Oftalmologia – Glaucoma

DIAGNOSTICA

Le tecniche diagnostiche attualmente disponibili prevedono come primo esame la PERIMETRIA per misurare il Campo Visivo. Anche con campo visivo ridotto è importante ricordare che la visione può rimanere inalterata (10/10).

Altre indagini di cui ci si avvale sono:

• HRT - sistema di rilevamento della morfologia del bulbo oculare tramite laser;
• OCT - misurazione del tempo di ritardo ecografico della luce riflessa su differenti strati della retina. Si tratta di un vero e proprio esame ecografico con risoluzione nell'ordine dei 4-7 μ. Permette di esaminare una superficie anulare di circa 3 mm² (la papilla misura circa 1,5 mm²) e di vagliare settore per settore lo stato di compromissione delle fibre e l'escavazione. Poco costoso e per nulla invasivo.
• OCT Spectral Domain - CIRRUS

GLAUCOMA PRIMARIO AD ANGOLO APERTO (POAG): L'angolo a cui ci riferiamo è situato tra la radice dell'iride e la Linea di Schwalbe.

quellalinea lungo la quale la Sclera si trasforma in Cornea. Nell'angolo abbiamo la via di deflusso Trabecolare, lo Sperone Sclerale dove si aggancia il Muscolo Ciliare e la Banda Ciliare. L'angolo irido-corneale è considerato stretto sotto i 20°, sopra questo valore è considerato un angolo aperto. Dall'inclinazione dell'angolo corneale dipende la dimensione della Camera Anteriore, la quale fisiologicamente ha una dimensione leggermente inferiore rispetto al cristallino. Nel POAG l'angolo ha dunque una dimensione normale ma sussiste un ostacolo meccanico al passaggio dell'umore acqueo dalla camera posteriore (dove viene secreto) a quella anteriore (dove viene riassorbito). Ciò produce un aumento di pressione nella camera posteriore e un conseguente schiacciamento dell'iride che andrà a "chiudere" l'angolo. Questo meccanismo si auto-mantiene perché il continuo accumulo di umore acqueo incrementa.sempre più la pressione intraoculare della camera posteriore schiacciando l'angolo a tal punto da indurre un attacco di Glaucoma Acuto.
Il Glaucoma Cronico è invece quello maggiormente riscontrato. Viene identificato dalla triade: Aumento della IOP oltre 22 mmHg; difetti del Campo Visivo (CV); escavazione della papilla ottica per degenerazione delle fibre nervose.
È l'unica patologia di questo ambito che comporta escavazione della papilla a causa del danno ischemico con distruzione non solo delle fibre nervose ma anche delle cellule gliali. La papilla avrà un aspetto pallido.
Tipico dell'età adulta, bilaterale, ad andamento progressivo ed asintomatico per molti anni dal momento che il danno è estremamente lento a progredire e si manifesta con limitazioni del campo visivo che non sempre sono facilmente individuabili se non raggiungono una certa entità.
Il principale fattore di rischio è l'innalzamento della IOP.

ma possono presentarsi anche con valori pressori bassi o normali (15-20%). A questo si aggiungono la familiarità, l'età, il fumo di sigaretta, le patologie cardiovascolari con aumento cronico della PA, il diabete mellito.

GLAUCOMA PRIMARIO AD ANGOLO APERTO (da MSD + Colosi)

Si parla di glaucoma primario ad angolo aperto quando in assenza di altre cause e di una camera anteriore normale si ha una lesione del nervo ottico.

Il glaucoma primario ad angolo aperto è la forma più frequente di glaucoma, rappresentando circa dal 60% al 70% di tutti i glaucomi. Entrambi gli occhi sono generalmente colpiti, ma non necessariamente in forma uguale. I fattori di rischio per il glaucoma primario ad angolo aperto sono diversi:

• Età: Colpisce prevalentemente l'età adulta (dopo i 50 anni).
• Razza: È più diffuso in Cina.
• Familiarità: È stata messa in evidenza la correlazione con il gene della MIOCILLINA che si trova sul

cromosoma 16. Questo gene codifica per una particolare proteina strutturale che si trova sia a livello trabecolare che a livello della testa del nervo ottico. Il fatto che sia implicato un gene nello sviluppo del glaucoma ci fa capire il perché c'è anche una FAMILIARITÀ per glaucoma e che quindi la familiarità è un fattore di rischio. Altri fattori di rischio sono: ipertensione endo-oculare, miopia, razza nera, fumo, patologie cardiovascolari.

Questo glaucoma è cronico e quindi il danno è progressivo, e agisce alacremente perché asintomatico per molto tempo, e quando compare la sintomatologia (riduzione del campo visivo) non si può tornare indietro. La visione centrale viene in genere colpita per ultima; la visione periferica è persa per prima ed è in genere asintomatica. Comunque, alcuni pazienti possono avere disturbi, p. es., non vedere i gradini se è persa la porzione inferiore del loro campo visivo, notare

parti di parole mancanti durante la lettura o difficoltà alla guida.

Nel glaucoma ad angolo aperto con IOP elevata, l'aumento della pressione si verifica perché il deflusso è inadeguato (resistenza trasecolare) malgrado la presenza di un angolo che all'esame gonioscopico appare aperto e relativamente normale.

Una forma particolare di glaucoma ad angolo aperto primario è quella con pressione normale o bassa (glaucoma sine ipertensione): in almeno 1/6 dei pazienti affetti da glaucoma, la IOP è nel range dei valori normali. Questi pazienti hanno difetti del campo visivo tipici del glaucoma. La terapia è volta alla riduzione della IOP, nonostante la pressione sia "normale"; la pressione è troppo alta per l'occhio e contribuisce a danneggiare il nervo ottico.

Altre due varianti del glaucoma ad angolo aperto sono il glaucoma esfoliativo e il glaucoma pigmentario. Nel primo l'esfoliazione è un epifenomeno del

glaucoma cronicosemplice. È caratterizzato dalla presenza di precipitati finissimi biancastri originati forse dapigmento uveale che si deposita sulla superficie anteriore del cristallino e sull'orletto pupillaredell'iride. Quando la pupilla si dilata tale precipitato va in sospensione nell'umor acqueoformando un TYNDALL pigmentato all'angolo irido-corneale che può peggiorareulteriormente il riassorbimento del umor acqueo, infatti la prognosi è generalmente piùsevera rispetto al glaucoma semplice. Nella forma pigmentaria il pigmento uveale si ritrova in maniera abnorme sul trabecolato, eovunque ed è responsabile anche dell'iridonesi cioè del tremolio dell'iride. Diagnosi Un esame oftalmologico approfondito è essenziale per un'accurata diagnosi e un prontotrattamento. L'esame clinico include:la visualizzazione dell'angolo mediante un prisma particolare o lente a contatto1. (gonioscopia), checonsente la differenziazione tra glaucoma ad angolo aperto e chiuso la misurazione della IOP tramite i tonometri. 2. l'esame del campo visivo: Il danno delle fibre si riflette sul campo visivo e non sulla acuità visiva che almeno inizialmente si mantiene normale. Il campo visivo è definito come la porzione di spazio percepibile quando uno o entrambi gli occhi guardano un punto fisso dritto davanti a loro. La perimetria può essere effettuata secondo la tecnica manuale di Goldmann cinetica (si presenta una luce e deve dire quando la vede) o secondo la modalità automatica di Humphrey (statica). Nel glaucoma il campo visivo viene alterato a stadi: - stadio 1: ingrandimento degli angio scotomi iuxta-papillari. Cioè normalmente noi abbiamo degli scotomi che sono dovuti alla presenza di vasi. Nel glaucoma questi scotomi aumentano. - stadio 2: comparsa di scotomi pericentrali. Tali scotomi compaiono in ogni settore del campo visivo centrale e paracentrale.con esclusione dellaregione maculare. Stadio 3: comparsa dello scotoma arciforme. Stadio 4: interessamento dei settori nasali del campo visivo: è la conseguenza dell'estendersi dello scotoma arciforme ai settori nasali. Stadio 5: il campo visivo è ridotto a una zona centrale. Stadio 6: perdita anche del campo visivo centrale. E, cosa più importante, l'ESAME CLINICO DELLA PAPILLA OTTICA. Dell'esame della papilla dobbiamo attenzionare diversi elementi: ESCAVAZIONE: la papilla tende a scavarsi fino al margine sclerale e si estende in ogni direzione. La profondità dell'escavazione varia non solo secondo la gravità delle lesioni glaucomatose, ma anche secondo lo stato refrattivo oculare: nell'emmetrope e nell'ipermetrope la distanza tra la superficie retinica e la lamina cribrosa è di 0,72 mm, mentre nel miope è di 0,39, per cui è chiaro che l'aspetto fisico si

avrà solo nell'emmetropee nell'ipermetrope. EMERGENZA DEI VASI: risulta spostata dal lato nasale, e i vasi che si vedono alla base della papilla danno l'impressione di essere in continuità con quelli che si vedono sul bordo sclerale. PALLORE: la papilla è pallida, perché è atrofica e attorno a essa compare un alone grigiastro di atrofia coroidale conseguente alle mutate condizioni di vascolarizzazione della regione, che rende i confini della papilla meno netti. Il RAPPORTO CUP/DISC: è il rapporto tra l'escavazione papillare (cioè area della papilla non occupata da tessuto nervoso) e diametro papillare. È alterato nel glaucoma. GLAUCOMA PRIMARIO AD ANGOLO CHIUSO (PCAG) Il meccanismo è lo stesso con la differenza che l'angolo è chiuso di per sé per motivi anatomici come, ad esempio, negli ipermetropi (che hanno un bulbo oculare accorciato nel segmento anteriore) o nelle popolazioni

asiatiche dai caratteristici occhi a mandorla. Anche questa forma può essere distinta in attacchi acuti e cronici. L'attacco acuto è caratterizzato da:

• brusco calo visivo
• aloni colorati intorno alle fonti luminose
• fotofobia
• dolore perioculare (tempia, fronte)
• nausea
• vomito
• nei casi più gravi può simulare un attacco di addome acuto.

Dopo attacchi acuti si può avere una cronicizzazione caratterizzata da:

• occhio duro
• atrofia iridea e/o ottica
• pieghe della Descemet
• pupilla di forma irregolare
• Sinechie Irido-Lenticolari e/o Angolari
• Opacità Capsulari e Sottocapsulari

In questo caso la terapia definitiva prevede la rimozione chirurgica del cristallino.

6 GLAUCOMA SECONDARIO Non esiste glaucoma secondario senza aumento della IOP. Di solito la IOP è molto più alta che nel glaucom