Oftalmologia

Visita oculistica di base

Anamnesi

Bruciore, dolore (di che tipo e da quanto tempo), lacrimazione, corpo estraneo, secrezione, prurito, segni come irritazione, rossore, alterazioni del visus come diplopia (visione doppia), miodesopsie (mosche volanti), metamorfopsie (deformazioni immagine), terapie in atto, droghe, familiarità, diabete, ipertensione, allergie, autoimmuni.

Ispezioni

Si valutano i globuli oculari, valutiamo la tropia (strabismo) per evitare l’insorgenza dell’ambliopia (occhio pigro). Valutazione pupille e dei riflessi pupillari con una lucetta, potremmo trovare anisotropia. Lampada a fessura o biomicroscopio per vedere le strutture oculari anteriori e posteriori. La lampada a fessura è uno strumento che evidenzia lesioni corneali indirizzando opportunamente il fascio luminoso contro questa struttura trasparente.

Se tra l’occhio e il biomicroscopio interponiamo una lente di Volk da 90D o una lente a 3 specchi di Goldmann mettiamo a fuoco la retina. Se non abbiamo una lampada a fessura usiamo un oftalmoscopio che può essere diretto, il quale è portatile a batterie ma compie valutazioni meno precise perché vede solo la parte centrale della retina, mentre l’oftalmoscopio indiretto di Schepens con la lente da 20D vede anche la periferia.

Tonometria

Misurazione della pressione intraoculare, la possiamo valutare in 3 modi: tonometria di Goldman che è il golden standard, consiste nel mettere una goccia di anestetico sull’occhio e si mette il tonometro a contatto con la cornea, esercitare una pressione crescente fino ad equiparare quella interna dell’occhio; il tonometro a soffio dove un macchinario emette un getto d’aria; tonometro ad indentazione si usa solo nei glaucomi lievi. Nel sano la pressione intraoculare è di 10-21 mmHg.

Fondo dell'occhio e della papilla ottica

Possiamo osservare ipertensione endocranica dove la papilla risulterà sfumata; vediamo l’arteria oftalmica (ramo della carotide interna), la vena oftalmica, la macula più scura dove ci sono i coni che permettono acuità visiva e vista a colori.

Esame dell'acuità visiva

Da lontano usiamo le tabelle di Snellen dove le lettere hanno dimensioni via via più piccole, normalmente un paziente ha 10/10 dunque da 4-6 m di distanza riesce a leggere l’ultima riga e il suo occhio si dice emmetrope. L’acuità visiva da vicino invece utilizza le tavole di Jegell e il sano legge una scritta di 0,1 mm da 33 cm. La riduzione dell’acuità visiva da vicino è un sintomo della presbiopia senile (difetto di curvatura del cristallino + deficit muscolo ciliare) e sono spie per patologie della macula e opacità dei mezzi diottrici.

Anatomia

L’apparato visivo è costituito da bulbo oculare/occhio, dalle vie ottiche e dagli annessi oculari (orbita, muscoli intrinseci, apparato lacrimale, palpebre, congiuntiva). Il bulbo oculare si colloca nella porzione anteriore della cavità orbitaria, ha forma sferoidale con diametro anteroposteriore di 24 mm e trasversale di 23 mm, è costituito da 3 tuniche che lo compartimentano in 3 camere.

La tunica esterna/fibrosa è connettivale ed è costituita da sclera e cornea; la tunica intermedia/vascolare è costituita dalla membrana uveale, iride, corpo ciliare e coroide; la tunica interna/nervosa è costituita dalla retina. La camera anteriore è delimitata anteriormente dalla cornea e posteriormente dall’iride, contiene umor acqueo prodotto dal corpo ciliare che fuoriesce tramite l’angolo idrocorneale; la camera posteriore è delimitata anteriormente dall’iride e posteriormente dal legamento sospensorio del cristallino, contiene umor acqueo; la camera vitrea è delimitata anteriormente dal cristallino e posteriormente dalla retina, contiene il corpo vitreo.

Il sistema diottrico è costituito da cornea, umor acqueo, cristallino, umor vitreo, la risultante del loro potere rifrattivo permette la focalizzazione dei raggi luminosi sulla retina. La funzione dell’occhio è trasformare le radiazioni luminose in impulsi nervosi da trasmettere tramite le vie ottiche ai centri visivi della corteccia occipitale. Le vie ottiche sono composte dal nervo ottico (II) formato dagli assoni delle cellule gangliari che sono a contatto indiretto con i fotorecettori, poi la porzione nasale di queste fibre decussa nel chiasma ottico posto superiormente all’ipofisi, raggiungono i nuclei genicolati laterali talamici, quindi giungono alle aree 17 e 18 di Broadmann che sono le aree visive collocate nel lobo occipitale, alcune fibre invece vanno direttamente al nucleo soprachiasmatico per dare informazioni sulla quantità di luce e regolare il ciclo circadiano.

Farmaci

• Via topica: la più usata, abbiamo colliri con bassa biodisponibilità ma possono essere formulati senza conservanti abbassando il rischio di cheratite; i gel con maggiore biodisponibilità, le pomate usate in pazienti con scarsa compliance e possono anche essere somministrati per via sottocongiuntivale.
• Via retrobulbare: un ago buca il setto che divide la parte anteriore dalla posteriore dell’occhio e viene quindi somministrato vicino al nervo ottico, usati per bloccare il movimento per lavorare sulla retina o per dare il cortisone per l’infiammazione del nervo ottico.
• Via intraoculare: 4 mm dal limbus dove trovo tessuto fibroso (se trovo la retina ne induco il distacco), si usa per dare anticorpo anti-VEFG nella maculopatia senile neo-vascolare perché questo anticorpo, essendo proteico, non attraversa la barriera emato-oculare.
• Via sistemica: raramente impiegati perché raggiungono solo le strutture oculari ben vascolarizzate, solo in caso di rottura della barriera emato-oculare raggiungono la retina.

Ottica fisiologica

La luce si propaga in modo rettilineo attraverso un mezzo trasparente. Quando un fascio di raggi luminosi incontra una superficie possono avvenire i fenomeni di riflessione (raggio incidente e raggio riflesso giacciono sullo stesso piano e l’angolo di incidenza e di rifrazione sono uguali) oppure possiamo avere la rifrazione ossia se il raggio attraversa un oggetto trasparente ma con densità differente dall’aria (diottro) subisce una deviazione che è direttamente proporzionale alla variazione dell’indice di rifrazione (n, n dell’aria=1, più il diottro è denso più il numero sale), infatti più il numero è alto più il raggio rifratto si avvicina alla normale.

I raggi si definiscono paralleli per convenzione se provengono da una fonte distante da più di 6 m (come se venissero da infinito), invece se vengono da meno di 6 m possono essere divergenti se il fuoco è posto posteriormente all’oggetto (fuoco virtuale), oppure convergenti se il fuoco cade anteriormente all’oggetto (fuoco reale) dove con fuoco intendiamo il punto in cui divergono/convergono i raggi luminosi rifratti dal diottro.

Diottro: è il mezzo che modifica la convergenza o divergenza dei raggi luminosi, la diottria è l’inverso della distanza focale (1D=1m; 2D=1/2=0,5 m); il potere diottrico è inversamente proporzionale al raggio di curvatura ossia più il diottro ha raggio di curvatura piccolo (è molto curvo), più il diottro ha potere diottrico, il potere diottrico è anche direttamente proporzionale all’opacità, concludiamo che un diottro più è curvo e opaco e meglio è.

Vi sono 2 tipi di diottro: quello positivo che è convesso (+) e aumenta la convergenza e si usano quando i raggi vanno a fuoco posteriormente alla retina (ipermetropia) e quello negativo che aumenta la divergenza che è concavo (-) usato quando i raggi vanno a fuoco anteriormente alla retina (miopia), nel caso di un diottro composto basta fare la somma algebrica.

Le lenti possono essere in vetro minerale (sottili e pesanti); infatti, i sali pesanti aumentano l’indice di rifrazione; oppure di materiali infrangibili (plastica) molto spessi (+ curvatura) utilizzate nei bambini. Ad un soggetto che ha un difetto refrattivo di 2 D dobbiamo anteporre lenti che convergano di 2D ossia 0,5 m i raggi da infinito affinché questi convergano correttamente sulla retina.

Fisiologia

Nell’occhio umano il diottro è costituito da film lacrimale, cornea, umor acqueo, cristallino, umor vitreo e questi permettono che i raggi convergano in un fuoco che cade sulla macula. La cornea, che è molto curva (dunque alto indice di rifrazione), ha un potere diottrico di 42-43 D, che sommate al cristallino di 10-12 + 8-10D di margine per il potere accomodativo, in un occhio sano fanno 58D anche se questo varia da persona a persona (normalità ±2 deviazioni standard).

Accomodazione: un oggetto più distante di 6 m viene messo correttamente a fuoco sulla macula da un cristallino che rilassato (a riposo le corde tendinee sono lasse, il cristallino ha alta curvatura, basso raggio di curvatura e dunque potere diottrico minore), se l’oggetto si avvicina, i raggi passando il diottro creano un fuoco posteriormente alla retina, pertanto i muscoli ciliari si contraggono stirando il cristallino il quale diminuisce la sua curvatura, aumenta il raggio di curvatura e dunque aumenta il potere diottrico riuscendo a mettere a fuoco l’oggetto (siccome a 6 m non è necessario nessun aumento di diottria, a 1m sono necessari 1D, a 50 cm 2D, a 33 cm ossia la distanza da lettura sono necessarie 3 D). L’ampiezza accomodativa varia con età, farmaci (cortisone, digossina), alcol.

L’accomodazione agisce sempre in sinergia con miosi e convergenza grazie al sinergismo che avviene tra questi fasci: arco afferente: fotorecettori-cellule bipolari-cellule gangliari-nervo ottico-chiasma-tratti ottici-corpo genicolato laterale-area visiva corticale- arco efferente: neuroni della corteccia – centro mesencefalico di Perlia-nuclei di Edinger Westphal e nuclei del retto mediale dell’oculomotore- fibre parasimpatiche del III n. cranico (muscolo ciliare e sfintere pupillare → miosi) e fibre motorie del III n. cranico (muscoli retti mediali → convergenza).

Vizi di refrazione / ametropie

Consistono nell’incapacità dell’occhio di mettere a fuoco correttamente le immagini sulla retina dando il sintomo della visione sfocata, sono un’alterazione dell’occhio sano detto emmetrope. Sono distinte in statiche (ipermetropia, miopia, astigmatismo) e dinamiche (presbiopia, spasmi accomodativi, insufficienza accomodativa).

Ipermetropia

I raggi paralleli da infinito convergono (a riposo accomodativo) in fuoco dietro la retina, dunque si vedono sfocati gli oggetti vicini. Esistono 2 forme, la assile può essere fisiologica alla nascita (perché il bulbo oculare è ancora corto infatti alterazioni della sua crescita esitano nella ipermetropia residua che però non è avvertita perché da piccoli si ha alta capacità accomodativa fino a 9D, per svelarla basta somministrare nei sani un cicloplegico che blocca l’accomodazione e noteremo moltissime ipermetropie latenti, per questo è importante visitarli a 3 anni) o patologica per microftalmo, tumori retrobulbari perché il bulbo viene schiacciato verso l’esterno accorciando l’asse ottico, distacco di retina perché la macula si avvicina al cristallino, edema maculare; la forma refrattiva ha invece come cause la riduzione della lunghezza del bulbo, riduzione della profondità della camera anteriore, diminuzione della curvatura di cornea o cristallino, aumentato indice di rifrazione del cristallino per cataratta capsulare posteriore, afachia (assenza del cristallino).

Sintomi: dolore oculare, cefalea frontale durante la lettura perché anziché accomodare di 3D, accomoda di 7D, nausea, congiuntiviti croniche, blefariti, spasmi accomodativi (se il muscolo liscio ciliare viene usato troppo non va in crampo ma ha uno spasmo accomodativo ossia rimane contratto e quindi questi pazienti la sera dicono di vedere sfocato e diventeranno come miopi, ma solo per la fatica, non perché lo siano davvero).

La convergenza nei bambini può essere eccessiva e si manifesta come esotropia accomodativa che si corregge con gli occhiali i quali correggono l’ipermetropia che veniva compensata dalla convergenza dunque il bambino non si deve operare di strabismo.

Complicanze: glaucoma acuto (maggiore accomodazione-riduzione della camera anteriore-chiusura dell’angolo), ambliopia/occhio pigro: nei bambini ci deve preoccupare molto. In un occhio storto (per strabismo, cataratta congenita) i raggi non colpiscono la macula (laddove vi è percezione discriminativa) e se questa non è stimolata non si svilupperà il collicolo superiore né la corteccia cerebrale occipitale e quell’occhio non potrà mai più avere percezione discriminativa, bisogna fare diagnosi precoce con tavola di Lang o di Timtus dove c’è una mosca e se il bambino non riesce ad acchiapparla la diagnosi è positiva) perché se diagnosticato prima dei 6 anni possiamo fare terapia antiambliopica (bendare l’occhio sano), dopo 6 anni non c’è rimedio e si avrà la stereopsia ovvero perdita di vedere in 3 dimensioni.

Diagnosi: rileviamo i sintomi, valutiamo la presenza di esotropie e deviazione degli assi visivi, valutazione del visus, per essere precisi somministriamo un cicloplegico (atropina dà anche midriasi, usata solo nei bambini perché hanno accomodazione maggiore, poco usata perché può durare anche per giorni; ciclopentolato, tropicamide) che blocca la capacità accomodativa.

Terapia: lenti convergenti +/lenti a contatto e chirurgia refrattiva.

Presbiopia

Processo progressivo a partire dai 40 anni nel quale si perde il potere accomodativo (muscolo ciliare e cristallino meno elastici) si perde mezza diottria ogni 5 anni e si inizia ad allontanare il foglio da leggere dagli occhi fino a 60 anni dove l’accomodazione è pressoché nulla. Sono pazienti che da lontano ci vedono bene, solo che l’occhio non si modifica se oggetti entrano entro i 6 m, dunque se devono leggere un foglio a 33 cm, dobbiamo simulare l’accomodazione di 3D con delle lenti con diottro positivo.

Miopia

I raggi paralleli da infinito convergono (a riposo accomodativo) in fuoco davanti la retina, dunque si vedono sfocati gli oggetti lontani. Possiamo classificare la miopia in lieve (fino a 3D), media (fino a 6D), elevata (oltre 6D) oppure più utilmente in base all’insorgenza:

• Congenita: più frequente nei prematuri, è associata ad alterazione del fondo e della papilla; infatti, c’è alto rischio di distacco di retina.
• Acquisite:
  • Semplice: insorge a 12-13 anni per la scuola, progredisce e si stabilizza a 20 anni entro le 6D, non si associa ad alterazioni del fondo.
  • Progressiva: insorge a 3-4 anni per indebolimento del sostegno del bulbo oculare (stafiloma postico ossia protrusione progressiva del bulbo), non si arresta con la pubertà e attiva anche a 20-30D, si associano ad alterazioni della retina e della papilla con atrofia papillare, glaucoma, emorragie, chiazze di Fuchs, degenerazioni periferiche, distacco di retina, cataratta.
  • Transitoria: traumatica (spasmo m. ciliare), farmaci (cortisone, miotici, acetazolamide), iperglicemia (diabete) per imbibizione cristallino, ipoglicemia (alterazione funzione m. ciliare), da spasmo accomodativo.

Esiste una forma assile che può essere o lieve/benigna o degenerativa/maligna non si fermano con l’accrescimento e una forma refrattiva per lunghezza eccessiva del bulbo, camera anteriore troppo ampia, curvatura eccessiva di cornea o cristallino, cataratta nucleare.

Terapia: lenti divergenti -/lenti a contatto, tuttavia siccome l’accomodazione è presente, molti di questi pazienti sono ipercorretti per cui diventano come gli ipermetropi e avranno gli stessi loro sintomi; chirurgia refrattiva.

Complicanze

• Distacco di retina: l’umor vitreo penetra nella retina e i lembi continuano a subire una trazione dando la sintomatologia dei fosfeni (scintille) perché la trazione è comunque tradotta dai fotorecettori come segnale luminoso, altro sintomo sono le miodesopsie (mosche volanti), non c’è dolore ma si vede solo una tendina grigia (perdita di una parte del campo visivo). Per prevenire bisogna instillare un midriatico per valutare la periferia retinica e localizzare eventuali aree di degenerazione le quali precedono le rotture retiniche e che si possono trattare con laser che cicatrizza la zona impedendo il distacco.
• Atrofia della macula: alterazione del trofismo della retina per lo stiramento coroidale.
• Maculopatia miopica: molto frequente e preoccupante, esiste anche la maculopatia emorragica per la rottura della membrana di Bruch che può evolvere in maculopatia neovascolare.
• Glaucoma
• Cataratta presenile: tipicamente nucleare ed è tipicamente opaca.
• Stafiloma: estasia/estroflessione/sfiancamento di cornea o sclera, si vede all’RMN come un occhio estremamente più grande dell’altro.

Astigmatismo

Il diottro oculare ha potere rifrattivo diverso nei diversi meridiani, il paziente ha una visione offuscata e distorta a qualsiasi distanza, si ha un differente potere diottrico dei meridiani delle superfici rifrangenti dell’occhio, ci sono quindi diverse linee focali e ci saranno quindi diversi fuochi e l’intervallo tra le due linee focali viene detto conoide di Sturm. A seconda di dove cadono i piani focali abbiamo la classificazione in astigmatismo miopico composto (entrambi davanti alla retina), miopico semplice (uno davanti e uno sulla retina), misto (uno davanti e uno dietro), ipermetropico semplice (uno sulla retina e uno dietro), ipermetropico composto (entrambi dietro).