neuropsicologia

STORIA

-primo caso di deficit selettivo per il recupero dei verbi: 1744

Neuropsicologia (Hecaèn) = studio dei disordini cognitivi ed emotivo-motivazionali associati a

lesioni o disfunzioni cerebrali; finalità euristica (indagine organizzazione neurofunzionale della

mente) e clinica (diagnosi e riabilitazione deficit.

-Metodo delle operazioni convergenti: un'ipotesi è maggiormente rafforzata da evidenza provenienti

da aree diverse, piuttosto che dalla stessa area di ricerca → studio dell'organizzazione neurale e

funzionale della mente, avvalendosi di diverse fonti empiriche, come la psicologia sperimentale e

cognitiva (studi in soggetti indenni), informatica, neurologia..

-Correlazione anatomo-clinica (presuppone adesione a paradigma localizzazionista)

La presenza di un'associazione tra un disordine comportamentale e la lesione di una parte del

cervello consente l'inferenza che la base neurale di quella funzione è localizzata in quell'area

cerebrale. Si compie osservazione del comportamento spontaneo (eloquio, azioni, reazioni emotive)

e le risposte ai test psicometrici\domande interviste strutturate variamente.

Per determinare la sede e l'estensione della lesione o della disfunzione cerebrale → esame autoptico

post mortem; immagini cervello in vivo: strutturali (TC, MRI, DTI) e funzionali (PET, fMRI);

TMS, tES (interferenza e facilitazione).

Periodi della neuropsicologia:

-classico (1861/1920): inizi e prime scoperte in singoli pazienti, correlazione anatomo-clinica come

metodo per indagine organizzazione funzionale processi mentali

-tra 1 e 2 gm (1920/1940): psicometria, casi singoli e inizio studi di gruppo

-dopo 2 gm (1945/1970): applicazione psicometria e statistica, casi singoli e studi di gruppo

-neuropsicologia cognitiva (1970/2015)

• Localizzazionismo (prima metà '800)

-Frenologia (Gall e Spurzheim) → qualità morali e facoltà intellettuali sono innate, il loro esercizio

e le loro manifestazioni dipendono dalla morfologia cerebrale; il cervello è l'organo di tutte le

facoltà, è composto da organi specifici e localizzabili che svolgono funzioni specifiche dell'uomo.

Lo sviluppo di una funzione cerebrale determina un aumento di volume della corrispondente area

cerebrale, visibile e palpabile sulla scatola cranica (“bernoccolo”), da cui si trae inferenza sulla

funzione.

Limiti: scarse evidenze sperimentali e aspetti errati.

-Bouillard (1825) → linguaggio localizzato bilateralmente nelle regioni frontali

-Broca (1861/1865) → linguaggio articolato localizzato nel piede della terza circonvoluzione

frontale emisfero sx

-Wernicke → centro per le immagini acustiche verbali, modello centri-connessioni del linguaggio

-Lichteim → il centro dei concetti non è localizzato, è il risultato di tutto il cervello (modello misto)

• Critiche al localizzazionismo

-Jackson → critica: localizzare la lesione che distrugge una funzione ≠ localizzare una funzione

-olismo → aree cerebrali sono funzionalmente equivalenti, la localizzazione cerebrale di una

funzione specifica è un nonsenso (tranne che per le aree sensomotorie)

-diaschisi → dato che le regioni cerebrali sono connesse tra loro, la lesione dell'area A potrebbe

causare un difetto specifico, in quanto disturba il funzionamento del circuito C di cui fa parte (Von

Monakov); le connessioni possono essere inibitorie o eccitatorie, quindi la regione può essere

disfunzionale in entrambi i modi. Due tipi: conessionale\del connettoma.

Lesione focale danneggia attività svolta dalla regione; lesione funzionale comporta una diminuzione

ipsilaterale e un aumento controlaterale (compensazione).

-livello di descrizione → la localizzazione di una funzione mentale non ne implica una descrizione

neurobiologica esauriente, l'inferenza dagli studi di correlazione anatomo-clinica indica che regioni

cerebrali specifiche di aree e loro connessioni sono associate a\sono la base neurale di singole

componenti dei processi mentali. L'inferenza non spiega il meccanismo neurofunzionale oltre il

diagramma centri-connessioni.

La correlazione anatomo-clinica può essere fatta sulla base di diversi modelli dell'attività mentale:

-modello classico connessionista di Wernicke e Lichteim (modello campana: più componenti con

rappresentazioni connesse cooperano insieme per svolgere attività linguistiche)

-modelli moderni come information processing box and arrows (modelli scatole e frecce

dell'informazione nella neuropsicologia cognitiva, richiamano i diagrammi '800, senza fare

riferimento diretto al cervello)

• Modelli attività mentale

-basati sul cervello = centro-connessione localizzato in una struttura cerebrale specifica

-non basati sul cervello = no corrispondenza tra centri-connessioni e aree cerebrali, sono collegati

funzionalmente

-misti = alcune funzioni sono localizzate, altre no

• Reazioni\sviluppi più o meno divergenti rispetto al modello standard centro-connessioni

-Freud → identifica 3 tipi di afasie: agnosica (estese lesioni bilaterali), verbale, asimbolica

(alterazione associazioni tra concetti verbali e degli oggetti); è un modello non basato sul cervello

ma rimane importante in quanto ha coniato il termine agnosia.

-Dejerine → pro modello W-L

-Pierre Marie → contro modello W-L, concepisce solo un tipo di afasia che coincide con quella di

Wernicke = varietà di deterioramento intellettuale (no distinzione tra pensiero e linguaggio):

anartria = lesione corteccia insulare e nucleo lenticolare sostanza bianca sottocorticale. Afasia di

Broca = afasia di Wernicke+anartria

-Jackson → linguaggio è proposizionale (P, emisfero sx) e automatico (A, emisfero dx): P → A,

afasia = P

Un esempio di sindrome a supporto del localizzazionismo: alessia senza agrafia (sindrome da

disconnessione) = lesione orbitale sx + lesione corpo calloso, segnale visivo non raggiunge

l'orbitale dx e il giro angolare, coinvolto nella lettura.

• Dopo la 2 GM

-Luria → fattori biologici e culturali determinano comportamento, sistemi neurofunzionali

complessi (memoria, linguaggio, etc), esame neuropsicologico qualitativo che esamina i sistemi,

agnosie, sindrome frontale con comportamenti perseveratori, classificazione neurolinguistica afasia.

-Riviste (dopo la 2 gm) → ”Neuropsychologia” (Hècaen, 1963) “Cortex” (De Renzi, 1964)

• In Italia

-Gruppo di Milano → presso il Policlinico (De Renzi, Basso, Bisiach, Vignolo, Spinnler) comincia

una critica alla neuropsicologia classica.

• Critica alla neuropsicologia classica (1950-1980)

è caratterizzata da studi singoli (paziente Tan), si sostiene che l'osservazione clinica è: non

quantitativa, non analizzabile statisticamente, non standardizzata (test psicometrici), non replicabile

→ studi di gruppo: ricerche su vaste casistiche di pazienti, selezionate per il lato della lesione o altri

parametri; vengono somministrati testi quantitativi e standardizzati (psicometria), i dati sono poi

analizzati statisticamente.

Dalla fine anni '70 gli studi di gruppo vengono criticati: dati medi oscurano differenze tra i pazienti;

sistema cognitivo troppo complesso, meglio tornare ai casi singoli ma indagati in modo quantitativo

con test psicometrici standardizzati.

Anche per i soggetti indenni si pone il problema della formazione di gruppi, in quanto le differenze

individuali non sono note a priori; manca la replicabilità diretta tra pazienti.

• Ragionamento neuropsicologico

-Dissociazioni tra sintomi e segni = semplice e doppia

-Sindrome = anatomica, funzionale, mista

→ dissociazione semplice: dato empirico = il paziente\gruppo pazienti svolge bene il compito A,

male il B. Inferenza = se la prestazione in B rispecchia la funzione Fb e in A Fa, allora Fa è

indipendente da Fb.

È spiegabile anche in termini di difficoltà dei due compiti (diverse curve prestazioni\risorse) che

riflettono un'unica funzione.

→ dissociazione doppia: dato empirico = il paziente\gruppo pazienti P1 svolge bene il compito A

ma male il B, P2 viceversa. Inferenza = se la prestazione in B rispecchia la funzione Fb, e A Fa,

allora Fa è indipendente da Fb (partendo dal presupposto che i sistemi cognitivi sono identici).

L'interpretazione risorse\difficoltà del compito è illogica, dato che per P1 risulterebbe più difficile

B, e per P2 più difficile A. Può essere forte (prestazione indenne ≈ pazienti sani) o debole

(prestazione globalmente compromessa ≠ pazienti sani).

Si verifica sia tra pazienti che tra compiti\complementare (compatibile con un'interpretazione in

termini di curve prestazioni\risorse): nella dissociazione complementare la prestazione è

globalmente compromessa, ma uno dei pazienti fa' globalmente peggio.

Ha forma di interazione cross over nell'analisi della varianza. Si assume quindi l'architettura

mentale come componenziale.

→ Sindrome = gruppo di sintomi e segni di funzione alterata, collegati da fattori anatomici,

fisiologici, biochimici e genetici; vasta applicazione nella medicina clinica e grande utilità

diagnostica. Le associazioni tra sintomi hanno avuto importanza nel definire la tassonomia dei

principali disordini neuropsicologici.

Es: sindrome di Gerstmann\giro angolare sinistro = 4 segni (agrafia, acalculia, disorientamento

dx\sx, agnosia digitale); sindrome di Balint = 3 segni (atassia ottica, aprassia sguardo,

simultagnosia).

-anatomica debole (basata sul cervello): aperta a dissociazioni, l'associazione tra i sintomi è

probabilistica; una lesione piccola e localizzata può danneggiare selettivamente una delle funzioni

la cui alterazione è associata a quella di altre anatomicamente vicine

-funzionale forte (non basata sul cervello): non aperta a dissociazioni, l'associazione tra sintomi è

determinata dal fatto che essi riflettono il danno di una singola funzione; un'eventuale dissociazione

implica il frazionamento di una funzione (non unitaria)

-anatomo-funzionale forte (basata sul cervello): una certa funzione è localizzata in un'area

cerebrale, se è lesa la funzione si verificano tutti i sintomi legati

• Neuropsicologia cognitiva (1984)

C'è un ritorno ai casi singoli, utilizzano modelli mente\funzione-cervello, individuati 3 presupposti

da rispettare per compiere inferenza dal quadro patologico all'architettura del sistema normale:

-modularità: architettura processi mentali è costituita da componenti distinte (moduli), quindi lo

sviluppo e la riparazione non implicano modifiche dell'intero sistema. I moduli sono meccanismi

computazionali geneticamente determinati, operano su rappresentazioni specifiche e sono associati

a strutture neurali localizzate; veloci e automatici, poco influenzati da altre componenti, contenuto

scarsamente accessibile ai processi coscienti (es. illusioni percettive) Le neuroscienze cognitive

suggeriscono che tutti i processi mentali sono modulari\multicomponenziali.

-corrispondenza: tra organizzazione funzionale mente e organizzazione neurologica cervello, a

livello più basso la corrispondenza è ipotetica.

-costanza: prestazione di un paziente cerebroleso rispecchia l'attività dell'insieme delle componenti

del suo sistema cognitivo, meno quella\e danneggiata\e dalla lesione. Sistema leso = sistema sano –

componenti danneggiate.

Vi è un recupero funzionale spontaneo o indotto dalla riabilitazione, modificando l'architettura e

rendendola diversa da quella pre-lesionale; possono anche essere messe in atto delle strategie

compensatorie (nuove, post-lesionali, appartenenti al repertorio)

• Modelli multicomponenziali mente-cervello

-gerarchici: componente funzionale super-ordinata implica\presuppone componente sotto-ordinata

-seriali: una lesione può causare dissociazione semplice

-paralleli: una lesione può causare dissociazione semplice e doppia

-misti

• Neuropsicologia 2016

L'approccio solo casi singoli senza sindromi non si è affermato → ricerca basata su modelli di

analisi dell'informazione a scatola-frecce e metodi standardizzati, ha esaminato casi singoli e serie

di pazienti. Integrazione psicologia cognitiva e approccio precedente.

ESAME NEUROPSICOLOGICO

Obiettivi: indagine deficit cognitivi con intenti diagnostici, riabilitativi e conoscitivi

(organizzazione neuroanatomica processi cognitivi superiori e organizzazione funzionale di tali

processi).

-contribuisce alla diagnosi di patologie neurologiche fornendo un quadro neuropsicologico

completo delle condizioni del paziente e anticipando i dati neuroradiologici ed elettrofisiologici,

orientando alla diagnosi

-indirizza e pianifica un progetto di riabilitazione cognitiva focalizzato su funzioni deficitarie

(training, stimolazioni transcraniche)

-verifica nel follow up il permanere di deficit cognitivi che compromettano il lavoro e la scuola

-certifica in sede peritale la presenza di deficit neuropsicologici

-ricerca (neuropsicologia sperimentale)

→ diagnosi

-fornire quadro completo

-discriminazione tra diversi deficit

-fornire informazioni diagnostiche in pazienti con dati neuroradiologici ed elettrofisiologici negativi

o poco informativi

→ prognosi

-fornire indicazioni su decorso\esito, recupero

→ assistenza e supporto al paziente e familiari

-informare il pz del suo stato cognitivo per comprendere le alterazioni

-informare i familiari per comprendere la nuova situazione e favorire adattamento proattivo

-valutare effetti terapie mediche su efficienza cognitiva e il grado di autonomia quotidiana

→ programmazione ed esecuzione progetto riabilitativo

-fattibilità date le condizioni del pz, le caratteristiche del deficit e la collaborazione pz+famiglia

→ valutazione a distanza efficacia trattamento

-valutazione di base, es ripetuta

-valutazione a metà del trattamento o post

→ scopo peritale\consulenza tecnica

-opinione diagnostica

-conseguenze del deficit (capacità intendere e volere, impedimento del lavoro)

• Test psicometrici

Uno tra gli strumenti usati per formulare inferenze sulla funzionalità cognitiva del paziente.

-punteggio grezzo = n° risposte corrette\errori

-punteggio corretto = cut off, valore al quale o al di sotto\sopra del quale la probabilità che un

individuo sia normale è p<0.05

-punteggio equivalente = scala a 5 intervalli (0 patologico-4 eccellente), permettono di costruire un

profilo del pz e di confrontare le prestazioni a test diversi, al netto dell'influenza delle variabili

socio-demografiche

• Prima visita

Incontro con il paziente + raccolta informazioni (anamnesi pz e famiglia) + screening

neuropsicologico (test) + colloquio conclusivo.

Può essere articolata in più sessioni quando il paziente è affaticabile data la condizione medica, ma

in generale la prima seduta coincide con lo screening, le successive sono approfondimenti.

Obiettivi: ottenere un profilo neuropsicologico e formulare un'ipotesi interpretativa sugli aspetti da

indagare in modo approfondito; valutare comportamento generale del pz, in particolare l'attenzione,

l'interazione e la comunicazione e tutti gli aspetti quantitativi\qualitativi.

-anamnesi: ottenere info sul mandante e il motivo dell'invio; conoscere modalità esordio malattia e

tipo di vita condotta prima (personalità pre morbosa*); conoscere stato salute familiari stretti;

conoscere esiti esame funzioni neurologiche (eseguito dal neurologo) ed esiti indagini strumentali o

altri esami medici; chiedersi l'impatto del disturbo su attività quotidiana e limiti imposti.

-colloquio pz: spiegare scopo esame; analisi risposte (attenzione, semantica, fluenza verbale, tono

umore, coscienza deficit\malattia).

Alcuni fattori che contribuiscono a determinare il comportamento del pz → deficit

neuropsicologico, terapie mediche associate, eziologica deficit, eventuali componenti disesecutive,

personalità premorbosa ed eventuali malattie psichiatriche pregresse, fattori socio-

culturali\ambientali\economici.

-colloquio familiari: conoscere ambiente pz; rendere i familiari consapevoli della situazione e della

possibile evoluzione; fornire un'interpretazione comprensibile dei comportamenti del pz.

-test: misurazione obiettiva e standardizzata di un campione di comportamento che si suppone

rappresentativo della totalità; utile per decidere la normalità di un pz confrontato con una

popolazione simile (dati normativi); buon test = obiettivo (predittivo della funzione in esame),

standardizzato (regole dettagliate e valori normativi), rappresentativo (buona correlazione tra

domande test e comportamento vita reale).

*combinazione: capacità premorbose (indicatori demografici, scolarità, achievement tests, test di

lettura) – prestazione attuale → se sono diverse c'è deficit (funzionale\organico)

• Seconda visita

Valutazione ulteriore e più dettagliata delle funzioni cognitive + approfondimento di specifiche

funzioni non esaminate + restituzione a pz e familiari + pianificazione di follow up e riabilitazione

• Esame neurologico

Spetta al neurologo, ma il neuropsicologo può somministrare esami quantitativi standard per

valutare deficit motori, di sensibilità somatosensoriale e del campo visivo; inoltre tramite la

descrizione di una scena viene messa in evidenza la presenza di neglect o di deficit linguistici.

NEUROPSICOLOGIA FORENSE

• Procedimento penale

Lo scopo è svolgere indagini e acquisizione di dati e valutazioni richiedenti specifiche competenze;

è vietata quando intende stabilire il carattere e la personalità dell'imputato, non è il caso della

perizia neuropsicologica.

→ Perito

-offrire al giudice e alle parti un sapere comune e razionalizzare il convincimento giudiziale,

evitando il formarsi di decisioni fondate su supposte e vaghe regole scientifiche

-consentire con la sua presenza l'instaurazione del contraddittorio in argomento