Neuropsicologia, prof Zettin appunti basati su slide e libro

Neuropsicologia forense

Prof. Geminiani, Zettin, Amanzio

• Zettin: I libri si devono sapere benissimo, basta prendere appunti, senza fare le slide che sono sintetiche. Non parlare di P. Gage all’esame. Il corso non serve a niente per l'esame, l'importante è solo il libro.
• Geminiani: Solo come guida per le altre due prof.
• Amanzio: Esame orale diviso in due parti, una della Z. e di G. e l’altra parte sui moduli dell’A.
  • Libro in inglese. Capitolo 1-15 (che verranno fatti nel dettaglio a lezione);
  • Manuale di Gulotta. Capitoli 11-13: – – -
  • Neuroscienze forense. Capitoli 1 (prima lezione) 3 4 - 5
  • Articoli
  • Slides da approfondire con i libri di testo (domande d’esame sono contenute nelle slide)

Zettin: In questa parte ci si occupa della valutazione del danno causato dalla lesione cerebrale e quindi delle conseguenze generate sul paziente e della stabilità o possibile miglioramento. Inizialmente si pensava che una volta subito il danno, non potessero esserci poi risvolti positivi o miglioramenti, ma al contrario una stabilizzazione o tutt’al più un peggioramento. In realtà grazie alla plasticità del cervello, la situazione del soggetto può modificarsi con il passare del tempo e quindi se io valuto il paziente appena ha subito una lesione trovo di tutto e di più ma per una quantificazione per esempio su un’assicurazione io devo andare a valutare quanto il danno ha inciso sulla parte deficitaria della persona e questo non si può valutare quando è ancora in coma o appena uscito. Posso però dire all’avvocato che c’è un lungo periodo di transizione in cui il soggetto non è ancora capace, quantificando il danno anche a livello temporale, ma la vera valutazione si deve fare dopo.

La vera valutazione di un danno cerebrale si deve fare in un momento successivo al trauma, in quanto i danni recuperano tantissimo nell'arco del primo anno ma ancor di più nel secondo anno. Sapere quando è il momento più corretto è fondamentale per riuscire a trovare gli elementi più utili da fornire al giudice/avvocato. La riabilitazione si fa nella fase degli esiti cioè quando i pazienti escono dall'ospedale, tornano a casa e quello succede sconvolge un po' le credenze da cognitivista: visto che hanno dei problemi su una sola funzione (lobo frontale, parietale ecc.), si pensa che se si riabilita la singola funzione, e quindi si rimpacchetta bene il cervello, il paziente dovrebbe rimettersi in sesto e tornare come prima. Ciò che però in realtà si è visto è che dal trauma esce una buona persona, ma che è una persona "diversa" da prima, dove può proprio avvenire un cambio di personalità. E questi cambiamenti così radicali, possono causare non solo problemi a sé, ma anche a chi sta intorno alla persona, specialmente oggi che le aspettative di vita sono più lunghe.

Per spiegare questo, ci sono alcuni casi eclatanti in cui si è visto che la neuropsicologia non si occupa solo dei danni diretti alla lesione ma anche a quelli che sono i danni indiretti causati dal trauma sui familiari e che si vanno a valutare successivamente.

Storia Paolo e Francesca

Due che si sono innamorati e che avevano delle storie amorose passate da poco, a giugno si conoscono e ad agosto si sposano. A febbraio aspettano un bambino, lui festeggia con gli amici, al ritorno lui brillo fa un incidente e si salva con un trauma devastante. Un mese di coma, 4/5 di stato vegetativo, poi si risveglia dallo stato vegetativo e vede questa signora incinta, lei è felice e lui la guarda e la chiama con il nome della fidanzata precedente (Monica), infatti non riconosce più la moglie. Lei non sa cosa fare e si è deciso di raccogliere tutte le prove del suo matrimonio e del suo fidanzamento; miracolosamente lui impara che Francesca è la moglie, anche se non prova più niente per lei perché vuole l'ex fidanzata. E lei dice, è vero lui cammina come prima, è come prima, ma non è Paolo. Quindi Francesca in definitiva ha dovuto amare una persona "morta" ma che vive allo stesso tempo e quindi alla fine hanno dovuto ricominciare tutto d'accapo. Tutte le certezze che c’erano prima sulla coppia ora non ci sono più (i gusti sono diversi, le aspettative, la percezione della capacità genitoriale di lui ecc.).

Ci sono tre dati da tener presente da questa breve storia: danno di Paolo quantificato (risarcimento perché non guidava), la moglie (danno indiretto), e il bambino (avrà Paolo una capacità genitoriale). Per loro è finito tutto bene, ma non funziona così per tutti i casi.

Storia di un bambino

Si vuole togliere l’affidamento al padre perché è violento con il piccolo e davanti a tutti l’ha infilzato con la forchetta. Ha avuto un tumore cerebrale, e dopo questo è cambiato notevolmente, e infatti questo ingegnere ha avuto un tumore frontale brutto (simile a Raine) da cui ha cambiato personalità (diventa violento e disinibito). Cosa facciamo? Portiamo via il bambino o agiamo? Per fortuna due brave educatrici e assistenti sociali che capendo la situazione preferiscono tenere il bambino con la famiglia, agendo sul genitore facendo test dove si vede che il bambino può stare col papà che lo ama, ma dove la relazione deve essere mediata da un’altra persona, in quanto troppo pericoloso. Si è salvata una famiglia.

Questo ci fa capire che non basta la riabilitazione della parte cognitiva poiché c'è anche un'altra parte, emotiva sottostante che nel primo caso si è trascurata, ovvero quella della connettività.

Neuropsicologia forense

La neuropsicologia forense è un'area giovane, perché prima il neuropsicologo forense era quello clinico, il quale non aveva conoscenze relative alla legge, mentre invece questo è importante perché bisogna capire di cosa ha bisogno il giudice o l'avvocato che ci dà l'incarico. È dunque una branca della neuropsicologia clinica che applica i principi e la pratica a questioni che ottengono decisioni rigidamente in ambito legale; è quindi una parte nuova che in Italia è stata formata da Giuseppe Sartori. Questo ambito fino ad ora è stato ampiamente manipolato da neurologi che non capivano niente della neuropsicologia forense facendo cose mostruose: es. perizie fatte da persone non competenti sul campo e che fanno errori clamorosi, perché è necessario conoscere la materia a tutto tondo.

Differenza tra neuropsicologia clinica e forense

Nella prima c'è un paziente mentre nella seconda abbiamo un cliente quindi cambia perché con il paziente si può essere accoglienti, avere della compliance mentre con il cliente si deve essere il più attinenti possibile. Inoltre quando si riceve un incarico in ambito forense noi siamo dei giudici, rappresentiamo la legge e quindi non possiamo agire per il bene del soggetto, come invece noi possiamo fare quando agiamo da neuropsicologi clinici (es. caso paziente che non voleva finire sotto le grinfie del fratello e quindi si rimandano i test in modo che si facciano quando il paziente è pienamente in grado di intendere e di volere e si evita l’amministratore di sostegno); mentre nell’ambito clinico il soggetto potrebbe dissimulare un disturbo dicendo si sto bene non ho niente, ma ciò viene preso in considerazione solo se ci sono elementi a sostegno, nell'ambito della neuropsicologia forense si deve già presupporre una possibile dissimulazione, e quindi se si è bravi e si conosce la teoria si sapranno anche trovare dei test che servono per la simulazione (es. se sono di parte dico al mio cliente di aspettare a rispondere, aumentare i tempi di risposta ecc., ma se io neuropsicologo conosco la teoria allora riuscirò a capire quando il paziente sta dissimulando).

Noi sappiamo che l’attenzione è una core function e all’interno c’è l’attenzione selettiva che ci permette di prestare attenzione ad alcuni stimoli e non ad altri; inoltre noi abbiamo anche dei meccanismi di pre-selettività, pre-allerta. Posner ha detto di lavorare sui meccanismi di selezione facendo questo test: ogni volta che appare la X sullo schermo del pc si preme la barra spaziatrice e in questo caso non si può proprio simulare in quanto si conoscono bene i tempi di reazione. Dunque comparirà una X sullo schermo, o a destra o a sinistra, e noi dobbiamo premere la barra senza girare lo sguardo (attenzione foveale). A questo punto Posner pone tre condizioni:

• Può apparire una freccia che pre-allerta che l'80% delle volte appare su quel lato mentre poi c'è un 20% in cui la freccia nonostante indica quella direzione, la X appare nell'altra, infine c'è la terza condizione in cui la freccia potrà non comparire.

Ora i tempi di reazione sono più veloci quando la freccia indica la direzione nella quale appare lo stimolo (direzione congrua e quindi sono favorita e sarò più veloce) mentre sono più lenta nelle altre due condizioni dove dovrà spostare la mia attenzione dall’altra parte, modificando la mia aspettativa. Un simulatore di fronte a ciò non sa come simulare e quindi ha dei tempi di reazione peggiori perché non sa dove simulare la velocità, quindi il paziente tenderà ad esacerbare il suo danno a fini lucrativi.

Ciò che il neuropsicologo deve dire è: questo è il problema, questa è la dimensione del problema, queste possono essere le conclusioni. Ogni qualvolta ci sbilanceremo saremo massacrati!

Nell'ambito della neuropsicologia forense il referto psicometrico è la parte che noi utilizziamo per prendere delle decisioni in ambito giuridico, medico-legale. Quindi un referto negativo potrebbe avere un certo tipo di conseguenza; se ho questo tipo di referto, anche se spesso si tenderebbe a basarsi solo quello, noi comunque insistiamo che si chiami il neuropsicologo che può essere coinvolto per spiegare la situazione.

Il neuropsicologo può essere chiamato in qualità di c.t. di parte sia in via diretta, sia come ausiliario, ovvero una figura di supporto, il quale non deve però essere neuropsicologo in quanto non può fare la stessa cosa del consulente tecnico. E ciò è importante perché spesso ci troviamo di fronte a perizie che non siamo in grado di risolvere e dove un aiuto da parte di un esperto può risultare prezioso (es. neurologo). Oppure può essere chiamato come consulente tecnico di ufficio o per esempio come ausiliario del c.t.u, direttamente dal giudice. E quindi non abbiamo più solo test psicometrici ma abbiamo anche un esame neuropsicologico forense e dunque la nostra verrà chiamata perizia se siamo in vesti di c.t.u, mentre se siamo di parte la nostra è detta valutazione neuropsicologica forense.

L'esame neuropsicologico forense

La valutazione deve essere fatta anche pensando a come il paziente era prima del danno perché a volte il danno non influisce sul soggetto. Quindi si deve capire il funzionamento cognitivo attuale e paragonarlo con lo stato pre-morboso precedente (es. avere dati sul QI precedente ci può permettere di capire se il QI molto basso attuale è dovuto al trauma o era così anche precedentemente). Sartori ha creato per questo il TIB che è un esame che valuta le capacità pre-morbose. Si basa sulla lettura, ovvero una funzione neuropsicologica che non decade mai, ed è ovvio che a seconda della lettura di parole ad alta o bassa frequenza d'uso o di nomi ormai in uso con estradizioni linguistiche diverse (tipo anziani leggono computer come si scrive) e questo si può facilmente correlare con il quoziente intellettivo. Quindi mi permette di esaminare la parte pre-morbosa e poi è stata associata finalmente anche la parte comportamentale, perché dobbiamo vedere come anche la parte cognitiva influenza il comportamento con l'entrata in gioco delle capacità emozionali e sociali (sociopatia acquisita).

Ambito penale

• Valutare capacità di intendere e di volere; capire se possa essere imputabile o meno perché ci sono lesioni del lobo frontale che possono creare grandi problemi psicologici, neuropsicologici cognitivi, linguistici (linguaggio comunicativo e non afasico);
• Valutare la pericolosità sociale (a volte non si è imputabili comunque; Es. ragazzo di 24 anni che faceva il fabbro rimane folgorato da 4000 volt, quindi rimane in coma per un danno assonale diffuso che si riversa ovunque, dove il problema non è la lesione di per sé, ma la connettività che le singole funzioni hanno all’interno del cervello. Tante zone si sono quindi scollegate e dopo la lesione si risveglia, e all’inizio si vedono danni specialmente alla memoria anterograda diventando gravemente amnesico; dopo la riabilitazione si è rimesso a lavorare ma lui non si ricordava come si facesse nulla, e quindi si sono costruiti vari dossier dove era spiegato come svolgere anche i lavori più semplici. In ambito civile, fa quindi causa al responsabile, dove si cerca la documentazione per valutare il danno biologico diretto sulla mamma, dove per quest’ultimo risulta difficile da stabilire il nesso di causalità. Su di sé ha però vinto un grosso risarcimento danni, anche se ricevuto poco in quanto il datore non aveva tanti soldi, in più è stato licenziato naturalmente perché aveva grosse difficoltà e inoltre a causa della sua amnesia prestava soldi e si dimenticava a chi quindi succede che rimane senza soldi. Annoiandosi poi senza lavoro viene ingaggiato da dei malandrini per una rapina e venendo fermato risulta imputabile, anche se è evidente che abbia grosse difficoltà, a questo punto per evitare la condanna bisogna dimostrare che sia incapace, ma in questo modo perderebbe la macchina e la madre decide che è meglio che si faccia 8 mesi di carcere piuttosto che rimanga senza macchina. Si potrebbe dimostrare che non è imputabile ma non è sempre così ovvio, perché in questo caso la madre lo ha vietato);
• Capacità di stare in giudizio (quanto e come comprende la persona ciò di cui è accusato; si usano test per la comprensione, come il token test, con il quale però si valuta il linguaggio afasico, anche se questi soggetti non hanno problemi di afasia, ma comprensione di metafore, e delle intenzioni e teorie della mente. Per questo si sta cercando di sviluppare nuovi test appositi);
• Capacità di fornire una testimonianza (veridicità e consistenza; in base a come viene posta la domanda verrà condizionata anche la risposta. Es. John Worton, esperimento su una classe di bambini a cui viene detto che il giorno dopo sarebbe arrivato un signore vestito di nero, oscuro, spaventoso ecc. Il giorno dopo arriva e parla cordialmente con la maestra. Si chiede di scrivere un tema e a causa della falsa memoria generata sul bambino, essi scrivono cose terrificanti poiché non riescono a distinguere ciò che è accaduto realmente e ciò che è invece stato suggestionato);
• Capacità della vittima di reato (circonvenzione di capace= fattore aggravante).

Connettività: tutto il network cerebrale perché tutte le funzioni sono collegate in quanto per fare un determinato compito mi servono tutte le funzioni di cui siamo a disposizione (es. compito di dire; io non imparo solo quando mi viene detto memorizza questa cosa, ma anche quando sto svolgendo altri tipi di compiti) e se c'è una lesione ciò che importa non è tanto la lesione in sé ma il fatto che si vada a interrompere la connessione.

Ambito civile

• Documentazione e quantificazione danno biologico (abbiamo a che fare con il paziente e la famiglia, dove quest’ultima non sempre protegge in quanto i soldi ricevuti devono soddisfare i bisogni del paziente e non essere usati per i propri comodi e interessi. Es. paziente ricco che subisce un incidente grosso e riceve un risarcimento di 6 milioni);
• Valutazione della capacità di agire (capacità di stare da solo, di decidere e discernere ciò che va bene e ciò che non è corretto);
• Valutazione delle singole capacità funzionali (è importante spiegarle bene cosa potrà e non potrà fare il nostro cliente perché devo essere sicuro che poi il risarcimento vada effettivamente all’aiuto del paziente e non agli interessi dei familiari) provvedimenti di inabilitazione, interdizione, amministrazione di sostegno; (una volta che si impara, non si dimentica di guidare e l’idoneità di guida è sapersi fermare, non reagire alle minacce di altri autisti, rispettare le regole e non tanto il fatto di guidare in sé);
• Idoneità alla guida;
• Porto d'armi (Es. ragazzo figlio di un grosso imprenditore che a causa di una caduta con il paracadute subisce un grosso trauma: perde completamente la memoria retrograda e quindi non si ricorda nulla sul suo passato. Si ritrova una foto di una ragazza asiatica con scritto I love you ma non si ricorda nulla; però essendo la presunta fidanzata, va alla sua ricerca facendo cose inaudite. Torna poi a lavorare da suo padre, però passando da capo a semplice ufficio, dove mettendo il suo zampino in ogni cosa diventò famoso per l’estero e portando la ditta in 5 anni al fallimento. Però il padre si scorda che lui avesse il porto d’armi, e quindi il ragazzo comincia a sparare ai cartelli e gli viene ritirato il porto d’armi. Così lui va a chiedere le ragioni (non si spara ai cartelli) e quindi vuole riavere il porto d’armi. I poliziotti allora chiedono una perizia e risulta che non abbia nessun tipo di deficit. Perciò lui continua ad andare in polizia e alla fine un’autorità stanca gli propone di corrompere uno per farsi dare il porto d’armi e il ragazzo denuncia.