Lezioni, Neuropsicologia Sperimentale

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Le innovazioni introdotte da Lichtheim sono quindi diverse. Oltre a quelle mostrate, si

aggiunge l'introduzione di due altri sistemi legati al linguaggio scritto: il centro degli

engrammi visivi, responsabile della lettura, e il centro degli engrammi motori della

mano, responsabile della scrittura. Questi due centri sono separati dagli altri, portando

quindi a una dissociazione tra linguaggio scritto e linguaggio parlato.

I due modelli proposti, però, mostrano dei limiti:

• la maggioranza dei soggetti afasici ha un deficit del linguaggio che coinvolge in

parallelo sia la modalità di entrata che di uscita, sia del linguaggio orale che scritto;

• la distinzione va compiuta tenendo conto delle componenti della linguistica

descrittiva, ovvero la fonologia, il lessico e la morfosintassi;

• il modello non prevede la possibilità di elaborare e produrre sequenze non lessicali,

ovvero non-parole;

• il modello non è in grado di spiegare le dissociazioni tra classi grammaticali e tra

categorie lessicali: esistono pazienti che non possono denominare oggetti di un certo

tipo, oppure parole di un certo tipo (nomi, verbi, aggettivi);

• il modello non è in grado di spiegare adeguatamente i disturbi del linguaggio scritto.

La dicotomia, visto il primo limite di questo modelli, non è più quindi tra deficit di

produzione e di comprensione, ma tra deficit afasici fluenti e non fluenti.

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All'asimmetria funzionale proposta da Broca corrisponde effettivamente una piccola

asimmetria del planum temporale, una porzione dell'opercolo temporale. Nella maggior

parte dei casi, questo planum sarebbe più esteso nell'emisfero sinistro. Tuttavia non è

un'ipotesi confermata il fatto che il linguaggio sia lateralizzato a sinistra per questo motivo;

è più confermata l'ipotesi secondo cui l'emisfero sinistro, a un certo punto dello sviluppo,

“blocca” l'apprendimento del linguaggio nell'emisfero destro, perché altrimenti si

potrebbero avere conflitti tra l'elaborazione e la programmazione articolatoria delle due

diverse aree.

In circa il 95% dei soggetti destrimani un deficit afasico del linguaggio consegue a lesioni

emisferiche sinistre. Solo nel 5% dei casi destrimani l'afasia può conseguire a lesione in

emisfero desto: questo fenomeno, chiamato afasia crociata, è prova del fatto che in questi

casi il linguaggio è lateralizzato nell'emisfero destro.

Con il test di Vada (anestesia di un emisfero) è stato possibile confermare queste

percentuali, osservando anche che in soggetti mancini le percentuali sono leggermente

diverse: 40% nell'emisfero sinistro, 30% in quello destro e 30% per una funzione del

linguaggio bilaterale.

Per descrivere i deficit afasici bisogna prima di tutto valutare l'eloquio spontaneo,

andando a considerare diversi aspetti:

• contenuto informativo, la quantità di informazioni che il paziente trasmette,

indipendentemente dal numero di errori morfologici o fonologici commessi;

• pragmatica, la capacità di rispettare l'alternanza dei ruoli, la presenza di ironia e di

atti comunicativi indiretti (come chiedere se si conosce l'ora: la risposta che ci si

aspetta e si fornisce di solito non è solo “si” o “no”);

• comprensione, se è in grado di accorgersi che cambiamo argomenti, e se comprende

quello che gli stiamo dicendo. Bisogna verificare se il paziente è in grado di

comprendere le domande che facciamo, se compie la decodifica semantico-lessicale e

se è in grado di compiere l'analisi sintattica, comprendendo non solo frasi attive ma

anche passive, relative e via dicendo;

• difficoltà articolatorie, che possono essere di natura paretica o connesse a un

disturbo di programmazione dei movimenti necessari a realizzare i suoni del

linguaggio. I disturbi paretici prendono il nome di disartria, che causa ridotta

intellegibilità (non si riesce a distinguere ciò che dice il soggetto), eloquio impastato,

nasalità del suono, anomalie del ritmo e del volume e disfonia. Questo a causa del

fatto che i suoni sono ipoarticolati: i movimenti articolatori sono molto ridotti. Si

parla di disartria anche per i problemi non legati alla paresi ma legati a lesioni o

disfunzioni cerebellari, che portano all'atassia (manca di coordinazione). Nella

letteratura italiana e francese, poi l'anartria è il termine utilizzato per i disturbi legati

alla programmazione dei movimenti. In quella inglese, la disartria comprende le

nostre disartrie e anartrie, e il termine anartria indica il caso più grave, quello in cui

non si articola nulla. L'anartria è definita anche aprassia articolatoria, legata a un

deficit della programmazione motoria articolatoria. Il paziente è costretto a “cercare”

le giuste posizioni articolatorie, e quindi si ha un eloquio rallentato e scandito, a

causa del quale si ha mancanza di prosodia (i suoni sono del tutto alterati). Si va

incontro anche alla sindrome di disintegrazione fonetica: i suoni sonori diventano

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suoni sordi (la V diventa F, la D diventa T), e quelli fricativi diventano occlusivi.

Questo perché, per produrre tipi di suoni diversi, servono movimenti e coordinazioni

diverse, che il paziente fatica a controllare;

• deficit fonologici, che possono essere parafasie fonemiche (omissioni, aggiunte,

trasposizioni o duplicazioni di suoni) o conduites d'approche (neologismi fonetici e

gergo neologistico, con cui il paziente si avvicina al concetto che vuole esprimere in

maniera più o meno efficace). In caso di tante sillabe “nuove” rispetto alla parola da

esprimere di parla di neologismo fonetico. In caso di tanti neologismi fonetici si parla

di gergo neologistico. I deficit fonologici sono deficit nella produzione della stringa

di suoni da sequenziare per esprimere il concetto che vogliamo;

• deficit lessicali (o anche semantico-lessicali), comprendono anomie (incapacità di

denominare oggetti), latenze anomiche (molto tempo necessario per denominazioni),

circonlocuzioni (il paziente gira intorno al concetto, senza denominarlo), parafasie

semantiche (denominare un concetto semanticamente connesso a quello da

denominare, ma non quello richiesto) e formali (sostituire delle sillabe nel nome da

dire, pronunciando un altro nome esistente: tavolo-cavolo), forme passe-partout

(parole sopraordinate utilizzate al posto di parole specifiche: roba, cosa, fare) e gergo

semantico (linguaggio talmente ricco di sostituzioni ed errori concettuali da non poter

essere compreso, anche se le parole utilizzate esistono). Anche in questo caso il

paziente non è consapevole (anosognosia);

• deficit morfo-sintattici, che possono portare ad agrammatismo (struttura della frase

semplificata e linguaggio telegrafico, senza funtori) o a paragrammatismo (errori di

concordanza e sostituzione di funtori grammaticali). Di solito i pazienti non sono

anosognosici. I funtori sono articoli, preposizioni, verbi ausiliari;

• elementi automatici, nelle forme più gravi l'eloquio è composto solo da frammenti

sillabici ricorrenti (come nel caso del paziente “Tan”). I pazienti tendono a

utilizzare automatismi, che non devono essere per forza solo sillabe, ma anche brevi

frasi ripetute spesso, e perseverazioni (dopo aver denominato un oggetto, gli oggetti

successivi vengono denominati con lo stesso termine). Queste perseverazioni sono

occasionali, contrariamente agli automatismi: da un giorno con l'altro cambia il

termine utilizzato dal paziente. L'ecolalia è la situazione in cui il paziente tende a

ripetere ciò che viene detto dal suo interlocutore. La ripetizione può essere più o

meno grave, e quindi portare a ripetere solo una parte o tutta la frase ascoltata.

Altro aspetto da valutare poi, è la capacità di conversazione e di descrizione di una figura

complessa, chiedendo ad esempio di raccontare la propria situazione, il proprio problema

oppure chiedendo di descrivere uno stimolo complesso presentato al paziente.

Spesso nei pazienti afasici si osserva la dissociazione tra la produzione volontaria e quella

automatica: se devono produrre spontaneamente una parola o una frase non riescono, ma

riescono a “completare” delle frasi incomplete proposte dal clinico o a ripetere ciò che viene

detto loro. Questo indica al presenza di processi indipendenti sottostanti queste due

funzioni, perché attraverso facilitazione automatico-volontaria è possibile far recuperare

delle parole anche ai pazienti che sembrano non riuscire a recuperare quegli elementi in

maniera spontanea. Un esempio è quello della paziente che non riesce a riportare il nome

della figlia al clinico, ma che, girandosi verso di lei, è in grado di dirle: “Visto? Non so più

neanche il tuo nome, Jacqueline”. 32

Un altro aspetto che si presenta spesso sono le serie automatiche: il paziente non è in grado

di riportare il proprio mese o giorno di nascita, o altri aspetti simili, ma appena il clinico lo

aiuta iniziando a contare o a denominare i mesi, il paziente è in grado di continuare e di dire

quando è nato, in che mese e in che anno. Questo si può verificare anche per i giorni della

settimana o le preghiere, ad esempio.

Esistono delle diverse prove specifiche per i diversi aspetti delle modalità di produzione e di

comprensione del linguaggio orale e scritto:

• ripetizione, si utilizzano prove che richiedono la ripetizione di suoni, sillabe, parole,

non parole o intere frasi, che da più semplici diventano via via più difficili. Nel caso

di frasi lunghe bisogna considerare anche lo span di memoria del paziente;

• denominazione, per la quale si richiedono denominazioni per confronto (si mostrano

figure di oggetti o di azioni e si chiede di denominarle, sia in forma orale che scritta

per indagare le possibili dissociazioni), denominazioni su definizione (si fornisce la

definizione di un oggetto o azione e si chiede che oggetto o azione è) e prove di

fluenza (per categoria o per lettera iniziale: si chiede al paziente di enunciare tutte le

parole che cominciano con una certa lettera o che appartengono a un certo ambito o

categoria). Gli effetti che si riscontrano, soprattutto nelle prove di fluenza, sono

l'effetto della frequenza d'uso (sarà più facile denominare elementi che ricorrono di

frequente, come il cane, il gatto, la casa), quello della familiarità (non tanto

familiarità delle parole, ma del concetto sottostante: concetti più familiari vengono

recuperati più facilmente) e quello dell'età di acquisizione (parole imparate molto

presto sono più facilmente recuperabili). Alcuni pazienti, poi, possono avere

difficoltà a r