Riassunto esame Neuropsicologia, prof. Papagno, libro consigliato Manuale di Neuropsicologia, Vallar, Papagno

C

X X

X 20

B A

b a

Questo diagramma viene chiamato modello di Wernicke-Litchtheim.

Wernicke testa la bontà del suo modello in base all’osservazione dei pazienti afasici e scopre che,

effettivamente, il suo diagramma è capace di predire diverse forme di afasia. Ci sono due forme d afasia

principali:

- Afasia sensoria / Afasia di Wernicke: lesione del centro A delle immagini uditive

- Afasia motoria /Afasia di Broca: lesione del centro B delle immagini motorie

Esistono però altre forme di afasia che nascono dalla disconnessione dei diversi centri:

- afasia di conduzione: disconnessione del fascicolo arcuato tra A-B, per il quale si crea un deficit di

ripetizione senza deficit di comprensione

- afasia transcorticale sensoriale: disconnessione delle immagini uditive dal sistema di rappresentazione

concettuale A-C, per il quale si avrà deficit di comprensione senza deficit di ripetizione

- afasia transcorticale motoria: disconnessione tra le conoscenze concettuali e il centro delle immagini

motorie C-B, che provoca un deficit di produzione senza deficit di ripetizione

Il modello prevede anche due disturbi relativi alla compromissione selettiva dei centri di elaborazione:

- sordità verbale pura: compromissione de processo di analisi uditiva (a)

- anartria pura: compromissione della programmazione articolata (b)

il limite del diagramma consiste però che non sempre i pazienti mostrano una distinzione così netta tra i

diversi disturbi individuati.

Tassonomia contemporanea per i deficit afasici

Il diagramma di Wernicke presentava dei limiti:

- dicotomia produzione/comprensione: si è osservato come la maggior parte dei soggetti afasici,

indipendentemente dalla localizzazione, soffre sempre in parallelo di un deficit di comprensione che di

produzione, sia scritto che orale. Si parla quindi di un “deficit del linguaggio come sistema”. Per spiegare

questo fatto e adattare il diagramma, si ritiene che effettivamente i centri delle immagini uditive e motorie

siano delle aree di elaborazione secondaria, uditiva e motoria, ma che durante lo sviluppo essi agiscano in

modo sopramodale e interferiscano con le capacità fonologiche, lessicali, sintattiche, ecc., tanto nella

comprensione che nella produzione.

- Singole unità linguistiche: in casi molto rari abbiamo pazienti con una compromissione selettiva poiché si

verifica in modo dissociativo rispetto alle altre funzione linguistiche, ma in questi casi non parliamo di

comprensione o di produzione ma di aspetti della linguistica descrittiva, quindi, per esempio, una specifica

compromissione della semantica, del lessico, ecc.

- Dicotomia fluente/non fluente: in base alle evidenze empiriche, oggi la tassonomia afasica sì va dalla

dicotomia comprensione/produzione alla dicotomia fluente/non fluente poiché si è notato come la

differenza tra la lesione frontale o quella temporale dell’emisfero sinistra sia legata alla qualità delle

caratteristiche dell’eloquio: la lesione anteriore porta ad un deficit non fluente con produzione lenta e

faticosa e struttura sintattica e della frase molto semplice, mentre le lesioni temporali sono caratterizzate

da un produzione fluente ma con un deficit della selezione dei fonemi, morfemi liberi o legati alla parola.

- Poiché tutta la sintomatologia afasia risulta comunque essere molto eterogenea, la tassonomia di questi

disturbi si è avvalsa da un lato delle nuove scoperte della neurolinguistica, dall’altro dalla generale idea di

come i diversi modelli teorici rivolti all’afasia debbano comunque partire dal presupposto che il paziente

debba essere sottoposto ad un attento esame cognitivo in modo da poter rilevare i suoi specifici deficit e

quindi la particolarità del suo disturbo. La necessità di tale esame nasce dal fatto che il diagramma di 21

Wernicke non prende in considerazione alcuni aspetti, eventualmente rilevati come deficitari, tra cui

l’elaborazione di sequenze non lessicali (ossia non parole) e la dissociazione tra categorie lessicali e tra

parole di diverse classi grammaticali (nomi/verbi).

Valutazione dei deficit di linguaggio (deficit qualitativi)

Eloquio spontaneo

L’analisi dell’eloquio viene affatto all’interno di un contesto comunicativo. Per questo motivo, il clinico

chiede al paziente di raccontare la sua storia clinica, la composizione della famiglia, la propria attività

lavorativa e le occupazioni del tempo libero. ‘eloquio viene valutato da un punto di vista qualitativo relativo

alla capacità di interagire nel contesto comunicativo in termini di:

- Contenuto informativo espresso

- Uso delle regole pragmatiche quali il rispetto dei ruoli della comunicazione e l’uso di conoscenze

condivise

- Comprensione di quanto richiesto o trasmesso dall’interlocutore

Difficoltà articolatorie

Si fa riferimento alla realizzazione articolatoria di un messaggio linguistico. Il disturbo può essere di due tipi:

- Disartria o paresi: nasce da una lesione bilaterale del tronco cerebrale e del cervelletto. È caratterizzata da

un’articolazione inefficace dei suoni che quindi risultano ipoarticolati, dando luogo a ridotta intelligibilità,

eloquio impastato, nasalità e alterazione che si manifestano in modo costante. Visto il tipo di lesioni e la

tipologia del deficit, è spesso associata al disturbo di deglutizione e alla scialorrea (perdita di saliva).

- Anartria o aprassia dell’articolazione: originariamente chiamata da Pierre Marie “sindrome di

disintegrazione fonetica, l’anartria nasce da lesioni emisferiche sinistre ed è caratterizzata dalla perdita

della capacità di integrare spazialmente e temporalmente i singoli muscoli per la corretta produzione del

linguaggio. In particolare, la sindrome così come descritta inizialmente presentava sintomi quali

l’assordamento di alcuni suoni o la sostituzione di suoni fricativi (f,s,z). In generale, notiamo eloquio

scandito, disprosodia e alterazione che si manifestano però in modo non costante ( ossia non in tutte le

parole) tanto da differenziare questa sindrome da quella di natura paretica.

Disturbi fonologici

I disturbi fonologici si identificano con la parafasia fonemica che individua qualsiasi modificazione

(sostituzione, omissione, ecc.) di una sequenza fonologica bersaglio. È possibile che:

- Neologismi fonemici: Ci siano delle parafasia fonemiche multiple tali da rendere una parola

irriconoscibile

- Correzioni spontanee: di solito sono tentate dal paziente, anche in forma a catena (conduites d’approche”)

- Parafasia formale: è possibile che la sostituzione in realtà vada ad individuare una parola effettivamente

esistente (tavolo per cavolo)

Questa patologia modifica l’eloquio fino a raggiungere una concatenazione di neologismi senza senso,

chiamato “gergo fonemico”, ma rispettando le regole della lingua parlata.

Deficit lessicali e semantico-lessicali

Si identificano con l’anomia, ossia la difficoltà di recuperare le parole. È possibile che:

- Latenza anomica: ci sia solo un ritardo e una lentezza nella rievocazione

- Circonlocuzioni: le parole non rievocate possono essere sostituite una frase che spiega il significato di

quella parola

- Parafasia semantica: sostituzione con una parola simile (bicchiere/bottiglia) o una parola senza relazione.

Ne esiste anche una forma che è più legata all’aspetto semantico e concettuale e riguarda la perdita delle

conoscenze legate alle etichette lessicali che, invece, riescono ad essere rievocate. In questo caso il paziente

non riesce a discriminare categorie di parole vicine (cani/gatti) e a definire le caratteristiche ce definiscono

l’appartenenza ad una categoria.

Deficit morfosintattici 22

Semplificazione della struttura frasale. È possibile che l’eloquio abbia un aspetto telegrafico, ossia

“agrammatismo”, oppure che la frase mostri una normale complessità ma vi siano degli errori di concordanza

nella scelta dei funtori, ossia il paragrammatismo.

Elementi ricorrenti automatizzati

L’afasia è collegata all’idea della mancanza del controllo volontario del linguaggio piuttosto che alla sua

semplice riduzione. Ne esiste anche una forma caratterizzata da automatismi, ossia l’impossibilità di inibire la

produzione ripetitiva e stereotipata di elementi lessicali o brevi sequenze idiosincratiche. Nei casi gravi

l’intero registro dell’eloquio può limitarsi a tali automatismi. Poi abbiamo le perseverazioni, che è una forma

lessicale appropriata per un certo contesto comunicativo ma che continua ad essere ripetuto per un certo

tempo, e l’ecolalia, ossia la tendenza a ripetere, come une co, tutto ciò che dice l’interlocutore.

Dissociazione automatico-volontaria

È possibile che l’afasia non sia in grado di rievocare volontariamente una parola o elemento ma che sia in

grado di farlo in modo automatico grazie ad un contesto facilitato. Per esempio, è possibile che non rievochi il

nome di un coniuge ma che riesca a chiamarlo nel momento dell’aiuto, oppure che non riesca a rievocare il

nome di un oggetto ma vi riesca se viene richiesto un compito di completamento di frase.

Valutazione delle capacità linguistiche per le diverse unità e modalità

Dopo la valutazione dell’eloquio spontaneo, si passa alla valutazione delle capacità linguistiche residue che

non emergono durante questa prima valutazione.

Compiti di denominazione

Valutano la capacità di recupero lessicale. Di solito si somministrano “compiti di denominazione” di oggetti o

figure di oggetti. I deficit che possiamo trovare sono le anomie, le circonlocuzioni, le correzioni le parafasia,

ecc. Il limite dei compiti di denominazione è che prevedono la presenza fisica di uno stimolo bersaglio, quindi

indagano solo la denominazione di oggetti o azioni concrete.

Altre forme di valutazione riguardano l’uso della “definizione”, chiedendo di indicare l’oggetto che è

corrisponde alla definizione, e le “prove di fluenza per lettera iniziale o per categoria”, ossia chiedere al

soggetto di produrre una lista di parole che rispettino il criterio scelto e all’interno di un tot intervallo di

tempo.

Comprensione orale

Si valuta sia la comprensione di parole isolate che di frasi sempre più complesse. Il compito prevede di

indicare l’oggetto bersaglio nominato verbalmente o eseguire degli ordini sempre più complessi.

Uno strumento per la valutazione della comprensione orale è il Test dei Gettoni che prevede una serie di ordini

sempre più complessi che il soggetto dovrà attuare su dei gettoni di diversa forma geometrica e di diverso

colore. Inevitabilmente, con la maggiore complessità del compito viene interessata anche la memoria a breve

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