Oftalmologia – Ametropie

MIOPIA

La miopia è un'ametropia sferica in cui i raggi luminosi paralleli provenienti dall'infinito vanno a fuoco davanti alla retina, quindi il potere refrattivo del diottro oculare è eccessivo rispetto alla lunghezza del bulbo. Nel miope non corretto, gli oggetti situati al di là del punto remoto vengono visti sfocati in quanto determinano dei cerchi di diffusione sul piano retinico. In base alla sua entità, la miopia può essere: - Lieve: fino a 3 diottrie (il bulbo oculare è normale) - Media: tra 3 e 6 diottrie - Elevata: > 6 diottrie. La miopia può essere: - Assiale: aumento della lunghezza dell'asse A-P dell'occhio. Quasi tutte le miopie sono di natura assiale. Alla nascita, il diametro A-P dell'occhio è in media di 17mm (fisiologica ipermetropia neonatale), le sue dimensioni crescono con lo sviluppo corporeo fino a raggiungere i circa 24mm. Un mm di allungamento equivale a circa 3 diottrie. Poiché

l'asse A-P è più lungo del normale, il punto nodale sarà più lontano dalla retina e l'immagine sempre più grande. (Il punto nodale è quel punto attraverso il quale i raggi luminosi passando non subiscono alcuna deviazione. Nell'occhio emmetrope è situato sulla superficie posteriore del cristallino a 17mm dalla retina.) Il punto remoto è situato a distanza finita, tanto più vicino all'occhio quanto più elevata è la miopia. La miopia assile insorge di solito nell'età scolare, progredisce rapidamente alla pubertà, e si arresta verso i 22/24 anni (forma lieve o benigna). Tale miopia si stabilizza su un valore massimo di 5-6 diottrie. Forma progressiva o maligna: l'allungamento dell'asse A-P non tende all'arresto ma può continuare per tutta la vita. Sono presenti lesioni degenerative della corio-retina + danni funzionali progressivi.

Rifrattiva:

• Di indice: aumento

dell'indice di rifrazione del cristallino (diabete o cataratta o incipiente)

Di curvatura: aumento della curvatura della cornea (es cheratocono o astigmatismo) o del cristallino (es lenticono).

Di rapporto: spostamento in avanti del cristallino (lussazione).

Tipi di miopia:

Miopia congenita: è già presente alla nascita, varia da 4 a 10 Diottrie. È importante che

a) quando i genitori hanno un'elevata miopia (da 10 a 20 diottrie) portino i figli dall'oculista

già nei primissimi anni di vita.

Frequentemente sono presenti alterazioni della papilla, e in generale del fondo, che deve

essere valutato attentamente. Infatti possono esserci alterazioni degenerative: cioè la

retina non riesce a tappezzare tutto il bulbo oculare e specialmente nell'area dell'ora

serrata e nelle zone periferiche si osservano solo tralci di retina, che lasciano trasparire

la sclera. In questi punti in cui la retina non è perfettamente saldata si

possono creare distacchi di retina. Molte volte ci può essere strabismo concomitante e l'acuità visiva non va oltre i 4-5/10 (decimi). Spesso c'è un'anisometropia, cioè differenza di potere diottrico fra un occhio e l'altro. Per evitare l'ambliopia, bisognerebbe mettere gli occhiali; ma se la differenza tra i due occhi è importante (>4 Diotttrie) gli occhiali non si possono usare perché nell'occhio con l'occhiale da miope le immagini sono più piccole e nell'ipermetrope più grandi, per cui nel cervello arriverebbero 2 immagini che non possono essere fuse e si creerebbe diplopia. Quindi la cosa migliore sarebbe l'uso di lenti a contatto che minimizzano l'ingrandimento o il rimpicciolimento delle immagini. Mettere le lenti a contatto ai bambini però comporta molte difficoltà. L'alternativa è il bendaggio dell'occhio buono, o alternativamente se.

Un occhio è miope e l'altro ipermetrope. Oggi fortunatamente possiamo salvare i bambini affetti da miopia congenita, che altrimenti possono arrivare ad una miopia di 30 diottrie. Tuttavia è necessario risolvere la miopia prima dei 7 anni altrimenti il paziente rimarrà miope per tutta la vita.

La miopia congenita è di solito stazionaria, meno frequentemente evolve come miopia degenerativa.

Miopia degenerativa: è una miopia di grado elevato che può raggiungere anche le 25-30 diottrie. È generalmente legata a fattori ereditari o post-natali che influenzano lo sviluppo dell'occhio. Non si tratta di un semplice errore refrattivo, ma di un'entità clinica a sé stante, in quanto comporta gravi alterazioni evolutive del fondo oculare e l'acuità visiva è di solito scarsa. L'occhio appare grande e prominente, pensate che il soggetto abbia un esoftalmo ma non è così. Nei soggetti che hanno una miopia

molto elevata l'occhio può superare i 30mm di distanza A-P, la corio-retina presenta un'atrofia diffusa. Chiaramente la retina serve per coprire tutto l'occhio posteriore e se poteva andare bene per un soggetto con diametro A-P di 24mm non va bene per un soggetto con 30mm di diametro A-P. In questi casi si possono avere gravi alterazioni; le peggiori complicazioni sono le emorragie della corio-capillare: se si rompe qualche vaso della corio-capillare l'esito è una cicatrice, la cicatrice della macula significa che si perde la visione centrale. Le macchie di Fuchs sono espressione di neovascolarizzazione coroidale. Stafiloma miopico: sfiancamento del bulbo oculare, associato ad alterazioni degenerative della coroide e della retina. Miopie acquisite: La miopia semplice è una miopia di grado lieve e deriva da una semplice anomalia del calcolo complessivo del potere dei singoli componenti del diottro oculare, è la più comune, in genere si.

manifesta in età scolare (vd sopra). Miopia transitoria: quando un soggetto adulto viene alla nostra osservazione perché lamenta un'improvvisa diminuzione della vista è molto importante l'anamnesi. Esistono miopie da farmaci (cortisone, sulfamidici, i miotici come la pilocarpina utilizzati per il glaucoma) da trauma, da iperglicemia, da cataratta.

Come facciamo a stabilire se un soggetto è miope? Dai dati ispettivi: occhi grandi e sporgenti; la pupilla appare più ampia, il soggetto miope tende a strizzare le palpebre per fare propria l'immagine (strizzando la palpebra si forma un forame stenopeico per cercare di vedere bene) oftalmoscopia, facendo leggere le tabelle di Snellen (o tavola ottotipica).

Come si fa a prescrivere gli occhiali ai bambini? La sciascopia.

Sintomi clinici: difficoltà di vedere nitidamente gli oggetti lontani: la visione da vicino è sempre buona. Nella miopia lieve non corretta, possono insorgere

disturbi astenopenici (il miope nellavisione da vicino deve compiere una dissociazione tra accomodazione e convergenza:deve divergere ma non accomodare).Così come possono insorgere disturbi dell'equilibrio muscolare fino a dare uno strabismodivergente.Complicazioni da miopia elevata:Cataratte nucleari Emorragie retiniche rotture e distacchi della retinaTrattamento:uso di lenti divergenti (o negative) da usare a permanenza. Il trattamento medicocoadiuvante prevede l'utilizzo di vasoprotettori e l'uso di carotenoidi.IPERMETROPIAL'ipermetropia è l'esatto opposto della miopia. È un'ametropia focale in cui i raggi luminosi paralleli, provenienti dall'infinito, convergonoverso un fuoco situato dietro la retina, quando l'occhio si trova in riposo accomodativo. Quindi il potere refrattivo del diottro oculare è scarso rispetto alla lunghezza del bulbo. Perché i raggi vadano a fuoco sulla retina quindi

occorre aumentare il diottro oculare; ciò si può ottenere con l'esercizio dell'accomodazione. Infatti i soggetti ipermetropi, fino ad una certa età, riescono a compensare anche tre gradi di ipermetropia. Questi pazienti a lungo andare possono avere uno strabismo convergente: se ne accorgono subito perché durante la lettura non vedono bene, incominciano a confondere il rigo di sopra con quello di sotto, come se le lettere dovessero uscire fuori dal libro e poi viene il mal di testa, queste sono quelle forme che vengono definite col nome di astenopia.

L'ipermetropia può essere distinta in:

• Assiale: riduzione della lunghezza A-P dell'occhio. Generalmente questo difetto di lunghezza non supera il mm pertanto il difetto non supera in genere le 3 diottrie.
• Rifrattiva: di indice, diabete, età avanzata. In caso di cataratta corticale l'indice di rifrazione della corteccia lenticolare è aumentato e tende ad uguagliare.

quellodel nucleo, pertanto il potere del cristallino diminuisce. _{Di curvatura: appiattimento corneale congenito (cornea plana) o secondario ao cheratopatie; curvatura delle superficie del cristallino insufficiente Di rapporto: spostamento all’indietro del cristallino (distanza eccessiva delo cristallino dalla cornea) o afachia} Nell’occhio ipermetrope il fuoco cade dietro la retina: ciò comporta la formazione di cerchidi diffusione sulla retina, per cui le immagini risultano sfuocate. _{L’asse A-P è più corto del normale per cui l’immagine è sempre più piccola di un occhioemmetrope parchè la retina è più vicina al punto nodale N. Per ottenere immagini nitide, l’ipermetrope deve aumentare il potere convergente delproprio diottro oculare (cioè deve accomodare).} L’ipermetropia totale può essere distinta in: _{latente : compensata e mascherata dal tono accomodativo dell’occhio. Si}evidenzia solo- in cicloplegia: uso atropina.manifesta : non neutralizzata dal tono accomodativo-L'occhio ipermetrope è predisposto alla chiusura d'angolo (glaucoma).Diagnosi:ispezione : l'occhio appare più piccolo del miope, la camera anteriore può essere ridotta- di ampiezza, ciò predispone all'insorgenza del glaucoma ad angolo strettoall'esame del fondo la papilla appare piccola, è iperemica, talvolta sollevata.- Nell'ipermetrope uno ha l'impressione di veder un soggetto iperteso, perché sia i vasivenosi che quelli arteriosi, sono molto più accentuati.l'oftalmoscopia : da un calcolo approssimativo delle diottrie del deficit,- tavola ottotipica : se pensiamo che è miope mettiamo una lente negativa, se sappiamo- che è ipermetrope una lente positiva.Sintomi:l'ipermetropia di grado lieve non provoca dist