Oftalmologia – Glaucoma

Glaucoma

Il concetto di glaucoma negli ultimi anni si è molto modificato. Infatti, da recenti studi emerge che il glaucoma raccoglie in sé una serie di patologie croniche che provocano un progressivo danno al nervo ottico. Dunque di fatto il glaucoma è un’otticopatia, cioè una malattia del nervo ottico. Colpisce circa l’1% della popolazione generale tra la quarta e la sesta decade, ha una maggiore incidenza in Africa e nella razza asiatica e sembra essere correlato alla presenza di alcuni geni. Il danno che ne consegue comporta alterazioni del campo visivo, si può accompagnare o meno ad aumento della pressione intraoculare (IOP), può variare dall’essere asintomatico al presentare una sintomatologia eclatante, ed è la causa principale di cecità e ipovisione periferica.

Definizione

Con il termine glaucoma vengono definite un gruppo di patologie dell’occhio caratterizzate da un danno anatomico e funzionale a carico delle cellule ganglionari, delle fibre nervose e della papilla ottica che determina una più o meno importante alterazione del campo visivo. Tale danno è almeno in parte (ma non necessariamente tutto) provocato dalla pressione intraoculare. Questo comunque non è l’unico meccanismo chiamato in causa dal momento che il 90% dei soggetti con IOP aumentata non sviluppa glaucoma e ci sono soggetti che hanno una IOP bassa e sviluppano glaucoma.

Tipologie di glaucoma

• Primario: è propriamente un’otticopatia, non necessariamente legata all’aumento della pressione intraoculare.
• Secondario: è sempre legato a condizioni che determinano un aumento della IOP.

Entrambi i tipi presentano un’ulteriore divisione in glaucomi ad angolo aperto e ad angolo chiuso, a seconda dell’ampiezza dell’angolo irido-corneale, nel quale si trovano le strutture deputate al riassorbimento dell’umore acqueo.

La pressione intraoculare

È frutto dell’equilibrio tra la produzione e il riassorbimento dell’umore acqueo. L’umore acqueo è prodotto dai Processi Ciliari (che insieme ai Muscoli Ciliari costituiscono il Corpo Ciliare) con un meccanismo di ultrafiltrazione e di secrezione attiva mediante l’enzima Anidrasi Carbonica. Questo liquido riversato nella camera posteriore dell’occhio, passa per mezzo della fessura irido-lenticolare e poi dal foro pupillare, nella camera anteriore. Normalmente per tanto liquido che viene prodotto, tanto ne viene drenato e quindi la pressione intraoculare si mantiene stabile.

Il deflusso è garantito da due vie:

• Via principale, anche detta trabecolare. È la più importante visto che riassorbe dal 65% al 95%. Esso è rappresentato dal deflusso dell'acqueo attraverso le maglie del trabecolato, il canale di Schlemm, i canali intrasclerali e le vene episclerali e congiuntivali. Il trabecolato è una sorta di griglia (una sorta di filtro) che si trova a livello dell’angolo irido-corneale.
• La via trabecolare (che è una rete di tessuto connettivo) è in comunicazione con le vene episclerali mediante il Canale di Schlemm.
• Le vie di deflusso dell'acqueo secondarie (alternative) (conosciute come non convenzionali o sistema uveo-sclerale di deflusso dell'acqueo) sono responsabili dal 4% al 35% del deflusso totale. Esse consentono la fuoriuscita dell'acqueo dall'occhio attraverso la faccia anteriore del corpo ciliare e la sua filtrazione attraverso il muscolo ciliare verso lo spazio sopracoroideale (cioè, tra la coroide e la sclera), dove fuoriesce dall'occhio tramite i canali sclerali.

I farmaci più efficienti nell’abbassare la IOP sono le Prostaglandine che aumentano l’attività drenante della via Uveo-Sclerale. Dall’equilibrio tra formazione e eliminazione, il quantitativo dell’umor acqueo si mantiene stabile e contribuisce al determinismo della pressione oculare. Questa però è dovuta anche all’elasticità della parete sclerale e alle altre cose contenute nell’occhio (oltre all’umor acqueo): sangue, cristallino, vitreo.

Il tonometro è lo strumento per misurare la pressione intraoculare. Questo si basa sull’applanazione, la capacità dell’occhio di lasciarsi “schiacciare” in base alla sua pressione interna. Lo strumento agisce appoggiando un piccolo pistone sull’occhio e applicando una forza. La forza necessaria per applanare una superficie nota (l’occhio) sarà indice della pressione intraoculare. La IOP ha un valore fisiologico di circa 15 mmHg e può variare secondo un andamento circadiano (max 1-2 mmHg). Il valore non è tuttavia uguale per tutti per cui va considerato fisiologico un qualsiasi valore che non produca lo sviluppo di glaucoma.

La tonometria ad applanazione di Goldmann, sicuramente la più diffusa, è molto precisa (rappresenta l'apparecchio di riferimento per la valutazione di altri tonometri e viene considerato standard). Si basa sulla legge Imbert-Fick, per cui la pressione interna di una sfera (l’occhio) è uguale al rapporto tra la forza esterna (data dal tonometro) e l’area della sfera sulla quale viene esercitata la pressione (3,06 mm quadrati per il tonometro di Goldmann).

Fisiopatologia del glaucoma

Le cellule ganglionari emergono dalla Papilla Ottica, sono circa 1 milione e costituiscono le estremità del nervo ottico. Le vie nervose esterne al bulbo oculare sono ricoperte di mielina, ma essendo questa densa e bianca non permetterebbe una corretta visione. Dunque all’interno dell’occhio le fibre non sono rivestite dalla mielina. Nel glaucoma si verifica un danno apoptotico che induce una perdita di circa 5.000 cellule ganglionari l’anno. Questo spiega il lento manifestarsi della sintomatologia. Esistono due teorie riguardo i meccanismi con cui questo danno si determina:

• Teoria meccanica: l’aumento della IOP schiaccia le fibre ganglionari, le quali per emergere dal bulbo oculare attraversano dei forami microscopici che si trovano nella sclera, posteriormente.
• Teoria vascolare: vale maggiormente per i glaucomi non correlati alla pressione intraoculare (Primari) ed è legata a meccanismi ischemici cronici (se fossero acuti non esiterebbero in un glaucoma) che interessano la testa del nervo ottico.

Per valutare la causa si effettua un esame del fondo oculare, osservando la papilla ottica. Altrimenti si può indagare il campo visivo che sarà conservato al centro e deficitario alla periferia. Lesione patognomonica è l’escavazione della papilla. Una piccola escavazione è fisiologica ma ha un preciso rapporto con la dimensione della papilla.