Nozioni: Appunti di Infermieristica

EMORRAGIE DIGESTIVE

È un grosso capitolo che comprende tutti i sanguinamenti dell’apparato digerente, ovviamente

comprende diverse patologie con diversi decorsi, ma resta nel complesso una problematica

frequente.

I sanguinamenti del tratto gastroenterico costituiscono un’alta percentuale di accessi in PS.

Ad oggi questo tipo di patologie sono favorite dal fatto che una percentuale di popolazione

(anziana) tende a essere scoagulata.

Le emorragie digestive vanno cercate con tempestività, e bisogna capire il tratto sanguinante per

indirizzare verso una diagnosi; ciò che è diagnostico ha spesso una finalità terapeutica.

Queste possono essere lievi o cataclismatiche.

Una piccola fetta di pazienti non sopravvive a emorragia del tubo gastro-enterico.

L’incidenza non è bassa nella nostra popolazione ed è una patologia che in una piccola fetta di

pazienti porta ad essere operati in regime di urgenza nonostante oggi ci siano presidi terapeutici

che esulano dall’atto chirurgico, ma in alcuni pazienti, se tale trattamento fallisce, si attua la

chirurgia.

Ci possono essere emorragie pregresse o occulte in cui non si ha direttamente l’emissione di

sangue. L’emorragia acuta è manifesta perché dà una sintomatologia eclatante e molto evidente.

Quando si parla di emorragie digestive si usano termini che identificano l’emorragia e danno

indicazioni sulla possibile sede che è bene sapere: ematemesi, melena, proctorragia.

Quasi tutte le patologie che si manifestano con alterazione del rivestimento mucoso del sistema

gastroenterico possono dare origine a emorragia del tubo.

Ci possono essere patologie che non sono direttamente connesse con il tubo gastroenterico ma

che possono favorire emorragia a tale livello.

Ematemesi: emissione di sangue con il vomito, dove il sangue è rosso vivo perché è stato poco

tempo nello stomaco. Se invece il sangue è stato molto nello stomaco il sangue è scuro, detto

caffeano, dove il sangue è quindi digerito. La differenza tra ematemesi e vomito caffeano va fatta

perché differenziandole puoi avere un’idea sull’origine del sanguinamento poiché se il sangue è

rosso vivo posso pensare a un sanguinamento che è più in alto dello stomaco, se il sangue è

digerito ed è quindi venuto a contatto con l’acido può far pensare a un sanguinamento dello

stomaco o di una zona vicina. Questo però dipende anche dal tempo in cui il sangue è stato in

contatto con l’acido gastrico.

Emoftoe e emottisi: sono sempre sanguinamenti dalla bocca che non hanno niente a che fare

con il tubo digerente perché sono del tratto respiratorio.

Melena: presenza di sangue nelle feci. Anche in questo caso le sue caratteristiche possono essere

variabili. Il sangue può essere rosso scuro, o le feci possono essere “picee” ovvero nere. Anche in

questo caso il colore dipende dal tempo di permanenza nel tubo gastroenterico.

Proctorragia: emissione di sangue rosso vivo con le feci. Generalmente il sangue non è commisto

alle feci perché il sanguinamento è dell’ultimo tratto del tratto gastroenterico (sigma, retto o ano).

Enterorragia: Emissione di sangue con le feci che mal localizza la sede del sanguinamento.

Il carattere del sanguinamento mi possono quindi indicare la sede. La proctorragia in genere

determina sanguinamento basso, ma non sempre. Se le caratteristiche danno una indicazioni non

è comunque sempre così semplice.

C’è una classificazione:

1) Emorragie digestive alte: che sono più preoccupanti. L’elemento che divide tra alto e bassa è il

legamento di Treitz  fino al duodeno si parla di emorragia alta.  ematemesi, melena.

2) Emorragie digestive basse: Tenue, colon, retto e ano.

Se il paziente sanguina dall’alto o dal basso una manovra che ci aiuta moltissimo è posizionare il

SNG a cui va aggiunta l’esplorazione rettale (se ha avuto melena) perché è sempre bene farla. Il

sondino mi da delle indicazioni molto importanti sulla sede del sanguinamento, mi dice se il

paziente sta sanguinando e quanto sta sanguinando. Ci sono altri elementi che mi possono

indirizzare, come ad es. un’accurata anamnesi (es. sapere se ha cirrosi, se ha ulcere, se è

scoagulato ecc).

Le emorragie che ci preoccupano di più sono quelle alte: 1. perché sono più frequenti (80% dei

sanguinamenti del tratto gastroenterico), 2. Rispetto alle basse si presentano in forma più acuta e

più massiva. Le digestive alte sono i quadri patologici gravi che possono causare gravi danni al

paziente che può non superare l’evento emorragico, soprattutto se questo è recidivo (perché se è

recidivo è più pericoloso di quello iniziale).

Un’altra classificazione è tra:

1) Acute

2) Croniche

Emorragie alte :

-Esofago: varici esofagee, sindrome Mallory Weiss neoplasia dell’esofago

-Stomaco: Ulcere e tumore e gastrite erosive.

-Duodeno: Ulcera bulbare o ulcera duodenale.

Si manifestano con ematemesi e/o melena e positività di sangue nel SNG. Ematemesi è sempre

attiva e importante e deve quindi attirare subito la nostra attenzione. Il paziente con ematemesi è

quello che andrà incontro con più probabilità a shock emorragico. Mentre viene inquadrato questo

paziente va quindi incannulato in due grosse vie, posizionare eventualmente un CVC (la giugulare

(?) collassa più frequentemente in caso di shock, mentre la succlavia è ad alto rischio di

complicanze come PNX).

La melena non è tanto diagnostica perché può essere presente a livello di tutti i tratti del tubo

gastroenterico a eccezione dell’ultima porzione dove si ha proctorragia.

Durante la gastro, se c’è sanguinamento in corso, specialmente se da varici esofagee, si interviene

precocemente con il sondino di Blackmore che è fatto da due palloncini che si gonfiano, il primo,

quello distale una volta posizionato si gonfia e permette di ancorare il sondino, il secondo

palloncino che è quello prossimale permette l’emostasi. Si lascia in sede 24 ore e una volta

rimosso si esegue una gastroscopia per trattare le varici con la legatura o con una sostanza

sclerosante.

Le emorragie alte si diagnosticano facilmente con la gastro.

Emorragie basse :

Si diagnosticano facilmente con la colonscopia, ma l’intestino tenue è una zona d’ombra dove è

quindi difficile arrivare con la colonscopia e anche con la gastro. I sanguinamenti del tenue sono

quella zona grigia dove si è in difficoltà a diagnosticarle e diventano quindi a volte letali come le

angiodisplasie che possono dare sanguinamenti massivi e ricorrenti difficili da diagnosticare. Per

questo motivo si usa la “capsula” che consente di fare l’endoscopia senza fili, la telecamera

riprende bene le immagini del tenue perché il transito in questo tratto è molto lento, ed è pertanto

facilitata la diagnosi delle patologie di questo tratto.

-Colon: diverticoli, neoplasie e angiodisplasie (del cieco o del colon ascendente).

Le basse, oltre a essere meno frequenti sono meno impegnative, è difficile che un paziente con

questo tipo di emorragia vada incontro a shock. Il trattamento è più semplice.

Cosa fare?

Valutazione entità del sanguinamento, gestire come paziente a rischio di shock, capire la sede del

sanguinamento, intervenire a bloccare il sanguinamento.

Bisogna capire che paziente è: quanti anni ha, le sue comorbilità, misurare PA per vedere se la

perdita ematica causa sbalzi pressori (la PA si abbassa e la FC aumenta in caso di ingente perdita

ematica).

Le emorragie possono essere: lievi, moderate o massive.

Se l’emorragia è lieve con perdita 20 – 25%: paziente stabile che non necessita di trasfusioni

perché la perdita di emoglobina non è ancora preoccupante e posso dedicarmi alla diagnosi con

calma.

Se media entità l’emoglobina comincia a diventare preoccupante, ed è a rischio di shock

emorragico.

Nell’emorragia massiva il paziente è già in shock e prima di fare diagnosi devo rianimarlo, e solo

dopo fare diagnosi e trovare una risoluzione al problema.

In base alla perdita di ematocrito posso avere un’idea di quanto il paziente ha sanguinato e posso

capire se ci vuole un supporto emodinamico.

Un paziente con 9 di emoglobina, se è un giovane sano, possono non trasfonderlo, se è un

cardiopatico a rischio che ha già subito un infarto, con 9 di emoglobina devo trasfonderlo perché

potrebbe esserci rischio che si rimanifesti ischemia cardiaca.

La gastro può essere considerata sia diagnostica che terapeutica nelle emorragie digestive alte. In

quelle basse invece è importante la colonscopia. Dal tenue la diagnosi è difficile anche con la

capsula.

Terapia

La terapia è a seconda della sede, ma c’è terapia medica che consiste nel supporto emodinamico

e eventualmente terapia sintomatica. Ci sono patologie che possono essere trattate con via

endoscopica come terapia sclerosante, SNG di Blackmore, la legatura o il posizionamento di clip

emostatiche.

In alcuni casi il trattamento endoscopico non basta a dominare il sanguinamento e sono quelle

patologie di attenzione chirurgica.

POLITRAUMA

Il politraumatico presenta lesioni associate a due o più distretti corporei e alle quali si associa una

compromissione delle funzioni respiratorie e/o circolatorie, a differenza del polifratturato che ha

lesioni di più regioni ossee.

L’evento traumatico risulta di alta entità e causa condizioni critiche che devono essere trattate

rapidamente.

È la causa di morte più comune per chi ha meno di 40 anni.

La mortalità è data da eventi non gestibili (rottura di cuore, dei grossi vasi, lacerazione del tronco

encefalico) ed evento settico…

Il politrauma non incide solo sulla salute ma anche sui costi sanitari.

Sicuramente bisognerebbe prevenire l’evento per ridurre l’impatto, ma questo si può fare anche

con la migliore gestione possibile soprattutto nella fase più delicata del trauma.

Il momento in cui si può più facilmente agire è durante la golden hour, in cui ci sono una serie di

eventi causa di mortalità da inquadrare, valutare, gestire e a cui porre rimedio nel minor tempo

possibile; questo per diminuire il 30% di mortalità su cui si può agire (emorragie, emoperitoneo,

emotorace, pneumotorace soprattutto iperteso, lesioni cerebrali reversibili…).

Gli eventi immediati catastrofici e a distanza sono difficili da gestire, quelli che si verificano

nell’immediato sono invece quelli migliori