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Oftalmologia – Glaucoma Appunti scolastici Premium

Appunti di Oftalmologia Glaucoma. Nello specifico gli argomenti trattati sono i seguenti: il glaucoma è un’OTTICOPATIA, cioè una malattia del nervo ottico, Pressione intraoculare, secrezione attiva mediante l’enzima Anidrasi Carbonica, Le vie di deflusso dell'acqueo... Vedi di più

Esame di Oftalmologia docente Prof. G. Ferreri

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ESTRATTO DOCUMENTO

congiuntivali. Il trabecolato è una sorta di griglia (una sorta di filtro) che si trova a

livello dell’angolo irido-corneale.

La via trabecolare (che è una rete di tessuto connettivo) è in comunicazione con le

vene episclerali mediante il Canale di Schlemm.

Le vie di deflusso dell'acqueo secondarie (alternative) (conosciute come non

 convenzionali o SISTEMA UVEO-SCLERALE di deflusso dell'acqueo) sono

responsabili dal 4 al 35% del deflusso totale. Esse consentono la fuoriuscita

dell'acqueo dall'occhio attraverso la faccia anteriore del corpo ciliare e la sua

filtrazione attraverso il muscolo ciliare verso lo spazio sopracoroideale (cioè, tra la

coroide e la sclera), dove fuoriesce dall'occhio tramite i canali sclerali.

I farmaci più efficienti nell’abbassare la IOP sono le Prostaglandine che aumentano

l’attività drenante della via Uveo-Sclerale.

Dall’equilibrio tra formazione e eliminazione, il quantitativo dell’umor acqueo si mantiene

stabile e contribuisce al determinismo della pressione oculare. Questa però è dovuta

anche all’elasticità della parete sclerale e alle altre cose contenute nell’occhio (oltre

all’umor acqueo): sangue, cristallino, vitreo.

Il Tonometro è lo strumento per misurare la pressione intraoculare. Questo si basa

sull’applanazione, la capacità dell’occhio di lasciarsi “schiacciare” in base alla sua

pressione interna. Lo strumento agisce appoggiando un piccolo pistone sull’occhio e

applicando una forza. La forza necessaria per applanare una superficie nota (l’occhio)

sarà indice della pressione intraoculare. La IOP ha un valore fisiologico di circa 15 mmHg

e può variare secondo un andamento circadiano (max 1-2 mmHg). Il valore non è tuttavia

uguale per tutti per cui va considerato fisiologico un qualsiasi valore che non produca lo

sviluppo di glaucoma.

La tonometria ad applanazione di Goldmann, sicuramente la più diffusa, è molto

precisa (rappresenta l'apparecchio di riferimento per la valutazione di altri tonometri e

viene considerato standard). Si basa sulla legge Imbert-Fick, per cui la pressione interna

di una sfera (l’occhio) è uguale al rapporto tra la forza esterna (data dal tonometro) e l’area

della sfera sulla quale viene esercitata la pressione (3,06 mm quadrati per il tonometro di

Goldmann).

FISIOPATOLOGIA DEL GLAUCOMA

Le cellule ganglionari emergono dalla Papilla Ottica, sono circa 1 milione e costituiscono le

estremità del Nervo Ottico.

Le vie nervose esterne al bulbo oculare sono ricoperte di mielina, ma essendo questa

densa e bianca non permetterebbe una corretta visione. Dunque all’interno dell’occhio le

fibre non sono rivestite dalla mielina.

Nel Glaucoma si verifica un danno apoptotico che induce una perdita di circa 5.000 cellule

ganglionari l’anno. Questo spiega il lento manifestarsi della sintomatologia. Esistono due

teorie riguardo i meccanismi con cui questo danno si determina:

2 TEORIA MECCANICA: l’aumento della IOP schiaccia le fibre ganglionari, le quali

1. per emergere dal bulbo oculare attraversano dei forami microscopici che si trovano

nella sclera, posteriormente.

TEORIA VASCOLARE: vale maggiormente per i glaucomi non correlati alla

2. pressione intraoculare (Primari) ed è legata a meccanismi ischemici cronici (se

fossero acuti non esiterebbero in un glaucoma) che interessano la testa del Nervo

Ottico.

Per valutare la causa si effettua un esame del fondo oculare, osservando la papilla ottica.

Altrimenti si può indagare il Campo Visivo che sarà conservato al centro e deficitario alla

periferia.

Lesione patognomonica è l’escavazione della papilla. Una piccola escavazione è

fisiologica ma ha un preciso rapporto con la dimensione della papilla. E’ dunque

importante calcolare il rapporto tra la dimensione della papilla e il diametro

dell’escavazione nonché la profondità.

La riduzione del Campo Visivo è l’espressione funzionale di questo particolare danno.

DIAGNOSTICA

Le tecniche diagnostiche attualmente disponibili prevedono come primo esame la

PERIMETRIA per misurare il Campo Visivo. Anche con campo visivo ridotto è importante

ricordare che la visione può rimanere inalterata (10/10).

Altre indagini di cui ci si avvale sono:

HRT – sistema di rilevamento della morfologia del bulbo oculare tramite laser;

1 OCT – misurazione del tempo di ritardo ecografico della luce riflessa su differenti

2 strati della retina. Si tratta di un vero e proprio esame ecografico con risoluzione

nell’ordine dei 4-7 μ. Permette di esaminare una superficie anulare di circa 3 mm²

(la papilla misura circa 1,5 mm²) e di vagliare settore per settore lo stato di

compromissione delle fibre e l’escavazione. Poco costoso e per nulla invasivo.

OCT Spectral Domain – CIRRUS

3 GLAUCOMA PRIMARIO AD ANGOLO APERTO (POAG)

L’angolo a cui ci riferiamo è situato tra la radice dell’iride e la Linea di Schwalbe, quella

linea lungo la quale la Sclera si trasforma in Cornea.

Nell’angolo abbiamo la via di deflusso Trabecolare, lo Sperone Sclerale dove si aggancia il

Muscolo Ciliare e la Banda Ciliare. L’angolo irido-corneale è considerato stretto sotto i 20°,

sopra questo valore è considerato un angolo aperto. Dall’inclinazione dell’angolo corneale

dipende la dimensione della Camera Anteriore, la quale fisiologicamente ha una

dimensione leggermente inferiore rispetto al cristallino.

Nel POAG l’angolo ha dunque una dimensione normale ma sussiste un ostacolo

meccanico al passaggio dell’umore acqueo dalla camera posteriore (dove viene secreto) a

quella anteriore (dove viene riassorbito). Ciò produce un aumento di pressione nella

camera posteriore e un conseguente schiacciamento dell’iride che andrà a “chiudere”

l’angolo. Questo meccanismo si auto-mantiene perché il continuo accumulo di umore

acqueo incrementa sempre più la pressione intraoculare della camera posteriore

schiacciando l’angolo a tal punto da indurre un attacco di Glaucoma Acuto.

3

Il Glaucoma Cronico è invece quello maggiormente riscontrato. Viene identificato dalla

triade: Aumento della IOP oltre 22 mmHg;

1. difetti del Campo Visivo (CV);

2. escavazione della papilla ottica per degenerazione delle fibre nervose.

3.

È l’unica patologia di questo ambito che comporta escavazione della papilla a causa del

danno ischemico con distruzione non solo delle fibre nervose ma anche delle cellule gliali.

La papilla avrà un aspetto pallido.

Tipico dell’età adulta, bilaterale, ad andamento progressivo ed asintomatico per molti anni

dal momento che il danno è estremamente lento a progredire e si manifesta con limitazioni

del campo visivo che non sempre sono facilmente individuabili se non raggiungono una

certa entità.

Il principale fattore di rischio è l’innalzamento della IOP, ma possono presentarsi anche

con valori pressori bassi o normali (15-20%). A questo si aggiungono la familiarità, l’età, il

fumo di sigaretta, le patologie cardiovascolari con aumento cronico della PA , il diabete

mellito.

GLAUCOMA PRIMARIO AD ANGOLO APERTO (da MSD + Colosi)

Si parla di glaucoma primario ad angolo aperto quando in assenza di altre cause e di una

camera anteriore normale si ha una lesione del nervo ottico.

Il glaucoma primario ad angolo aperto è la forma più frequente di glaucoma, rappresentando

circa dal 60% al 70% di tutti i glaucomi. Entrambi gli occhi sono generalmente colpiti, ma non

necessariamente in forma uguale. I fattori di rischio per il glaucoma primario ad angolo

aperto sono diversi:

Età: Colpisce prevalentemente l’ età adulta (dopo i 50 anni).

 Razza: E’ più diffuso in Cina.

 Familiarità: È stata messa in evidenza la correlazione con il gene della MIOCILLINA

 che si trova sul cromosoma 16. Questo gene codifica per una particolare proteina

strutturale che si trova sia a livello trabecolare che a livello della testa del nervo ottico.

Il fatto che sia implicato un gene nello sviluppo del glaucoma ci fa capire il perché ci

sia anche una FAMILIARITA’ per glaucoma e che quindi la familiarità è un fattore di

rischio.

Altri fattori di rischio sono: ipertensione endo-oculare, miopia, razza nera, fumo,

 patologie cardiovascolari.

Questo glaucoma è cronico e quindi il danno è progressivo, e agisce alacremente perché

asintomatico per molto tempo, e quando compare la sintomatologia (riduzione del campo

visivo) non si può tornare indietro. La visione centrale viene in genere colpita per ultima; la

visione periferica è persa per prima ed è in genere asintomatica. Comunque, alcuni

pazienti possono avere disturbi, p. es., non vedere i gradini se è persa la porzione

inferiore del loro campo visivo, notare parti di parole mancanti durante la lettura o difficoltà

alla guida.

4

Nel glaucoma ad angolo aperto con IOP elevata, l'aumento della pressione si verifica perché

il deflusso è inadeguato (resistenza trasecolare) malgrado la presenza di un angolo che

all'esame gonioscopico appare aperto e relativamente normale.

Una forma particolare di glaucoma ad angolo aperto primario è quella con pressione

normale o bassa (glaucoma sine ipertensione): in almeno 1/6 dei pazienti affetti da

glaucoma, la IOP è nel range dei valori normali. Questi pazienti hanno difetti del campo

visivo tipici del glaucoma. La terapia è volta alla riduzione della IOP, nonostante la pressione

sia "normale"; la pressione è troppo alta per l'occhio e contribuisce a danneggiare il nervo

ottico.

Altre due varianti del glaucoma ad angolo aperto sono il glaucoma esfoliativo e il

glaucoma pigmentario. Nel primo l’esfoliazione è un epifenomeno del glaucoma cronico

semplice. È caratterizzato dalla presenza di precipitati finissimi biancastri originati forse da

pigmento uveale che si deposita sulla superficie anteriore del cristallino e sull’orletto pupillare

dell’iride. Quando la pupilla si dilata tale precipitato va in sospensione nell’umor acqueo

formando un TYNDALL pigmentato all’angolo irido-corneale che può peggiorare

ulteriormente il riassorbimento del umor acqueo, infatti la prognosi è generalmente più

severa rispetto al glaucoma semplice.

Nella forma pigmentaria il pigmento uveale si ritrova in maniera abnorme sul trabecolato, e

ovunque ed è responsabile anche dell’iridonesi cioè del tremolio dell’iride.

Diagnosi

Un esame oftalmologico approfondito è essenziale per un'accurata diagnosi e un pronto

trattamento. L'esame clinico include:

la visualizzazione dell'angolo mediante un prisma particolare o lente a contatto

1. (gonioscopia), che consente la differenziazione tra glaucoma ad angolo aperto e

chiuso

la misurazione della IOP tramite i tonometri.

2. l'esame del campo visivo: Il danno delle fibre si riflette sul campo visivo e non

3. sull’acuità visiva che almeno inizialmente si mantiene normale.

Il campo visivo è definito come la porzione di spazio percepibile quando uno o

entrambi gli occhi guardano un punto fisso dritto davanti a loro. La perimetria può

essere effettuata secondo la tecnica manuale di goldmann cinetica (si presenta al

pz una luce e deve dire quando la vede) o secondo la modalità automatica di

Humphrey (statica).

Nel glaucoma il campo visivo viene alterato a stadi:

stadio 1: ingrandimento degli angio scotomi iuxta-papillari. Cioè normalmente

 noi abbiamo degli scotomi che sono dovuti alla resenza di vasi. Nel

glaucoma questi scotomi aumentano.

Stadio 2: comparsa di scotomi pericentrali. Tali scotomi compaiono in ogni

 settore del campo visivo centrale e paracentrale, con esclusione della

regione maculare.

Stadio 3: comparsa dello scotoma arciforme.

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AUTORE

Sara F

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DESCRIZIONE APPUNTO

Appunti di Oftalmologia Glaucoma. Nello specifico gli argomenti trattati sono i seguenti: il glaucoma è un’OTTICOPATIA, cioè una malattia del nervo ottico, Pressione intraoculare, secrezione attiva mediante l’enzima Anidrasi Carbonica, Le vie di deflusso dell'acqueo secondarie (alternative),


DETTAGLI
Esame: Oftalmologia
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - 6 anni)
SSD:
Università: Messina - Unime
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Sara F di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Oftalmologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Messina - Unime o del prof Ferreri Giuseppe.

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