Neuropsicologia forense - Modulo 2

Neuropsicologia forense - Modulo 2

Difficoltà delle persone anziane

Le persone anziane possono avere difficoltà per la non consapevolezza della malattia e questo diventa un problema soprattutto quando si deve dare un consenso per un determinato trattamento sanitario. Se il paziente non ritiene di avere una problematica, difficilmente si sottoporrà a un trattamento. Questo è un aspetto molto rilevante per la neuropsicologia forense: se i soggetti non assumono una terapia che può essere fondamentale per le loro prestazioni in ambito ecologico, potrebbero avere un outcome più disfunzionale che magari in futuro gli farà avere maggiori problematiche a livello legale.

Neuroscienze forensi

Le neuroscienze forensi si occupano della prova neuro-scientifica nel processo penale e civile. Si occupano della comprensione di come gli esseri umani pensano, prendono decisioni ed agiscono non solo in condizioni patologiche, ma nel normale svolgimento delle loro attività. Si occupano degli esseri umani come organismi biologici, ma ci dicono qualcosa sulla “natura umana” delle persone e ciò ha ripercussioni sulla concezione giuridica degli individui.

Neuropsicologia forense

La neuropsicologia forense è un ambito applicativo della neuropsicologia che si focalizza su tematiche di rilevanza giuridica. Definisce i nessi causali tra fatti di rilievo giuridico (azioni lesive o azioni legali) e disfunzioni cognitive, affettive e comportamentali legate a disfunzioni cerebrali. Valuta situazioni temporalmente definite:

• Pregresse (es. capacità di intendere e di volere al momento di un fatto pregresso).
• Attuali (es. stato mentale attuale in funzione della processabilità).
• Future, cioè prognostiche (es. possibilità di commettere reato → pericolosità).

Negli Stati Uniti la valutazione neuropsicologica ormai è praticamente la regola in presenza di un contenzioso legale, mentre in Italia si è iniziato a comprendere solo recentemente l’importante contributo di questa disciplina.

Neuropsicologia forense vs Neuropsicologia clinica

Neuropsicologia forense
- Il cliente del neuropsicologo è un avvocato, o un giudice.
- Finalità giuridiche: scopo della valutazione è stabilire se c’è una disfunzione e se questa è collegabile all’evento oggetto del quesito giuridico (nesso causale).
- Determinare se la disfunzione documentata è il risultato di una condizione patologica, di meccanismi di natura psicologica, o di simulazione/dissimulazione.
- Distanza relazionale.

Neuropsicologia clinica
- Il cliente del neuropsicologo è il paziente o un caregiver.
- Finalità terapeutiche: scopo della valutazione è documentare la presenza di una disfunzione ed eventuali metodi di recupero.
- Problema dei disturbi fittizi.
- Alleanza terapeutica.

In comune hanno l’obiettivo di fornire informazioni basate su metodologie d’indagine scientificamente validate.

Ambiti applicativi della neuropsicologia forense

• Ambito medico-legale e penale
  • Valutazione imputabilità, pericolosità sociale
  • Capacità di stare in giudizio dell’imputato (capacità di intendere e di volere ciò di cui si è accusati)
  • Capacità di fornire una testimonianza (veridicità e consistenza)
  • Capacità della vittima di reato (circonvenzione di incapace come aggravante)
• Ambito civile assicurativo
  • Documentazione e quantificazione danno non patrimoniale (biologico, psichico, esistenziale)
  • Idoneità alla guida, al porto d’armi, a mansioni lavorative specifiche
  • Documentazione invalidità
  • Provvedimenti di inabilitazione, interdizione, amministrazione di sostegno

Esame neuropsicologico forense

L’esame neuropsicologico forense viene considerato un esame oggettivo del funzionamento cognitivo, per questo dovrebbe essere promosso a un rango più elevato (al pari di esami biochimici, radiologici, ecc.). La neuropsicologia clinica si avvale inoltre di tutti gli esami strumentali che supportano le ipotesi preliminari formulate dall’esaminatore, o le confutano, o le correggono (correggono in particolare le distorsioni dell’esaminatore, del soggetto esaminato, di variabili esterne).

La prestazione ai test neuropsicologici è influenzata da sorgenti multiple di variabilità legate al test stesso, all’esaminatore, al contesto dell’esame e soprattutto alle caratteristiche del soggetto esaminato (il solo fatto di nutrire un’aspettativa negativa circa le proprie capacità, derivante ad esempio dal timore di essere affetti da una patologia, tende ad incidere negativamente sulla prestazione cognitiva e comportamentale).

L’indagine del comportamento non può in alcun modo prescindere dalla collaborazione cosciente del soggetto esaminato. La possibilità di controllare il proprio comportamento, in modo da renderlo funzionale al conseguimento dei propri scopi, è una delle caratteristiche più elementari delle specie viventi. Fra le possibili sorgenti di contaminazione soggettiva, gli scopi e gli interessi dell’esaminato rivestono un ruolo preponderante.

Evidenza neuropsicologica

Poiché il giudice chiede evidenze di natura fattuale, le uniche delle quali abbia veramente bisogno per formare il proprio libero convincimento, è forte la tentazione di attribuire al dato neuropsicologico un valore cruciale, una sorta di prova schiacciante, in un settore dove la disponibilità di altre evidenze empiriche scarseggia. Tuttavia, l’evidenza neuropsicologica è un’evidenza comportamentale, basata sull’osservazione di ciò che il soggetto fa (dice, scrive, disegna, ecc.), spontaneamente o in risposta a stimoli controllati. Quindi non c’è eterogeneità di natura, ma solo metodologica, tra indagine clinica e indagine neuropsicologica, per cui non ha senso qualificare l’evidenza neuropsicologica come oggettiva, al pari di un esame strumentale.

Requisiti di uno strumento neuropsicologico

• Standardizzazione → Gli stimoli, le procedure di somministrazione e di attribuzione del punteggio sono definiti rigorosamente e la prestazione è comparata con il campione di controllo.
• Attendibilità → Caratteristica che si riferisce principalmente alla ripetibilità dei risultati di uno strumento.
• Validità → Capacità di valutare le caratteristiche per le quali uno strumento è stato designato.
• Affidabilità → Precisione e costanza delle misure ottenute.
• Sensibilità → Capacità di non classificare come patologica una situazione normale (ridurre i falsi positivi).
• Specificità → Capacità di non definire normale una situazione patologica (ridurre i falsi negativi).

Strumenti di indagine neuropsicologica

Tra gli strumenti di indagine neuropsicologica, un posto di privilegio è occupato dai test d’intelligenza generale (le Scale Wechsler, le Matrici progressive di Raven, i test Culture Fair di Cattell, ecc.), e ovviamente dai test neuropsicologici e dalle batterie che misurano aspetti più circoscritti del funzionamento cognitivo del soggetto esaminato (test di memoria, attenzione, linguaggio, prassie, funzioni esecutive, ecc.).

Caratteristica comune ai test neuropsicologici è di essere basati sulla prestazione (performance-based), cioè sull’analisi delle risposte a uno specifico compito proposto (ciò che il soggetto fa in condizioni controllate). Il grado di controllo sulle condizioni di realizzazione della performance è la prima caratteristica distintiva dei test neuropsicologici. Non solo gli stimoli, ma le procedure di assegnazione dei punteggi (scoring) sono rigorosamente standardizzati, tanto da rendere trascurabile l’influenza della soggettività dell’esaminatore.

Protocollo valutativo

Nel seguire un protocollo valutativo si utilizzano in modo combinato informazioni di tipo clinico (colloquio ed osservazione) e informazioni di tipo psicometrico (somministrazione di test neuropsicologici):

1. Colloquio con anamnesi: un resoconto narrativo delle informazioni e delle osservazioni ricavate durante il colloquio con il periziando ed eventualmente con i familiari e una sintesi della documentazione clinica e dei dati strumentali disponibili.
   • Informazioni sulle ragioni della domanda di consulenza.
   • Sintomi attuali: utilizzare domande aperte per sentire i disagi riportati dal paziente, limitandosi a domande di chiarificazione. Poi si passerà a esplorare aree più circoscritte, sollecitando esemplificazioni ed eventuali richieste di precisazioni, utilizzando anche domande chiuse. Enfasi sul qui e ora.
   • Ricostruzione del presunto evento: non dev’essere affrontato per primo, anche perché i pazienti arrivano convinti che quell’evento sia causa di tutti i loro mali.
   • Vita personale prima e dopo l’evento.
   • Valutazione cognitiva, emozionale e comportamentale del colloquio.
     • Valutazione cognitiva: capacità di comprendere i messaggi che gli sono rivolti dall’esaminatore, capacità di elaborare e produrre risposte verbali comprensibili, capacità di recuperare ricordi autobiografici remoti e recenti, capacità di mantenere l’attenzione concentrata, capacità di rispettare il proprio turno di parola, di decidere se rispondere o meno, di evitare ripetizioni, distrazioni o divagazioni, capacità di pianificare obiettivi metacomunicativi, ecc.
     • Valutazione emozionale e comportamentale: il colloquio stesso è una situazione dove le emozioni vengono continuamente sollecitate, e trovano espressione sia nei contenuti del discorso sia nel comportamento durante il colloquio.
2. Valutazione psicometrica: presentazione completa dei risultati ottenuti ai test neuropsicologici secondo lo schema seguente:
   • Valutazione del livello di funzionamento attuale.
   • Stima della situazione pre-morbosa:
     • Basata su dati demografici, scolastici/lavorativi: metodo clinico e metodo attuariale.
     • Basata su abilità preservate: prove che “tengono” della WAIS (vocabolario, informazione, completamento di figure).
   • Valutazione della validità dell’esame:
     • Imprecisione dello strumento di misura (i test non sono strumenti puri).
     • Contesto della valutazione.
     • Motivazioni del periziando (prove per simulazione).
3. Parte conclusiva composta da una sintesi e da una conclusione in cui tutti i dati disponibili vengono integrati al fine di formulare una risposta dettagliata ai quesiti proposti dal richiedente.

Colloquio in ambito forense

Un aspetto fondamentale della valutazione forense è il colloquio col soggetto, si osservano gli aspetti comportamentali di interazione del soggetto e si chiedono delle informazioni utili per delineare il quadro di vita del soggetto (come si comportava prima e dopo l’evento di interesse giuridico). Fondamentale è anche il confronto con il caregiver, in modo da avere un quadro più completo e non solo dal punto di vista del soggetto.

Valutazione dell'aspetto premorboso

Come valutare l’aspetto premorboso?

• Confrontandosi con i familiari;
• Chiedendo dei report direttamente al soggetto circa il suo comportamento prima dell’evento;
• Osservare le proprietà di linguaggio o il metodo di scrittura (ad es. confrontare la firma prima e dopo l’evento).

Metodi di stima del funzionamento cognitivo premorboso

1. Metodi basati sui dati anamnestici e demografici: i dati più rilevanti sono quelli relativi alla storia scolastica e lavorativa del soggetto in esame. Una volta raccolte, le informazioni anamnestiche pertinenti possono essere utilizzate in due modi:
   • Metodo clinico-anamnestico → La stima del funzionamento cognitivo premorboso può essere effettuata in modo clinico, cioè integrando l’insieme delle informazioni raccolte ed esprimendo una valutazione complessiva, solitamente di tipo descrittivo. Fare attenzione alla soggettività dell’esaminatore, che tenderà involontariamente a selezionare le informazioni coerenti con le proprie ipotesi e ad escludere quelle in contraddizione.
   • Metodo attuariale → Le informazioni anamnestiche possono essere codificate e inserite entro una delle equazioni di regressione disponibili, di cui la più utilizzata è quella di nota come indice di Barona (basata sul campione statunitense di standardizzazione della Scala WAIS-R): consente di predire il QI a partire dalle variabili età, sesso, razza, scolarità, professione e luogo di residenza.
2. Metodi basati sulle abilità preservate: approccio basato sull’osservazione che alcune misure del funzionamento cognitivo sono particolarmente resistenti agli effetti dell’invecchiamento e di eventuali lesioni cerebrali, e quindi adatte a stimare il funzionamento premorboso. Anche in questo caso esistono due metodi di stima:
   • Metodi basati sui risultati ai subtest della Scala WAIS-R che misurano competenze preservate: Vocabolario, Informazione, Completamento di figure. Alcuni autori usano il miglior punteggio, altri una media dei punteggi ai tre subtest.
   • Metodi basati sull’abilità di lettura delle parole che vengono acquisite in età infantile e quindi risultano particolarmente resistenti e potenzialmente incontaminate dall’invecchiamento o da lesioni cerebrali acquisite (purché non coinvolgenti aree del linguaggio). In Italia abbiamo il TIB (Test d’intelligenza breve) di Sartori, che prevede la lettura di parole italiane (ad alta e bassa frequenza d’uso) o straniere (ad alta frequenza d’uso) per valutare la capacità di lettura.

Colloquio in ambito clinico vs forense

Durante il colloquio, in ambito clinico si cerca subito di formare un’alleanza terapeutica. In ambito forense questo non succede (differenza più importante con l’ambito clinico); si sconsiglia la formazione di un legame emozionale con il periziando, sia di alleanza sia di opposizione. Bisogna mantenere un certo distacco, presentarsi e dire qual è lo scopo: lo scopo non è quello di riabilitarlo, ma solo di valutare alcuni aspetti (funzioni cognitive e funzioni esecutive di base). Ciò non vuol dire che non bisogna mettere il soggetto a proprio agio: spiegare che lo scopo non è quello di metterlo in difficoltà, ma solo di esaminare alcuni aspetti.

È fondamentale non affaticare il soggetto con molti test, perché la fatica può influire sul risultato delle prestazioni ed inficiare la valutazione; quindi se si nota stanchezza nel soggetto, bisogna fare una pausa o cercare di prendere un altro appuntamento successivo.

Obiettivi del colloquio

1. Raccogliere informazioni sulle ragioni della domanda di consulenza. Chi ha chiesto l’esame? A quale scopo? L’esame può essere stato richiesto da una delle parti o da entrambe, dal CTU o direttamente dal giudice o dal soggetto stesso prima di intraprendere un’eventuale azione legale. Questi diversi contesti influiranno in modo diverso sull’atteggiamento del periziando e potranno interferire con la validità della valutazione. Adottare un atteggiamento aperto e accogliente nei confronti del periziando, chiarendo che il proprio compito non è di metterlo in difficoltà ma di ascoltarlo, esaminarlo e stabilire con la più grande obiettività lo stato del suo funzionamento cognitivo ed emozionale e delle eventuali difficoltà che incontra nella vita di tutti i giorni. → Clima collaborativo piuttosto che inquisitivo.
2. Raccogliere i sintomi e le difficoltà attualmente lamentati. È consigliabile iniziare il colloquio con l’esposizione dei sintomi e delle difficoltà presenti al momento della valutazione stessa; poi si passerà ad esplorare aree più circoscritte sollecitando esemplificazioni ed eventuali richieste di precisazioni, utilizzando solo in fasi più avanzate del colloquio e con cautela domande chiuse a risposta binaria. Sconsigliate in questa fase l’utilizzo di scale di valutazione, sia delle interviste diagnostiche strutturate. Mantenere accuratamente distinti il momento clinico (centrato sulla soggettività del paziente) dal momento psicometrico (centrato sulla misurazione quantitativa della prestazione).
3. Ricostruire l’evento all’origine della richiesta di risarcimento. L’evento rappresenta il punto di partenza logico e cronologico dal quale tutta la procedura valutativa prende le mosse, ma non dev’essere affrontato per primo. Durante il colloquio dare modo al soggetto di narrare l’evento. Tempo fa le consulenze neuropsicologiche in responsabilità civile si svolgevano come regola generale a distanza di anni dall’evento, dopo la stabilizzazione degli esiti permanenti. Oggi le parti in causa richiedono sempre più l’intervento del neuropsicologo in situazioni precoci allo scopo di redigere valutazioni intermedie a distanza di pochi mesi dall’evento scatenante, spesso ripetute nel tempo. Anche per presa in carico terapeutica per migliorare le condizioni del paziente (riabilitazione).
4. Raccogliere la storia di vita prima dell’evento. Fornire al periziando uno schema cronologico entro cui collocare i dati partendo dalla prima infanzia fino al periodo immediatamente antecedente l’evento. Caratteristiche della famiglia d’origine, eventuali eventi stressanti occorsi in età infantile, storia scolastica e professionale, cambiamenti di residenza, storia delle relazioni affettive fondamentali, anamnesi fisiologica e patologica remota in senso stretto, presenza di altri traumi, familiarità per patologie d’interesse neurologico e psichiatrico.
5. Ricostruire la storia di vita dopo l’evento. Aiutare la ricostruzione cronologica con interventi sobri, volti esclusivamente alla chiarificazione e alla richiesta di ulteriori dettagli. La ricostruzione delle tappe ha lo scopo di mettere in luce il decorso clinico in senso stretto, ma anche e soprattutto il tipo di attività che hanno potuto essere ripristinate, con quali limitazioni e con quale sequenza cronologica. Particolare cura dovrà essere posta nell’esplorazione delle attività legate alla s