Neuropsicologia, prof Amanzio: appunti basati su slides, articoli e libri

Neuropsicologia forense

Prof. Geminiani, Zettin, Amanzio

• Zettin: i libri si devono sapere benissimo, basta prendere appunti, senza fare le slide che sono sintetiche. Il

Non parlare di P. Gage all’esame.

corso non serve a niente per l'esame, l'importante è solo IL LIBRO.

• Geminiani: solo come guida per le altre due prof.

• Esame orale diviso in due parti, una della Z. e di G. e l’altra parte sui moduli dell’A.

Amanzio.

- Libro in inglese. Capitolo 1-15 (che verranno fatti nel dettaglio a lezione);

- Manuale di Gulotta. Capitoli 11-13: – –

- Neuroscienze forense. Capitoli 1 (prima lezione) 3 4 - 5

- Articoli

Slides da approfondire con i libri di testo (domande d’esame sono contenute nelle slide)

-

Per alcuni tipi di problemi il contributo della neuropsicologia è consolidato, mentre per altri settori solo di recente si è compreso

quanto possa risultare fondamentale la fine analisi dei processi cognitivi coinvolti nella realizzazione dell’azione criminosa.

Anche in Italia, l’utilizzo della neuropsicologia in ambito giuridico si sta evolvendo e espandendo. 04.10.2017

AMANZIO

Dobbiamo essere attenti alle problematicità, dobbiamo andare a descrivere delle disfunzioni che non sono state

rilevate e dobbiamo scegliere la testistica ideale, ma anche avere una grande conoscenza dei test neuropsicologici.



Es. Minimental è uno strumento globale per andare ad indagare la cognitività, che ha un tempo di assessment

molto breve, però è un test articolato per andare a studiare le degenerazioni in ambito corticale. Messo a punto

soprattutto per la malattia di Alzheimer.

Abbiamo come riferimento il DSM-5 che divide i disturbi neurocognitivi in minori e maggiori: il termine demenza non

deve essere più utilizzato, perché ci possono essere degli aspetti di stigma sociale, molto forti, soprattutto per quei

pazienti che hanno lievi disfunzioni. Es. ci sono soggetti anziani che hanno un deterioramento cognitivo lieve che

non è dovuto a una malattia degenerativa, ma magari solo ad una situazione di scompenso. Qualora questi vengano

seguiti dal punto di vista farmacologico possono ritornare a uno stato di equilibrio, di normalità. Anche nei soggetti

che hanno un dist neurocognitivo maggiore, ma in una fase lieve in cui il sogg riesce ancora a portare avanti le sue

mansioni, non è opportuno parlare di demenza. dell’AGENCY

Particolare attenzione viene riservata al costrutto (della capacità d'agire) che in questo caso viene

articolato in termini neuropsicologi e non giuridici. Quali sono le funzioni cognitive importanti per la capacità di

intendere e di volere? Abbiamo bisogno di una definizione operativa che ci permetta di andare a misurare questi

costrutti in termini più oggettivi.

Cominciare a ragionare su soggetti che invecchiano, prendendo in considerazione l’invecchiamento nel gruppo

normativo. Per studiare la curva del decadimento cognitivo è importante partire dalle lievi disfunzioni che troviamo

nel gruppo normativo (soggetti sani, gruppo di controllo). Ci sono due tipi di soggetti che entrano nel gruppo

normativo:

- da un lato abbiamo soggetti con invecchiamento di successo (successful aging), in cui c'è un ottimo

funzionamento delle funzioni cognitive, soggetti su cui il neuropsicologo non si sofferma;

- gli altri soggetti sono detti in cognitive healthy aging, soggetti con delle patologie (solitamente poli-

patologie) come disturbi cronici (diabete, ipertensione, disturbi cardiovascolari), ortopedici, ecc … soggetti

che, a causa di questi altri disturbi, seguono anche terapie farmacologiche in anamnesi. Questi due aspetti

associati insieme, iniziano a impattare con le funzioni esecutive di base e le IADL (instrumental Activities of

Daily Living). Quindi il neuropsicologo forense deve iniziare a riconoscere che questi quadri provocano delle

disfunzioni nel soggetto che sono da valutare. 

Altro concetto nuovo rispetto alla tematica dell'invecchiamento è il concetto di fragilità fisica e cognitiva che

spesso osserviamo nella popolazione anziana. Quella fisica va a impattare con una buona funzionalità cognitiva e

quella cognitiva può andare a impattare nella fragilità fisica, in un meccanismo circolare che rischia di portare il

l’anziano velocemente all'ospedalizzazione e successivamente alla morte.

Quando si parla di un soggetto anziano che inizia ad avere un deterioramento cognitivo dobbiamo fare un'attenta

analisi delle competenze del soggetto. Ci sono degli strumenti maggiormente utilizzati per fare l'assessment

neuropsicologico di alcune competenze. A proposito della competenza a dare il proprio consenso le persone possono

trovare delle difficoltà. Esiste un sintomo clinico che influisce su questa difficoltà, ovvero la consapevolezza di

di malattia, l’individuo

malattia: quando c'è una ridotta consapevolezza non riconosce di avere disturbi. Ecco che

qualsiasi prospettiva terapeutica gli si offra vede una scarsissima aderenza (COMPLIANCE). Questo è un altro

aspetto fondamentale che il neuropsicologo forense deve prendere in considerazione quando va a valutare la

competenza al trattamento medico sanitario, perché i soggetti che risultano avere una bassa consapevolezza sono

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quelli che si pongono ad un maggior rischio per la propria salute o per quella altrui. Tematica fondamentale

soprattutto quando il giudice ci chiede di rispondere a quesiti specifici rispetto alla pericolosità sociale del sogg.

Importante verificare anche la competenza in ambito economico finanziario.

Altra competenza da approfondire è la capacità di guida. Esistono degli studi che valutano questa competenza

soprattutto nella malattia di Parkinson caratterizzata da disfunzioni a livello motorio e da problemi attentivi e in questo

caso sono presentati dei test che possono dare un giudizio rispetto alla capacità di guida.

Altro argomento è quello della sociopatia acquisita, importante perché c'è una letteratura che va a delineare le

recidive di reato in questi soggetti e il tipo di reato che essi compiono. Si va a collegare come delle disfunzioni tipiche

di una malattia a eziopatogenesi così specifica possono impattare con un buon comportamento a livello sociale.

Vedremo gli aspetti sui quali dobbiamo soffermarci in maniera particolare. 08.11.2017

AMANZIO

In queste discipline c’è un continuo aggiornamento. termine “demenza” non va più usato.

Il Oggi, con il DSM-5,

Importante termine perché “demenza” può portare a degli aspetti

parliamo di disturbi cognitivi minori o maggiori.

rilevanti soprattutto per quanto riguarda il stigma sociale. Alcuni pazienti con un deterioramento hanno ancora un

buon funzionamento cognitivo, solo deteriorato: sarebbe inopportuno classificarli come “dementi”. Ci concentriamo

sul deterioramento cognitivo lieve (piuttosto che quello maggiore), soprattutto rispetto al Mild Cognitive Impairment

(MCI). La giurisdizione sottolinea come queste persone abbiano bisogno di una persona giuridica flessibile.

L’amministratore di sostegno è quella più adatta come sostegno per queste persone nella loro quotidianità. Rispetto

all’MCI è importante cominciare a recepire come l’eziopatogenesi del disturbo possa portare ad un diverso outcome.

Un conto sono le malattie neurodegenerative che purtroppo hanno un andamento evolutivo rapido (Alzheimer,

sclerosi multipla, ...), in questi casi il test neuropsicologico sarà fondamentale per oggettivare i cambiamenti dello

stato cognitivo. Esempio di disturbi cardiovascolari o malattie croniche (epidemie, diabete, …), malattie che se

compensate da un punto di vista farmacologico possono portare a un miglioramento sostanziale del quadro cognitivo

e del comportamento. In questo caso per un neuropsicologo è importante capire l’eziopatogenesi del disturbo: le

indicazioni che potremmo dare al giudice saranno diverse se si tratta di un paziente con disturbo neurovegetativo o

con un disturbo dismetabolico che potrebbe migliorare nel tempo.

Disturbi neurocognitivi minori e maggiori.

Cosa fare di fronte un paziente anziano (dai 50 anni in su) con lievi disfunzioni? Anche tendendo presente il gruppo

normativo posso avere delle lievi disfunzioni. Di solito quando si parla di persone anziane o di deterioramento

cognitivo si parte subito dall’MCI, mentre la curva che può subire una deflessione comincia in realtà già nel gruppo

normativo. Ci sono, in questo, due sottogruppi:

o Soggetti in saxesfull aging: soggetti anziani con invecchiamento di successo con prestazioni al di sopra

della media di riferimento che non vengono attenzionati dalle ricerche;

o In cognitive healthy aging: soggetti che in anamnesi hanno alcune patologie (malattie croniche) per le quali

assumono una terapia. Associazione di due aspetti, in questo gruppo:

• poli-patologia

• poli-farmacoterapia (hanno più di un farmaco in terapia).

Entrambe possono impattare sulla funzionalità cognitiva.

Quali sono gli aspetti della sfera cognitiva che più risentono? Le disfunzioni sono a livello delle abilità strumentali

della vita quotidiane (ADL): le capacità del soggetto di svolgere alcuni compiti. Più queste abilità diventano

complesse più questi aspetti di competenza possono risultare lievemente disfunzionali, nel secondo gruppo.

Parleremo di due ADL complesse:

o una a livello economico finanziario;

o capacità di dare consenso a un trattamento medico sanitario.

Nel secondo gruppo di anziani queste ADL possono cominciare ad essere lievemente disfunzionali e questo

problematiche correlano in maniera significativa con le prime disfunzioni a livello delle funzioni esecutive di base:

• Monitoraggio delle azioni volontarie;

• Flessibilità cognitiva;

• Inibizione della risp automatica;

Queste vengono definite anche funzioni cognitive a livello cognitivo. Sono sotto il controllo della corteccia

prefrontale che è la regione prefrontale-mediale e di un'area target: corteccia cingolata anteriore. Questi sono

di letteratura (non saranno così nel libro di testo che è un po’ datato).

aspetti risultati degli ultimi anni

I soggetti in cognitive healthy aging cominciano ad avere difficoltà nella vita quotidiana. Ad esempio, nei compiti di

quando stanno effettuando un compito, se si crea un’interferenza, la loro prestazione peggiora.

dual task: Possono

mostrare rigidità ideativa abbastanza elevata: si vede molto nel comportamento, quando prendono una decisione è

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poi difficile che la possano cambiare nel tempo. Così possono avere delle difficoltà nel monitorare le loro azioni

rispetto ad un obiettivo particolare e, soprattutto, rispetto agli errori che si possono compiere. Le persone anziane

possono avere queste lievi difficoltà.

Scelta della metodologia è fondamentale individuare dei test specifici e sensibili rispetto al disturbo che devo

descrivere. Se utilizzo, ad esempio, il Minimental su chi ha il Parkinson non riesco ad oggettivare l’eventuale

presenza di un Mild Cognitive Impairment (MCI), perché è un test che veniva utilizzato per le demenze corticali,

manca del tutto l’analisi dell’attenzione e delle funzioni cognitive.

soprattutto sulla malattia di Alzheimer: Quindi, se

io somministro questo unico test in fase di assessment non mi permetterà di andare a rilevare la presenza di un MCI

che invece potrei oggettivare qualora sceglierei un test più specifico. Per cui il neuropsicologo forense deve avere

grande conoscenza dei test e dell’eziopatogenesi del disturbo. ASSISTNTE

La neuropsicologia forense ha in comune con quella clinica l’obiettivo di provvedere info basate su principi neuropsicologici e

metodologie di indagine scientificamente valide, tuttavia l’applicazione in ambito legale ne fa evidenziare alcuni aspetti

peculiari:

Il cliente del forense non è il paziente, ma una terza figura (avvocato, giudice, assicurazione, …);

- Lo scopo della valutazione neuropsicologica forense è stabilire se la disfunzione è collegabile all’evento oggetto del

- quesito giuridico;

La metodologia deve saper determinare se la disfunzione documentata è il risultato di una condizione patologica, di

- meccanismi di natura psicologica, o simulata.

-

Differenze tra neuropsicologo clinico e forense. l’obiettivo di fornire informazioni basate su metodologie

Aspetti comuni e non tra neuropsicologo clinico e forense:

d’indagine scientificamente validate. Tuttavia l’applicazione in ambito legale ne fa sottolineare alcuni aspetti peculiari

per esempio:

a) Mentre il neuropsicologo clinico ha il ruolo di valutare le funzioni esecutive e cognitive per poi fare una diagnosi

ma anche riabilitare il soggetto il cliente del neuropsicologo forense non è il paziente, ma una terza figura

(avvocato, giudice, assicurazione). è non solo documentare un’eventuale disfunzione

b) Lo scopo della valutazione neuropsicologica forense (nesso

ma stabilire se tale disfunzione è collegabile all’evento oggetto del quesito giuridico (nesso causale o

spaziale),

eziologico). Importante valutare gli aspetti neuropsicologici e cognitivi ma anche se c'è o meno simulazione,

soprattutto in ambito civile.

c) La metodologia deve saper determinare se la disfunzione documentata è il risultato di una condizione

patologica, di meccanismi di natura psicologica o anche simulata.

Quali sono gli ambiti applicativi della neuropsicologia?

AMBITO PENALE

dell’imputabilità,

· Valutazione pericolosità sociale (art. 88-89 del c.p.);

· Capacità di stare in giudizio dell’imputato (capacità di capire ciò di cui si è accusati). Permette al soggetto di

comprendere il motivo ma anche di mettere in atto la difesa più adeguata;

· Capacità di fornire una testimonianza (veridicità e consistenza, ovvero se ci sono alla base di quelle funzioni

cognitive che permettono al soggetto di poter ricordare un determinato evento e di ricordarlo in maniera consona);

· Capacità della vittima di reato (parliamo di circonvenzione di incapace = fattore aggravante).

AMBITO CIVILE

· Documentazione e quantificazione danno non patrimoniale (più inerente ai traumi cranici);

· Valutazione della capacità di intendere e di volere; 

· Valutazione della capacità di prendere decisioni (mancanza di consapevolezza non dare il consenso);

· Provvedimenti di inabilitazione, interdizione, amministrazione di sostegno.

AMBITO MEDICO-LEGALE E ASSICURATIVO

· Idoneità alla guida, al porto d’armi, a mansioni lavorative specifiche;

· consenso al trattamento sanitario;

· Documentazione invalidità.

In tutti questi ambiti il neuropsicologo può essere coinvolto in qualità di esperto da tribunali, commissioni medico-legali, …

Al momento non ci sono in Italia programmi istituzionali di formazione deputati alla neuropsicologia forense, anche se

all’interno di alcune università sono attivati percorsi di specializzazione che contengono insegnamenti in tal senso. Non esiste

comunque un percorso formale per attribuire il titolo di neuropsicologo forense, il quale implica anche disposizioni sul piano

etico.

L’expertise degli studiosi delle neuroscienze del comportamento viene richiesta per fornire al giudice robuste evidenze

adeguate a supportare il ragionamento propriamente giuridico. Poiché il giudice richiede evidenze di carattere fattuale è forte

la tentazione di attribuire al dato neuropsicologico un valore cruciale, una sorta di prova schiacciante. Pag. 3 a 46

Non ha senso qualificare l’evidenza neuropsicologica come oggettiva, al pari di un esame strumentale. L’oggettività degli esami

strumentali si riferisce alla loro doppia indipendenza, sia del soggetto esaminato, sia dell’esaminatore. Questa doppia

indipendenza ne garantisce, la perfetta riproducibilità. Non tutti gli esami strumentali godono dello stesso grado di oggettività

rispetto all’esaminatore. Invece, gli esami di laboratorio sono interamente oggettivi.

Più difficile è la soggettività del soggetto esaminato. Mentre gli esami strumentali aggirano la soggettività dell’esaminato, tanto

da poter essere effettuati anche in assenza o contro la sua volontà, l’indagine del comportamento non può prescindere dalla

collaborazione cosciente del soggetto esaminato. Gli scopi e gli interessi dell’esaminato riversano, in ambito giudiziario, un

ruolo assolutamente ponderante.

 Possiamo immaginare un test completamente libero dalla soggettività dell’esaminatore ma non di quella

dell’esaminato.

Test: D’intelligenza generale: le Scale Wechsler, le matrici progressive di Raven, i test Culture Fair di Cattell, …;

- Neuropsicologici e batterie che misurano aspetti più circoscritti del funzionamento cognitivo del soggetto: test di

- memoria, attenzione, linguaggio, prassie, funzioni esecutive, …

Caratteristica comune ai test neuropsicologici è quella di essere basati sulla prestazione, sull’analisi delle risposte a un compito.

Non ciò che il soggetto dice di sé ma ciò che fa in condizioni controllate.

La validità di una procedura si riferisce alla sua capacità di misurare efficacemente ciò che pretende di misurare. L’affidabilità,

secondaria rispetto alla validità, si riferisce invece alla pressione e costanza delle misure ottenute.

Dopo che il clinico ha esaminato il soggetto e ha formulato alcune ipotesi preliminari, chiede agli esami strumentali di

confermarle, confutarle o correggerle attraverso dati oggettivi, indipendenti sia dal giudizio dell’esaminatore e dalle sue

distorsioni sia dalla soggettività dell’esaminato. Il solo fatto di nutrire un’aspettativa negativa tende ad incidere negativamente

sulla prestazione cognitiva o comporta