Nozioni: Appunti di Infermieristica

ISCHEMIA MESENTERICA

L’infarto intestinale è la causa principale di addome acuto.

L’angina abdominis interessa invece la parte cronica.

L’ischemia intestinale è data da una riduzione del flusso di sangue che arriva all’intestino, con

ovvia conseguenza quale la necrosi del tratto di intestino che non riceve più sangue a sufficienza.

(Se il tratto di intestino interessato è ampio, esiste grosso rischio per la vita del pz – esiste un limite

dell’intestino tenue al di sotto del quale non è possibile la sopravvivenza).

È purtroppo una situazione relativamente frequente.

Ischemia sostenuta da: blocco del flusso di sangue arterioso che arriva all’intestino e da flusso di

sangue venoso che esce da esso.

CLASSIFICAZIONE

L’ischemia intestinale acuta è correlata a tre fondamentali momenti: occlusione arteriosa (più

frequente, seria, grave), occlusione venosa (molto meno frequente) e non occlusiva (dovuta a

una riduzione, per esempio a base spastica, del flusso di sangue a livello dell’intestino).

L’esito infausto si ha in quanto il quadro clinico si manifesta in modo insidioso (e quindi rende

difficile la diagnosi) e ha una evoluzione molto rapida, quindi il tempo a disposizione tra diagnosi e

trattamento è poco. È una patologia in cui fattore tempo è indispensabile.

GENERALITÀ

L’infarto addominale ha un esordio acuto ed è classificato all’interno dell’addome acuto.

Non si manifesta molto frequentemente; è l’1% degli addomi acuti e riguarda una buona % di pz

anziani (in media tra 60 e 80 anni).

Spesso il pz con quadro di infarto intestinale è affetto da altre patologie (cardiache, soprattutto

aritmie, arteriosclerosi e vasculopatia polidistrettuale, ipotensione, recenti interventi di chirurgia,

addominale soprattutto, status di ipercoaguabilità…); questi dati vanno sempre indagati, e se

presenti in caso di addome acuto, devono sempre far sospettare l’ipotesi di infarto intestinale.

Occlusione arteriosa - due principali cause: evento embolico ed evento trombotico.

Le patologie che portano alla loro formazione sono a rischio di avere come complicanza l’infarto

intestinale. Riguarda pz emodinamicamente instabili, ipotesi, ricoverati in terapia intensiva…

NB. Quali sono i grossi vasi dell’intestino?

Il tubo gastroenterico riconosce tre principali tronchi che lo vascolarizzano: arteria mesenterica

inferiore, arteria mesenterica superiore e tripode celiaco.

La superiore, vascolarizzando tutto l’intestino tenue, in caso di occlusione causa la necrosi di tutto,

arrivando a evento catastrofico e morte del pz…).

Ma noi siamo fatti bene ed esistono altri circoli che mettono in comunicazione le strutture e grazie

ai quali si salva per esempio il colon….

Ad eccezione del segmento di Reiner che fa parte della mesenterica superiore: è un segmento

critico che se si occludesse, i circoli collaterali non sarebbero sufficienti a mantenere il flusso…

Se invece il trombo è piccolo e si ferma più a valle interesserà il solo ramo distale e quindi l’evento

ischemico sarà segmentario e coinvolgerà un piccolo parte di intestino tenue o di colon, dando al

pz una buona possibilità di sopravvivenza (ovviamente rimane sempre importante la diagnosi

precoce!).

Esistono poi tratti di intestino molto sensibili all’evento ischemico, come quello tenue; altri come lo

stomaco, che ha ben 4 arterie che lo vascolarizzano, lo sanno affrontare.

Spesso i pz con ischemia dovuta a embolo hanno avuto eventi magari lievi in altri distretti

vascolari.

L’embolo, dal cuore, arriva in aorta e prende la strada della mesenterica superiore il più delle volte.

Questo perché tale arteria prende origine dall’aorta con un angolo acuto; la curva che deve fare

l’embolo è meno difficile… a differenza dell’angolo che si forma con la inferiore e il celiaco che è

invece retto.

NB. La fase iniziale dell’ischemia intestinale è il dolore, ma spesso si porta a sottostimare il

quadro clinico rischiando così di fare un errore madornale.

Quello che aiuta molto è la raccolta dell’anamnesi e dei fattori di rischio.

Occlusione venosa - la trombosi generalmente si instaura nel tempo rispetto all’embolo che si

stacca dalla camera cardiaca e va acutamente ad occludere un vaso.

Con il trombo si aprono circoli collaterali che proteggono da evento ischemico in qualche modo…

Quindi in linea di massima un trombo è meno serio dell’evento embolico in termini di entità di

ischemia.

Non occlusione - ci sono anche fattori di rischio per cause non occlusive, in cui si ha riduzione del

flusso per vasospasmo (ho un vaso che tende a chiudersi) e quindi a valle ho l’evento ischemico.

Cosa succede all’ intestino quando non c’è più flusso? Esso ha buona tolleranza ma non è infinita.

Si arriva alla necrosi del tratto interessato.

Talvolta il danno non è solo da ischemia ma da riperfusione, quindi anche se il vaso si riapre in

qualche modo, la ripresa del flusso può portare a eventuale danno della parete dell’intestino.

Il danno ischemico intestinale si può manifestare con quadro di shock in qualsiasi momento!

Quindi bisogna mettere in atto alcuni presidi: almeno due accessi venosi e possibilmente in grossi

vasi, monitoraggio di pressione e frequenza costantemente, introduzione CV per monitorare

l’urina, infusioni di plasma espanders…

Una delle prime manifestazioni nel pz con infarto intestinale è l’acidosi lattica; facilmente

misurabile con emogasanalisi arteriosa in cui bisogna specificare la richiesta di acidosi lattica e

quindi di lattati.

Prima fase: il pz è “traditore” perché l’esame obiettivo è silente; l’addome è trattabile, il dolore non

si modifica con la sua palpazione, non si hanno segni di irritazione peritoneale nelle prime fasi,

l’addome non è disteso e quindi non si ha la paralisi della motilità intestinale.

Il sintomo è il dolore (che è addominale acuto, compare improvvisamente, l’intensità talvolta è

drammatica e insostenibile, resistente a somministrazione di FANS e antispastici, di solito si riduce

solo con gli oppiacei…).

Esistono segni che si accompagnano al dolore e che generalmente sono manifestazioni di terata

cinetica dell’intestino, ovvero vomito e diarrea (spesso presenti).

Ma il pz a parte il dolore violento sta bene…

Seconda fase: stadio paralitico, in cui cessa la peristalsi; l’alvo si chiude a feci e gas e l’addome si

distende. Si può avere l’emissione di sangue con feci emesse attraverso l’esplorazione rettale.

NB. Quadro clinico con esordio sfumato fa si che la diagnosi precoce sia molto poco frequente.

CLINICA e DIAGNOSI

Anamnesi e clinica dovrebbero orientarci in modo accurato.

Clinica: gli esami ematochimici, a parte i lattati, non sono specifici; si può avere aumento indici

flogosi e disidratazione, alterazioni del QE, ma niente di che.

Diagnosi: TAC addominale con studio vascolare, che richiede poco tempo.

Fa vedere in modo diretto l’occlusione.

Oltre a trombi o emboli, si possono vedere segni diretti della sofferenza intestinale, come aumento

spessore parete, presenza bolle aria all’interno dell’intestino, versamento libero nella cavità

addominale.

TRATTAMENTO

Intervento chirurgico d’urgenza, che spesso non è risolutivo però…

La laparotomia esplorativa non fa niente all’intestino necrotico, in quanto non riprenderà mai la sua

funzione; se il tratto interessato è molto esteso si richiude e si aspetta che il pz muoia nel giro di

12-24 ore…

Si può anche estrarre il trombo o l’embolo, ma se evento ischemico perdura da molto tempo,

posso anche disostruire il vaso ma non rest