una prescrizione e una dispensazione informata del farmaco. Comprende tutte le

informazioni essenziali sulle specialità medicinali che possono essere prescritte a carico del Servizio sanitario nazionale (SSN) e

raccoglie tutti i provvedimenti riguardanti l'introduzione e la rimborsabilità dei nuovi medicinali.

Per ogni farmaco viene indicato: il nome commerciale, il nome della ditta produttrice, la classe di rimborsabilità, l'eventuale nota o

piano terapeutico e il prezzo.

I farmaci che invece non sono rimborsabili dal Servizio Sanitario Nazionale sul territorio vengono classificati in:

FARMACI DI CLASSE C = con obbligo di prescrizione o senza l'obbligo di prescrizione, ma non pubblicizzabili (SP)

– FARMACI DI CLASSE Cbis (OTC – da banco) = sono i farmaci senza l'obbligo di prescrizione e con accesso alla

– pubblicità al pubblico

La rimborsabilità non è sempre uguale, infatti alcuni farmaci vengono rimborsati solamente in ambito ospedaliero (farmaci di classe

H); inoltre anche se un farmaco è rimborsabile sul territorio non è detto che lo sia per tutta la popolazione. Infatti i farmaci per i quali

la prescrizione da parte del medico è a carico del SSN è sottoposta a determinate condizioni e/o limitazioni, ad esempio solo una

sottocategoria di pazienti può beneficiare della rimborsabilità di quel farmaco.

Si ha quindi l'obbligo da parte del medico di indicare la nota alla prescrizione sulla ricetta per ottenere la rimborsabilità e se il medico

di medicina generale effettua una prescrizione a carico del SSN indebitamente sarà sanzionato.

Per esempio,i farmaci gastroprotettori (antiulcera) presentano delle note che limitano la rimborsabilità a un sottogruppo di pazienti.

Infatti la prescrizione a carico del SSN è limitata alla prevenzione delle complicazioni gravi del tratto gastrointestinale superiore in

trattamento cronico con farmaci antinfiammatori non steroidei e in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi. Purchè sussista una

delle seguenti condizioni di rischio: storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia eradicante,

concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici ed età avanzata.

Se non è presente una delle condizioni di rischio indicate nella nota, il farmaco non è rimborsabile dal SSN e il paziente dovrà

pagarlo. (il medico deve prescrivere, in questo caso, una ricetta bianca)

La prescrizione di alcuni farmaci ad alto costo per malati cronici richiede la redazione di un PIANO TERAPEUTICO da parte dei

medici specialisti. Questo piano terapeutico autorizza i medici di famiglia a rilasciare agli assisti le ricette (rosse) per ritirare i

farmacia i medicinali idonei ad effettuare le cure a domicilio con onere a carico del SSN.

Questo ha una durata limitata nel tempo di circa un anno e molti farmaci di classe A possono essere rimborsati dal SSN solamente se

è presente il piano terapeutico di uno specialista oltre alla prescrizione da parte del medico di medicina generale.

I criteri di rimborso sono diversi da paese a paese in base all'approvazione del farmaco.

Alcuni farmaci sono soggetti a REGISTRO AIFA che è un database che il clinico è obbligato ad usare affinchè il paziente possa

ottenere il rimborso del farmaco; per esempio viene usato per i farmaci antitumorali.

La finalità di questi registri è la ricerca/valutazione dell'appropriatezza nell'uso del farmaco, monitoraggio di esito, monitoraggio

consumi e spesa e supporto a iniziative di rimborso condizionato.

Se il rimborso è condizionato all'efficacia del farmaco e a 6 mesi, dopo l'assunzione del farmaco, la patologia progredisce, il farmaco

non viene più rimborsato dal SSN; se invece non succede, il farmaco continua ad essere rimborsato dal SSN.

Tra i vari registri che sono presenti c'è il registro dei farmaci oncologici (attivato l'1/04/2006): un nuovo farmaco oncologico (o

un'estensione dell'indicazione) va rimborsato solo se efficace nel singolo paziente e i sistemi sanitari non possono farsi carico dei

fallimenti a fronte di costi così elevati. Vanno introdotte procedure cliniche per individuare al follow-up i pazienti responders, in

modo da garantire una terapia efficace e quindi individuare la popolazione dei soggetti responsivi, a fronte della scarsa predittività

della risposta clinica al momento del reclutamento del paziente.

Le farmacie ospedaliere e le farmacie territoriali inseriscono i dati del farmaco dispensato che viene registrato nel registro farmaci

oncologici sottoposti a monitoraggio. L'unità ospedaliera di oncologia effettua la registrazione del paziente, la diagnosi e la richiesta

della prima dose di farmaco (indicando la farmacia). Se vengono fatte richieste successive dello stesso farmaco si fa una valutazione

della malattia e se il farmaco funziona su quel paziente viene rimborsato, altrimenti il farmaco diventa a carico dell'azienda

farmaceutica che l'ha prodotto.

Esistono anche altri registri AIFA tra cui quello anti HIV e il registro farmaci orfani (farmaci per malattie rare): che contiene i dati

sulla diagnosi e sul follow-up dei pazienti trattati con i farmaci orfani autorizzati. Predispone le schede di rilevazione per ogni

patologia rara e relativi farmaci, raccoglie, verifica e analizza i dati inviati dai centri regionali autorizzati all'erogazione dei farmaci.

E' molto costoso con un numero limitato di pazienti.

Alcuni farmaci di classe A si distribuiscono direttamente dagli ospedali, ad esempio un paziente in dialisi verrà fornito dei farmaci

direttamente dall'ospedale senza passare dalla farmacia. Il PHT ovvero il PRONTUARIO OSPEDALE-TERRITORIO DELLA

DISTRIBUZIONE DIRETTA indica i farmaci che sono rilasciati direttamente al paziente senza passare dalla farmacia e bisogna

avere: una continuità assistenziale tra ospedale e territorio e un controllo periodico da parte della struttura specialistica con

somministrazione del farmaco, monitoraggio del profilo di beneficio/rischio e motivazioni di inclusione del farmaco nel PH-T.

I principali farmaci sono:

farmaci per epatite cronica di tipo C

– farmaci per la sclerosi multipla

– farmaci antirigetto post trapianto

– farmaci per l'Alzheimer

– farmaci per psicosi gravi

Normalmente i farmaci sono rimborsati per l'indicazione terapeutica indicata, ma esiste una lista di farmaci che per motivi diversi

vengono rimborsati anche al di fuori dell'indicazione terapeutica. Questi farmaci vengono chiamati FARMACI RIMBORSABILI

EX LEGE 648/96. Sono farmaci utilizzati per indicazioni diverse da quelle AIC e la cui commercializzazione è autorizzata in altri

stati, ma non in Italia; vengono prescritti e rimborsati anche prima di essere approvati dal SSN.

Un esempio è la Vinorelbina.

I prezzi

Il prezzo finale di un farmaco è determinato dal prezzo industriale, dai margini alla distribuzione e dall'imposta valor aggiunta. Il

prezzo industriale viene anche chiamato prezzo ex factory e viene accordato dall'industria con l'AIFA (agenzia italiana del farmaco).

Per determinare questo prezzo esistono dei criteri principali per la sua contrattazione (delibera CIPE 3/2001):

valore terapeutico aggiunto nella classe di farmaci con la stessa indicazione (efficacia/sicurezza) e prezzi dei farmaci

➢ comparatori

impatto che il farmaco ha nei 1/3 anni di mercato sulla spesa farmaceutica. Se un farmaco è alternativo si deve capire la

➢ quota di mercato che avrà quando sarà messo in commercio: si effettua quindi la stima della quota di mercato rispetto

all'altro farmaco già in commercio. Si guarda quindi l'impatto sul mercato farmaceutico (spesa aggiuntiva/sostituzione di

prodotti già esistenti sul mercato)

Un farmaco di grande impatto sarà un farmaco alternativo che aumenta il numero di persone coperte da quella patologia

ovviando gli effetti collaterali: avrà un prezzo maggiore

prezzo di altri paesi

A volte viene anche richiesto un dossier farmaco-economico, ovvero una valutazione del costo aggiuntivo (inclusi i risparmi generati

da un minore utilizzo di altre prestazioni sanitarie) rispetto ai benefici aggiuntivi, considerato utile per i farmaci orfani e farmaci

altamente innovativi.

Il PREZZO DI RIFERIMENTO rappresenta il valore massimo di rimborso da parte del SSN per un medicinale contenente il

principio attivo relativo alla confezione di riferimento indicata. Si applica solo a farmaci a brevetto scaduto ovvero ai farmaci

equivalenti.

Questo prezzo può essere:

nazionale → che viene applicato a molecole genericate (lista di trasparenza a livello nazionale), prodotti con stesso

– principio attivo (o composizione di principi attivi), stessa forma farmaceutica, via di somministrazione, modalità di rilascio

e dosaggio unitario (cosiddetti equivalenti): prezzo di riferimento al prezzo minimo (dal 2001).

Erano possibili anche delle azioni regionali per i prezzi di riferimento che riguardavano certe categorie di farmaci (inibitori di pompa

protonica e diversi principi attivi): non è più possibile dal 2008 salvo le iniziative prima di ottobre 2008 e quelle eventualmente

ratificate da AIFA. Le azioni regionali riguardano anche l'indirizzo al comportamento prescrittivo.

Sono presenti anche dei prezzi e rimborsi condizionati che vengono classificati in:

COST-SHARING = quando si ha uno sconto sul prezzo per i primi cicli per tutti i pazienti eleggibili

✔ RISK-SHARING = quando si ha uno sconto sul prezzo per i pazienti che non rispondono alla prima rivalutazione

✔ PAYMENT BY RESULT = quando si effettua un rimborso totale del costo sostenuto per pazienti che non hanno risposto

✔ alla prima rivalutazione

Le azioni regionali

Dopo che l'industria farmaceutica è riuscita a concordare il prezzo con l'AIFA, deve riuscire a convincere le regioni dell'efficacia del

farmaco e quindi del prezzo ad esso associato.

Le politiche che sono in mano alle regioni sono:

ticket

– forme alternative di distribuzione dei farmaci

– prontuari regionali/ di area vasta/ locali

– acquisti (centralizzazione/uso equivalenza terapeutica)

– governo del comportamento prescrittivo (incluse quote prescrittive)

– finanziamento di farmaci innovativi/ad alto costo

I ticket

I ticket sono delle compartecipazioni alla spesa; i ticket sui farmaci a livello nazionali sono stati aboliti nel 2001. Esiste comunque la

possibilità delle regioni di reintrodurre i ticket a fini di copertura dei disavanzi (ticket in forma di quota fissa per ricetta/confezione

rimborsata con diversi regimi di esenzione). Le compartecipazioni sono decise dalle regioni.

Esistono due forme di compartecipazione alla spesa:

compartecipazione al prezzo di riferimento (volontaria)

– compartecipazione obbligatoria introdotta dalle regioni che è fissa per confezione o per ricetta

Per quanto riguarda la regione Piemonte, si ha una compartecipazione di 2€ per confezione fino a un massimo di 4€ per ricetta.

Per antibiotici monodose, medicinali somministrabili solo per fleboclisi, interferoni per soggetti affetti da epatiti croniche, di cui sono

prescrivibili fino a 6 confezioni per ricetta, si paga un ticket di 1€ per confezione fino a un massimo di 4€ per ricetta. Per i farmaci

correlati alla patologia cronica che dà il diritto all'esenzione, di cui sono prescrivibili fino a 3 confezioni per ricetta, si paga un ticket

di 1€ a confezione fino a un massimo di 3€ per ricetta. Nel caso di medicinali non coperti da brevetto sottoposti al sistema di

rimborso di riferimento, non si paga la quota fissa di 2€, ma solo la differenza tra il prezzo del farmaco e il prezzo di rimborso (dal

01/07/05).

Esistono degli esenti che sono quelle affetti da determinate patologie, chi ha un reddito basso e l'età avanzata.

Dal 2001 si ha l'introduzione dei prezzi di riferimento a livello nazionale su molecole genericate, con presenza di almeno un generico

nel normale ciclo distributivo regionale; il SSN rimborsa il prezzo del prodotto più basso.

Inoltre si ha l'introduzione di prezzi di riferimento per Categorie Terapeutiche Omogenee (CTO) su inibitori di pompa protonica a

livello regionale; con la Finanziaria 2008 si prevede che il riferimento a CTO non sia più possibile per prezzo di riferimento.

La CTO è un gruppo di farmaci (principi attivi e relative confezioni farmaceutiche), che, in rapporto all'indicazione terapeutica

principale, hanno in comune il meccanismo di azione e sono caratterizzati da una efficacia clinica ed un profilo di effetti indesiderati

pressochè sovrapponibile, pur potendo i singoli farmaci diversificarsi per indicazioni terapeutiche aggiuntive.

Le forme alternative di distribuzione dei farmaci

Esistono varie azioni sui meccanismi distributivi dei farmaci; il quadro di riferimento è dato dalla legge 405/01 che nel suo articolo 8

(regioni/provvedimento amministrativo) dichiara che si ha la facoltà di accordi con la distribuzione per farmaci per pazienti a

controllo ricorrente, distribuzione diretta di farmaci per pazienti in assistenza domiciliare, semiresidenziale e residenziale e

distribuzione del primo ciclo di terapia post ricovero/visita specialistica.

L'articolo 4 (regioni/norma regionale) dichiara che ai fini della copertura di disavanzi sanitari accertati e stimati si avrà l'adozione di

interventi sui meccanismi di distribuzione dei farmaci, quindi la possibilità di estendere delle forme alternative di distribuzione.

Le modalità operative sui meccanismi distributivi dei farmaci sono:

DISTRIBUZIONE DIRETTA DA PARTE DELLE AZIENDE SANITARIE → in questo caso le aziende sanitarie

➢ acquistano direttamente dalle imprese e i farmaci vengono distribuiti direttamente dalle farmacie ospedaliere, dagli

ambulatori di distretto e da altre strutture della ASL

ACCORDI CON DISTRIBUZIONE (distribuzione in nome e per conto) → le aziende sanitarie acquistano direttamente

➢ dalle imprese, i farmaci vengono stoccati presso un magazzino ad hoc dei distributori (normalmente esiste un distributore

intermedio capofila) e i farmaci vengono distribuiti dalle farmacie aperte al pubblico su richiesta specifica.

Le farmacie richiedono i farmaci ai grossisti e la proprietà dei farmaci (ed i rischi finanziari collegati, come se sono

scaduti) è delle aziende sanitarie. Le farmacie ricevono una remunerazione a margine/fissa negoziata con le aziende

sanitarie o la regione.

MISTA → con elenchi separati su diretta/in nome e per conto

Nella distribuzione diretta, il risparmio è generato dalla mancata remunerazione della distribuzione e dagli extra-sconti in sede di

acquisto. In questo tipo di distribuzione esistono costi aggiuntivi legai alla gestione degli acquisti/magazzini ed eventuali costi

aggiuntivi ad esempio il personale.

Nella distribuzione per conto, il risparmio è generato da una eventuale minore remunerazione della distribuzione. Costi aggiuntivi

sono legati alla gestione degli acquisti, proprietà di farmaci in conto deposito, gestione separata delle ricette; eventuali costi

aggiuntivi sono ad esempio legati a sistemi per la gestione separata delle ricette.

Nella distribuzione convenzionata si ha una remunerazione ordinaria della distribuzione, costi ordinari della gestione delle ricette e

nessun costo aggiuntivo.

I prontuari regionali

Esiste una regolazione dell'accesso ai farmaci a livello regionale e una politica regionale è appunto il PRONTUARIO

REGIONALE. Di prontuario ne esiste uno nazionale, ma quasi tutti sono regionali e sono delle liste di farmaci per il rimborso a

livello regionale; sono vincolanti e sono gestiti dalle commissioni terapeutiche regionali (clinici e farmacisti).

I prontuari regionali sono quindi delle liste selettive di farmaci o liste di farmaci con indicazione più restrittive rispetto a quelle

ottenute in AIC da utilizzare in ambito ospedaliero e sono gestiti da una Commissione Terapeutica Regionale o una Commissione

Regionale del Farmaco (spesso con il supporto di una segreteria scientifica).

Sono spesso vincolanti per le aziende sanitarie e tutte le regioni hanno introdotto i prontuari regionali tranne la Lombardia e il Friuli

Venezia Giulia.

Esistono delle procedure strutturali per l'inserimento dei farmaci nei prontuari che normalmente partono da richieste formali di

inserimento da parte delle aziende sanitarie, secondo una modulistica definita a livello regionale.

La richiesta di inserimento può essere dettata da una clinico e non direttamente dalle imprese e si basano su moduli simili alle

caratteristiche dei dossier prezzo/rimborso. Infatti i criteri di inserimento in prontuario (e di eventuali linee guida all'utilizzo

collegate) fanno riferimento, oltre al principio di rischio-beneficio, a quello di appropriatezza e costo.

Bisogna infatti aggiungere la patologia, il nome del farmaco che deve essere inserito e come il farmaco migliori lo standard

terapeutico con la relativa documentazione.

Una volta approvato dall'AIFA, un farmaco deve avere l'approvazione anche a livello regionale e più o meno tutti i farmaci vengono

inseriti nei prontuari regionali.

Esistono farmaci oncologici (33 farmaci) che non sono usati nelle rispettive regioni e la Liguria è la più selettiva rispetto alle altre per

l'approvazione ai farmaci.

Un farmaco può entrare in un prontuario regionale, ma con delle restrizioni rispetto alle indicazioni centrali dettate dall'AIFA; infatti

in Italia esistono differenze a livello regionale all'accesso ai farmaci.

Se si effettua un confronto tra le regioni con e senza prontuario si nota che quelle che hanno un prontuario regionale si ha un ritardo

nel tempo per l'accesso a quel determinato farmaco.

La riduzione delle differenze tra le regioni è determinato dall'inserimento automatico di farmaci innovativi che non devono essere

valutati per l'inserimento nel prontuario. E' sufficiente che il farmaco sia approvato dall'AIFA perchè il clinico lo possa prescrivere

senza che esso sia inserito in prontuario. (→ pochissimi)

I prontuari locali o aziendali rappresentano il set di farmaci utilizzabili nell'ambito di singole aziende sanitarie (vincolato in termini

estensivi dalla presenza di un prontuario regionale), eventualmente corredati da linee-guida al loro utilizzo. Ogni ASL ne ha uno ed

esistono delle procedure con vari metodi di inserimento.

I clinici devono motivare la richiesta di uso di farmaci che non sono presenti nel prontuario locale (attraverso richiesta medica

personalizzata, con allegata relazione clinica).

Sono gestiti da una Commissione Terapeutica Locale (aziendale), con una segreteria scientifica normalmente presso la farmacia

aziendale, formata da professionisti clinici, farmacisti, farmacologi ed altre eventuali figure professionale ed il cui funzionamento è

normalmente disciplinato da un regolamento aziendale.

L'inserimento di un nuovo farmaco in prontuario locale avviene tramite un modulo specifico.

Gli acquisti dei farmaci

Gli acquisti dei farmaci vengono regolamentati e con questo termine si vuole indicare l'acquisto da parte di aziende sanitarie,

alternative alla farmacia aperta al pubblico che sono legati al canale distributivo ordinario.

Attraverso una normativa europea (direttiva 18/2004, recepita con D. Lgs. 163/2006) esiste delle regole sull'acquisto dei farmaci a

livello comunitario ed esistono tre tipologie di acquisto:

PROCEDURA APERTA → (ex asta pubblica) → è una procedura di acquisto che è aperta a tutti i possibili concorrenti

➢ senza una prequalifica dei concorrenti

PROCEDURA NEGOZIATA → (ex trattativa privata) → è una procedura d'acquisto opposta a quella precedente in cui si

➢ negozia con uno solo dei concorrenti. Non c'è un bando, si ha quindi una gara deserta con un solo produttore in presenza di

brevetto con gara su singola molecola.

PROCEDURA RISTRETTA → in questa procedura si ha una preselezione dei concorrenti sulla base di caratteristiche

➢ specifiche (tecniche, organizzative ed economiche)

Un secondo elemento nell'acquisto dei farmaci sono i lotti per i farmaci e per lotto si intende la quantità di farmaco che voglio

acquistare.

In questo caso si possono avere diversi approcci per l'acquisto:

GARE A LOTTI SEMPLICI (per molecola) → si ha un unico principio attivo, un'unica formulazione e/o dosaggio

✔ oppure unico principio attivo con più formulazioni e dosaggi, per il quale è richiesto il presso per unità di misura (ad

esempio mg, g, ml), in tutte le formulazioni indicate: l'aggiudicazione avviene confrontando il prezzo per lotto

GARE A LOTTI COMPOSTI → si ha un unico principio attivo con più formulazioni e/o dosaggi. L'aggiudicazione

✔ avviene previo confronto delle offerte complessive per lotto pervenute; il prezzo complessivo è dato dal totale del lotto,

risultante dalla somma dei prezzi unitari delle singole formulazioni e/o dosaggi moltiplicati per le quantità totali presunte

degli stessi

In questi primi due casi si riduce la competizione di più concorrenti e se il lotto è formato da farmaci genericati allora ci saranno sia i

farmaci generici che quelli originatori, mentre se la molecola ha ancora il brevetto valido ci sarà un solo concorrente.

GARE A LOTTI COMPLESSI (equivalenza terapeutica) → il lotto comprende più principi attivi ritenuti equivalenti,

✔ sotto il profilo terapeutico, relativamente alle formulazioni e ai dosaggi precisati nel lotto. Si definisce il lotto in relazione

all'indicazione terapeutica e metto in concorrenza tutte le aziende che producono quel tipo di farmaco. Se vince il lotto un

solo farmaco, quello sarà l'unico presente in quell'ospedale specifico. L'aggiudicazione avviene attraverso un confronto

delle offerte pervenute. Il prezzo dell'offerta è dato dal prodotto del prezzo unitario per singolo medicinale moltiplicato per

la quantità totale presunta dello stesso.

In Italia vengono definiti equivalenti terapeutici, tutti quei farmaci che, rispetto all'indicazione terapeutica principale, hanno in

comune il meccanismo di azione e sono caratterizzati da un'efficacia clinica e un rischio/beneficio pressochè sovrapponibili.

Questo è il punto di partenza per poter essere un concorrente per una gara in equivalenza.

GARE A LOTTI COMPOSTI-COMPLESSI → il lotto comprende più principi attivi, ritenuti equivalenti (relativamente

✔ alle formulazioni e ai dosaggi precisati nel lotto) e per i quali sono richieste nello stesso più formulazioni. L'aggiudicazione

avviene attraverso un confronto delle offerte pervenute e il prezzo complessivo è dato dal totale del lotto, risultante dalla

somma delle offerte delle formulazioni richieste; il prezzo di offerta di ogni formulazione è dato dal prodotto del prezzo

unitario per singola formulazione moltiplicato per la quantità totale presunta dello stesso.

GARE A PACCHETTO → il lotto comprende più principi attivi, rispetto ai quali l'azienda farmaceutica (titolare di AIC

✔ su tutte le molecole interessate, alcune delle quali a brevetto scaduto) fornisce un'offerta complessiva, sulla base dei volumi

programmati per molecola.

Chi acquista chiede una fornitura per un insieme di molecole per diverse indicazioni terapeutiche; è quella meno usata

perchè esistono più generici in commercio.

Gli ospedali (aziende sanitarie) possono quindi procedere all'acquisto di farmaci attraverso una gara a lotti oppure attraverso una

trattativa privata. L'importanza di effettuare delle gare sui lotti è che più ampi sono, maggiore è la concorrenza tra i partecipanti e di

conseguenza saranno maggiori gli sconti per poter vincere quella gara.

I criteri di aggiudicazione sono due:

PREZZO PIU' BASSO → viene scelta l'offerta a prezzo minore tra quelle presentate (più frequente in ambito farmaceutico,

– meno diffusa in altre tecnologie sanitarie)

OFFERTA ECONOMICAMENTE VANTAGGIOSA (rapporto qualità/prezzo): in questo caso vengono considerati altri

– fattori oltre al prezzo per l''aggiudicazione delle gare, ad esempio gli schemi posologici che consentono la riduzione del

numero di somministrazioni, possibilità di somministrazioni differenziate, forme di assistenza per la dispensione del

farmaco.

Ora come ora esiste un PROCESSO DI CENTRALIZZAZIONE degli acquisti che consiste nell'acquisto dei farmaco non da parte

del singolo ospedale, ma da parte della regione stessa. Di conseguenza se un'azienda perde una gara della regione, questa perde il

mercato di quella regione e quindi per poter vincere l'azienda tenderà a ridurre il prezzo di offerta sui farmaci.

La finalità della centralizzazione (o regionale od ospedali della stessa area territoriale) è appunto l'abbattimento dei prezzi.

L'obbiettivo è quello di creare una competizione di prezzo e di ridurre la spesa di acquisto dei farmaci.

Le azioni sui medici

I medici decidono se un farmaco sarà usato oppure no e le regioni attuano delle possibili azioni che servono a governare lo stato

prescrittivo di un farmaco.

Le possibili azioni sul prescrittore sono:

informare il medico sul comportamento prescrittivo (la reportistica); si ha una reportistica scritta sulla sua prescrizione dei

• farmaci

dare al medico le evidenze scientifiche necessari e. Dare una documentazione scientifica ha portato la medicina ad essere

• basata su prove di evidenza (prove cliniche), il medico non prescrive il farmaco su esperienza personale o nel paziente, ma

anche grazie alla letteratura e agli studi effettuati sul farmaco stesso

introduzione di un sistema di BUDGET ovvero si danno ai medici degli obiettivi di prescrizione e si verifica se le risorse

• che i medici hanno sono sufficienti per quegli obiettivi e se alla fine li raggiungono vengono pagati.

Se non raggiungi gli obiettivi che vengono prefissati, il clinico non ottiene alcun incentivo, se si sforano vengono

sanzionati. Questo viene chiamato SISTEMA DI BUDGET

introduzione di quote prescrittive → questo sistema viene usato nelle regioni del sud e vengono introdotte delle quote

• prescrittive vincolanti in cui tutti i medici devono prescrivere un massimo di un certo farmaco x e se non mantengono

questo obiettivo vengono sanzionati

regolazione dell'informazione scientifica del farmaco ; anziché regolare il comportamento prescrittivo si regola

• l'informazione medico-sanitaria

Su questo campo è intervenuta anche l'AIFA e ha dichiarato che tutte le regioni devono avere un target di risparmio ed ha individuato

le classi di farmaci che devono avere del risparmio.

Nell'ultimo punto si è detto che esiste una regolazione dell'informazione scientifica del farmaco, ma l'informatore sanitario deve

rispettare alcune norme come: un informatore non può presentarsi dal medico con farmaci non approvati dal SSN e deve sempre

rispettare gli orari dedicati all'informazione.

Alle regole già dette sopra, le regioni hanno aggiunto delle regole nuove che per esempio prevedono che negli ospedali gli

informatori non possono visitare il medico nello studio clinico, ma devono farlo in un ambiente pubblico.

Non esiste alcun paese con delle differenziazioni a livello regionale, tranne l'Italia.

Farmaci ad alto costo ospedaliero

Infine esistono alcuni farmaci che hanno un costo elevato e quindi gli ospedali ricevono una tariffa dalla regione; c'è un

finanziamento ad hoc per questi farmaci e agli ospedali viene riconosciuto il costo dei farmaci: questo finanziamento viene chiamato

TARIFFA DI PRESTAZIONE.

Grazie a questa tariffa le strutture ospedaliere sono più attente ai costi e le tariffe creano competizione migliorativa tra gli ospedali; è

uno stimolo ad aumentare le produzioni, le qualità delle produzioni e lo stare attenti ai costi.

Ha comunque dei rischi: gli ospedali dimettono in anticipo i pazienti e decidono di ricoverare più pazienti per avere maggiori

finanziamenti; questi comportamenti devono essere controllati dalle regioni.

GLI INDICATORI DI CONSUMO E SPESA DEI FARMACI

Gli indicatori di consumo e spesa dei farmaci servono alle imprese per misurare il proprio successo commerciale in base al mercato

che creano; alle farmacie per capire quale sia il guadagno e alle aziende sanitarie per controllare la spesa farmaceutica.

I vari indicatori di consumo e spesa vengono utilizzati in diverse tipologie di studi:

STUDI TRASVERSALI (o cross-section) → in questo tipo di studi si confrontano realtà diverse nello stesso tempo,

• ad esempio si fa un confronto tra paesi, regioni, aziende sanitarie o singole unità operative di aziende sanitarie (ad

esempio: confronto due regioni nel 2012).

Inoltre sono degli studi che indagano e confrontano il posizionamento rispetto a valori standard o medi (confronto su

valori medi), ad esempio si ha un confronto su una singola farmacia, su un medico versus la media nel distretto, una

ASL rispetto alla media nazionale oppure una regione rispetto alla media nazionale (ad esempio: quanto un medico

consuma rispetto a uno standard per un determinato trattamento).

STUDI LONGITUDINALI (o temporali) → in questo tipo di studi si valuta la progressione nel tempo del consumo

• dei farmaci, ad esempio il valore di un ASL nel tempo.

STUDI MISTI → sono degli studi sia trasversali (cross-section) che longitudinali (temporali), ad esempio si effettua

• uno studio in cui si stabilisce se in Piemonte nel 2012, la spesa dei farmaci è diminuita o aumentata.

Con questi tipi di studi non si cerca però di capire perchè avvengono questi fenomeni, ma questo avviene attraverso la speculazione,

infatti esistono anche degli studi speculativi che indicano appunto i motivi.

Gli STUDI SPECULATIVI sono per esempio quelli che determinano i fattori esplicativi della variabilità prescrittiva su un territorio

nazionale o regionale. Infine esistono anche degli STUDI APPLICATIVI che forniscono una reportistica al medico ai fini di

orientamento della sua prescrizione.

Esistono diverse misurazioni (indicatori) di consumo e spesa dei farmaci:

misurazioni (indicatori) meno raffinate → in cui si prendono in considerazione il numero di ricette, il numero di confezioni,

➢ il numero di unità posologiche (unità standard di consumo) e la quantità (in mg) di principio attivo per confezione.

Sono i più precisi, ma non riconoscono che i milligrammi (mg) di principio attivo possono avere un differente effetto

terapeutico

misurazioni (indicatori) più raffinate → in questo caso esistono due indicatori che sono il DDD (Defined Daily Dosage →

➢ Dosaggio Definito Giornalmente) che è il dosaggio necessario per ottenere un effetto terapeutico ed è un indicatore più

semplice, mentre il PDD (Prescrbed Daily Dosage → Dosaggio Prescritto Giornalmente) è un indicatore più complicato.

LA DDD

La DDD (Defined Daily Dose) rappresenta, per l'indicazione terapeutica principale di un principio attivo (e per via di

somministrazione), una misura standard (convenzionale, non necessariamente consigliata, né quella effettivamente prescritta) della

dose giornaliera di mantenimento, impiegata nel trattamento di un adulto di 70 kg.

Ovvero la defined daily dose è un dosaggio standard giornaliero attribuito a un farmaco, per la sua indicazione principale, per una

persona standard (→ adulta di circa 70 kg) per le vie di somministrazione orale e parenterale. Essendo una dose standard, non è

necessariamente prescritta dal medico.

La DDD fu per la prima volta utilizzata nel 1975 dal Nordic Council of Medicine e poi adottata da OMS (ed associata alla

classificazione ATC). E' stata quindi introdotta dai paesi scandinavi e la Danimarca e, in seguito, questa misura è stata adottata

dall'OMS per la valutazione dei consumi dei farmaci ed è spesso usata da imprese e regolatori pubblici.

La DDD viene espressa in unità ponderale (peso di principio attivo) per le diverse formulazioni (orale e parenterale).

Il vantaggio è che la dose giornaliera la si trova sul sito dell'OMS, infatti se si vuole condurre la scatoletta in giornate di terapia

equivalenti si può fare andando sul sito dell'OMS; lo svantaggio è che le giornate di terapia variano a seconda della dose

somministrata (→ una persona non è sempre considerata uno standard).

La DDD consente di omogeneizzare i consumi di farmaci diversi per molecole, formulazioni, numero di unità posologiche per

confezione, quantità di principio attivo per unità posologiche (→ riconoscendo comunque i differenziali tra molecole/formulazioni).

Il parametro di omogeneizzazione sono le giornate di terapia.

Una volta disponibili le confezioni vendute è possibile calcolare le DDD per 1000 abitanti per periodo di riferimento (o pro die

dividendo per il numero di giorni riferiti a quel periodo:

(DDD per confezione * numero di confezioni)

--------------------------------------------------------------- * 1000

(Popolazione di riferimento * giorni di riferimento)

dove le DDD per confezione si calcolano dalla quantità di principio attivo per confezione:

(numero di unità posologiche per quantità di principio attivo per unità posologica)

----------------------------------------------------------------------------------------------------

DDD in mg

Esercizio 1.

I dati che vengono forniti sono: il numero degli abitanti, le confezioni disponibili, il numero di confezioni per anno e le DDD (mg).

Bisogna trovare: le DDD per 1000 abitanti per periodo di riferimento e le DDD per 1000 abitanti pro die.

Regione 1 → abitanti 5 000 000 Confezioni disponibili Numero confezioni per anno DDD (mg)

Farmaco A 10 cpr (compresse) da 250 mg 800 000 1 000

Farmaco B 10 cpr da 500 mg 1 000 000 250

Regione 2 → abitanti 2 000 000 Confezioni disponibili Numero confezioni per anno DDD (mg)

Farmaco A 10 cpr da 250 mg 500 000 1 000

Farmaco B 10 cpr da 500 mg 300 000 250

Calcoli:

mg molecole per confezione = cpr (compresse) * mg

mg molecole per confezione

DDD per confezione = ------------------------------------------------------

DDD (mg)

DDD totali per anno = DDD per confezione * numero confezioni per anno

DDD totale per anno

Numero DDD/1000 abitanti/anno = ----------------------------------------- * 1000

abitanti

DDD totale per anno Numero DDD/1000 abitanti/anno

Numero DDD/1000 abitanti/die = -------------------------------------- * 1000 = ----------------------------------------------------

abitanti * 365 365

Regione 1. Mg molecole per DDD per DDD totali per anno N° DDD/1000 N° DDD/1000

confezione confezione abitanti/anno abitanti/die

Farmaco A 250 * 10 = 2 500 2 500 / 1000 = 2,5 2,5 * 800 000 = 2 (2 000 000/5 000 (2 000 000/5 000

000 000 000) * 1000 = 400 000 * 365) * 1000 =

1,10

Farmaco B 500 * 10 = 5 000 5 000 / 250 = 20 20 * 1 000 000 = (20 000 000/5 000 (20 000 000/5 000

20 000 000 000) * 1000 = 4000 000 * 365) * 1000 =

10,95

Totale 4 000 + 400 = 4 400 1,10 + 10,95 =

12,05

Regione 2. Mg molecole per DDD per DDD totali per anno N° DDD/1000 N° DDD/1000

confezione confezione abitanti/anno abitanti/die

Farmaco A 250 * 10 = 2 500 2 500 / 1000 = 2,5 2,5 * 500 000 = (1 250 000/ 2 000 (1 250 000/2 000

1 250 000 000) * 1000 = 625 000 * 365) * 1000 =

1,71

Farmaco B 500 * 10 = 5 000 5 000 / 250 = 20 20 * 300 000 = (6 000 000/ 2 000 (6 000 000/2 000

6 000 000 000) * 1000 = 3000 000 * 365) * 1000 =

8,22

Totale 3 000 + 625 = 3625 8,22 + 1,71 = 9,93

Esercizio 2.

I dati disponibili sono: il numero degli abitanti, le confezioni disponibili, il numero di confezioni per anno e le DDD (mg).

Bisogna calcolare: 1) il numero di DDD per 1000 abitanti pro die per le due regioni; 2) la quantità in mg di principio attivo per 1000

abitanti pro die per le due regioni. Indicare inoltre la risposta corretta:

1) per entrambi gli indicatori il dato della regione 1 è più alto di quello della regione 2

2) oppure il contrario

Regione 1 → 12 000 000 abitanti Confezioni disponibili Numero di confezioni per anno DDD (mg)

Farmaco A 5 cpr da 100 mg 2 000 000 100

Farmaco B 10 cpr da 200 mg 4 000 000 200

Regione 2 → 5 000 000 abitanti Confezioni disponibili Numero di confezioni per anno DDD (mg)

Farmaco A 5 cpr da 100 mg 2 500 000 100

Farmaco B 10 cpr da 200 mg 500 000 200

Calcoli:

Mg totali = numero mg per confezione * numero di confezioni

Mg totali

Mg principio attivo per 1000 abitanti/die = ------------------------------------- * 1000

numero popolazione * 365

Regione 1. Mg molecola DDD per DDD totali per N° DDD/1000 N° DDD/1000 Mg totali Mg principio

per confezione confezione anno abitanti/anno abitanti/die attivo per 1000

abitanti/die

Farmaco A 5 * 100 = 500 500 / 100 = 5 5 * 2 000 000 (10 000 000/ 833,3 / 365= 500 * 2 000 (1 000 000

= 10 000 000 12 000 000) * 2,28 000 = 000/ 12 000

1000 = 833,3 1 000 000 000 000 * 365) *

1000 = 228,3

Farmaco B 10 * 200 = 2000 / 200 = 10 * 4 000 000 (40 000 000/ 3333,3 / 365 = 2000 * 4 000 (8 000 000

2000 10 = 40 000 000 12 000 000) * 9,13 000 = 000/ 12 000

1000 = 3333,3 8 000 000 000 000 * 365) *

1000 = 1826,5

Totale 3333,3 + 833,3 9,13 + 2,28 = 1826,5 + 228,3

= 4166,6 11,41 = 2054,8

Regione 2. Mg molecola DDD per DDD totali per N° DDD/1000 N° DDD/1000 Mg totali Mg principio

per confezione confezione anno abitanti/anno abitanti/die attivo per 1000

abitanti/die

Farmaco A 5 * 100 = 500 500 / 100 = 5 5 * 2 500 000 (12 500 000/ 2500 / 365 = 500 * 2 500 (1 250 000

= 12 500 000 5 000 000) * 6,85 000 = 000/ 5 000 000

1000 = 2500 1 250 000 000 * 365) * 1000

= 684,93

Farmaco B 10 * 200 = 2000 / 200 = 10 * 500 000 = (5 000 000/ 1000 / 365 = 2000 * 500 (1 000 000

2000 10 5 000 000 5 000 000) * 2,74 000 = 000/ 5 000 000

1000 = 1000 1 000 000 000 * 365) * 1000

= 547,95

Totale 2500 + 1000 = 2,74 + 6,85 = 547,95 +

3500 9,59 684,93 =

1232,86

LA PDD

La PDD è la dose effettivamente prescritta ed utilizzata, indicata in unità ponderali (grammi), come valore medio per un determinato

periodo di tempo su una certa popolazione. Nello specifico la PDD viene stimata come il rapporto tra la quantità complessivamente

prescritta ed il numero di giornate di terapia per un determinato campione di ricette rappresentativo di una certa realtà territoriale o di

pazienti rappresentativi della realtà dei pazienti ricoverati.

La rilevazione della prescrizione su un campione di ricette, su un campione di pazienti ricoverati consente di avere a disposizione

anche il numero di pazienti trattati, la durata media di una terapia in giorni ed il numero di somministrazioni per giorno.

Quindi la PDD è la dose effettivamente prescritta e per averla bisogna conoscere la durata della terapia e il numero di

somministrazioni/dosaggio giornaliero.

E' difficile da trovare perchè il medico non scrive sulle ricette rosse il dosaggio per il paziente.

CONFRONTO TRA PDD E DDD

Le PDD si differenziano dalle DDD in quante riferite alla realtà prescrittiva effettiva: è quindi un indicatore più corretto di intensità

di utilizzo di un farmaco.

La differenza tra DDD e PDD è tanto maggiore, quanto maggiore è la variabilità della posologia in relazione alle indicazioni

terapeutiche, ad esempio gli antibiotici usati per diverse tipologie di infezioni.

Il problema principale delle PDD è che spesso non sono disponibili e richiedono, soprattutto in ambito ospedaliero, rilevazioni ad hoc

con dosaggio/die e durata del trattamento.

I possibili utilizzi delle DDD sono:

negli studi longitudinali di evoluzione dei consumi per classi terapeutiche oppure nella cross-section di composizione del

– mercato

negli studi di composizione del consumo di farmaci per classi di popolazioni (insieme ad un indicatore di prevalenza d'uso)

– negli studi di cross-section di confronto interregionale, internazionale sui consumi di farmaci

Esiste anche l'uso delle DDD in ambito ospedaliero; infatti negli studi di farmaco utilizzazione in ambito ospedaliero, il consumo (in

DDD) può essere parametrato ai posti letto o ai ricoveri o alle giornate di degenza o alla complessità dei casi (→ numero dei ricoveri

* peso associato alla loro complessità, attraverso il sistema DRG – Diagnosis Related Group), con confronto tra ospedali e tra singole

unità operativa della stessa struttura ospedaliera.

Ad esempio:

DDD per giornata di degenza = (DDD per dispensazione * numero di dispensazioni per anno) / (numero di giornate per anno)

DDD per punto DRG = (DDD per dispensazione * numero di dispensazioni per anno) / (∑ ricoveri * peso)

La spesa lorda farmaceutica a carico del sistema sanitario nazionale (SSN) è rappresentata dal prodotto tra quantità (es. confezione)

e prezzo unitario (es. per confezione) di vendita, comprensivo di IVA.

La spesa lorda è uguale alla spesa netta (a carico del SSN) + ticket + contributi della filiera (es. sconto farmacie ed eventuale sconto

imprese).

GLI INDICATORI

Nel confronto tra diverse popolazioni si deve tenere conto del fatto che proporzionalmente alcune fasce di popolazioni (ad esempio la

popolazione anziana) hanno un maggiore consumo di farmaci.

Si effettua quindi il calcolo di due tipi di spesa:

SPESA PROCAPITE PONDERATA → spesa complessiva / popolazione ponderata. Le diverse fasce della popolazione

• moltiplicate per un peso espressivo dei consumi (maggiore è il consumo, maggiore è il peso, maggiore sarà la popolazione

ponderata rispetto alla popolazione semplice e minore saranno gli indicatori spesa, consumo procapite rispetto a quelli

semplici: i medici, le aziende sanitarie, le regioni con maggiore incidenza della popolazione anziana avranno una minore

spesa procapite ponderata

SPESA EQUIVALENTE → è usata come termine di confronto rispetto all'oggetto di indagine e si calcola facendo la

• spesa totale * (popolazione ponderata dell'oggetto di indagine / popolazione totale).

La spesa media per unità di consumo è data dal rapporto tra la spesa lorda e l'unità di consumo (DDD/PDDD).

Quando si fa un'analisi comparata tra farmaci, che serve per l'inserimento nel prontuario territoriale regione e all'indirizzo del

comportamento prescrittivo, si presuppone equivalenza/sovrapponibilità di efficacia. In caso contrario, il differenziale di costo deve

essere comparto con il differenziale di efficacia: ICER (Incrementale Cost Efficacy Ratio), ovvero costi aggiuntivi per unità di

efficacia aggiuntiva.

La spesa per il farmaco non è l'unica componente di costo indotta dal (o risparmiata grazie al) farmaco.

In questo caso bisogna usare i dati di consumo effettivi (PDD) e non le DDD, a meno che queste non riflettano le PDD, altrimenti si

possono prendere decisioni sbagliate.

LE COMPONENTI DI CRESCITA DELLA SPESA

Le componenti di crescita della spesa vengono calcolate attraverso la variazione relativa della spesa lorda dall'anno 0 all'anno 1, in

particolare facendo = spesa lorda 1 / spesa lorda 0

= ∑i Qi (1) / Qi (0) * ∑i Pi (1) Qi (0) / ∑i Pi (0) Qi (0) * (∑Pi (1) Qi (1) / ∑i Qi (1) ) / (∑Pi (1) Qi (0) / ∑i Qi (0)

La prima parte indica la variazione percentuale delle quantità (numero di confezioni o DDD), la seconda parte indica la variazione

percentuale dei prezzi, mentre la terza è la variazione percentuale del prezzo medio per confezione. (utilizzando i prezzi dell'anno 0,

in modo tale che il mix non sia influenzato dalla variazione dei prezzi), ovvero il cosiddetto “effetto mix”.

Con: i → si indica il generico farmaco i

– Q → pezzi prescritti

– P → prezzo

INDICATORI DI SPESA E DI CONSUMO FARMACEUTICO: FARMACOUTILIZZAZIONE NEL TRATTAMENTO

DELL'IPERTENSIONE NELL'ASL DI LECCO.

Facendo una sintesi dei principali risultati dell'analisi si deduce che:

Gli indicatori utilizzati

almeno due prescrizioni a paziente in terapia e relativa distribuzione per sesso e per classe di età

– spesa per 1000 abitanti

– consumo (DDD/ 1000 assistiti/ die)

– costo medio (per DDD, per assistito)

– costo medio (per PDD)

– persistenza (adesione alla terapia/continuità)

La tipologia di analisi

La tipologia dell'analisi è una cross-section (confronto con la regione) / longitudinale (confronto nel tempo)

Evidenze e commenti

Pazienti individuati 68 000, pari al 21% della popolazione complessiva. Il dato di persistenza (continuità ed adesione ai trattamenti)

non è soddisfacente (inferiore all'80%).

Riduzione della spesa maggiore per le molecole soggette alla genericazione.

Criticità ed aspetti non considerati

Dall'analisi comparata si afferma che gli ACE-inibitori abbiano un profilo farmacoeconomico migliore, confermato dal costo medio

per assistito. In un'altra si afferma che il costo per DDD è un indicatore farmacoecomico.

Il costo per DDD può essere forviante

• Il costo medio per assistito (e anche per PDD) è un indicatore di farmacoeconomia solo se i due farmaci di confronto sono

• sovrapponibili e non hanno un impatto differenziato su altri costi non farmaceutici

La spesa per le categorie interessate da genericazione si riduce, ma i consumi aumentano meno di quelle non genericate e più costose.

Il confronto per il dato regionale poteva (se esistono) essere sostanziato anche da dati epidemiologici, ovvero dati sulla popolazione

di riferimento degli ipertesi.

Andrebbe richiamato più nel dettaglio l'impatto delle complicanze generato dagli ACE-inibitori (tosse) e la necessità di evidenziare le

problematiche connesse all'uso di ACE inibitori con patologie concomitanti.

LA VALUTAZIONE ECONOMICA DEI FARMACI

Gli aspetti preliminari sulla valutazione economica dei farmaci sono che le risorse disponibili sono scarse, ma che i bisogni degli

individui sono in crescita e potenzialmente illimitati: questo perchè si ha un aumento dell'aspettativa di vita e quindi si sfrutta di più

la Sanità, aumentano le nuove tecnologie disponibili, migliorano le condizioni economiche e si ha una maggiore aspettativa di vita da

parte delle persone.

Bisogna quindi fare una scelta su come usare le risorse per soddisfare i bisogni della popolazione: adotto o non adotto un nuovo

farmaco? Adotto un nuovo farmaco per specifiche sottoclassi di popolazione? Attivo o non attivo un programma di vaccinazione?

Avendo delle risorse limitate, si ha un budget definito oltre il quale non si può spendere e le varie scelte devono essere informate. Per

poter prendere una scelta si ha bisogno di EVIDENZE che sono dei dati che consentono di capire l'impatto delle nuove tecnologie

sui bisogni e l'impatto della tecnologia sulle risorse ovvero se quel nuovo prodotto fa spendere di più rispetto a quello già presente sul

mercato.

Lo strumento di raccolta sistematica di evidenze cliniche è l' HTA (Health Technology Assessment). La valutazione delle tecnologie

sanitarie (HTA) è un processo multidisciplinare che utilizza la migliore evidenza disponibile, per poter valutare le implicazioni

cliniche, economiche (→ impatto sui costi), organizzative (→ impatto sui modelli di gestione del paziente, passare da una

somministrazione orale ad iniettiva: si ha un cambio nel setting ospedaliero, infatti il personale sanitario non fa nulla su un farmaco

ad uso orale se non informare il paziente sugli effetti collaterali, mentre se si ha un farmaco iniettivo, il paziente va assistito e cambia

di conseguenza il modello di gestione del paziente e l'impatto sui costi), sociali (→ se un farmaco ha un impatto rilevante sulla

qualità di vita del paziente ovvero se può fargli assumere una vita normale) ed etiche derivanti dall'introduzione della tecnologia nel

sistema.

Il fine della valutazione è quello di raccogliere e produrre evidenze per i decisore della rimborsabiltà, del prezzo, dell'inclusione nei

prontuari regionali e locali, delle fare, delle scelte terapeutiche.

L'investimento in HTA nato negli anni '80 in America, mentre poi è diventato un network internazionale: quello più globale è

l'INAHTA tra cui fa parte anche l'AIFA.

L'EUnet HTA è un network europeo che serve per disegnare linee guida per la valutazione comparativa dei farmaci.

I possibili ambiti di applicazione di HTA sono per il rimborso (e compartecipazioni), prezzo, acquisti, linee guida e protocollo per i

medici dei vari farmaci e può avere un'applicazione:

NAZIONALE → ad esempio AIFA

– REGIONALE → ad esempio le regioni italiane

– LOCALE → ad esempio aziende sanitarie locali ed aziende ospedaliere

Nell'HTA, la disciplina economica si occupa di:

ANALISI DEL COSTO DI UNA PATOLOGIA (Cost of Illness – COI) → ovvero si analizzano le risorse che vengono

• impiegate per curare le persone valorizzare in termini economici. Questa analisi è importanti perchè se si ha un farmaco

che rallenta la progressione di una patologia, si ha un risparmio usando questo nuovo farmaco. Bisogna quindi identificare

le risorse usate in una malattia.

ANALISI DELL'IMPATTO SUL BUDGET (Budget Impact Analysis – BIA) → in questo caso si valuta l'impatto

• economico di un farmaco considerando due scenari ovvero uno con la presenza del farmaco ed uno con la sua assenza sul

mercato. E' quindi un'analisi della spesa in due scenari e per conoscerli bisogna conoscere l'impatto del farmaco. Ho

bisogno anche dei dati epidemiologici sulla prevalenza della malattia ovvero il numero dei pazienti che si vanno a trattare

con il nuovo farmaco.

VALUTAZIONE ECONOMICA (Economic Evaluation/Cost-Benefit) → confronta il nuovo farmaco con un'alternativa

• esistente per la stessa patologia. Si effettua un confronto su un paziente teorico in cui si valuta il costo incrementale rispetto

ad un'alternativa presente sul mercato ed il suo incremento di efficacia.

Un'analisi economica più completa incorpora sia il beneficio (→ aspettativa di vita, qualità di vita dei pazienti) che il costo

(→ prezzo del farmaco, costo effetti collaterali, costo follow-up del paziente, costo prestazioni evitate grazie all'impatto

sulla patologia), in modo da usare al meglio le risorse economiche.

Esistono varie tecniche di valutazione economica:

1) se il nuovo farmaco è uguale a quello già presente sul mercato, si effettua un' ANALISI DI MINIMIZZAZIONE DEI

COSTI (AMC)

2) se il nuovo farmaco è diverso al vecchio e si ha un beneficio fisico comune con una maggiore aspettativa di vita, si effettua

un' ANALISI DI COSTO-EFFICACIA (ACE), in cui appunto si ha un effetto comune misurato in unità fisiche. Si avrà

quindi un costo incrementale ed un'efficacia incrementale

3) se il nuovo farmaco è diverso rispetto a quello vecchio ed oltre all'efficacia si ha un impatto sulla qualità di vita dei pazienti

si effettua un' ANALISI DI COSTO-UTILITA' (ACU). Per riuscire a misurare la qualità di vita si usa un numero che va

da 0 a 1 e facendo ciò si è in grado di misurare gli anni di vita salvati: questa è l'analisi costo-utilità in cui si valuta il costo

incrementale per anno di vita salvato e corretto

4) se il nuovo farmaco è differente rispetto a quello vecchio, ma i due farmaci hanno più benefici che non possono essere

confrontati, ad esempio farmaci efficaci, ma con tanti effetti collaterali ed un altro farmaco che ha un'efficacia limitata

senza rischi rilevanti, si effettua un' ANALISI COSTO-BENEFICIO (ACB).

In questo caso i due benefici non sono incorporati in un indicatori, ma vengono monetizzati i costi rilevanti dall'effetto

collaterale: nell'analisi costo-beneficio vengono monetizzati sia il costo che il beneficio.

L'esito di una valutazione economica è diverso nei vari casi e se valuto due alternative, ovvero farmaco A (vecchio) e farmaco B

(nuovo), l'esito della valutazione avrà 3 alternative differenti:

se l'efficacia del nuovo farmaco è minore di quella del vecchio e il suo costo è maggiore o uguale rispetto a quello già in

– commercio: la scelta della valutazione economica (VE) sarà quella di mantenere il vecchio farmaco (→ mantengo farmaco

A)

se il nuovo farmaco ha una maggiore efficacia e il suo costo è inferiore o uguale a quello già in commercio: la scelta della

– valutazione economica sarà quella di adottare il nuovo farmaco. Nell'immediato il farmaco costa di più, ma si avrà un

risparmio nel tempo dovuto alla sua maggiore efficacia

nel caso in cui l'efficacia del nuovo farmaco sia maggiore e il suo costo sia anch'esso superiore rispetto al farmaco già sul

– mercato: gli studi di valutazione economica, per decidere quale farmaco adottare, calcoleranno il RAPPORTO

INCREMENTALE COSTO-EFFICACIA (RICE o ICER).

Questo rapporto si calcola facendo: C(B) – C(A) ovvero è il rapporto tra il costo del farmaco B – il costo del

RICE = ------------------ farmaco A e l'efficacia del farmaco B – l'efficacia del farmaco

E(B) – E(A) A.

Esempio.

Un esempio di valutazione economica è quella tra t-PA e Streptokinasi (SK), che sono dei farmaci che curano l'infarto miocardico

acuto (IMA).

Il farmaco che era in uso era lo Streptokinasi (SK), infatti nel 1986 si ha la pubblicazione su “Lancet” dei risultati del GSSI (Gruppo

Italiano per lo studio della Streptokinasi nell'infarto), con la conseguente diffusione della SK come terapia di nuova scelta in pazienti

con il sospetto di infarto miocardico acuto.

Il farmaco innovativo era il t-PA, nel1993 si ha la pubblicazione su “The New England Journal of Medicine” dei risultati di GUSTO

(Global Utilization of Streptokinase and tissue plasminogen activator for occluded coronart artery): un documento che ha confrontato

la nuova strategia trombolitica con quella tradizionalmente seguita nel trattamento dell'IMA.

I risultati dello studio dimostravano la riduzione del tasso di mortalità a 1 anno (dal 10,1% di SK al 9% di t-PA con un p-value basso

di 0,006).

Il farmaco innovativo costava comunque 10 volte di più rispetto ad SK e venne effettuata un'analisi di costo efficacia, in cui si è

notato che a un anno, l'incremento dei costi, includendo nuovi infarti era di 2142 € a paziente e che con il nuovo farmaco t-Pa si

guadagnava 1 mese di vita ogni anno con u rapporto incrementale RICE di 23804 € per anno di vita guadagnato.

Per decidere se adottare o no il nuovo farmaco, si prese in considerazione che un'ampia popolazione aveva questa patologia e si è

tradotto il costo incrementale in budget complessivo ovvero se si avevano i soldi necessari per trattare tutti i pazienti con t-PA.

La risposta fu negativa, ma si scoprì che la maggior efficacia del farmaco avveniva in pazienti più anziani e che trattare i giovani con

t-PA era uno spreco di risorse. Quindi si decise di usarlo per le persone anziane e non su quelle giovani.

Come usare il RICE?

In un'analisi di costo efficacia succede che si hanno tante alternative per trattare una certa patologia e bisogna procedere per fasi per

poter decidere quale farmaco abbia una costo-efficacia maggiore.

Se per esempio, si hanno 4 farmaci per il colesterolo, come prima cosa si esclude l'alternativa dominata ovvero il farmaco con il

costo più elevato e la minor efficacia.

Trattamento Costi Efficacia

Non fare nulla ------ -------

Farmaco A 100 5

Farmaco B 400 4

Farmaco C 200 8

Farmaco D 300 12

Elimino quindi il farmaco B perchè è un'alternativa dominata, avendo il costo più elevato e l'efficacia più bassa rispetto alle altre

scelte.

A questo punto ordino i farmaci in relazione ai costi o al dato di efficacia e confrontando le alternative rimanenti calcolo il rapporto

incrementale (RICE).

Trattamento Costi Efficacia Rapporto incrementale

Non fare nulla ----- ----- ----

Farmaco A 100 5 20

Farmaco C 200 8 33

Farmaco D 300 12 25

In seguito elimino le alternative con una dominanza estesa (→ guardando il rapporto incrementale): elimino quindi il farmaco C

perchè ha un rapporto incrementale alto rispetto agli altri due.

Infine confronto le alternative e, in funzione anche delle risorse disponibili decido quale farmaco adottare ovvero se il farmaco A

oppure il farmaco D.

Quindi le fasi di un'analisi di costo-efficacia sono:

definire la domanda di ricerca e le alternative di confronto (vedi esempio t-PA versus SK)

– definire la prospettiva d'analisi (collegata all'analisi dei costi)

– identificare, misurare e valutare i benefici ed i costi

– strutturare i modelli di analisi dell'evoluzione di costi e dei benefici nel tempo

– condurre l'analisi incrementale (RICE)

– effettuare un'analisi di sensibilità

– presentare e commentare i risultati

FOCUS SULL'EFFICACIA

Esiste una differenza tra attività ed efficacia: infatti l'attività è la capacità di un trattamento di indurre quelle modificazioni attraverso

le quali si presume di ottenere i benefici clinici desiderati (→ impatto del farmaco sulla malattia), mentre l'efficacia è la capacità di

un trattamento di indurre i benefici clinici desiderati (→ impatto di un farmaco che ha sul beneficio clinico).

Sono utilizzati 3 indicatori per il beneficio gli:

INDICATORI DI ESITO → sono in termini di salute, dove la salute è specificata come sopravvivenza, aumento della

• qualità di vita ed aumento della sopravvivenza di un individuo

INDICATORI CLINICI → che non sono quelli finali (→ ovvero quelli di salute) ed un esempio di evento clinico che non è

• un indicatore di salute è un evento cardiovascolare come l'infarto.

Gli indici clinici sono quindi quei parametri intermedi che possono condurre ad un peggioramento dello stato di salute

come può essere l'infarto che è un evento rilevante dell'apparato cardiovascolare

INDICATORI SURROGATI → la parola surrogato significa “sostituto” e sono quindi quegli indicatori sostituti di un

• indicatore clinico e si suppone che siano correlati.

Ad esempio, il livello di glicemia è associato al diabete che causa complicanze che agiscono sulla salute dei pazienti.

Questi indicatori sono usati per capire se un farmaco è efficace e quelli surrogati sono meno rilevanti rispetto agli indicatori clinici e

di esito.

Esistono anche altri indicatori che non vengono utilizzati nei trial e vengono chiamati INDICATORI DI PROCESSO

ESISTENZIALE. In questo caso si prende in considerazione il dosaggio oppure l'aderenza alla terapia (→ persistenza ovvero

chiudere il ciclo di terapia e la compliance). Sono normalmente slegati dagli altri indicatori.

La valutazione economica favorisce gli endopoint finali (→ di sopravvivenza), ma si eseguono comunque misurazioni intermedie

nella valutazione. Le misurazioni ammissibili sono quelle che hanno una correlazione con gli endopoint finali empiricamente

dimostrata e plausibile e se sono rilevanti e validati sotto il profilo clinico.

A volte gli eventi hanno diversi livelli di concatenazione, infatti la correlazione è tra concatenati endopoint surrogati o intermedi ed

endopoint finali; ad esempio lo stent medicato che è un mini palloncino per aprire le occlusioni, riduce il numero di

rivascolarizzazioni rispetto agli stent tradizionali e si presuppone che esista una correlazione tra il numero di rivascolarizzazioni

evitate ed gli eventi cardiovascolari e tra questi e l'aspettativa di vita.

Comunque non è detto che un effetto positivo su un endopoint intermedio o surrogato si riproduca anche su un endpoint finale. Infatti

si può avere una popolazione con una maggiore mortalità anche con un endopoint intermedio positivo.

Nella valutazione dell'efficacia si effettuano due tipologie di studi:

STUDI SPERIMENTALI → che vengono effettuati in contesti sperimentali e non reali

– STUDI OSSERVAZIONALI → che avvengono sulla pratica clinica

Negli studi sperimentali, chiamati anche trial, sono presenti degli elementi cruciali: questi studi devono essere sottoposti a

randomizzazione ovvero i pazienti sono collocati nei due gruppi, quello di controllo (placebo) e quello caso (nuovo farmaco), in

modo casuale diminuendo in questo modo il rischio di distorsioni nello studio.

Per uno studio sperimentale di un farmaco è sempre presente un gruppo di controllo perchè si ha sempre un'alternativa ad un nuovo

farmaco, ovvero il placebo. Un altro elemento cruciale è la cecità: in un test se lo sperimentatore e il paziente non sanno in quale

gruppo sono stati inseriti vengono chiamati studi a doppio cieco, se lo sperimentatore conosce la posizione del paziente sono studi

non a doppio cieco, mentre se entrambi conoscono in quale gruppo è stato inserito il paziente sono detti studi non ciechi.

Infine sono degli studi multicentrici ovvero sono svolti in più strutture ospedaliere per avere un risultato significativo.

Gli studi osservazionali sono degli studi che non si basano su un contesto sperimentale, ma su cosa accade nella pratica clinica.

Questi studi si dividono in:

STUDI DESCRITTIVI → in cui si descrive ciò che accade

• STUDI ANALITICI → in cui si comprende l'impatto nella pratica clinica

Gli studi analitici si dividono a loro volta in: STUDI DI COORTE (o prospettici) in cui si hanno dei pazienti trattati con un nuovo

farmaco ed altri no: non si ha una pratica clinica, no randomizzazione, ma si studia sulla popolazione complessiva; è quindi uno

studio simile al trial. Gli STUDI DI CASO-CONTROLLO (o retrospettici) sono strutturati in modo da stilare un protocollo dello

studio dopo che il trattamento è avvenuto. Dopo un certo tempo si effettua il protocollo dello studio ovvero si decide uno studio con

dati presi dal passato.

Sul farmaco esiste un AIC con studi sperimentali, mentre su altre tipologie come i dispositivi medici, la costruzione di evidenze è

molto più recente. Esiste una rilevante differenza tra la qualità dell'evidenza disponibile per un farmaco rispetto a un dispositivo

medico: questi ultimi sono infatti approvati anche mediante studi clinici meno rigorosi rispetto a quelli per i farmaci e sono sottoposti

a minore regolamentazione sotto il profilo delle evidenze da raccogliere per marchio CE (almeno nel passato).

Questo crea maggiori difficoltà nel trovare dati robusti su cui fondare le proprie analisi.

L'efficacia di un farmaco deriva dal farmaco stesso, mentre quella di un dispositivo dipende dalla pratica clinica ovvero l'efficacia di

un dispositivo dipende dalla pratica del clinico.

Quindi per i dispositivi medici fondamentale è la curva di apprendimento (dove finisce l'efficacia del dispositivo medico ed inizia la

mano del chirurgo) ed il setting esistenziale.

Come si misura l'entità di un fenomeno?

Gli indicatori di sintesi che vengono utilizzati sono:

RISCHIO ASSOLUTO → si calcola dividendo il numero degli eventi (ad esempio il numero di decessi) per il numero dei

➢ pazienti arruolati.

ODDS è un parametro legato al rischio assoluto e il numero degli eventi è rapportato al totale dei pazienti che non hanno

partecipato all'evento. Nella maggior parte dei casi è maggiore rispetto al rischio assoluto.

RIDUZIONE DEL RISCHIO ASSOLUTO → si calcola sottraendo il rischio assoluto di popolazione caso al rischio

➢ assoluto di popolazione controllo

RISCHIO RELATIVO (risk ratio) → è il rapporto tra il rischio assoluto in caso e il rischio assoluto in controllo

➢ NNT (Number needed to treat → numero dei pazienti necessari da trattare) → è il numero dei pazienti che bisogna trattare

➢ per evitare un evento (→ esempio: decessi) rispetto all'alternativa disponibile

Quelli sopra sono tutte statistiche descrittive.

P-VALUE → è un valore statistico che misura la probabilità che il risultato ottenuto sia dovuto al caso e non dal fatto che i

➢ pazienti sono stati trattati con il nuovo farmaco. Se questa probabilità è minore al 5%, il risultato si definisce (x

convenzione) statisticamente significativo ed accettabile.

L' INTERVALLO DI CONFIDENZA è l'intervallo in cui si presume cadano tutte le osservazioni su un campione ripetuto

➢ di pazienti. L'intervallo di confidenza al 95% esprime il range entro cui può trovarsi un indicatore con probabilità del 95%.

Esercizio 1.

Si hanno 2000 pazienti arruolati che vengono divisi in 2 gruppi dopo randomizzazione. 1000 pazienti assumono il farmaco A (nuovo)

per 5 anni e passato questo tempo si calcolano 30 decessi. Gli altri 1000 pazienti assumono il farmaco B (vecchio, di confronto) per 5

anni e dopo questo periodo si calcolano 60 decessi.

Calcolare: il rischio assoluto, la riduzione del rischio assoluto, il rischio relativo e NNT (number needed to treat).

Esercizio 2.

Il farmaco A viene confrontato con il placebo P in un primo studio in cui sono state arruolate 2000 donne in post-menopausa con

pregressa frattura del femore e, dopo essere state divise in due gruppi, alla fine dello studio si contano: nel primo gruppo di 1000

donne trattate con trattamento attivo si calcolano 20 fratture, mentre nel secondo gruppo di 1000 persone trattate con placebo si

calcolano 40 fratture.

Il farmaco A viene sempre confrontato con il placebo P, in un secondo studio in cui sono state reclutate 10 000 donne in post-

menopausa, ma senza pregressa frattura del femore, trattate sempre per 5 anni e, dopo essere state divise in due gruppi, alla fine dello

studio si contano: nel primo gruppo di 5000 donne trattate con trattamento attivo si calcolano 30 fratture, mentre nel secondo gruppo

di 5000 donne trattate con placebo si calcolano 60 fratture.

Calcolare: il rischio assoluto, la riduzione del rischio assoluto, il rischio relativo e NNT.

In base all'obiettivo che si pone uno studio clinico sull'efficacia, si distinguono 3 tipologie diversi di studi:

STUDI DI SUPERIORITA' → che sono finalizzati a dimostrare la superiorità del nuovo farmaco

• STUDI DI EQUIVALENZA → finalizzati a dimostrare che i due farmaci sono sovrapponibili

• STUDI DI NON INFERIORITA' → che sono finalizzati a dimostrare che il nuovo farmaco non è inferiore al farmaco di

• confronto

I vari studi vengono trattati come tali, ma poi durante la loro realizzazione si può cambiare tipologia di studio. Gli studi di superiorità

sono molto più impegnativi e costosi, ma per registrare un prodotto è sufficiente dimostrare l'equivalenza del nuovo farmaco rispetto

a quello di confronto.

Ad esempio:

L'intervallo di equivalenza (o di confidenza) pre-stabilito va da 0,92 a 1,08. Questo intervallo indica dove sono contenute le varie

probabilità di successo. Facendo: 1,08 – 0,92 = 0,16 → 16% quindi il caso avrà una probabilità dell' 8%, mentre la probabilità del

controllo sarà sempre dell' 8%.

Lo 0,92 (caso) indica che il farmaco nuovo riduce dell' 8% la mortalità per il 95% delle osservazioni ripetute.

Dopo aver effettuato lo studio il risultato ottenuto è questo:

Il rischio relativo = 1,06 ovvero c'è un 6% in più di rischio per il nuovo. Intervallo di confidenza 1,04-1,07

Il risultato è che l'intervallo è tutto a destra, quindi vi è un'alta probabilità che il vecchio farmaco sia più efficace rispetto a quello

innovativo. Però il parametro tra 1,04 e 1,07 cade nell'intervallo di confidenza [0,92-1,08], quindi si può affermare che i due farmaci

sono equivalenti.

Le varie fonti per i dati di efficacia sono gli:

STUDI SPERIMENTALI (EFFICACY) → che sono dimostrati in fase sperimentale, quindi con un'efficacia teorica. Questi

– studi danno dati robusti, ma sono soltanto teorici ed un esempio di studio sperimentale è il trial clinico randomizzato.

STUDI DI REAL WORLD (EFFECTIVENESS) → che vengono dimostrati in fase reale, quindi esprimono l'efficacia reale

– di quel farmaco. Questi studi danno dati rilevanti, ma meno robusti ed alcuni esempi di studi real world sono gli studi

osservazionali e i database amministrativi (→ i registri).

Di solito efficacy ed effectiveness vengono tradotti entrambi con efficacia però sono diversi come concetti perchè una è teorica

(efficacy), mentre l'altra è reale (effectiveness).

La problematica dei dati dei trial è che non sempre sono comparativi e spesso sono di non inferiorità. I confronti indiretti o meta-

analisi raccolgono e sintetizzano tutte le evidenze cliniche disponibili secondo le migliori pratiche della comunità scientifica (ad

esempio Cochrane collaboration).

FOCUS SULLA QUALITA' DI VITA

La nostra aspettativa di vita è aumentata, ma come conseguenza è aumentata anche la presenza di malattie croniche che impattano di

più sulla qualità di vita che sulla mortalità. Quindi come endpoint finale, la mortalità è importante, ma lo è sempre di meno.

La qualità di vita (→ chiamata anche UTILITA') può essere combinata alle aspettative di vita con uno strumento tecnico che viene

chiamato QALY (Quality Adjusted Life Years gained ovvero anni di vita di qualità adeguata acquisiti).

L'utilità va da un valore di 0 a un valore di 1 dove: l' 1 sta a significare una perfetta condizione di qualità di vita, mentre lo 0 significa

la morte o lo stato vegetativo.

Esempio.

Si hanno due trattamenti farmacologici in alternativa:

aspettativa di vita per entrambi è di 5 anni

– stessa efficacia

– farmaco A → ha una buona risposta nel tempo e pochi effetti collaterali: 5 anni in stato di salute con utilità di 0,8

– farmaco B → ha un'ottima risposta nel tempo, ma con importati effetti collaterali a 2 anni: si hanno 2 anni in perfetta

– salute e 3 anni in stato di salute con utilità di 0,4

Gli anni di vita ponderati per la qualità di vita sono:

farmaco A → 5 anni * 0,8 = 4 QALYs

– farmaco B → 2 anni * 1 (perchè paziente è in ottima salute) = 2 QALYs

– 3 anni * 0,4 = 1,2 QALYs in totale: 2 +1,2 = 3,2 QALYs

Quando si hanno due utilità differenti, come nel caso del farmaco B, si sommano.

Quindi per calcolare la QALY si fa: QALY = tempo (anni) * utilità

mentre per calcolare la QALY guadagnata si fa: QALY guadagnata = QALY A – QALY B

quindi la QALY guadagnata con il farmaco A è uguale a = 4 – 3,2 = 0,8 QALY per paziente.

L'utilità si può misurare attraverso due metodi:

DIRETTO → in cui si chiede al paziente di esprimere direttamente un valore che va da 0 a 1

➢ INDIRETTO → in cui si chiede al paziente circa la qualità di vita e poi viene calcolata

La misurazione diretta

Nella misurazione diretta dell'utilità si utilizzano tre metodi:

SCALE ANALOGICHE VISUALI

– TIME TRADE OFF

– STANDARD GAMBLE

Le scale analogiche visuali sono degli strumenti semplici che sono ritenuti sufficientemente attendibili e servono per graduare

l'intensità di un disturbo.

Il time trade off sarebbe il tempo compromesso, ad esempio: il soggetto intervistato deve esprimere una preferenza tra due

alternative offerte: la prima alternativa è quella di vivere a lungo nello stato di salute attuale e poi morire per un tempo pari ad T anni,

mentre la seconda alternativa è quella di vivere di meno in condizioni di perfetta saluta, seguito da decesso per un determinato tempo

X. A questo punto si chiede al paziente qual è il numero di anni che è disposto a rinunciare per vivere in condizioni di perfetta salute:

quindi viene fatto variare X fino a che l'individuo si dichiara indifferente rispetto alle due alternative (→ X viene quindi scelto dal

paziente stesso).

Più il rapporto X/T è basso, più la qualità di vita sarà bassa, mentre più X si avvicina a T più la qualità di vita è alta.

Ad esempio: Se T = 8 anni ed X = 3 anni → il rapporto X/T = 3/8 → 0,375 bassa qualità di vita

Se T = 8 anni ed X = 6 anni → il rapporto X/T = 6/8 → 0,75 più alta qualità di vita

Nello standard gamble, ad esempio, il soggetto intervistato deve esprimere una preferenza tra due alternative offerte: la prima

alternativa è quella di vivere nello stato di salute attuale per un tempo T, mentre la seconda alternativa è quella di partecipare ad un

ipotetico intervento che comporta il ritorno ad un buon stato di salute per T anni con una probabilità P, oppure può portare alla morte

immediata con probabilità 1-P.

Viene chiesto al paziente qual è il valore della probabilità P a cui si dichiara indifferente rispetto alle due alternative. Maggiore è il

rischio di morte che l'individuo è disposto ad intraprendere con l'alternativa due, meno desiderabile considera lo stato in cui si trova

(→ vuol dire che sta malissimo).

Quindi tanto più è alto P, tanto più alta è la qualità di vita e la probabilità P è il valore di utilità dello stato di salute attuale.

Ad esempio, se un paziente è disposto a una P = 0,8 vuol dire che considera la sua qualità di vita 0,8, quindi buona; al contrario se

una paziente è disposto a una P = 0,1 quindi 1 – P = 0,9, allora il paziente considera bassissima la sua qualità di vita.

Le misurazioni indirette

Le misurazioni indirette si eseguono tramite i SISTEMI MULTI ATTRIBUTO.

Nei sistemi multi attributo si chiede al paziente di elencare gli attributi (sofferenze, disabilità, stato psicologico) che sono fattori che

impattano sulla qualità di vita: questo viene effettuato tramite scale di valutazione della qualità di vita multi-item.

Si prendono questi attributi e con scale di valutazione si misura l'intensità percepita su questi attributi. Le scale possono essere

generiche ovvero applicabili a tutte le patologie oppure specifiche per le patologie.

Alcuni esempi di scale generiche sono:

EUROQOL (EQ-5D)

– quality of well being (QWB)

– standard form -6D (SF-6D)

– health utility index (HUI)

Gli EUROQOL (→ EQ-5D) sono delle scale generiche a 5 dimensioni, in cui si analizza:

1) la mobilità del paziente

2) la capacità di auto-assistersi

3) la capacità di fare attività usuali (come studiare e leggere)

4) il livello di sofferenza

5) l'impatto psicologico a livello dell'ansia

Quelli che si occupano di questi aspetti sono i clini e gli psicometrici.

Per ognuno di questi punti vengono poste le stesse domande, ad esempio: non ho problemi oppure ho molti problemi oppure ho pochi

problemi. Il paziente deve crocettare la risposta che ritiene corrisponda alla sua esperienza e il punteggio attribuito ad ogni possibile

combinazione permette di ottenere l'utilità.

Per ogni combinazione è già pre-attribuito il livello di qualità di vita e queste scale sono compilate dai paziente: in seguito si fanno

delle statistiche sulla base delle quali si fa un conteggio aggregato.

Il problema è che, mentre i metodi diretti arrivano direttamente a 0/1, questi metodi vedono un prefiltraggio tramite le scale.

Esiste una scelta dei soggetti da intervistare per effettuare le misurazioni indirette e i 3 possibili candidati sono:

PAZIENTI AFFETTI DALLA PATOLOGIA STUDIATA → con la loro intervista si ha il rischio di una sovrastima della

• gravità di alcuni stati, a volte si ha l'impossibilità di misurare il proprio stato di salute come nei casi dei pazienti affetti da

Alzheimer

PERSONALE SANITARIO (o comunque chi assiste il paziente) → in questo caso si ha il rischio di una sottostima della

• gravità di alcuni sintomi, tuttavia hanno una conoscenza tecnico-scientifica della malattia.

POPOLAZIONE GENERALE → si intervista la popolazione non affetta dalla patologia dopo che le sono state descritte le

• caratteristiche della patologia. Il rischio in questo caso è l'impossibilità di percepire le reali caratteristiche della patologia su

cui sono chiamati ad esprimere un giudizio, in quanto non ne sono direttamente coinvolti

A volte le misurazioni dirette sono fatte sui pazienti durante i RCT (→ studi controllati randomizzati), la maggior parte delle

misurazioni indirette sono fatte sulla popolazione generale ed alcuni studi utilizzano il parere degli esperti.

Esercizio.

Supponiamo che una paziente che ha subito una mastectomia per cancro al seno abbia un'utilità pari a 0,45 ed una sopravvivenza

attesa di 6 anni. Un programma di screening consente di individuare il cancro un anno prima, operando un anno prima la paziente con

un incremento di sopravvivenza di 2 anni. Supponiamo che l'utilità rimanga costante nel tempo.

Quanti QALY si riescono a guadagnare grazie al programma di screening?

Risoluzione:

Nel caso A → QALY = 6 anni * 0,45 = 2,7 QALYs

Nel caso B → QALY = 8 anni (6 anni + 2 anni) * 0,45 = 3,6 QALYs

QALY guadagnati = 3,6 – 2,7 = 0,9 QALYs

un anno in più, quindi riduzione della qualità di vita di 0,45 → 1 * (1 – 0,45) = 0,55

QALY grazie al programma di screening = 0,9 – 0,55 = 0,45 → aumento la qualità di vita di 0,45.

FOCUS SUI COSTI

Le categorie di costo a cui facciamo riferimento sono tre:

COSTI DIRETTI SANITARI → questo tipo di costi sono direttamente impattabili ala malattia. Le prestazioni che vengono

➢ fatte sono: le terapie farmacologiche, le visite specialistiche, gli esami di laboratorio (come l'esame del sangue), la

diagnostica strumentale, la degenza ospedaliera, le prestazioni riabilitative e le altre prestazioni sanitarie

COSTI DIRETTI NON SANITARI → in cui le prestazioni che vengono fatte sono: il trasporto di pazienti (→ fatta

➢ eccezione per l'ambulanza), l'erogazione di sevizi sociali (che possono essere coperti dall'SSN) e l'assistenza informale che

non viene remunerata e viene fornita dai parenti o dagli amici del paziente. Ad esempio: il tempo che dedichi al paziente e

che sottrai al tuo anche se non remunerato (tempo sottratto al lavoro).

COSTI DI PRODUTTIVITA' PERSA → equivale al tempo perso, ad esempio il non andare al lavoro perchè si è malati

➢ porta ad una perdita di produttività

Le prospettive possibili su chi deve pagare sono diverse e in base alle prospettive scelte ho costi differenti. Le varie prospettive di

pagamento sono da parte di:

pazienti → prestazioni direttamente pagate dal paziente

– paziente + “care giver”

– strutture sanitarie → ospedale, azienda sanitaria locale, eccetera

– servizio sanitario regionale/nazionale (Terzo Pagatore Sanitario) → si considerano le prestazioni erogate dal SSN

– Terzo Pagatore Pubblico (inclusi altri settori della pubblica amministrazione) o Privato (assicurazioni) → organizzazione

– che paga per conto del paziente. Si considerano tutte le prestazioni pagate da un soggetto diverso dal paziente ovvero tutti i

costi esclusi quelli pagati dal paziente stesso

società nel suo complesso → considera tutti i 3 tipi di costo possibili

In sintesi, mettendo insieme il costo e le prospettive si ottiene:

PROSPETTIVA SSN → solo prestazioni rimborsate ovvero solo costi diretti sanitari

• PROSPETTIVA PAZIENTE → solo prestazioni sostenute direttamente dal paziente ovvero i costi diretti sanitari e quelli

• diretti non sanitari

PROSPETTIVA TERZO PAGATORE → uno dei tre tipi di costo

• PROSPETTIVA SOCIETA' → si hanno i costi diretti sanitari, i costi diretti non sanitari e i costi di produttività persa

Esercizio.

Dopo un ricovero per ictus di media gravità un paziente può essere trattato in due modi ottenendo lo stesso esito (fase post-acuta):

alternativa 1 → prolungamento del regime ospedaliero per 10 gg (costo di 2000 euro totale, a carico dell'ospedale)

– alternativa 2 → assistenza domiciliare intensiva per 10 gg: 10 visite di un medico (costo 400 euro a carico dell'ospedale),

– 10 visite di un infermiere professionale (costo 200 euro a carico dell'azienda sanitaria locale), 20 ore di un assistente sociale

(costo 400 euro a carico dell'azienda sanitaria locale) e 7 giorni di permesso di un lavoro di un familiare (costo 1400 euro

per la società)

Calcolare i costi delle due alternative nella prospettiva dell'ospedale, della regione e della società.

Risoluzione:

I due trattamenti sono ugualmente efficaci, bisogna quindi scegliere sempre quello meno costoso (a parità di efficacia), in base alla

prospettiva che si sceglie ovvero l'ospedale, la regione o la società.

La regione deve pagare l'ospedale e l'ASL locale, mentre la società incorpora tutti i costi.

Alternativa 1 → 2000 € → prospettiva ospedale

2000 € → prospettiva regione

2000 € → prospettiva società

Alternativa 2 → 400 € → prospettiva ospedale

200 € + 400 € + 400 € = 1000 € → prospettiva regione

400 € + 200 € + 400 € + 1400 € = 2400 € → prospettiva società

Quindi: nella prospettiva dell'ospedale e della regione è più economica l'alternativa 2, mentre nel caso della società è più comoda

l'alternativa 1.

I costi si misurano i tre fasi distinte:

nella prima fase → si fa un'identificazione dei costi rilevanti per l'analisi. Bisogna quindi identificare i costi sulla base

– della prospettiva adottata ed i costi comuni alle alternative oggetto di confronto vanno esclusi.

Nell'analisi costo-efficacia solitamente si arriva a un costo incrementale, ma se le due alternative a confronto hanno lo

stesso costo è inutile stimare il costo incrementale e vanno eliminate. Inoltre si devono escludere anche i costi che hanno

un'influenza molto limitata (→ costi davvero marginali).

Per quanto riguarda i costi aggiuntivi per effetto della sopravvivenza (vivere 3 anni in più, ma in questi 3 anni c'è il rischio

di un evento cardiovascolare che prevede dei trattamenti che hanno dei costi) li considero se tali costi sono collegati al

trattamento e se i dati sono disponibili

la seconda fase consiste nella misurazione della qualità di risorse utilizzate nelle alternative oggetto di confronto (ad

– esempio: farmaci, ricoveri, prestazioni diagnostiche, ecc.). Bisogna quindi quantificare le risorse e per fare ciò si devono

valutare delle fonti primarie e delle fonti secondarie.

Le fonti primarie sono: i trial clinici (se vengono rilevate le risorse durante i trial), le cartelle cliniche dei pazienti (meglio

se informatizzate), i database amministrativi (problemi di lettura dei database) e studi disegnati ad hoc ovvero degli studi

appositamente disegnati per rilevare i costi (costi di realizzazione rilevanti)

Le fonti secondarie vengono prese in considerazione se non è possibile fare studi ad hoc e sono: la letteratura scientifica e

consultando il parere degli esperti

Ad esempio in un questionario per la rilevazione delle risorse dirette sanitarie (→ personale sanitario) sono rilevati: il tipo di

prestazioni, il luogo della prestazione, gli operatori coinvolti, il numero delle prestazioni e la durata media della prestazione (→ la

durata media della prestazione * il numero di operatori coinvolti * il costo all'ora degli operatori = costo dell'attività di

somministrazione).

la terza fase consiste nella valutazione dei costi unitari per ogni risorsa utilizzata. In questa fase esistono due misurazioni:

– una misurazione diretta in cui si possono misurare le prestazioni di ricovero e si attua attraverso il GROSS-COSTING in

cui si ha l'allocazione dei costi di un'unità operativa (ad esempio un reparto ospedaliero) sulle singole prestazioni di cui si

vuole misurare il costo, oppure attraverso il MICRO-COSTING in cui si effettua il calcolo del costo unitario di tutte le

risorse utilizzate per erogare la prestazione.

La misurazione indiretta si effettua attraverso il valore attribuito dal mercato o dal regolatore pubblico e si basa sui: prezzi

di mercato (prezzo dei farmaci) e sulle tariffe pubbliche (ad esempio la tariffa di rimborso di una prestazione di ricovero).

Bisogna comunque fare attenzione al fatto che le tariffe non necessariamente riflettono i costi unitari di produzione.

I costi di un farmaco

I costi di un farmaco sono determinati dalla somma di tre costi differenti:

PREZZO PER UNITA' POSOLOGICA → che viene determinato dal numero di unità posologiche per l'unità di tempo

➢ (ovvero la durata della terapia)

COSTO DEGLI EFFETTI COLLATERALI → che viene determinato dalla probabilità che accada quell'evento * il

➢ costo unitario dell'evento

COSTO DEL FOLLOW-UP → ovvero il costo delle prestazioni e il loro numero (visite, prestazioni strumentali per

➢ verificare l'effetto sulla patologia ed eventuali aggiunte di altri effetti collaterali)

I costi unitari di risorse non scambiate sul mercato

I costi unitari di risorse non scambiate sul mercato sono:

l'assistenza informale dei volontari → ovvero i livelli di retribuzione previsti sul mercato per personale non qualificato. Se

– c'è un volontario che assiste un paziente, il tempo viene valorizzato meno rispetto al costo retribuito al personale

specialistico usato al posto del volontario stesso

tempo libero perso dai familiari e dal paziente → ovvero i livelli di retribuzione in caos id lavoro straordinario (quanto

– pagherebbe il datore di lavoro se dovesse usufruire di ore aggiuntive del personale). Se ho un parente che assiste il paziente

viene valutato a tempo perso effettivo.

I costi collegati alla perdita di produttività

Si perde produttività in caso di: assenza temporanea dal lavoro, assenza prolungata dal lavoro (tipicamente causata da un ricovero

grave), pensionamento anticipato, mortalità precoce con un'età inferiore ai 65 anni (mortalità in età lavorativa).

Per poter calcolare i costi collegati alla perdita di produttività ci sono due alternative/metodi:

CAPITALE UMANO → in cui si calcolano i giorni lavorativi persi * il salario giornaliero

– FRICTION COST → ovvero si valuta il tempo da dedicare per recuperare il livello di produttività iniziale. E' diverso nel

– contesto territoriale, per la tipologia di esperienza richiesta e per la tipologia di lavoro.

ESERCIZIO DI VALUTAZIONE ECONOMICA DEI FARMACI

Calcolare i costi delle seguenti terapie e valutare quella che costa di meno. Ai fini del calcolo si consideri che il personale

infermieristico di assistenza ha un salario lordo medio di 2000 € al mese per 26 giornate di lavoro al mese ed 8 ore di lavoro al

giorno. I dati di costo degli effetti collaterali si riferiscono ad un ciclo settimanale di 3/2 somministrazioni per settimana.

Terapie Prezzo/mg Dose mg per Sommistrazioni Costi effetti Tempo di Costo follow-up

somministraz. per settimana collaterali somministraz.

(min)

Terapia 1 10 20 3 160 30 30

Terapia 2 15 20 3 100 30 30

Terapia 3 18 15 2 40 45 40

Terapia 4 25 15 2 20 60 30

Dopo aver ordinato per costo (ordine crescente), stimare il costo-efficacia (costo per anno di vita salvato) tenendo conto che sono

necessari 4 cicli settimanali di terapia all'anno per ogni terapia rispetto a quella immediatamente meno costosa.

Indicare se esistono alcune terapie “dominate”, considerando che i mesi di vita salvati dalle alternative oggetto di confronto per ogni

di trattamento rispetto a placebo sono le seguenti e che il confronto indiretto è possibile in quanto i trial sono omogenei. Non esistono

altri differenziali di costo importanti tra le terapie.

Terapia Mesi di sopravvivenza in più Anni di sopravvivenza in più

Terapia 1 3 3/12 = 0,25

Terapia 2 2 2/12 = 0,17

Terapia 3 3 3/12 = 0,25

Terapia 4 3.5 3,5/12 = 0,29

Risoluzione:

Come prima cosa bisogna calcolare i minuti di lavoro effetti del personale infermieristico al mese per poter guadagnare 2000 €.

Quindi si calcola:

minuti di lavoro del personale infermieristico = giornate di lavoro * ore di lavoro al giorno * 60 minuti

minuti di lavoro del personale infermieristico = 26 giornate * 8 ore * 60 minuti = 12 480 minuti di lavoro per avere 2000 €

Terapie Prezzo per unità posologica Costo farmaco per volta Costo farmaco all'anno

(settimana)

Terapia 1 10 * 20 * 3 = 600 € 600 + 160 + 30 = 790 € 790 * 4 = 3160 €

Terapia 2 15 * 20 * 3 = 900 € 900 + 100 + 30 = 1030 € 1030 * 4 = 4120 €

Terapia 3 18 * 15 * 2 = 540 € 540 + 40 + 40 = 620 € 620 * 4 = 2480 €

Terapia 4 25 * 15 *2 = 750 € 750 + 20 +30 = 800 € 800 * 4 = 3200 €

Prezzo per unità posologica = prezzo/mg * dose mg somministraz. * somministrazioni per settimana

Costo farmaco per volta (settimana) = costo per unità posologica + costo effetti collaterali + costo follow-up

Costo farmaco all'anno = costo farmaco per volta (settimana) * tempo (cicli settimanali)

Terapie Minuti di lavoro infermiere all'anno Costo infermiere all'anno

Terapia 1 30 min * 3 somm. * 4 cicli = 360 min 12480 min : 2000 € = 360 min : x

x = 57,69 €

Terapia 2 30 min * 3 somm. * 4 cicli = 360 min 12480 min : 2000 € = 360 min : x

x = 57,69 €

Terapia 3 45 min * 2 somm. * 4 cicli = 360 min 12480 min : 2000 € = 360 min : x

x = 57,69 €

Terapia 4 60 min * 2 somm. * 4 cicli = 480 min 12480 min : 2000 € = 480 min : x

x = 76,92 €

Minuti di lavoro infermiere all'anno = tempo di somministrazione (min) * somministrazione per settimana * cicli settimanali

Costo infermiere all'anno = si fa la proporzione con i minuti di lavoro ottenuti all'inizio al mese per guadagnare 2000 € ed i minuti

di lavoro dell'infermiere all'anno

A questo punto, dopo aver calcolato il costo del farmaco e dell'infermiere all'anno si può calcolare il costo totale annuo:

Costo totale = costo del farmaco all'anno + costo dell'infermiere all'anno

Terapie Costo totale

Terapia 1 3160 + 57,69 = 3217,69 €

Terapia 2 4120 + 57,69 = 4177,69 €

Terapia 3 2480 + 57,69 = 2537,69 €

Terapia 4 3200 + 76,92 = 3276,92 €

Ordino per costo (ordine crescente) le 4 terapie:

1) terapia 3 → 2537,69 €

2) terapia 1 → 3217,69 €

3) terapia 4 → 3276,92 €

4) terapia 2 → 4177,69 €

e trasformo l'efficacia data in mesi dal testo in efficacia in anni facendo = efficacia in mesi / 12 mesi.

Guardo se ci sono delle terapie dominate ovvero più costose e meno efficaci e le scarto.

Terapie Costo Efficacia

Terapia 3 € 2,537.69 0.25

Terapia 1 € 3,217.69 0.25

Terapia 4 € 3,276.92 0.29

Terapia 2 € 4,177.69 0.17

Visto che la terapia 2 ha sia il costo più elevato che l'efficacia minore, la elimino dalle scelte perchè è una terapia dominata.

A questo punto mi sono rimaste tre scelte e visto che la terapia 3 e la terapia 1 hanno la stessa efficacia (0,25), scelgo quella meno

costosa e scarto la più costosa: quindi tengo la terapia 3 e scarto la terapia 1.

Infine rimangono due terapie, la terapia 3 e la terapia 4: a questo punto confronto la terapia 3 con non trattare il paziente e la terapia 4

con la terapia 3 e calcolo il rapporto costo-efficacia (RICE).

Terapie Costo Efficacia Costo/efficacia

Non tratto il paziente ------------ ---------- ----------

Terapia 3 € 2,537.69 0.25 (2537,69 – 0)/(0,25 – 0)

= 10.150,76 €

Terapia 4 € 3,276.92 0.29 (3276.92 – 2537,69)/(0,29 –

0,25) = 18.480,75 €

Per poter decidere quale terapia adoperare, ci si basa sul budget disponibile.

Come si calcola il numero massimo di pazienti curati con un budget massimo?

Ad esempio: se ho 10 000 € disponibili e sapendo che 3276,92 – 2537,69 = 739,23 si ha che:

10 000 €

numero di pazienti curati = ----------------- = 13,53 → quindi ho un budget disponibile solo per 14 pazienti.

739,23

ALTRI ASPETTI RILEVANTI DELLA VALUTAZIONE ECONOMICA

I modelli

Nella valutazione economica vengono usati dei MODELLI che possono essere semplici o anche più complessi e che servono come

rappresentazione semplificata del percorso di un paziente nei due bracci, ovvero nel trattamento e nel controllo.

Un esempio di modello è:

In questo modello vengono rappresentati i pazienti con patologie gravi come il tumore del sangue e che sviluppano neutropenia. Da

questo modello si comprende che i pazienti hanno tre scelte di percorso differenti ovvero: non fare profilassi oppure si prevede il

trattamento profilattico con l'alternativa vecchio farmaco e con il farmaco nuovo.

Quindi il paziente può:

non essere trattato con nulla

– trattato con fluconazolo

– trattato con traconazolo

Nel modello la scelta viene rappresentata con il simbolo “ □ “ e il paziente ha tre possibili eventi che possono accadere, ovvero che

non accada nessuna infezione funginea, comparsa di aspergillosi oppure la comparsa di candidosi. Il simbolo “○”, nel modello indica

il possibile evento che si può manifestare, mentre il numero posto alla fine del modello indica la probabilità che quel determinato

evento avvenga. Ad esempio, guardando dalla schema si intuisce che si avrà 87,8%, 96,1% e il 98% di non avere infezioni funginee

nei tre casi.

Il simbolo “◄” sta ad indicare che il percorso si conclude in quel punto.

Il modello rappresenta quindi ciò che può accadere al paziente e fotografa in modo semplificato ciò che accade nelle varie scelte.

Questo si crea a tavolino con i vari clinici e serve inoltre per dare una rappresentazione per stimare i costi di una terapia.

I modelli hanno quindi come obiettivo quello di descrivere un percorso di un paziente, strutturando le informazioni disponibili ed

integrando le informazioni se queste sono scarse ovvero dare un risultato non disponibili prima in letteratura.

I modelli, come detto prima possono essere:

SEMPLICI → albero decisionale, come quello riportato sopra

• COMPLESSI → vengono usati per le patologie croniche e vengono chiamati anche modelli di Markov. Prevedono una

• definizione di stadio di progressione della patologia

L'attualizzazione dei costi e dell'efficacia

I farmaci producono una spesa immediata, mentre evitano i costi che avverranno nel futuro; ad esempio, se curo il colesterolo non si

avranno degli eventi cardiovascolari in futuro.

Quando si investe in qualcosa si spende subito in vista di un risparmio in futuro, ma il valore dei soldi nel tempo è diverso.

Infatti i costi e le conseguenze non si manifestano nello stesso istante e si preferisce anticipare i benefici e posticipare i costi. E'

necessario, quando si vuol fare un confronto tra beni di oggi e i beni di un domani, di riportarli allo stesso momento temporale (3%

consigliato dalle linee guida AIES). n

Il VALORE ATTUALE si calcola facendo → VA = ∑ F / (1 + r)

n

dove: F = somme che andrò a risparmiare

– r = tasso di sconto

– n = anno di riferimento

In questo modo i costi vengono attualizzati, infatti se oggi spendo in più 1000 € e risparmio in futuro 1000 € non ho in realtà un

risparmio effettivo di 1000 euro, ma sarà un risparmio inferiore a questa cifra.

L'analisi di sensibilità

Quando si parla di analisi costo-efficacia, si hanno tanti parametri che non sono tutti certi, ma se ne hanno di incerti ovvero si ha un

intervallo di efficacia con un valore massimo e un valore minimo.

L'analisi di sensibilità è invece un test che mette alla prova le stabilità delle conclusioni dell'analisi costo-efficacia ovvero valuta la

robustezza delle conclusioni.

Le possibili fonti di incertezze sono date da:

efficacia (studi clinici, valutazioni di esperti)

– costi (tipo di dati raccolti, metodologia d'analisi)

– assunzioni adottate nello studio

Questo tipo di analisi si possono fare ad una via, in cui modifico un solo parametro, a più vie in cui modifico più parametri

contemporaneamente oppure un'analisi a scenari o valore soglia in cui variano tutti i parametri.

Le fasi di questo studio sono:

si identificano e selezionano le variabili più incerte dove si è meno sicuri del parametro inserito

– si specifica l'intervallo plausibile (esempio intervallo di confidenza del 95%)

– si ricalcolano i risultati dello studio negli intervalli identificati

Una volta ottenuti i dati si esegue un'analisi critica sulla base dell'analisi di sensibilità e si effettua un confronto dei risultati con quelli

di altri studi (a partire da review della letteratura).

E' possibile generalizzare i risultati ad altri contesti (esempio con altri paesi), ma dipende da quanto il risultato dipenda dai parametri

del paese dove è stata svolta l'analisi.

Esistono comunque delle problematiche legate alla fase di attuazione che sono, ad esempio, l'attuabilità del programma scelto e la

Budget Impact Analysis.

Un esempio è dato dal confronto tra t-PA e SK (Streptochinasi): gli autori hanno espresso l'opinione secondo la quale l'adozione di t-

PA è costo-efficace rispettto SK essendo il RICE inferiore rispetto al valore soglia tradizionalmente accettato (50 000 sterline per

anno di vita guadagnato).

Stimando in 250 000 i pazienti eleggibili a t-PA negli USA (1995), gli autori calcolarono che il nuovo farmaco sarebbe costato circa

500milioni di sterline, ma che avrebbe salvato 3,5milioni di anni di vita ai pazienti colti da infarto miocardico acuto.

Dopo aver visto l'impatto sulla spesa complessiva si è passati a vedere se c'erano delle evidenze diverse nella tipologia di pazienti

curati e si è scoperto che i pazienti anziani con infarto anteriore del cuore avevano riscontrato un'efficacia più elevata al farmaco,

mentre i pazienti più giovani avevano un più basso tasso di mortalità ad un anno e dunque un incremento di sopravvivenza attribuita

a t-PA minore: si è deciso che t-PA venisse usata solo per persone anziane con infarto miocardico acuto.

ALCUNI ESEMPI SPECIFICI DI VALUTAZIONE ECONOMICA

Esempio 1

Un esempio di valutazione economica è quella tra t-PA e Streptokinasi (SK), che sono dei farmaci che curano l'infarto miocardico

acuto (IMA).

Il farmaco che era in uso era lo Streptokinasi (SK), infatti nel 1986 si ha la pubblicazione su “Lancet” dei risultati del GSSI (Gruppo

Italiano per lo studio della Streptokinasi nell'infarto), con la conseguente diffusione della SK come terapia di nuova scelta in pazienti

con il sospetto di infarto miocardico acuto.

Il farmaco innovativo era il t-PA, nel1993 si ha la pubblicazione su “The New England Journal of Medicine” dei risultati di GUSTO

(Global Utilization of Streptokinase and tissue plasminogen activator for occluded coronart artery): un documento che ha confrontato

la nuova strategia trombolitica con quella tradizionalmente seguita nel trattamento dell'IMA.

I risultati dello studio dimostravano la riduzione del tasso di mortalità a 1 anno (dal 10,1% di SK al 9% di t-PA con un p-value basso

di 0,006).

Il farmaco innovativo costava comunque 10 volte di più rispetto ad SK e venne effettuata un'analisi di costo efficacia, in cui si è

notato che a un anno, l'incremento dei costi, includendo nuovi infarti era di 2142 € a paziente e che con il nuovo farmaco t-Pa si

guadagnava 1 mese di vita ogni anno con u rapporto incrementale RICE di 23804 € per anno di vita guadagnato.

Per decidere se adottare o no il nuovo farmaco, si prese in considerazione che un'ampia popolazione aveva questa patologia e si è

tradotto il costo incrementale in budget complessivo ovvero se si avevano i soldi necessari per trattare tutti i pazienti con t-PA.

La risposta fu negativa, ma si scoprì che la maggior efficacia del farmaco avveniva in pazienti più anziani e che trattare i giovani con

t-PA era uno spreco di risorse. Quindi si decise di usarlo per le persone anziane e non su quelle giovani.

La costo-efficacia era ragionevole solo per i pazienti anziani rispetto a quelli giovani.

Esempio 2

Un secondo esempio di valutazione economica è l'analisi costo-efficacia di Cetuximab versus radioterapia in tumori avanzati alla

testa e al collo.

La valutazione dell'efficacia e dei costi è basata su studi clinici randomizzati (RCT) condotti in 5 paesi ovvero: il Belgio, la Francia,

l'Italia, la Svizzera e il Regno Unito.

Gli endpoint misurati nel trial sono la sopravvivenza (totale e progression-free) e la qualità di vita e l'outcome finale (vita attesa,

QALY) nell'arco di vita del paziente è stata stimata attraverso l'impiego di un modello decisionale.

La contestualizzazione del percorso del paziente, affetto da tumore a testa e collo in fase avanzata, viene osservato nello studio

attraverso un gruppo di esperti locali.

Inoltre in questa valutazione economica si è effettuata una valorizzazione delle risorse usando dei costi specifici per ciascuno paese.

I risultati dal punto di vista del terzo pagatore è che tutti i costi sono aumentati con la presenza del farmaco al posto della radioterapia

per tumori avanzati alla testa e al collo.

Esempio 3

Il terzo esempio di valutazione economica riguarda un'analisi su Trastuzumab come terapia adiuvante per il carcinoma mammario in

fase precoce. In questo caso è stata effettua una review sistematica di studi di costo-efficacia, ovvero una revisione degli studi in

letteratura (diversi criteri di selezione, tra cui QALY come esito).

Nell'analisi sono stati selezionati 13 studi su 239 ed 11 di essi sono basi su modelli complessi, detti anche modelli di Markov. Inoltre

9 utilizzano la prospettiva del sistema sanitario/ospedale.

Dall'analisi si è notato che il rapporto tra costo e QALY presenta valori molto differenti tra gli studi e il rapporto costo/QALY è al di

sotto dei valori soglia, ovvero quei valori massimi generalmente accettati, se Trastuzumab è usato come terapia adiuvante per

pazienti: HER2 +

– pazienti di età inferiore ai 55 anni (e non è costo-efficace per i pazienti con un età superiore ai 75 anni di età)

UN ESEMPIO DI STUDI DI VALUTAZIONE ECONOMICA PER CLASSE DI FARMACI/PATOLOGIE: ASE/ESA IN

NEFROLOGIA

In uno studio di valutazione economica si parte dal target prescelto: in questo caso è l'anemia che è un problema perchè riduce la

qualità di vita dei pazienti causando stanchezza, diminuzione dello stato funzionale, ampie fluttuazione di emoglobina in emodialisi

che producono complicanze.

Il target terapeutico è classificato per stadi di gravità e si basa sui livello di emoglobina:

anemia severa o grave → quando i livelli di emoglobina sono inferiori agli 8 g/dl

– anemia moderata → quando i livelli di emoglobina sono compresi tra 9 e 10 g/dl

– anemia leggera → quando i livelli di emoglobina sono compresi tra 12 e 13 g/dl

– assenza di anemia → quando i livelli di emoglobina sono superiori a 13 g/dl

Ogni livello ha il suo valore di qualità di vita e questo parametro diminuisce all'aumentare della gravità della patologia: si ha un

dimezzamento della qualità di vita da una persona con livelli di emoglobina normali e i pazienti con anemia severa (da 0,8 a 0,4).

Prima della comparsa dei farmaci, l'unica risposta a un paziente anemico era la trasfusione di sangue: questa ha costi e rischi elevati,

infatti ci sono stati casi di pazienti infetti anche se negli ultimi anni questi casi si sono ridotti ai minimi termini.

Oltre 20 anni fa le trasfusioni erano rischiose e richiedevano un ricovero in strutture ospedaliere, ma prima della comparsa dei

farmaci che combattano l'anemia l'unica alternativa era la trasfusione.

I farmaci agenti stimolanti eritropoiesi (ESA/ASE) hanno modificato in modo sostanziale il trattamento dell'anemia, infatti grazie a

questi farmaci si è avuta una riduzione del ricorso alle trasfusioni con tutti i rischi associati, un aumento della qualità di vita e una

riduzione delle complicanze legate all'anemia. Hanno quindi un alto profilo di efficacia per un target.

Il problema è che questi farmaci hanno un costo complessivo elevato, infatti hanno prodotto nel 2009 una spesa pubblica di 434

milioni di euro che equivale a circa il 2,3% della spesa farmaceutica a carico dell'SSN.

Gli ASE sono in prevalenza dispensati con forme alternative di distribuzione (ovvero il prezzo di acquisto è diverso dal prezzo di

cessione teorico al SSN): la maggior parte dei farmaci sono distribuiti tramite una distribuzione diretta (39%) e l'11% tramite spesa

convenzionata.

Negli ultimi anni si è avuta una riduzione della spesa e nel 2008/2009 sono stati lanciati i primi biosimilari (→ farmaci biotecnologici

lanciati sul mercato a brevetto scaduto) che hanno causato una riduzione della spesa, ma comunque il dato di spesa rimane

significativo.

Attraverso questa valutazione economica si è voluto rispondere a queste domande:

1) Meglio il farmaco o la trasfusione?

2) Quale il target da raggiungere?

3) Quale farmaco si usa tra quelli presenti sul mercato?

La risposta alla prima domanda viene data attraverso le evidenze economiche: l'epoetina alfa (nome del farmaco ASE), che ha

un'efficacia importante, ma un costo elevato viene messa in confronto con la trasfusione e si calcola il costo incrementale,

In un primo studio è saltato fuori che l'epoetina alfa aveva un costo per anno di vita corretto superiore alle 100mila sterline, mentre

10 anni dopo, rifacendo lo stesso studio, ma usando dati che non provenivano dai trial, ma dati effettivi di efficacia, rischio e costo

dopo il lancio sul mercato del farmaco si è scoperto che la costo-efficacia reale era di 17mila sterline per anno di vita corretto.

Questo cambiamento di costo è causato dal fatto che il costo annuo di trattamento medio di un paziente con epoetina alfa non era di

5616 sterline (come veniva fuori dal trial), ma di 2685 sterline: ma perchè c'è questa variazione di costo? La risposta è perchè nella

pratica clinica i dosaggi usati sono inferiori rispetto a quelli previsti nei trial.

Un secondo elemento che cambiava è che gli anni di vita corretti per qualità di vita sono il doppio negli studi reali rispetto ai pazienti

nei trial clinici. Notando questi fattori si analizzò che si avevano minori costi e una maggiore efficacia, quindi una riduzione del costo

annuo sempre confrontato con le trasfusioni.

Un dato non compreso nei trial, che venne analizzato in seguito, è che con la somministrazione di epoetina alfa il paziente non

doveva essere ospedalizzato perchè si evitano le trasfusioni e inoltre nei trial non erano stai inclusi i costi di somministrazione, che

diventano un costo incrementale nella vita reale.

Se un farmaco non è sul mercato, tutte queste evidenze non si sarebbero prodotte perchè non si avrebbe mai avuto un confronto tra la

vita reale e i trial clinici.

Studi più recenti svolti in Svezia hanno dichiarato che il costo non è più di 17mila sterline, ma di 56mila € (→ circa il doppio) perchè

i dosaggi dei pazienti svedesi sono più alti e i target da raggiungere sono diversi con caratteristiche e complicanze differenti.

In conclusione, grazie alle evidenze economiche sul rapporto costo-efficacia si è capito che i soldi spesi per l'epoetina era adeguati

rispetto a quelli spesi per fare le trasfusioni.

La seconda domanda della valutazione si pone il seguente interrogativo: fino a che punto si tratta il paziente? Fino ad arrivare ad

un'anemia leggera od oltre? Ovvero il target di emoglobina è di guarigione piena o basta passare da un'anemia severa a quella lieve?

Comunque con qualunque farmaco, se si continua a somministrarlo si avrà un peso dei suo effetti collaterali. Il risultato ha portano a

dire che si tratta il paziente fino a un livello di emoglobina che si considera un paziente anemico lieve. Se si continuasse la cura, il

paziente rischia di avere più effetti collaterali e i costi aumenterebbero: quindi si cura fino a un livello di anemia tra moderato e lieve

perchè oltre si avrebbero effetti negativi.

Uno studio del 2010 confronta il caso di trasfusione (ovvero senza la presenza di ASE) versus il farmaco epoetina per raggiungere

diversi target di emoglobina. La costo-efficacia si calcola facendo il rapporto tra costo

incrementale ed efficacia incrementale. Nel grafico a fianco si nota

che: se tratto con epoetina fino a un basso livello di emoglobina

(anemia moderata): il risultato è che aumentano i costi rispetto a

prima, ovvero con le trasfusioni, ed aumento sensibilmente anche

l'efficacia.

Se tratto un paziente fino un target alto (fino a livelli di

emoglobina superiore a 12 g/dl) ovvero fino alla quasi assenza di

anemia: si ha un aumento dei costi perchè continuo a trattare i

pazienti, ma si ha una contrazione dell'efficacia perchè il rischio

generato dal farmaco compensa il miglioramento di salute del

paziente. Abbatte la qualità di vita e il rischio di effetti collaterali

supera l'efficacia.

Se tratto un paziente fino a un target intermedio, si ha una leggera diminuzione della qualità di vita ed una leggera diminuzione dei

costi perchè evito gli effetti collaterali della terapia.

La prima opzione (fino a livelli di anemia moderata) domina la seconda opzione, ovvero quella della scomparsa dell'anemia e quindi

non viene presa in considerazione: tra le due rimanenti si decide di sospendere il trattamento ai livelli di emoglobina tra 11-12 g/dl

perchè si ha la leggera diminuzione di prezzo con una leggera diminuzione della qualità di vita. Non vado oltre perchè sarebbe uno

spreco di soldi e non ci sarebbe beneficio nel paziente.

Lo stesso studio viene fatto attraverso un'analisi di sensibilità: di questo tipo di

analisi ne esisto di varie tipologie e quella più complessa è quella probabilistica che

considera tutte le possibili variazioni del modello.

La linea obliqua nel grafico indica il valore soglia oltre il quale il costo-efficacia

non è più efficace ovvero al di sopra di quella linea la costo-efficacia non è

accettabile. Se i punti si trovano al di sotto della linea obliqua allora la costo-

efficacia è più efficace e migliore.

Bisogna comunque effettuare una terapia personalizzata e non standard e non

bisogna essere troppo sfidanti nel proporla ai pazienti.

La terza domanda si chiede: quale farmaco si usa? La scelta è tra tre farmaci: epoetina alfa, epoetina beta oppure Darbepoetina.

Per scegliere si cerca nella letteratura clinica riguardo questi farmaci e si effettuano dei confronti indiretti. Sui dosaggi dei trial, i

farmaci sono equivalenti e senza grosse differenze e il costo maggiore di Darbepoetina non specifica la sua efficacia incrementale. A

parità di efficacia, il costo d'acquisto di Darbopoetina è superiore rispetto a Epoetina (da 2,3 a 3 volte superiore).

Il problema è che il dosaggio effettivo dipende dal tasso di conversione di dosaggio al quale i due farmaci risultano equivalenti dal

punto di vista dell'efficacia. Su scheda tecnica di prodotto, il dosaggio di Darbepoetina è misurato in mg, mentre Epoetina in UI

(unità internazionale) → su 200 UI di Epoteina corrispondono 1 mg di Darbepoetina.

Quindi il tasso di conversione effettivo è di 200, se fosse più alto Darbepoetina sarebbe equicostosa rispetto ad Epoetina: tutto

dipende dalla persistenza dell'effetto sul paziente.

In USA, la dose conversion rate è maggiore di 200, mentre in Europa è inferiore ai 200: si sta alzando la quantità di epoetina da usare

per avere lo stesso effetto di 1 mg di Darbepoetina.

I clinici sono obbligati a distribuire epoetina, ma la capacità di controllo di emoglobina si è ridotta sensibilmente e la persistenza

sugli effetti dell'emoglobina è limitato nel tempo.

Da uno studio di farmaco-utilizzazione si è notato che il costo dell'epoetina versus Darbepoetina è aumentato del 15,3% ovvero si ha

un aumento del dosaggio di epoetina per avere il target previsto fino al punto che il tasso di dose conversion rate è maggiore di 400

con il conseguente costo superiore di epoetina rispetto a Darbepoetina.

Quindi le evidenze che dicevano le epoetina era sempre meglio rispetto a Darbepoetina sono da mettere in discussione.

LINEE-GUIDA SU VALUTAZIONI ECONOMICHE E LORO USO NELLA PRATICA

L'associazione italiana di economia sanitaria (AIES) si è pronunciata su comune deve essere un'analisi di costo-efficacia ed ha stilato

delle linee-guida su cui basarsi:

tra i comparatori, ovvero tra i farmaci vecchi presenti sul mercato, va usato quello più utilizzato nella pratica clinica

– perchè così la costo-efficacia si avvicina alla realtà. Se si usasse un farmaco che non viene usato nella pratica clinica si

avrebbe solamente un esercizio teorico

nella prospettiva dello studio si sceglie quella del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) perchè l'analisi di costo-efficacia è

– utile per questo sistema. Se la patologia ha un impatto sociale rilevante si fa un'analisi adottando sia il punto di vista SSN

che il punto di vista sociale

la tipologia di studio economico usata è un'analisi di costo-utilità (QALY)

– le evidenze sull'efficacia che vanno utilizzate, in ordine di importanza sono: gli studi clinici sperimentali (trial) con

– confronto diretto, gli studi quasi-sperimentali e studi osservazionali oppure i risultati di meta-analisi. Inoltre si fa un

richiamo a specificità di valutazione per le diverse tecnologie (tipicamente farmaci versus dispositivi medici).

I trial, comunque sono limitati nel tempo e quindi si utilizzano dei modelli per l'estrapolazione dei dati di efficacia nel

lungo periodo (in modo da non inventare il dato di efficacia): questo permette trasparenza e replicabilità

l'orizzonte temporale preso in considerazione è life-time (fino alla morte del paziente) oppure sufficientemente lungo da

– includere gli effetti significativi dell'intervento sanitario

la valutazione degli effetti sanitari vengono misurati in QALY: si fa una valutazione di qualità di vita/utilità tramite

– EQ/5D (possibilmente su pazienti)

le risorse e i costi unitari: le fonti dei dati sulle risorse si ricavano dai trial clinici, se sono stati effettuati, oppure dagli

– studi post-marketing o dai registri. Il parere degli esperti viene dopo rispetto alle fonti primarie (quelle riportate prima).

Bisogna usare i costi effettivi e non le tariffe

le analisi per sottogruppi di pazienti sono utili se sono supportate da delle evidenze

Ma la costo-efficacia nella valutazione economica viene usata? La risposta è che viene usata solo parzialmente, quando si contratta il

prezzo/rimborso di un farmaco con AIFA, l'impresa farmaceutica presenta degli studi di costo-efficacia solo se il farmaco è per

malattie orfane o solo se è fortemente innovativo rispetto a quanto esistente sul mercato.

L'industria, quindi ha la possibilità di integrare la domanda di prezzo/rimborso con uno studio di costo-efficacia che deve seguire

questo schema:

obiettivo dello studio presentato

• tipologia dell'analisi economica impiegata e motivazioni della scelta

• punto di vista dell'analisi effettuata (SSN, Società, altro)

• trattamenti di confronto individuati

• fonte dei dati di efficacia e indicatori di efficacia utilizzati

• fonte dei dati di costo e metodi utilizzati per la loro stima

• risultati espressi come indicatore di costo/efficacia (o di costo/utilità, costo/beneficio)

• metodologia statistica e analisi di sensibilità

• sponsor dello studio

• valutazione conclusiva

Ad oggi, in Italia, un dossier di costo-efficacia viene stilato solo se il farmaco è altamente innovativo e sono proprio le imprese

farmaceutiche che fanno preparare questi dossier che poi vengono inviati all'AIFA per essere esaminati.

All'estero esistono delle agenzie un po' più severe: un'agenzia famosa inglese è il NICE (National Institute for Health and Clinical

Excellence), la quale richiede per tutti i farmaci rilevanti, un'analisi di costo-utilità e se il valore supera il valore soglia previsto da

questa agenzia, il farmaco non viene raccomandato. Il farmaco può comunque essere utilizzato, ma gli ospedali che lo utilizzano lo

devono far pagare al paziente (→ impossibile perchè sono terapie troppo costose) oppure trovare i soldi nel proprio budget per quel

determinato farmaco (→ impossibile anche questa opzione perchè gli ospedali fanno già fatica a stare dentro nei costi).

Il valore soglia che il NICE ha stabilito è di 20 000/30 000 sterline per anno di vita guadagnato (QALY).

Ad esempio, alcuni farmaci come il Cetuximab non vengono proprio raccomandati perchè hanno un costo in QALY superiore al

valore soglia, ma altri, come il Bevacizumab, non vengono raccomandati come prima linea di cura, ma se gli altri farmaci falliscono

si possono usare queste come seconda linea di trattamento.

Per alcuni farmaci (come i farmaci orfani), la probabilità di avere una costo-efficacia sottosoglia è quasi nulla: è quindi nato un

problema etico che ha portato il NICE a dire che per i farmaci orfani si doveva essere più tolleranti ed avere una costo-efficacia più

elevata. Per quanto riguarda i farmaci oncologici, invece, ha previsto degli sconti con l'industria sul prezzo in sede di fornitura negli

ospedali.

Le analisi di costo efficacia sono comunque utili a livello regionale e locale come supporto per l'introduzione o meno dei farmaci nei

prontuari locali; sono utili anche per le politiche di acquisto (gestione delle gare), per i sistemi di responsabilizzazione sul consumo

di risorse (budget) e per le decisioni cliniche a livello del singolo paziente (scelta della terapia, dell'indagine diagnostica).

In Italia, chi usa di più queste analisi per scegliere i vari farmaci da adottare è la regione Veneto: infatti stila delle schede di

valutazione delle nuove tecnologie sanitarie che servono appunto per la scelta (→ schede Uvef).

Ad esempio: il caso di Pemetrexed (→ indicazione: carcinoma polmonare non a piccole cellule). Le schede Uvef danno delle

informazioni sulla scheda tecnica del prodotto, sulle evidenze cliniche (trial) e vengono evidenziate le evidenze di costo-efficacia del

nuovo farmaco. Inoltre effettua anche un confronto dei soli costi che serve per il problema di disponibilità del budget (→ questa non

è corretta perchè si pongono tutti i farmaci sullo stesso piano senza guardare la loro efficacia).

Uno studio famoso chiamato EUROMET (2000), che venne condotto su 9 Paesi europei, nei quali sono stati selezionati campioni di

varie figure di decisori pubblici (ad esempio: direttori di ospedali, direttori di servizi di farmaci, dirigenti delle casse mutue), stimò

che solo il 30% dei decisori aveva utilizzato gli studi di costo-efficacia per prendere le decisioni.

Questo accade perchè gli studi di costo-efficacia sono degli studi con confronto teorico e non reale e poiché gran parte degli studi

sono sponsorizzati dalle aziende farmaceutiche di quel farmaco c'è un sospetto di distorsione dei risultati. Per vedere la solidità di

uno studio si avrebbe bisogno di uno studio di sensibilità.

Quindi tra le principali barriere indicate dagli intervistati, vi erano le seguenti motivazioni:

identificazione dei risparmi solo potenziali e non reali

– presenza di sponsor (sospetto di risultati distorti)

– quantità eccessiva di ipotesi

LA BUDGET IMPACT ANALYSIS (BIA)

L'analisi di costo-efficacia (CEA) stima i costi e l'efficacia incrementali lifetime di una nuova terapia, rispetto ai trattamenti

attualmente impiegati per un paziente tipo (rappresentativo della popolazione target) e fornisce una stima dell'efficienza o valore

della nuova terapia rispetto alle alternative. Nell'analisi di costo-efficacia si misura il costo e l'efficacia incrementale rispetto ad un

comparatore.

La budget impact analysis (BIA), invece, stima l'impatto sull'uso di risorse e sui costi sanitari diretti, dell'introduzione di una nuova

terapia, per il primo anno e per quelli successivi alla sua introduzione sulla popolazione servita da un Sistema Sanitario Nazionale o

Locale, confrontando uno scenario con e uno senza la nuova tecnologia. Quindi la budget impact analysis stima l'impatto del nuovo

farmaco sulla spesa confrontando due scenari: uno con e uno senza il nuovo farmaco valutando l'impatto differenziale.

Non si basa su un paziente tipo, come l'analisi di costo-efficacia, ma su tutta la popolazione complessiva.

L'analisi di costo-efficacia e la budget impact analysis hanno delle differenze che sono:

Differenze BIA CEA

Obiettivo Stimare quanti soldi si spendono in più e Il farmaco deve essere inserito in un

se la spesa è sostenibile. prontuario oppure no.

La BIA si occupa solo di costi e di spese. La costo-efficacia include l'esito di salute

Esiti (di salute) Guardo il beneficio solo parzialmente (→ ovvero tiene conto del costo e del

è un'analisi parziale. beneficio.

Tendenzialmente solamente quelli sanitari. A seconda della prospettiva può

Costi valutati Si guarda quindi solamente la spesa considerare i costi diretti sanitari,totali

sanitaria. diretti o sociali. Quindi si guarda sia la

società che l'SSN.

Confronto Si fa un'analisi per scenari ovvero uno con Si effettua un confronto tra due alternative

e uno senza il nuovo farmaco. Si valuta ovvero il nuovo farmaco con uno di quelli

quanto il nuovo farmaco sottrae mercato a vecchi e presenti sul mercato. Confronto

quelli già presenti tra due comparator.

Spesa complessiva in due scenari (con e

senza farmaco). Un nuovo farmaco più

costoso sottrarrà pazienti agli altri farmaci La misura usata è: costo incrementale per

Misura e l'impatto sul budget dipenderà dalla benefici incrementali. (ad esempio: QALY

popolazione tratta con il nuovo farmaco: guadagnati).

impatto maggiore se viene utilizzato di più

rispetto a quelli vecchi.

Orizzonte temporale L'orizzonte temporale sarà breve, in media Compatibile con la malattia considerata

la BIA si fa da 1-5 anni. anche lifetime (fino alla morte)

Diverse autorità sanitarie richiedono una BIA, spesso in associazione a un'analisi di costo-efficacia come per esempio in: Australia,

Canada, Belgio, Croazia, Ungheria, Polonia e UK.

In Italia, a livello di autorità regolatorie nazionali, la procedura di negoziazione dei prezzi dei medicinali prevede che l'azienda

indichi:

1) il numero annuo prevedibile di soggetti interessati al trattamento

2) il mercato totale dello specifico settore terapeutico

3) la quota di mercato annua del prodotto stimata dall'azienda nei primi 3 anni di rimborsabilità

In un contesto regionale, alcune regioni (come per esempio: Veneto e Marche) hanno inserito nei propri prontuari la necessità da

parte dell'azienda di inserire una BIA che deve essere condotta su:

una popolazione target

– diversi scenari ipotizzati per la penetrazione della nuova tecnologia nella pratica clinica

Quindi, alcune agenzie richiedono stime più specifiche ovvero si deve capire quanto il nuovo farmaco costerà di più al Sistema

Sanitario Nazionale (SSN).

Per quello che riguarda i dispositivi medici, non si ha un'agenzia mondiale, ma il prezzo viene deciso a livello locale e viene chiesta

una Budget Impact Analysis sui dispositivi medici. Nel modulo per la richiesta è stata sviluppata una sezione che comprende:

gli aspetti economici generali (prezzo medio e condizione di vendita del dispositivo, tariffa della prestazione ospedaliera

– correlata all'uso del dispositivo, valutazioni economiche pubblicate)

BIA specificamente condotta sul dispositivo (dati epidemiologici regionali della condizione, pazienti eleggibili a

– trattamento, costo/paziente con il dispositivo versus alternativa).

Gli elementi chiave della BIA sono:

dimensione e caratteristiche della popolazione interessata

• mix di trattamenti esistenti senza il nuovo intervento

• costo del mix dei trattamenti esistenti

• nuovo mix di trattamenti con l'aggiunta del nuovo intervento

• costo del mix dei nuovi trattamenti

• utilizzo e costi di altri trattamenti sanitari collegati alla nuova tecnologia (effetti collaterali, follow up e prestazioni sanitarie

• evitate)

Le linee-guida ISPOR 2007 per la Budget Impact Analysis sono:

la prospettiva dell'analisi: responsabilità del nuovo trattamento sul budget sanitario

– i costi: devono essere coerenti con la prospettiva, ovvero solo costi diretti sanitari

– l'orizzonte temporale: è breve (durata di 1-5 anni)

– il confronto: deve essere fatto attraverso la tecnologia di riferimento del setting analizzato versus nuova tecnologia

– le fonte dei dati: è data dalle statistiche demografiche nazionali o regionali, studi epidemiologici, studi clinici pubblicati,

– registri, pareri di esperti

i risultati: presentazione dei risultati in maniera disaggregata con possibilità di ricostruire in maniera completa tutti i

– passaggi del modello

Gli schemi suggeriti per la Budget Impact Analysis (BIA) sono: per quanto riguarda la POPOLAZIONE bisogna calcolare la

dimensione della popolazione nel territorio di interesse (nazionale/regionale/ASL) e da questa si trovano il numero di soggetti

eleggibili al trattamento, il numero di soggetti eleggibili diagnosticati e il numero di soggetti eleggibili diagnosticati e trattati: per

questi ultimi soggetti si calcola il numero di prescrizioni all'anno (trimestre, mese) per la patologia di interessa e in seguito si valuta il

mercato di riferimento.

A questo punto si fa un'analisi dei costi nei due scenari: lo scenario di riferimento e il nuovo scenario con il nuovo farmaco. In tutti e

due gli scenari si osservano:

il mercato o popolazione : in cui si valuta la distribuzione storica delle quote di mercato dei comparator rilevanti → nello

– scenario di riferimento si guarda la distribuzione prevista delle quote di mercato per tutti i comparator, mentre nel nuovo

scenario si guarda la distribuzione prevista delle quote di mercato per tutti i comparator inclusa la nuova tecnologia

i costi : in tutti e due gli scenari si calcola il costo/paziente e il costo/episodio

– la budget impact: nei due scenari si calcolano i costi diretti nello scenario di riferimento e i costi diretti nel nuovo scenario.

– A questo punto si può determinare il costo incrementale (o risparmio) rispetto allo scenario di riferimento.

Per poter svolgere un'analisi corretta, esistono dei dati necessari da inserire nella BIA che sono:

FONTE DEI DATI → devono essere chiaramente indicate, con ipotesi o assunzioni chiaramente descritte per permettere di

• condurre un'analisi di sensibilità

DATI POPOLAZIONE: devono essere dati ISTAT

• EPIDEMIOLOGIA → questi studi devono essere svolti tramite: ISS, studi epidemiologici ad hoc sulla malattia, dari di

• registro, dati nazionali/regionali. Bisogna considerare sottopopolazioni di pazienti dove è atteso un migliore costo-

beneficio

PERCORSO DEL PAZIENTE → tratto dai trial clinici, studi osservazionali, database amministrativi, interviste a clinici

• esperti

DATI DI COSTO → prezzi, tariffe nazionali/regionali, micro-costing

• RISULTATI → devono essere espressi in risorse sanitarie risparmiate (esempio: visite, ospedalizzazioni) e costi totali delle

• tecnologie messe a confronto

ASSUNZIONI → in quanto andiamo ad ipotizzare uno scenario futuro (quote mercato)

• ANALISI DI SENSIBILITA' → indispensabile per valutare il possibile margine di errore di una stima che si concretizza

• nel breve periodo

UN ESEMPIO DI BUDGET IMPACT ANALYSIS (BIA)

In questo esempio di Budget Impact Analysis (BIA) la patologia che viene rilevata è la fibrillazione atriale che può portare ad aritmie

cardiache. I pazienti colpiti con fibrillazione atriale hanno una maggiore probabilità di avere degli emboli negli atri con rischio di

distacco che può arrivare al cervello e causare un ictus. I pazienti soggetti a questa patologia hanno una probabilità 5 volte superiore

di avere un ictus ischemico con una mortalità del 15-20% e con il conseguente aumento dei costi.

Prevenire questo tipo di patologia porta a un risparmio sul budget.

Per questa patologia sono presenti due alternative terapeutiche:

Warfarin → che è un farmaco anticoagulante molto vecchio che ha la sua efficacia, ma porta ad alcuni problemi. Infatti una

– quota del 30% della popolazione è assolutamente controindicata a Warfarin perchè causa emorragie; ha una variabilità di

efficacia elevata ed inoltre ha interazioni con cibi ed altri farmaci, infatti i pazienti devono fare delle diete particolari

l'alternativa è di assumere Aspirina + Flavix, che però è un'alternativa meno efficace di Warfarin

Accade che contemporaneamente sono stati lanciati sul mercato dei nuovi farmaci anticoagulanti orali (TAO) che agiscono sulla

fibrillazione atriale e che hanno portato a importanti modifiche ne processo di cura del paziente e migliore gestione dei costi: infatti

questi farmaci non richiedono monitoraggio continuo o anche attenzione da parte del paziente sull'ingestione di cibi non compatibili

con la terapia anticoagulante stessa come succedeva con Warfarin. Si ha quindi un risparmio in termini di consumo di risorse per

evitato monitoraggio, routine e gestione di emorragie ed ictus. Non si è fatto un confronto diretto, ma un confronto rispetto a placebo.

Oltre ai farmaci, è stato lanciato sul mercato un dispositivo medico di nome Watchman. Questo dispositivo è commercializzato dalla

Boston Scientific ed è in grado di chiudere una parte del cuore dove tipicamente si formano gli emboli che possono portare alla

formazione di ictus. Questo è un meccanismo e non un nuovo farmaco e il suo grosso vantaggio è che dopo averlo impiantato nel

cuore, il paziente non deve più essere trattato con i farmaci: è un dispositivo molto costoso all'inizio, ma si ha un risparmio nel

tempo.

La domanda che si pone questa Budget Impact è: qual è l'impatto potenziale di questo nuovo dispositivo sul mercato?

Come primo passo di questa analisi BIA ci si domanda cosa possa succedere al paziente nei vari casi, si crea quindi un modello del

suo percorso. Fatto questo ci sono 4 operazioni da svolgere per completare una BIA:

individuare la popolazione ovvero quelli che sono eleggibili al trattamento

– individuare dei dati clinici rilevanti (ad esempio: quanti ictus si prevedono)

– determinare il costo unitario di ogni prestazione

– stimare le quote di mercato delle alternative prese in considerazione

Quindi si crea un albero decisionale sul paziente, in cui un paziente con fibrillazione atriale può avere 4 soluzioni di trattamento:

dispositivo Watchman

– trattamento con Warfarin

– trattamento con nuovi farmaci anticoagulanti orali

– nessuna terapia → trattamento con Aspirina + Flavix

Con la creazione dell'albero decisionale, ci si domanda cosa possa succedere al paziente: ad esempio se si prende in considerazione

l'alternativa di impianto del dispositivo Wathcman si include il rischio di successo e quello di insuccesso della procedura chirurgica

(→ ad esempio se il paziente reagisce all'impianto e bisogna toglierlo) e gli eventi avversi che possono provocare l'ictus al paziente:

se il rischio di insuccesso esiste il paziente muore oppure dovrà cominciare una terapia farmacologica in alternativa all'impianto del

dispositivo, mentre se l'impianto è di successo il paziente viene trattato con Warfarin in un periodo di tempo limitato.

Quindi il paziente ha 4 diverse alternative:

sopravvivenza

– avere un ictus

– avere un sanguinamento

– rischio di mortalità

Più alto è il rischio di avere un ictus, maggiori saranno i costi. Questo schema va riprodotto per tutte le soluzioni di trattamento prese

in considerazione (Watchman, Warfarin, TAO e nessuna terapia).

Gli ictus sono tutti uguali in termini di costi? La risposta è no, perchè dipende dal grado di disabilità del paziente che può andare da

nullo a grave. A questo punto si fa una valutazione che serve ad individuare il rischio di sanguinamento ed il rischio di avere ictus:

viene effettuata dai ricercatori interloquendo con i clinici.

Eseguito questo passaggio si deve definire la POPOLAZIONE TRATTATA: per individuare i pazienti trattati bisogna avere il dato di

prevalenza dei pazienti esposti al rischio di fibrillazione atriale rispetto alla popolazione totale; tuttavia questa informazione non è

sempre disponibile. Si applica alla popolazione il dato di prevalenza trovando la popolazione con fibrillazione (1,5% in Italia) e si

nota come ci siano delle grosse differenze per classi di età della popolazione.

A questo punto, trovata la popolazione con prevalenza di fibrillazione ci si pone delle domande: il dispositivo va impiantato a tutti i

pazienti o solo ai pazienti con età inferiore agli 85 anni? Solo a una popolazione con età inferiore di 85 anni. Va usato per qualunque

patologia? Per rispondere a questa domanda si guardano i fattori di rischio che sono quei fattori che aumentano il rischio di un

evento negativo ed aumentano il costo di rischio. Per le diverse patologie sono state individuate delle scale di rischio dei pazienti che

vengono indicate con delle sigle. Infine prevedo di trattare tutti i pazienti soggetti a fibrillazione atriale o solo i pazienti

controindicati o i pazienti controindicati e intolleranti al Warfarin?

Rispondendo a tutti questi quesiti, alla fine si arriva a un numero di pazienti eleggibili al trattamento.

Dopo aver trovato la popolazione eleggibile al trattamento si passa ad analizzare le EVIDENZE CLINICHE ovvero si valuta il grado

di efficacia dei dispositivi e dei farmaci. Si elencano i dati clinici più rilevanti come: il rischio annuale di ictus ischemico,

emorragico, rischio di sanguinamento importante e il minor rischio di embolismo sistemico; accanto ad ogni evidenza clinica si

riporta la percentuale di rischio.

Valutate anche le evidenze cliniche, ci si domanda: quanto costa un ictus? Quindi si determina il COSTO UNITARIO per ogni

prestazione: per ogni evento rilevante si stima il costo unitario. Ad esempio il costo unitario dell'impianto di Watchman è di 9374€

che comprende 5000€ di dispositivo + il costo della procedura chirurgica.

Moltiplicando il costo di ogni singolo impianto per la popolazione eleggibile, si avrà l'impatto sul budget di questo nuovo dispositivo.

In questo esempio di BIA si nota che Warfarin è la soluzione terapeutica più economica (26€).

Per valutare una BIA (Budget Impact Analysis) complessiva bisogna sapere quanti pazienti andranno ad essere trattati con Warfarin,

con Aspirina + Flavix, con nuovi anticoagulanti orali e con Watchman. Per risalire a questo dato esistono delle tecniche che fanno

riferimento al parere dei clinici.

Si calcolano quindi le quote di mercato dei pazienti trattati con le varie soluzioni terapeutiche e si fa una valutazione a scenari,

ovvero si calcolano le quote di mercato in presenza ed in assenza del nuovo dispositivo. Waltchman si aggiudica l'8% di quota di

mercato (l'8% dei pazienti subiranno questo impianto): per avere questo dato si sono applicati i dati ottenuti dalle fasi precendenti e

da questi si può calcolare una Budget Impact (BIA).

Per quanto riguarda il nuovo dispositivo Watchman si avrà un costo complessivo nel primo anno superiore a quello avuto nello

scenario senza dispositivo, ma già dal secondo anno si avrà un costo complessivo inferiore rispetto all'altro scenario.

Attraverso l'analisi a scenario con e senza nuovo dispositivo si arriva alla spesa sul budget complessiva. (→ la BIA ha un tempo

breve e si valuta solamente fino a un massimo di 5 anni).

IL MARKETING NEL SETTORE FARMACEUTICO

La concorrenza nel settore farmaceutico ha aumentato l'importanza del marketing e il primo aspetto fondamentale è che le aziende

hanno un obiettivo ovvero soddisfare i BISOGNI della popolazione.

Le persone perseguono dei fini e il perseguimento dei fini genera dei bisogni che è definibile come un'esigenza di un bene necessario.

I bisogni possono essere diversamente classificati e una delle classificazioni più note è quella proposta da Maslow nel 1964, in cui

divide i beni in:

bisogni elementari

– bisogni di sicurezza (→ come può essere la pensione di anzianità o il sistema legato alla maternità)

– bisogno di socialità

– bisogno di stima → intesa come autostima e stima da parte degli altri

– bisogno di realizzazione

La gerarchia dei bisogni dipende da diverse variabili, infatti possono dipendere dal reddito disponibile (nelle popolazioni più povere

una quota del reddito viene spesa nei beni primari), dai gusti e dalle preferenze. Anche i bisogni dipendono dalle preferenze che uno

ha rispetto a come spendere il proprio reddito e la disponibilità a pagare un certo bene per soddisfare un proprio bisogno dipende da

diversi fattori.

I bisogni, con gusti e preferenze, sono dinamici ovvero si evolvono nel tempo, come per esempio in Italia la spesa sulla sanità è

raddoppiata nel giro di quarant'anni.

Per quanto riguarda l'economia sono rilevanti solamente i beni economici che vengono definiti come quelle merci (prodotti) e servizi

utili e scarsi. I beni economici vengono definiti anche scarsi perchè se un bene è illimitato ed accessibile a tutti questo vuol dire che

non si può escludere qualcuno da quel bene, invece se è scarso si può fare una distinzione tra chi può pagarlo e chi non può.

Infatti i beni non economici vengono definiti come beni non scarsi e sono liberamente disponibili in quantità e qualità sufficiente per

tutti.

Esistono diverse classificazioni dei beni economici:

primari/voluttuari

• complementari (→ consumati insieme)/fungibili (→ usati come sostituti)

• differenziabili/non differenziabili (commodity) → quando l'azienda che vende un determinato bene riesce a differenziare

• due prodotti, il consumatore vede due beni differenti e se uno è migliore dell'altro è pronto a pagare di più per avere quel

bene

di consumo/strumentali (o di investimento) → i beni strumentali sono quei beni che non vengono consumati e servono a

• produrre altri beni che possono essere invece consumati; ad esempio le apparecchiature sono beni strumentali

ad utilizzo singolo (→ usufruibili sono una volta)/durevoli (→ possono essere ad esempio dei beni strumentali)

• privati/pubblici → un bene viene definito privato se ha intrinsecamente natura economica ed è possibile escludere qualcuno

• dall'uso di quel bene se non è disposto a pagare quel prezzo (ad esempio: il cibo e prestazioni mediche specializzate). Un

bene pubblico è invece un bene illimitato ed sono importanti perchè questi beni non sono forniti da imprese che vogliono

fare soldi, ma sono erogati da un ente come la Pubblica Amministrazione.

Quello che accade è che anche dei beni privati possono diventare pubblici, come accade nella Sanità con i farmaci a rimborso SSN:

per ragione di equità e di bisogno pubblico si dice che alcuni beni privati diventano dei beni pubblici ed accessibili a tutti.

L'attività economica comprende sia la PRODUZIONE (→ trasformazione di fattori produttivi in bene e servizio) che il CONSUMO

di beni economici; la produzione ed il consumo di beni economici si attuano prevalentemente (anche se non esclusivamente)

nell'ambito degli ISTITUTI che sono definibili come un complesso di risorse personali e materiali orientate al perseguimento di un

obiettivo comune. Questo avviene perchè il raggiungimento dei fini può avvenire solo o meglio in forma associata e serve a

soddisfare il bisogno di socialità.

Gli istituti hanno una dimensione economica (→ attività economica, attività di produzione/consumo) e una non economica (etica,

culturale, sociale); la dimensione economica dell'istituto viene chiamata AZIENDA.

Esistono quattro principali istituti che sono:

FAMIGLIA → la componente economica (azienda) di questo istituto si occupa del consumo e della gestione patrimoniale.

• In questo caso la componente extraeconomica è più importante

IMPRESA → ha una componente economica rilevante (azienda) che si basa sulla produzione sia di beni che di servizi

• PUBBLICA AMMINISTRAZIONE → questo istituto prende i soldi dei contribuenti e li distribuisce a persone che hanno

• bisogno di questi soldi; quindo la sua componente economica non si basa solo sulla produzione e consumo, ma anche

redistribuzione di beni e servizi

ORGANIZZAZIONE NO PROFIT → sono simili alle imprese, ma hanno delle caratteristiche della pubblica

• amministrazione. Le imprese producono per fare profitto (→ vendere un bene a un prezzo più alto rispetto a quello

sostenuto), mentre le organizzazioni no profit possono fare profitto, ma se lo fanno questa differenza viene redistribuita tra

altre persone.

Questi quattro principali istituti vengono accomunati da un fine generale che è il soddisfacimento dei bisogni e dalla rilevanza (anche

se non esclusività) dell'attività economica (dimensione aziendale) come mezzo per il soddisfacimento dei beni.

Gli istituti tipicamente, anche se non esclusivamente, economici sono le imprese o le aziende di produzione.

Alcuni esempi di identificazione di aziende:

Pfizer → azienda di produzione (impresa)

– Comune di Milano → azienda pubblica (pubblica amministrazione)

– Croce Rossa Italiana → azienda no profit

– Università del Piemonte Orientale → azienda pubblica (pubblica amministrazione)

– Ministero della Salute → azienda pubblica (pubblica amministrazione)

– Farmacia privata → azienda di produzione (impresa)

– Ospedale di Novara → azienda pubblica (pubblica amministrazione)

– Fiat → azienda di produzione (impresa)

– Altro mercato → azienda no profit

Le IMPRESE si possono distinguere in 3 categorie principali:

IMPRESE DI PRODUZIONE DI MERCI → possono essere le imprese manifatturiere, tra cui le imprese chimiche,

• farmaceutiche, biotecnologiche, biofarmaceutiche e di dispositivi medici

IMPRESE DI PRODUZIONE DI SERVIZI → sia erogazione di servizi alla persona che imprese di consulenza. Ad

• esempio possono essere imprese della salute o aziende sanitarie pubbliche (tra cui gli ospedali, i centri diagnostici,

laboratori e residenze sanitarie oppure imprese come le farmacie aperte al pubblico), imprese di consulenza ed imprese di

supporto all'attività di ricerca e di sviluppo svolta dalle imprese farmaceutiche

IMPRESE DI NEGOZIAZIONE → che possono essere: di beni (imprese commerciali), di capitali (banche, altri

• intermediari finanziari), di rischi (compagnie di assicurazione)

Le farmacie aperte al pubblico sono delle imprese commerciali ovvero delle imprese di negoziazione di beni, ma ad oggi la farmacia

non negozia solamente dei beni, ma eroga anche dei servizi come può essere dare un'informazione al paziente su quel prodotto. Le

farmaci aperte al pubblico sono quindi classificate come delle aziende commerciali di negoziazione di beni e delle imprese di

produzione di servizi.

L'attività economica di produzione si svolge con l'impiego di condizioni di produzione (fattori di produzione), ovvero un processo

produttivo trasforma fattori produttivi in profitto. Le condizioni di produzione possono essere:

PRIMARIE → sono il lavoro e il capitale di rischio o proprio o di risparmio. Il capitale di rischio consiste negli

– investimenti fatti in sede di avvio di un'impresa e c'è la possibilità di perderlo. Quando le banche danno un prestito, questo

non viene definito capitale di rischio, ma capitale di debito perchè l'azienda è tenuta a ripagare il prestito che aveva chiesto.

Il lavoro e il capitale di rischio sono le condizioni primarie perchè le persona che ci sono dietro sono quelle primariamente

interessate al successo dell'impresa

ALTRE → sono le materie prime/le merci, i servizi forniti da terzi, gli immobili/impianti ed attrezzature, beni pubblici e

– tutte le altre condizioni che facilitano o rendono possibile la produzione, come per esempio i beni immateriali.

In questa categoria fanno parte anche i fornitori delle imprese, che non sono interessate direttamente al successo

dell'azienda perchè possono fornire altre imprese al posto di quella

In sintesi, i fattori della produzione vengono identificati come input che favoriscono il processo riproduttivo che ha come scopo la

produzione di beni e servizi chiamati output; la produzione di beni deve dare una soddisfazione del bisogno e viene identificato come

outcome.

Un'azienda è efficiente quando massimizza gli input a parità degli output, mentre è efficace se massimizza gli outcome a parità degli


ACQUISTATO

4 volte

PAGINE

76

PESO

368.32 KB

PUBBLICATO

+1 anno fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in farmacia (5 anni)
SSD:

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Joker1992 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Organizzazione dell'azienda farmacia e farmacoeconomia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Piemonte Orientale Amedeo Avogadro - Unipmn o del prof Jommi Claudio.

Acquista con carta o conto PayPal

Scarica il file tutte le volte che vuoi

Paga con un conto PayPal per usufruire della garanzia Soddisfatto o rimborsato

Recensioni
Ti è piaciuto questo appunto? Valutalo!

Altri appunti di Corso di laurea magistrale in farmacia (5 anni)

Chimica farmaceutica e Tossicologica 2 (CFT2)2014-15
Appunto