Neuropsicologia forense - Modulo 2

Spesso si tratta di soggetti che vivono in strutture residenziali o semiresidenziali protette, a volte

per anni e fino alla morte. Ci si chiede come in queste strutture venga affrontato il problema del

consenso ai trattamenti sanitari e ancor prima il consenso al ricovero nella struttura stessa, spesso

a tempo indeterminato. Nella maggior parte dei casi la regola è presumere la validità del consenso

a ogni tipo di trattamento giudicato idoneo, e forse presumere l’invalidità dell’eventuale dissenso o

resistenza, legittimando di fatto una sorta di generalizzato ricorso al trattamento coatto.

Gli accertamenti che il consulente dovrà effettuare in questi casi, si limitano quasi sempre a una

pura e semplice “certificazione” di uno stato che è di per sé auto evidente.

2. Soggetti che, indipendentemente dal tipo di infermità o menomazione da cui sono affetti sono in

grado di esprimere in prima persona la propria preferenza per un regime di tutela giuridica che di

fatto considerano come più favorevole al pieno sviluppo di sé, più sicuro o semplicemente più

gradevole, anche solo per periodi limitati. È la situazione più frequente dove la legge ha la

possibilità di esprimere al meglio tutte le sue possibilità emancipative; liberamente rinunciare a una

parte della propria libertà è da considerare una forma matura di realizzazione personale, oltre che

prefigurare un modello evoluto di convivenza solidale. Il fatto che l’Amministratore di Sostegno

possa diventare, su richiesta del beneficiario, un ulteriore strumento di coesione e di sostegno

reciproco non può che costituire un punto di forza.

L’AdS può essere designato dallo stesso interessato, indicando qualcuno che sia in grado - in

circostanze future ma prevedibili - di realizzare al suo posto e meglio di lui la tutela dei propri

interessi, in particolare per quanto riguarda il consenso (o il rifiuto) a determinati trattamenti

sanitari. La volontà del beneficiario è altamente vincolante per il giudice tutelare, che se ne potrà

discostare solo in presenza di gravi motivi, come prescrive la stessa norma. Soggetti con malattie

neurologiche degenerative, alcolisti, tossicodipendenti, psicotici in fase di remissione, potrebbero

delegare ad altri le scelte da fare in caso di crisi e questa loro volontà prevarrebbe in caso di

sopravvenuto cambiamento di decisione da parte del soggetto stesso.

3. Quando la domanda di Amministrazione di Sostegno incontra la più o meno completa

opposizione da parte del candidato a esserne beneficiario. Si tratta di quei soggetti che non

riconoscono la loro patologia, la loro ridotta capacità di agire viene sospettata da parte di altri; non

ritengono idoneo alcun provvedimento di limitazione della propria libertà di agire,

indipendentemente dalle motivazioni addotte (non consapevolezza del deficit). Spesso di

osservano indicatori comportamentali attinenti alla sfera del deterioramento cognitivo (disturbi di

memoria o di altre funzioni cognitive, esitazioni o impacci nelle attività della vita quotidiana,

smarrimenti di oggetti o di denaro, difficoltà di orientamento, ecc.), in quella vasta zona intermedia

tra il fisiologico indebolimento senile e le patologie dello spettro demenziale che oggi viene

denominata “decadimento cognitivo lieve” (MCI).

Non è così strano che questi soggetti si rifiutino di “dar conto di sé”, riluttanza che viene spesso

confusa con la prova dell’esistenza dei disturbi per i quali l’accertamento era stato richiesto. È

importante fare attenzione ad evitare i falsi positivi, compito non semplice perché i sintomi

riscontrati potrebbero appartenere alla fenomenologia osservabile in condizioni del tutto

fisiologiche, non connotabili come malattie (ad es. invecchiamento, transizioni di vita, conflitti

generazionali, nuovi progetti di vita, ecc.).

L’incremento della prevalenza di disturbi dello spettro di deterioramento cognitivo con l’aumento

della vita media comporta sempre più frequenti ricorsi all’indagine neuropsicologica al fine di

adottare provvedimenti medico-legali (riconoscimento di invalidità, idoneità alla guida, valutazione

delle capacità, consenso ai trattamenti sanitari).

• Chi può fare domanda di tutela giuridica?

- L’interessato stesso se consapevole, anche se minore, interdetto o inabilitato;

- Un familiare (coniuge/convivente/parente entro il quarto grado/affine entro il secondo grado);

- Un clinico;

- Il tutore o curatore;

- Il pubblico ministero; 14

- Ultimamente gli istituti bancari fanno richiesta quando si rendono conto di una possibilità di

circonvenzione di incapace.

• Il decreto di nomina dell’amministratore di sostegno deve contenere l’indicazione:

1. Delle generalità della persona beneficiaria e dell’amministratore di sostegno.

2. Della durata dell’incarico, che può essere anche a tempo indeterminato.

3. Dell’oggetto dell’incarico e degli atti che l’amministratore di sostegno ha il potere di compiere in

nome e per conto del beneficiario.

4. Degli atti che il beneficiario può compiere solo con l’assistenza dell’amministratore di sostegno.

5. Dei limiti, anche periodici, delle spese che l’amministratore di sostegno può sostenere con utilizzo

delle somme di cui il beneficiario ha o può avere la disponibilità.

6. Della periodicità con cui l’amministratore di sostegno deve riferire al giudice circa l’attività svolta e

le condizioni di vita personale e sociale del beneficiario.

- La scelta dell’amministratore di sostegno avviene con esclusivo riguardo alla cura ed agli interessi della

persona del beneficiario.

- Il beneficiario conserva la capacità di agire per tutti gli atti che non richiedono la rappresentanza esclusiva

o l’assistenza necessaria dell’amministratore di sostegno.

- Il beneficiario può in ogni caso compiere gli atti necessari a soddisfare le esigenze della propria vita

quotidiana.

• Capacità di agire (agency): sintesi di coscienza, razionalità e volontà. → Agire intenzionalmente

presuppone che il soggetto possieda la capacità di formare rappresentazioni coscienti della realtà interna

ed esterna, sappia integrare e concatenare queste rappresentazioni in un processo di pensiero e utilizzare

tutto ciò per realizzare i propri scopi e interessi.

Coscienza e razionalità sono prerequisiti necessari anche se non sufficienti della capacità di agire

volontariamente. Il concetto giuridico di capacità di intendere e di volere (che può essere considerata

l’equivalente “penalistico” della capacità di agire) è una sintesi di coscienza, razionalità e volontà.

L’intenzionalità è l’anticipazione di un corso di azione che deve essere ancora realizzato, al quale il soggetto

volontariamente acconsente. Non è una semplice aspettativa o previsione di un certo esito futuro, ma una

deliberazione, un impegno personale (self-commitment); l’agire intenzionale consiste nel potere di dare

vita ad azioni corrispondenti ai propri scopi e interessi, anche se a volte i corsi d’azione possono rivelarsi

inattesi o imprevedibili.

Il concetto giuridico di “persona” assume che il soggetto adulto debba essere considerato come un agente

intenzionale, capace di scegliere autonomamente sulla base delle proprie convinzioni razionali. La legge lo

guida mostrandogli i limiti e le conseguenze delle diverse azioni possibili, lo punisce se sceglie di

comportarsi in modo sbagliato e lo protegge qualora il suo comportamento non possieda più (o ancora) i

requisiti minimi per poter essere considerato razionale e autodeterminato.

Il diritto chiede alla scienza di accertare che il caso concreto consenta l’esercizio dei consueti criteri

decisionali, cioè che il soggetto in esame sia già/ancora un agente razionale e libero. Una volta accertato

questo requisito preliminare, il compito di valutare l’esercizio concreto della razionalità e della libertà

(nozione giuridica della capacità di agire) spetta al giudice; la scienza non valuta, accerta.

• Concetto classico di razionalità in neuropsicologia cognitiva:

Razionalità = insieme dei processi cognitivi quali: percezione, memoria, attenzione, linguaggio,

orientamento spaziale e temporale, ragionamento, monitoraggio del funzionamento cognitivo.

Si tratta di processi modulari per lo più innati,funzionalmente e anatomicamente indipendenti, che operano

prevalentemente in parallelo e senza richiedere l’intervento della coscienza o della volontà: la gran parte

delle decisioni viene assunta in modo automatico, senza alcuna sensazione di sforzo cosciente o impegno

volontario. Coscienza e volontà diventano necessarie in situazioni di particolare impegno o difficoltà e

implicano un dispendio di risorse cognitive particolarmente elevato. Quando l’impegno volontario è molto

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elevato o protratto nel tempo, può accadere che la decisone venga rinviata e si accompagni a una

sensazione pensa di disagio. In altre situazioni, invece, l’azione tende a sfuggire al controllo volontario e

sembra che le persone agiscano impulsivamente, o secondo schemi rigidi, oppure conformandosi in tutto e

per tutto alle pressioni ambientali - queste sono tutte minacce alla capacità di agire.

La disponibilità di un doppio sistema di controllo dell’azione (automatico e volontario) garantisce al sistema

decisionale un notevole equilibrio tra efficacia, rapidità e dispendio di risorse. I due sistemi possono essere

contemporaneamente all’opera nel realizzare aspetti diversi della stessa azione complessa: livelli

gerarchicamente più elevati sono sotto il controllo cosciente, mentre altri aspetti (ad es. esecuzione

dettagliata degli schemi motori) vengono realizzati in modo automatico.

Emozioni = rappresentano meccanismi biologicamente predisposti alla tutela e alla promozione della

sopravvivenza, sia dell’individuo sia della specie. L’assenza di adeguati indicatori emozionali (per esempio a

causa di lesioni cerebrali o di particolari disturbi mentali) può interferire, fino a renderla impossibile, con la

capacità di agire. Soggetti senza alcun disturbo dell’intelligenza ma privi della capacità di utilizzare in modo

efficace i propri segnali emozionali, mostrano grosse alterazioni del comportamento sociale e della capacità

di modulare i propri impulsi.

• Grisso e Appelbaum → Principi fondamentali della capacità di agire:

1. L’incapacità è per definizione correlata con uno stato mentale alterato ma non si identifica con

esso. La semplice diagnosi di malattia mentale non comporta di per sé un’affermazione di

incapacità, sebbene rappresenti un fattore di rischio.

2. L’incapacità si correla con uno o più deficit funzionali. Le abilità funzionali rilevanti sono la

comprensione, l’apprezzamento o valutazione, la capacità di ragionare e di esprimere una scelta.

3. L’incapacità dev’essere correlata alle richieste della situazione in cui il paziente si trova, relativa al

compito che la persona ha di fronte.

4. L’incapacità va correlata alle conseguenze della decisione. Una decisione con un profilo di alto

rischio e basso beneficio richiede, ad esempio, una capacità superiore rispetto ad una decisione con

basso rischio e alto beneficio.

5. La capacità può variare nel tempo, sia in crescendo che in decrescendo, e ciò può avvenire in tempi

lunghi o brevi.

Disturbi della capacità di agire

• : incapacità di esercitare un controllo sulla propria azione, rendendo

quest’ultima del tutto o parzialmente inadeguata a servire scopi e interessi dell’agente.

a. Disturbi da “dipendenza ambientale”: fanno parte di questa categoria alcuni quadri clinici

particolarmente gravi e pervasivi, come il comportamento di utilizzazione e di imitazione,

frequentemente osservabili nelle forme più avanzate di decadimento demenziale. Il soggetto agisce

come se il suo comportamento fosse interamente dettato dagli stimoli ambientali che entrano nel

suo campo percettivo (ad es. se gli si mettono davanti degli occhiali, li inforca). La mancanza di

controllo e di inibizione dei comportamenti automatici scatenati da stimoli ambientali determina

un comportamento di utilizzazione: tendenza di solito bilaterale ad afferrare e utilizzare oggetti

visibili dell’ambiente circostante; ed un comportamento di imitazione: tendenza da parte del

paziente ad imitare gli stessi gesti dell’esaminatore. Non consapevolezza dell’inadeguatezza della

propria condotta. Ecolalia = disturbo del linguaggio che consiste nel ripetere involontariamente

parole o frasi pronunciate dagli altri; per cui il soggetto invece di rispondere si limita a ripetere la

domanda a lui rivolta.

Simile alla patologia della “mano anarchica” (il soggetto si comporta come se una delle sue mani

agisse senza alcun controllo volontario, ma in questo caso è consapevole dell’inadeguatezza delle

azioni). 16

Quando le nostre azioni tendono a sfuggire al controllo volontario, la caratteristica comune a questi

comportamenti è la mancanza di flessibilità (set-shifting): invece di modificarsi in funzione degli

scopi, l’azione si irrigidisce e persevera entro schemi già utilizzati in precedenza o semplicemente

dettati dalla disponibilità di stimoli ambientali.

b. Disturbi del controllo e impulsività:

I. Automatismo: più grave disturbo dell’autocontrollo, include un’ampia gamma di disturbi

mentali temporanei (fleeting states): sonnambulismo, disturbi dissociativi, crisi epilettiche

parziali temporali e frontali, stati di trance, ecc.). Il soggetto agisce senza avere alcuna

coscienza del proprio agire, automaticamente, e non ricorda nulla di quello che ha fatto o

del perché lo abbia fatto. Anche la consapevolezza dell’ambiente circostante appare

gravemente compromessa, i soggetti non riescono a registrare alcuna coordinata

spaziotemporale riferita al contesto dell’episodio.

II. Disturbo ossessivo-compulsivo e Sindrome di Tourette: il soggetto è spinto da un irresistibile

impulso ad eseguire una certa azione, che non vorrebbe eseguire, ma a cui “deve”

sottomettersi ogni volta che il disagio emotivo sperimentato in caso di resistenza (ansia

crescente) raggiunge livelli insopportabili. Molti studiosi ritengono che il craving da

dipendenza presenti molte analogie con la compulsione.

III. Infine l’impulsività è uno dei tratti caratteristici di una vasta gamma di disturbi della

personalità e del comportamento fra cui: alcune forme di disturbo dell’alimentazione, il

disturbo esplosivo intermittente, il gioco d’azzardo patologico, la ricerca di situazioni ad

alto rischio (sensation-seeking), la compulsione all’acquisto o al consumo di beni e servizi.

Visto dall’esterno, il comportamento di questi soggetti tende facilmente a essere

etichettato in termini di giudizio morale negativo (come vizio, devianza o debolezza di

carattere), piuttosto che come sintomo.

c. Disturbi degli aspetti più propriamente cognitivi dell’azione: anticipare mentalmente le

conseguenze future, simulare corsi d’azione concorrenti, assumere punti di vista alternativi,

formulare ipotesi e deduzioni, ecc. - tutte queste caratteristiche sono componenti dell’agire

razionale. I quadri clinici che classicamente incidono sulla razionalità comprendono i ritardi mentali

congeniti o acquisiti nei primissimi anni di vita, i disturbi dello spettro autistico, molte patologie

neurologiche acquisite (traumi cranici, deterioramento demenziale, sindromi neuropsicologiche

focali da ictus o da encefalite), alcuni disturbi dello spettro psicotico, ecc.

• Capacità:

→ in senso legale (competenza legale): distingue tra una persona in grado di prendere una decisione e la

cui scelta va quindi rispettata (indipendentemente dalla ragionevolezza della decisione) e quella che

necessita che altri decidano al suo posto. Solo un giudice può dichiarare una persona legalmente incapace.

→in senso clinico (competenza clinica): tutte quelle abilità individuali che permettono di compiere

determinate azioni, più o meno complesse (dalle attività più elementari della vita quotidiana a complesse

scelte economiche) e che poggiano sia sulle capacità decisionali del paziente, sia sull’idoneità cognitiva al

compito richiesto. La valutazione di tali capacità è compito del clinico e rappresenta il cardine delle

informazioni che permetteranno poi di prendere una decisione in ambito giuridico.

Sono concetti sovrapponibili, cambia solo l’ambito di applicazione.

Tutte le aree della capacità umana che il clinico può essere chiamato a esaminare (capacità di testimoniare,

di consentire a un trattamento, di gestire le proprie finanze, di guidare, ecc...) richiedono, per essere agite,

il mantenimento di un’adeguata capacità decisionale.

Capacità decisionale

• = è alla base della capacità di agire. È un concetto multidimensionale, alla base

di molte singole capacità che variano quantitativamente e qualitativamente in uno stesso individuo posto in

situazioni diverse. È direttamente proporzionale alle capacità cognitive. La perdita della capacità

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rappresenta una condizione che è definita dalla presenza di difetti funzionali giudicati sufficientemente

rilevanti da compromettere la capacità di decidere del soggetto di fronte a uno specifico compito.

Diversi modelli di capacità decisionale sono stati proposti, ma tutti identificano quattro condizioni chiave:

1. Espressione: capacità di esprimere/manifestare una scelta. Può essere considerata una soglia, se

manca tale capacità non occorre considerare le altre.

2. Comprensione: capacità di comprendere le informazioni rilevanti per scegliere.

3. Valutazione: consapevolezza del significato della scelta. Capacità di dare un giusto peso alla

situazione e alle sue possibili conseguenze. Tale capacità non riguarda le scelte compiute dal

soggetto, bensì le convinzioni e le premesse su cui il soggetto fonda le sue scelte; il fatto che un

soggetto abbia convinzioni irrazionali non significa automaticamente che egli sia incapace di dare

un giusto peso alla situazione.

4. Ragionamento: esprime l’abilità di valutare razionalmente la scelta. Capacità di ragionamento e di

costruzione di procedimenti logici. Il giudizio sulla capacità del soggetto di elaborare razionalmente

le informazioni non dovrà basarsi sul risultato di tale elaborazione, ma sul procedimento logico

adottato, che dovrebbe comprendere le seguenti tappe:

a. focalizzare il problema;

b. considerare le opzioni;

c. immaginare le conseguenze;

d. stimare la probabilità che le conseguenze si verifichino;

e. valutare la desiderabilità delle conseguenze sulla base della propria scala di valori;

f. decidere (substrato clinico finale della capacità di agire).

Queste tappe si riferiscono al modo in cui si effettua la scelta, non alla natura della scelta: il fatto che il

soggetto effettui una scelta giudicata saggia dalla maggior parte delle persone non è un requisito

sufficiente per considerare il soggetto come competente; viceversa, se la scelta appare bizzarra alla

maggior parte delle persone, ciò non è requisito per definire il soggetto incompetente.

Il neuropsicologo chiamato a valutare la capacità decisionale dovrebbe disporre di un protocollo di

valutazione da applicare in forma flessibile, ma tuttavia abbastanza completo da non risultare né troppo

concentrato su aspetti particolari né carente di informazioni pertinenti. L’indagine dovrà essere sempre

rivolta alla rilevazione sia dei punti di debolezza che dei punti di forza del soggetto e del suo contesto di vita

quotidiana.

Non esiste uno strumento “gold standard” per misurare la capacità decisionale, né vere e proprie linee

guida. Inoltre, nessuno dei test neuropsicologici utilizzati è nato con lo scopo di valutare la capacità

decisionale dei pazienti.

Il giudizio è spesso basato sull’impressione clinica, eventualmente integrata da risultato di indagini

effettuate mediante strumenti testistici nati per scopi diversi (in genere batterie per la diagnostica clinica).

Il mancato utilizzo di metodi standardizzati causa il rischio di una bassa affidabilità tra gli osservatori. Per

questo sono state costruite, proposte e utilizzate delle scale ad hoc per la valutazione della capacità

decisionale che tuttavia possono rivelarsi inaffidabili se non accompagnate da una valutazione attenta e

competente propriamente clinica e neuropsicologica.

→ Non consapevolezza dei deficit: in generale i soggetti per i quali viene richiesta una misura di tutela

giuridica tendono a sottostimare il proprio livello di compromissione e quindi a fornire un’immagine

distorta della propria situazione (minimizzano sintomi e difficoltà). Questo è tipicamente il caso dei soggetti

affetti da disturbi dello spettro delirante, da ritardo mentale e da forme iniziali di deterioramento cognitivo.

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• Protocollo di valutazione clinica neuropsicologica della capacità decisionale → tre fasi:

1. Fase valutativa:

a. Colloquio con il paziente e/o con alcuni informatori attendibili, ad es. i familiari. Il dato

raccolto è di tipo essenzialmente clinico, basato sul resoconto soggettivo e

sull’osservazione non strutturata del comportamento durante il colloquio stesso.

Tendenzialmente i soggetti sottostimano il proprio livello di compromissione e forniscono

un’immagine della propria situazione distorta, minimizzando sintomi e difficoltà.

b. Esame neuropsicologico (screening, stima del rendimento cognitivo globale, assessment

delle funzioni che sottendono le abilità di decision making). Comprende una selezione di

test di elevata qualità psicometrica esploranti la maggior parte delle funzioni correlate con

aspetti rilevanti della capacità di agire. Prevede due tappe fondamentali: la valutazione

dello stato cognitivo generale e l’esame delle singole funzioni la cui integrità è requisito

indispensabile per l’esercizio della capacità. Test selezionati: attenzione, memoria, funzioni

esecutive, linguaggio, abilità visuospaziali.

c. Valutazione delle abilità funzionali e determinazione delle abilità specifiche. Esplorare

aspetti più circoscritti delle capacità, solitamente corrispondenti alle esigenze specifiche del

caso in esame, con l’utilizzo di strumenti ad hoc ideati per valutare la capacità clinica

globale e le abilità specifiche. Sono strumenti costruiti per indagare le capacità decisionali

sia globalmente, sia nei singoli ambiti (ci sono scale e test per la capacità di voto, di fare

testamento, di vivere da soli, ecc.).

2. Fase di interpretazione dei risultati:

a. Interpretazione dei dati ottenuti alla luce degli standard legali di riferimento.

b. Considerazione delle conseguenze delle decisioni del paziente.

c. Riconoscimento del carattere temporaneo della determinazione.

3. Fase di intervento riabilitativo:

a. Identificazione e raccomandazione di interventi di adattamento e supporto ambientali e

riabilitazione neuropsicologica al fine di migliorare le capacità decisionali del soggetto.

Capacità di consenso ai trattamenti sanitari

• = si riferisce alla capacità cognitiva ed emotiva di

un paziente di accettare un trattamento proposto, di rifiutarlo, o di scegliere tra diversi trattamenti

alternativi.

Tre componenti cognitive della capacità di consenso:

1. Comprensione e codifica delle informazioni sul trattamento.

2. Processare le informazioni ed arrivare internamente alla presa di una decisione: include il paragone

di queste nuove informazioni con la conoscenza pregressa, anche basata sull’esperienza personale,

e attribuire un peso a queste informazioni.

3. Comunicazione della decisione sul trattamento ad un professionista clinico.

Abilità rilevanti per la capacità di consenso :

- Memoria a breve termine: altrimenti non potrebbero essere immagazzinate a sufficienza le nuove

informazioni da processare.

- Abilità di recepire il linguaggio: utili per comprendere le informazioni legate al trattamento.

- Concettualizzazione e funzioni esecutive: necessarie per processare le informazioni.

- Abilità di ragionamento e di giudizio: rendono il paziente in grado di pesare tutte le informazioni e la sua

determinazione interna di scegliere un trattamento.

- Abilità di espressione del linguaggio: per l’effettiva comunicazione della scelta. 19

CCTI (strumento per la valutazione della capacità di consenso al trattamento):

Marson et al. → hanno ideato due vignette cliniche, in entrambe viene presentato un ipotetico problema

medico, i sintomi e due trattamenti alternativi con i rispettivi rischi e benefici. Le vignette vengono

presentate sia in forma orale che scritta, con una complessità di lettura bassa e un carico di informazioni

moderato. La persona poi risponde a delle domande atte a valutare la sua capacità di dare un consenso

sulla base di 5 possibili risultati (standard/soglie legali) ottenibili:

1. S1: capacità semplice di “notare” una scelta rispetto al trattamento. Richiede nulla di più della

comunicazione da parte di qualcuno di una scelta.

2. S3: capacità di “apprezzare” le conseguenze della scelta del trattamento. È di difficoltà moderata e

richiede ai pazienti di apprezzare come la scelta di un trattamento impatterà sulla loro vita.

3. S4: capacità di ragionare circa il trattamento/fornire “ragioni razionali” per la scelta del

trattamento. Presuppone l’abilità di fornire ragioni razionali per aver scelto o meno un determinato

trattamento.

4. S5: capacità di “comprendere” la situazione legata al trattamento e alla scelta. Richiede che il

paziente dimostri una conoscenza concettuale e fattuale rispetto alla condizione medica, ai sintomi

e alle scelte legate al trattamento con i loro rispettivi rischi/benefici.

(sono standard applicabili a tutte quelle situazioni che richiedono la capacità di consenso per qualcosa,

anche consenso a una ricerca, e alla capacità decisionale in generale)

C’è un quinto risultato possibile: [S2] → abilità, legata al consenso, di compiere la scelta trattamentale

“ragionevole”. È un’abilità che enfatizza l’esito della decisione più che il modo in cui questa scelta è stata

presa. Il paziente che non riesce a prendere una decisione che sia approssimativamente congruente alla

scelta che una persona “ragionevole” prenderebbe in circostanze simili, è ritenuto incompetente. Tuttavia,

[S2] non è uno standard legalmente accettabile per giudicare la capacità di consenso, poiché presuppone

una scelta arbitraria di ciò che dovrebbe essere considerato come “ragionevole”. Rimane comunque utile

come criterio per comprendere le preferenze trattamentali di pazienti con disturbi neurocognitivi.

Il CCTI ha un’alta affidabilità interna inter-rater tra diversi sperimentatori. È uno strumento che offre inoltre

una valutazione sia quantitativa (legata alla performance e quindi al risultato ottenuto in un particolare

standard della scala), che qualitativa (legata allo status del malfunzionamento della competenza, per cui

ogni individuo può essere inserito in una categoria - competente, mediamente competente, incompetente-).

Capacità di prestare consenso in pazienti con morbo di Alzheimer

▪ (AD):

Utilizzo del CCTI su due gruppi di pazienti con AD (lieve e moderato), paragonato nei 5 standard con un

gruppo di controllo. Il CCTI ha discriminato tra la performance dei pazienti con AD lieve, quella dei pazienti

con AD moderato e quella del gruppo di controllo: i tre gruppi avevano una performance equivalente

rispetto a S1 (compiere una mera scelta rispetto al trattamento) ed anche rispetto ad [S2] (scelta

ragionevole del trattamento); i pazienti con AD lieve, tuttavia, avevano una performance significativamente

inferiore rispetto al gruppo di controllo sugli standard più alti, come S4 (che richiede ragioni razionali di

scelta) e S5 (comprendere le informazioni sul trattamento); i pazienti con AD moderato avevano una

performance significativamente inferiore rispetto ai controlli non solo con gli standard S4 e S5

(significativamente inferiore anche rispetto ai pazienti con AD lieve), ma anche con S3 (apprezzare le

conseguenze di una scelta).

I punteggi qualitativi sulla capacità (capace, parzialmente capace e incapace) sono stati assegnati secondo i

punteggi di cutoff selezionati per ogni S. Tra i pazienti con AD (lieve e moderato) era presente un quadro di

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compromissione (quindi prevalentemente risultati di incapacità o limitata capacità), relativamente agli

standard più complessi della capacità di consenso (S3, S4 e S5, come visto prima).

→ Un approccio longitudinale sulla capacità di consenso in pazienti con AD lieve:

Studio di 2 anni con un gruppo di pazienti con AD lieve e un gruppo di anziani in salute, con l’uso del CCTI.

Al punto di partenza, i pazienti con AD aveva una performance equivalente al gruppo di controllo negli

standard S1 ed S2, ma significativamente inferiore rispetto agli standard S3, S4 e S5. Il gruppo di controllo

era stabile nel corso del tempo rispetto a tutti gli standard di capacità.

Al follow-up effettuato dopo un anno, il gruppo sperimentale non mostrava variazioni significative di

declino rispetto al punto di partenza, in nessuno standard di capacità. Tuttavia, al follow-up di vent’anni

dopo, il gruppo di pazienti con AD lieve mostrò un declino significativo rispetto al punto di partenza nei tre

standard complessi (S3, S4 ed S5).

I risultati mettono in luce l’importanza di un monitoraggio costante su questo tipo di pazienti, ad un

intervallo di due anni, in modo da aggiornare la prima valutazione che viene effettuata su di loro.

→ Strumenti come il CCTI forniscono anche un criterio psicometrico per indagare i cambiamenti

neurocognitivi associati alla perdita di capacità di consenso nei disturbi neurodegenerativi come la malattia

di Alzheimer.

In un altro studio Marson e colleghi hanno usato il CCTI ed una batteria di test neuropsicologici sensibile

alla demenza per identificare i predittori cognitivi del declino della competenza in pazienti con AD rispetto

ai quattro standard.

I risultati suggeriscono che vi sono diverse funzioni cognitive associate alla perdita della capacità di

consenso in pazienti con AD. Deficit nella concettualizzazione, nella memoria semantica e probabilmente

nella rievocazione verbale: queste funzioni sembrano essere lese sia nei pazienti con AD lieve, che in quelli

con AD moderato, in relazione alla comprensione delle informazione relative ad un trattamento ed alla sua

scelta (S5). Deficit nelle funzioni esecutive semplici (fluenza verbale) sembrano connessi alla capacità

deficitaria di entrambi i tipi di pazienti (lievi e moderati) di fornire ragioni razionali per la scelta di un

trattamento (S4) e alla capacità deficitaria di identificare le conseguenze di una scelta rispetto a un

trattamento (S3). Infine, l’afasia ricettiva e la perdita di memoria semantica (disnomia grave) possono

essere associate all’abilità carente di pazienti con AD avanzato di evidenziare una semplice scelta di

trattamento (S1).

▪ Capacità di consenso in individui con compromissione cognitiva lieve (MCI):

Mild cognitive impairment = è una fase di transizione tra l’invecchiamento cognitivo normale e le forme di

demenza (come l’AD). Individui con MCI possono presentare deficit di memoria o cognitivi di altro genere;

la forma amnestica di MCI (aMCI) rappresenta il sottotipo che più probabilmente progredirà verso il morbo

di Alzheimer.

La compromissione cognitiva lieve coinvolge un sottile declino in abilità funzionali di alto ordine, tra cui

anche la capacità di prendere decisioni mediche. Alcuni studi hanno dimostrato che il declino nella capacità

di consenso al trattamento si verifica in individui con MCI prima dell’emergere di una vera e propria

demenza.

Esaminati tre gruppi, uno di controllo con anziani sani, uno di individui con aMCI e uno con pazienti con AD

lieve. I risultati hanno mostrato che gli individui con aMCI mostrano una capacità di prendere decisioni in

ambito medico compromessa rispetto al gruppo di controllo; inoltre avevano una performance più scarsa

rispetto ai controlli negli standard cognitivi complessi del consenso, ossia nella comprensione del

trattamento, nel ragionamento sul trattamento e nell’apprezzare le conseguenze dello stesso. I pazienti con

aMCI avevano però una performance migliore rispetto ai pazienti con AD lieve rispetto agli standard di

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ragionamento e comprensione. Ciò può suggerire che la capacità di consenso è anche compromessa in

soggetti con MCI, ma meno rispetto ai pazienti con AD.

→ Dal punto di vista longitudinale, uno studio ha individuato che gli individui con aMCI hanno un declino

nella capacità di prendere decisioni in ambito medico in un periodo di tre anni. Nello specifico, questi

individui mostravano un declino progressivo nell’abilità di comprendere le informazioni riguardo al

consenso e una tendenza simile emerse riguardo al declino nell’abilità di ragionare sul trattamento stesso.

Ancora, i pazienti con aMCI hanno mostrato un crollo nell’abilità di comprendere il consenso nel momento

in cui si sono convertiti in pazienti con AD e che il tasso del declino in questa abilità è accelerato dopo

questa “conversione”.

→ Modelli cognitivi della capacità di prendere decisioni in ambito medico in pazienti con MCI:

Studio con tre gruppi: controllo, pazienti con MCI e pazienti con AD lieve, si è riscontrato che la memoria

verbale (a breve termine) è il predittore principale della capacità di prendere decisioni mediche per tre su

quattro degli standard del CCTI (comprensione, ragionamento, apprezzamento delle conseguenze) e le

funzioni esecutive sono il secondo predittore.

▪ Capacità di consenso in pazienti con la malattia di Parkinson (PD):

La malattia di Parkinson è uno dei disturbi neurologici maggiormente prevalenti e disabilitanti; nel corso

del tempo, i pazienti diventano estremamente incapacitati dalle progressive disfunzioni motorie, cognitive

e neuropsichiatriche.

La compromissione della capacità di prendere decisioni in ambito medico nel PD e la sua sindrome di

demenza, differisce probabilmente in modo importante rispetto all’AD, dal momento che questi due tipi di

demenze hanno diversi substrati neurologici e neuropatologici, e diverse caratteristiche cognitive,

psichiatriche e motorie.

La prominente disfunzione motoria del Parkinson ha tendenzialmente oscurato il contributo della

compromissione cognitiva e della demenza al declino funzionale dei pazienti.

Molti studi sulla capacità di consenso e la performance cognitiva in pazienti con PD. In uno sono stati

studiati 20 anziani con Parkinson, la maggior parte dei quali erano dementi (anche se non è stata fatta una

diagnosi formale secondo i criteri del DSM-IV), con un quadro simile ai pazienti con PDDS (Parkinson’s

disease dementia syndrome) diagnosticata.

I risultati rivelano che questi pazienti avevano una performance peggiore rispetto al gruppo di controllo nei

quattro parametri chiave del CCTI (S1, S3, S4, S5), mentre avevano una performance equivalente nell’abilità

di fare una scelta ragionevole ([S2]). La categorizzazione di questi pazienti ha rispecchiato gli stessi risultati

ottenuti con i pazienti con AD: la maggior parte ha mostrato un quadro di capacità compromessa (quindi

sono stati definiti come “marginalmente capaci” o “incapaci”) in maniera proporzionale al rigore dei cinque

standard del CCTI. → [S2] (5%), S1 (30%), S3 (45%), S4 (55%), S5 ( 80%).

Questi risultati suggeriscono che i pazienti con PD hanno una compromessa capacità di prendere decisioni

in ambito medico e inoltre che essi hanno una maggiore difficoltà con gli aspetti più complessi di queste

decisioni (ragionamento e comprensione).

→ Predittori cognitivi della capacità di consenso nei pazienti con PD e demenza:

Gli studi hanno evidenziato che il declino delle funzioni esecutive, e in secondo luogo della memoria, sono

cambiamenti neurocognitivi chiave associati con la perdita della competenza nei pazienti con PD. Nello

specifico, misurazioni delle funzioni esecutive e della memoria riuscivano a predire la performance nella

componente S5, e le funzioni esecutive sono anche state associate alla performance nella componente S4.

Le semplici abilità di memoria e comprensione/giudizio sono state associate alla performance dei pazienti

nella componente S1, che richiede semplicemente la comunicazione di una scelta di trattamento. 22

I pazienti con PD hanno una performance normale in semplici compiti cognitivi; tuttavia, con l’aumento

della complessità di questi compiti, c’è un deterioramento della prestazione, probabilmente un risultato

della compromissione di controllo esecutivo di processi cognitivi di alto livello.

→ La capacità di consenso è compromessa anche in individui con PD che mostrano compromissione

cognitiva ma non soddisfano i criteri per la demenza. Studio con 16 pazienti con PD e compromissione

cognitiva senza demenza (PD-CIND - Parkinson’s Disease and cognitive impairment without dementia), 16

pazienti con PD e demenza (PDD) e 22 adulti anziani sani; in questi tre gruppi è stata esaminata la capacità

di prendere decisioni in ambito medico con lo strumento CCTI, valutando la performance nelle cinque

categorie e assegnando un esito relativo al grado di compromissione (capace, marginalmente capace,

incapace).

I risultati hanno rivelato che, rispetto al gruppo di controllo, i pazienti PD-CIND dimostravano una

compromissione significativa rispetto alla comprensione del consenso al trattamento, lo standard più

severo del CCTI. I pazienti con PDD, rispetto al gruppo di controllo e al gruppo di pazienti PD-CIND, erano

compromessi nei tre standard clinici della comprensione, del ragionamento e dell’apprezzamento delle

conseguenze. Per cui, la compromissione della capacità decisionale sembra già presente in pazienti con

Parkinson e senza demenza e peggiora a mano a mano che i pazienti progrediscono verso la condizione di

demenza.

→ Paragonando le performance di pazienti PDD con pazienti con AD lieve, si nota che entrambi i gruppi

hanno simili livelli di compromissione cognitiva, così come misurato dal Dementia Rating Scale Total Score.

Entrambi i gruppi hanno performance inferiori al gruppo di controllo negli standard cognitivi complessi,

come la comprensione, il ragionamento e l’apprezzamento, mentre si riscontrano importanti differenze tra

i due gruppi paragonati tra loro, rispetto alle dimensioni della comprensione (S5) e il compimento di una

scelta (S1). Il gruppo di PDD aveva una performance migliore rispetto al gruppo di AD nello standard della

comprensione, un risultato che collima con il fatto che la memoria episodica nei pazienti con PD è più

intatta rispetto ai pazienti con AD. Al contrario, i pazienti PDD avevano una performance più bassa rispetto

agli AD nel basilare compimento di una scelta. Un risultato che può riflettere le caratteristiche di

distraibilità e bradifrenia dei pazienti con PD.

▪ Consenso informato = piena e incondizionata libertà di scegliere se aderire o meno alla procedura

diagnostico-terapeutica.

Il consenso informato assume in Italia una valenza etica, deontologica e legale. Questo concetto si è

evoluto molto negli ultimi anni, tanto da arrivare a richiedere standard molto più rigorosi sui quali basare la

validità del consenso sotto il profilo giuridico; tra i vari requisiti, la capacità decisionale è quello

fondamentale da cui discendono tutti gli altri criteri. Un intervento nel campo della salute non può essere

effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato consenso libero e informato. Questa persona

deve ricevere un’informazione adeguata sullo scopo e sulla natura dell’intervento e sulle sue conseguenze

e i suoi rischi e può, in ogni momento, liberamente ritirare il proprio consenso. Rappresenta l’espressione

della volontà del paziente che autorizza il professionista ad effettuare uno specifico trattamento sanitario,

o un altrettanto consapevole rifiuto a suddetto trattamento. Le conseguenze, anche letali, del negato

consenso al trattamento medico non fanno venir meno la rilevanza di quelle posizioni giuridiche soggettive

alle quali l’ordinamento riconosce ampia tutela, che sono alla base del diritto all’autodeterminazione della

persona assistita e sulle quali si fonda il principio del consenso informato.

La uniche eccezioni all’obbligo del consenso informato sono:

a. Le situazioni in cui la persona malata ha espresso esplicitamente la volontà di non essere informata.

b. Le condizioni della persona siano talmente gravi e pericolose per la sua vita da richiedere un

immediato intervento di necessità e urgenza indispensabile (consenso presunto).

c. I casi in cui si può parlare di consenso implicito, per esempio per le cure di routine, o per i farmaci

prescritti per una malattia nota. 23

d. In caso di rischi che riguardano conseguenze atipiche eccezionali e imprevedibili di un intervento

chirurgico, che possono causare ansie e timori inutili. Però, se il malato richiede direttamente

questo tipo di informazioni, il medico deve fornirle.

e. I Trattamenti sanitari obbligatori.

f. Le vaccinazioni obbligatorie che sono stabilite nei programmi nazionali di salute pubblica.

Il consenso dev’essere scritto nei casi in cui l’esame clinico o la terapia medica possano comportare gravi

conseguenze per la salute e l’incolumità della persona. Negli altri casi può essere solo verbale ma deve

essere espresso direttamente al medico.

La responsabilità del sanitario (e della struttura per cui agisce) per violazione dell’obbligo del consenso

informato discende dalla tenuta della condotta omissiva di adempimento dell’obbligo di informazione circa

le prevedibili conseguenze del trattamento cui il paziente venga sottoposto e dalla successiva verificazione,

in conseguenza dell’esecuzione del trattamento stesso, di un aggravamento delle condizioni di salute del

paziente. La correttezza o meno del trattamento non è rilevante ai fini della sussistenza dell’illecito per

violazione del consenso informato, in quanto è indifferente a fini della configurazione della condotta

omissiva dannosa e dell’ingiustizia del fatto.

Gli elementi costitutivi del consenso informato prevedono: un’adeguata informazione del paziente da

parte del medico, un’adeguata comprensione da parte del paziente, la capacità di intendere e di volere del

soggetto, la libertà di decidere, la consapevolezza della scelta. → tutti elementi che concorrono alla

capacità decisionale.

Il processo dell’acquisizione del consenso informato prevede tre fasi:

1. Fornire ai pazienti un’informazione completa sulla ricerca/procedura diagnostica/trattamento, ed

eventuali conseguenze.

2. Valutare la comprensione e la capacità di fornire il consenso del paziente (clinical competence).

3. Ottenere l’assenso alla partecipazione e il consenso informato.

Clinical competence

- (capacità di autodeterminazione in ambito sanitario) = elemento che distingue una

persona capace di compiere una decisione in merito alla tutela della propria salute da una persona che

dev’essere sostituita da un terzo per compiere la medesima decisione.

La valutazione della capacità di consenso è necessaria in tantissime situazioni, ma si rende fondamentale

soprattutto quando un soggetti in dubbie condizioni di capacità rifiuta, in termini a volte enigmatici, il

trattamento medico proposto dai curanti. In caso di capacità assente, verrà nominato un amministratore di

sostegno al quale l’orientamento giurisprudenziale riconosce anche la potestà decisionale nel contesto

sanitario.

Più difficile è, invece, valutare se, in casi di limitazione parziale della capacità, il soggetto conservi un

sufficiente livello di autonomia per compiere una scelta in ambito sanitario.

Non esiste uno strumento gold standard per misurare la capacità di consenso, o meglio il gold standard è

identificato con il pare di un esperto, ma è necessaria una valutazione accurata attraverso strumenti

standardizzati. Data la delicatezza dei risvolti morali e la complessità dei singoli individui, è poco verosimile

ce in futuro un qualsiasi test possa sostituire completamente il parere dell’esperto. Il ruolo dei test sembra

essere piuttosto quello di fungere da aiuto al clinico esperto in modo da ridurre la variabilità di giudizio. Gli

strumenti di valutazione utilizzati nell’esame della capacità di consenso, come per tutte le capacità,

rientrano nelle due categorie già citate: i test neuropsicologici tradizionali e interviste

strutturate/questionari ad hoc. Sono consigliate entrambe le metodiche nella valutazione, dal momento

che entrambe riportano utilità e limiti. 24

La valutazione neuropsicologica della capacità di consenso deve esplorare le abilità necessarie a soddisfare i

quattro punti chiave della capacità decisionale:

- Capacità di manifestare una scelta o una preferenza.

- Capacità di comprendere le informazioni relative al consenso e alla terapia da somministrare.

- Capacità di dare un giusto peso alla situazione e alle possibili conseguenze della propria decisione,

qualsiasi essa sia.

- Capacità di utilizzare razionalmente le informazioni, ragionare attraverso un processo logico,

considerando anche le possibili alternative terapeutiche.

Vi sono quindi tre componenti dell’autonomia decisionale in tema di trattamenti sanitari:

1. La comprensione: consapevolezza da parte del paziente di autorizzare un intervento medico e nella

conoscenza di ciò che tale intervento comporta. Tale valutazione richiede dunque la comprensione

a livello cognitivo da parte del paziente della natura della patologia, degli elementi che connotano

l’intervento e dei benefici e dei rischi del medesimo.

2. L’intenzionalità: quando un’azione viene voluta e condotta in accordo con un progetto; nel

contesto sanitario equivale a compiere e mettere in atto dei progetti di cura sulla base dei propri

interessi e valori.

3. La volontarietà: quando le scelte del paziente non dipendono da coercizione o manipolazione, ma

sono invece il frutto consapevole di una meditata adesione alla personale e insindacabile gerarchia

di valori ed interessi.

Il percorso valutativo della capacità di consenso deve in ogni caso prevedere una prima fase di valutazione

del rendimento cognitivo generale, cui fa seguito la valutazione delle abilità specifiche.

▪ Valutazione dello stato cognitivo generale: praticata con la somministrazione di test di screening, la cui

scelta può essere diversa a seconda dell’età. Nel soggetto anziano in Italia sono comunemente usati esami

di screening breve, quali il Mini Mental Status Examination (MMSE), o i più informativi come il Mental

Deterioration Battery (BDM), Milan Overall Dementia Assessment (MODA). Nei giovani, invece, si ricorre in

genere a test di stima del livello intellettivo.

Il risultato degli esami di screening fornisce un primo orientamento diagnostico sul livello del rendimento

cognitivo/intellettivo globale del soggetto in esame.

Il punteggio del MMSE sembra correlare in linea di massima con il giudizio clinico di incapacità: un

punteggio inferiore a 19 suggerisce una probabilità di ridotta capacità di consenso, mentre è probabilmente

competente chi ottiene un punteggio uguale o superiore a 23. Un primo problema è che non si sa come

considerare i soggetti con punteggi intermedi. Un altro problema è che l’utilizzo del MMSE va

contestualizzato rispetto al rapporto rischio/beneficio del trattamento proposto: quando questo rapporto è

alto, è ragionevole utilizzare un cut-off pari a 25, valore che permette di discriminare i soggetti con una

sensibilità compresa tra il 91 e il 100%, in modo da escludere tutti i pazienti con compromissione cognitiva

anche minima; quando questo rapporto è ridotto, il cut-off può essere spostato a 19 o a valori anche più

bassi. I cut-off rappresentano una soglia virtuale, che non garantisce in assoluto la documentazione di

capacità o non capacità, ma pone semplicemente il dubbio.

▪ Test selezionati per le singole aree cognitive: esplorano le funzioni la cui integrità è ritenuta

indispensabile per la capacità decisionale, che sono comprese nei dominii di memoria, funzioni esecutive,

capacità di comprensione, abilità espressive.

I risultati delle ricerche hanno portato gli autori a promuovere l’utilizzo di alcuni strumenti che appaiono

particolarmente sensibili alla valutazione, quali prove di fluenza verbale (sia semantica che fonemica),

prove attentivo-esecutive, prove di memoria logica immediata e differita. 25

La capacità decisionale in ambito sanitario può essere valutata ricorrendo ad uno standard soglia, secondo

il quale la competenza è una questione tutto o nulla rispetto alla quale c’è un preciso punto di cut-off, la cui

individuazione potrà riflettere il sistema di valori della società, di stampo più o meno paternalistico.

Oppure può essere usato uno standard graduale, ipotizzando diversi livelli o gradi di competenza in

relazione a determinati parametri, quali ad esempio il livello di rischio del trattamento sanitario.

→ Soglie legali di capacità per il consenso nella malattia di Alzheimer:

1. Soglia minima per la procedura legale di consenso con standard minimo e semplificato: il soggetto

manifesta semplicemente l’assenso per la scelta di un trattamento (demenza avanzata).

2. Soglia intermedia: viene richiesta la capacità di valutare e discutere possibili conseguenze del

trattamento (demenza moderata).

3. Soglia con standard legale più elevato: viene richiesta la capacità di comprensione della situazione,

di effettuare scelte fra trattamenti diversi, anticipandone le differenti possibili conseguenze

(demenza lieve).

Per la valutazione della clinical competence sono stati sviluppati numerosi approcci metodologici, che

tuttavia soffrono di una notevole eterogeneità sia per ciò che riguarda la definizione sia per ciò che

concerne la misurazione della capacità decisionale, con il rischio di una deriva verso l’abuso o comunque

l’uso distorto di tali strumenti.

▪ MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment (MacCAT-T): è stato individuato come lo

strumento più affidabile per la rilevazione delle quattro componenti della capacità, in quanto valido,

versatile, di facile somministrazione (tempo previsto: 15-30’). È una scala composta da 10 item,

un’intervista semi-strutturata costruita attraverso la cartella clinica del paziente valutando prioritariamente

i sintomi, la diagnosi il trattamento in questione.

Una volta costruita vengono spiegati al paziente i sintomi, il trattamento raccomandato e quelli alternativi,

avendo cura di spiegare i rischi e i benefici di entrambi. Vengono poi poste 10 domande che esplorano i

quattro dominii descritti da Appelbaum e Grisso, che sono generalizzabili in questo modo:

1. La comprensione è valutata esplorando le abilità del paziente di parafrasare quello che gli è stato

spiegato sui sintomi, il trattamento raccomandato con i rischi e benefici a esso connessi.

2. La capacità di utilizzare razionalmente le informazioni è valutata attraverso domande che

esplorano la scelta, se cioè il paziente menziona alcune conseguenze dei trattamenti alternativi, se

confronta le alternative, se esprime pensieri o dubbi circa le conseguenze possibili elencate nella

spiegazione ricevuta, se nella sua scelta finale segue un percorso logicamente legato alle sue

premesse.

3. La capacità di dare un giusto peso alla situazione e alle sue possibili conseguenze è valutata con

domande che indagano se il paziente comprende che le informazioni ricevute sono relative a lui e/o

se il trattamento può avere qualche piccolo beneficio.

4. La capacità di esprimere una scelta è valutata semplicemente considerando se il paziente ha dato

un’indicazione circa il trattamento che desidera effettuare.

Un difetto di questo strumento è già a livello teorico: è pressoché interamente basato su abilità cognitive e

non esplora per nulla l’aspetto emotivo del momento decisionale (non esplorato purtroppo da nessuno

strumento clinicamente validato).

Non è possibile subordinare la valutazione clinica della capacità di consenso ad una serie di procedure

rigide, ma è necessario seguire un percorso metodologico chiaramente definito, che muova da una

preliminare valutazione psichiatrica e neuropsicologica della clinical competence per approdare ad una

valutazione più articolata ed interdisciplinare quando persistano ancora elementi di dubbio: 26

27

Idoneità alla guida

• = si presenta in situazioni di rilascio o rinnovo della patente di guida, per cui è un

compito di grande responsabilità che deve trovare un equilibrio tra l’esigenza di proteggere il paziente ed

eventuali terzi da incidenti provocati dal paziente stesso e il desiderio di non deprivare il paziente di una

libertà individuale spesso vissuta come un diritto inalienabile.

Guidare è un’attività complessa che richiede una sofisticata interazione fra differenti capacità cognitive:

1. Funzioni motorie (forza, rotazione del capo, flessione dorsale e plantare).

2. Funzioni somatosensoriali (propriocezione).

3. Funzioni visive (acuità, campo visivo, percezione dei colori, adattamento alla luce, visione

notturna).

4. Funzioni cognitive:

a. Componenti visuo-percettive e visuo-spaziali.

b. Percezione, identificazione e selezione di stimoli rilevanti in arrivo attraverso canali

sensoriali diversi (vista e udito in primis).

c. Focalizzazione dell’attenzione e concentrazione.

d. Processamento degli stimoli selezionati.

e. Componenti mnesiche.

f. Programmazione di un piano di risposta basato sugli stimoli in entrata e sul ricordo di

precedenti rilevanti esperienze (funzioni esecutive).

g. Messa in atto dell’azione consequenziale (per es., accelerare, frenare, sterzare, ecc.).

h. Monitoraggio degli effetti dell’azione. Capacità di controllo/adattamento.

5. Controllo del comportamento.

6. Fattori ambientali (manto stradale, meteo, traffico, ecc.).

Chi guida dev’essere in grado di stimare le distanze, processare più stimoli contemporaneamente,

mantenere l’attenzione per lungo tempo, reagire prontamente a situazioni improvvise, interpretare

correttamente segni e segnali.

Le seguenti situazioni possono creare difficoltà ad un soggetto anziano:

o Percepire correttamente il traffico e orientarsi nello spazio. Ad es., saper trovare la strada e stimare

correttamente le distanze dalle altre auto o la velocità degli altri veicoli.

o Programmare, adeguare e modificare le azioni nella circolazione stradale in base alla situazione,

controllarle e compierle correttamente.

o Restare vigili, mantenendo sempre il controllo della situazione.

o Valutare correttamente le diverse situazioni nella circolazione stradale e reagire adeguatamente.

L’età di per sé non determina un incremento dell’incapacità a guidare o un aumento del rischio di incidenti

(soprattutto per i soggetti di età <80 anni). Il rischio di incidenti stradali nei soggetti >75 anni è simile a

quello di soggetti con età tra 16 e 24 anni. Gli anziani causano meno incidenti rispetto ai giovani.

L’aumento del rischio di incidenti correla con il numero di km percorsi.

Una buona consapevolezza delle proprie capacità cognitive costituisce un “fattore di protezione”.

L’invecchiamento di per sé può causare il declino del rendimento cognitivo e comportare l’emergere di

condizioni interferenti con l’abilità di guida. Problemi di salute e perdita di dimestichezza (confidence) sono

i fattori associati con la comparsa di difficoltà nella guida nella persona anziana. Uno dei principali problemi

dei conducenti anziani è il rallentamento delle capacità di processare le informazioni.

Se già lo stesso invecchiamento fisiologico può comportare un “appannamento” dell’efficienza nella guida,

a maggior ragione, il sopraggiungere di condizioni patologiche caratterizzate da declino cognitivo, quali il

deterioramento demenziale, crea le premesse per una perdita delle abilità di guida. 28

Modificazioni fisiologiche non necessariamente legate ad un aumento del rischio:

o Cambiamenti nel controllo inibitorio;

o Ridotta velocità di elaborazione degli stimoli;

o Rallentamento dei processi coinvolti nell’attenzione visiva.

→ Tutte queste variazioni sono legate ad un’alterazione nella struttura o nel volume della corteccia

prefrontale e delle aree sottocorticali (gangli della base, putamen).

Lo psicologo del traffico → Tipologie di funzioni e attività professionali caratteristiche:

a. Valutazione psicologica dell’idoneità alla guida nel caso di rilascio, rinnovo o revisione della patente

di guida.

b. Scelta o costruzione, adattamento e standardizzazione, somministrazione e interpretazione di

strumenti di indagine psicologica funzionali alla sintesi psicodiagnostica.

c. Progettazione di percorsi di selezione e valutazione delle prestazioni dei compiti previsti per

specifiche figure professionali.

d. Assessment degli stati mentali temporanei della persona legati alla fatica, mancanza di riposo e

sonno, tipo di alimentazione, uso di alcool, farmaci e sostanze psicoattive.

e. Progettazione e realizzazione di programmi terapeutico-riabilitativi per ridurre il rischio di recidive

nel caso di gravi e/o ripetute infrazioni.

f. Valutazione degli effetti dell’organizzazione delle infrastrutture stradali sulle reazioni cognitive,

emotive e comportamentali del conducente e sul rischio di incidenti stradali.

g. Progettazione ed ottimizzazione del rapporto fra utente e infrastrutture stradali.

h. Analisi ergonomica dell’usabilità dei dispositivi di guida e loro progettazione o re design compatibile

con le caratteristiche degli utilizzatori e conseguenze per la sicurezza stradale.

i. Ricerca sui predittori personali e sociali delle condotte a rischio sulla strada, sui compiti cognitivi di

guida, sul ruolo della percezione, attenzione e vigilanza nella genesi di differenti tipi di errori, sul

coordinamento psicomotorio e tempi di reazione, sugli effetti del sovraccarico e della fatica, sugli

atteggiamenti e le differenze di personalità verso l’assunzione di rischi, ecc...

j. Analisi e monitoraggio epidemiologico degli incidenti e delle cause di pericolo nella guida in

differenti categorie sociali di utenti (ad es., giovani, adulti, anziani).

k. Progettazione e realizzazione di interventi di prevenzione e comunicazione delle cause di incidenti e

iniziative di marketing sociale e promozione della guida sicura in ambiti scolastici e di comunità.

l. Formazione psicosociale per gli istruttori di guida anche per il miglioramento delle loro capacità di

insegnamento.

m. Progettazione e realizzazione di programmi e strumenti per la valutazione dell’efficacia degli

interventi.

modello dei livelli decisionali gerarchici

▪ Michon: (principale modello di riferimento per il

comportamento di guida) → La guida di un autoveicolo implica 3 livelli di elaborazione:

1. Livello strategico: pianificazione strategica e decision making (es. considerare il momento migliore

per immettersi nel traffico, le condizioni meteo, il rischio di ogni manovra, decisionalità della scelta

delle strade, dei percorsi, del tempo, ecc.) applicate prima che il soggetto si metta alla guida. La

pressione temporale è relativamente secondaria, la programmazione è un aspetto importante. Le

decisioni strategiche possono supplire all’eventuale riduzione delle performance percettivo-

motorie (ad es. evitare le ore di punta, scegliere percorsi meno trafficate, ecc.).

Funzioni cognitive prevalentemente coinvolte: funzioni esecutive, memoria prospettica. 29

2. Livello tattico: compiti decisionali (es. adattare la velocità, accendere le luci, scelta di una strada

piuttosto di un’altra) mentre il soggetto si trova nel traffico, concernenti comportamenti

compensatori, dove la pressione temporale è intermedia.

Funzioni cognitive prevalentemente coinvolte: attenzione, funzioni esecutive, abilità visuospaziali,

memoria visuospaziale.

3. Livello operativo: operazioni di base della guida pratica (es. cambiare marcia, sorpassare, utilizzare

correttamente i comandi), che implica un’alta pressione temporale, data la necessità di improvvisi

adattamenti a nuove situazioni.

Funzioni cognitive prevalentemente coinvolte: attenzione, memoria procedurale, destrezza e

velocità psicomotoria.

▪ Decreto legislativo 18 aprile 2011, n. 59 → Requisiti minimi di idoneità fisica e mentale per la guida di un

veicolo a motore: “Occorre che il richiedente, all’accertamento sanitario praticato con i comuni esami clinici

e con gli accertamenti specialistici necessari, non risulti affetto da malattia fisica o psichica, deficienza

organica o minorazione psichica, anatomica o funzionale, tale da impedire di condurre con sicurezza quei

determinati tipi di veicoli alla guida dei quali la patente abilita”.

Non sempre i test cognitivi hanno un’efficacia predittiva: in alcuni casi isolati, nonostante buone

prestazioni ai test i soggetti non hanno buone capacità di guida, e viceversa.

Indicatori della compromissione delle abilità di guida:

- Storia di incidenti stradali pregressi o infrazioni/violazioni codice della strada;

- Informazioni fornite dal caregiver;

- “Ammaccature” sulla carrozzeria dell’auto;

- Ridotta comprensione dei segnali stradali;

- Guida troppo veloce o troppo lenta;

- Disorientamento in luoghi familiari;

- Gesti impropri;

- Errori nel calcolo della distanza;

- Prestazione patologica a test visuo-spaziali/costruttivi;

- Esecuzione del Trail Making Test > 4-5 minuti;

- Basso punteggio al MMSE (<24) e al MOCA (<20);

- Rallentamento fisico e ideomotorio;

- Modificazioni del comportamento;

- Bassa consapevolezza di sé.

Condizioni correlate all’invecchiamento che possono alterare le capacità di guida:

a. Modificazioni fisiologiche età correlate:

I. Riduzione dell’acuità visiva statica e dinamica;

II. Riduzione da 170° a 140° del campo visivo periferico orizzontale;

III. Riduzione della visione notturna;

IV. Aumento della suscettibilità all’abbagliamento;

V. Rallentamento della velocità di elaborazione delle informazioni visive;

VI. Allungamento dei tempi di reazione;

VII. Ipoacusia (indebolimento dell’apparato uditivo).

b. Patologie di frequente riscontro:

I. Cardiopatia coronarica;

II. Aritmia cardiaca;

III. Pneumopatia cronica con ipossiemia (anormale diminuzione dell’ossigeno nel sangue); 30

IV. Diabete;

V. Cataratta, glaucoma, retinopatia, ecc.

VI. Malattie neurologiche:

i. Deterioramento cognitivo: gioca un ruolo fondamentale nella difficoltà di guida;

ii. Parkinsonismo;

iii. Ictus cerebrale;

iv. Encefalopatia multinfartuale;

v. Idrocefalo normoteso;

vi. Depressione;

vii. Neuropatia periferica;

viii. Epilessia.

VII. Artrosi, artrite;

VIII. Trauma cranico;

IX. Malattie generali che possono impattare sulle capacità di guida;

X. Polifarmacoterapia: di particolare rilievo per una guida sicura è l’assunzione da parte

dell’anziano, spesso portatore di pluripatologia, di più farmaci che possono interferire con

le sue prestazioni.

Valutazione della capacità di guida

▪ :

Bisogna tenere in considerazione che l’abilità di guida spesso è un elemento chiave per mantenere

l’indipendenza per le persone anziane. La cessazione della guida provoca negli anziani depressione e

isolamento sociale, la sospensione della patente può avere effetti negativi sulla libertà di movimento, sul

tono dell’umore, sull’autostima. Il rispetto dell’autonomia individuale deve fare i conti con la sicurezza.

La demenza è una delle condizioni patologiche più allarmanti in questi casi. C’è un sostanziale accordo per

non consentire la guida nella demenza moderata e severa, mentre la decisione è più complessa e

controversa nelle forme lievi e ancor più nel mild cognitive impairment (MCI), dove è opportuno che la

decisione si basi sull’analisi dettagliata dei singoli dominii cognitivi. Data l’alta probabilità di progressione

della malattia, gli esami andrebbero rifatti con una certa frequenza (almeno ogni 6 mesi).

▪ Vista → per la guida di motoveicoli e autoveicoli di qualsiasi categoria è necessario che il richiedente

possegga campo visivo normale (ampiezza di 120° sul piano orizzontale) e senso cromatico sufficiente per

distinguere rapidamente e con sicurezza i colori in uso nella segnaletica stradale, una sufficiente visione

notturna e la visione binoculare. Occorre possedere un’acutezza visiva non inferiore a dieci decimi

complessivi con non meno di due decimi per l’occhio che vede di meno, raggiungibile con lenti sferiche

positive o negative di qualsiasi valore diottrico.

▪ Udito → per la guida di motoveicoli e autoveicoli delle categorie A e B occorre percepire da ciascun

orecchio la voce di conversazione con fonemi combinati a non meno di due metri di distanza. La funzione

uditiva può essere valutata con l’uso di apparecchi correttivi monoaurali o binaurali, purché tollerati.

L’efficienza delle protesi dev’essere attestata dal costruttore con certificazione rilasciata in data non

anteriore a 3 mesi, da esibire al medico esaminatore.

Dopo il controllo dei principali requisiti fisici richiesti per il rinnovo della patente di guida, è necessario in

alcuni casi procedere ad una più approfondita verifica della capacità di guida.

La valutazione va effettuata quando:

- Il guidatore, i parenti o il medico ne avvertono la necessità.

- Il guidatore è un alcolista o ha un deficit cognitivo.

- Il guidatore ha subito recentemente un ictus o un trauma cranico.

- Il guidatore ha avuto ripetuti incidenti stradali. 31

(Accade che siano l’anziano stesso o un suo familiare a richiedere al medico un parere sull’opportunità di

sospendere la guida. Alcune condizioni cliniche per cui il medico consiglia una temporanea astensione

possono essere casi di angina pectoris, bypass aortocoronarico, angioplastica, convulsioni, diabete con

episodio ipoglicemico, ictus, assunzione di un nuovo farmaco, ecc.)

Sono molti i protocolli proposti per esaminare le capacità di guida. La maggior parte degli studi descrive

valutazioni preliminari (predriver), che comprendono un esame neuropsicologico, eventualmente associato

a una prova su simulatore (quindi senza esporre il paziente o terzi a pericoli), e prove su strada, distinguibili

in protette (prove in circuito, prove di parcheggio) e non protette (da svolgere in strade aperte al traffico, in

livelli di difficoltà crescente, per esempio in area rurale, urbana, autostradale, ecc.). Sono tutte valutazioni

che presentano delle limitazioni a livello ecologico, di standardizzazione e di affidabilità circa l’assicurare

una capacità di guida idonea. Tutte queste modalità andrebbero integrate per avere una valutazione più

completa possibile.

La valutazione neuropsicologica testistica è centrata sui domini cognitivi che sono ritenuti costituire il

substrato delle attività connesse alla guida, nelle batterie ad hoc prevalgono i test che esplorano funzioni di

controllo (soprattutto le componenti attentive), abilità percettivo-motorie, memoria e capacità decisionale

(e più in generale funzioni esecutive).

Non esistono test cognitivi che correlino strettamente con l’abilità di guida o che possano predirne

l’efficienza con accuratezza. In Italia non esiste una batteria condivisa, la scelta dei test è a discrezione dei

singoli centri; in ogni caso il referto deve contenere la specifica indicazione delle finalità e le conclusioni

devono includere un giudizio non sull’idoneità alla guida, ma sull’integrità delle funzioni ritenute

indispensabili per una guida sicura.

Anche sulla composizione delle commissioni deputate alla valutazione medico-legale e sulle possibili

decisioni non esiste consenso assoluto: alcune nazioni prevedono una valutazione collegiale, cui

partecipano vari esperti e specialisti e la possibilità di giudizi intermedi, quale quello di temporanea non

idoneità, eventualmente da riconsiderare dopo training.

Test per la valutazione funzionale del guidatore anziano

▪ :

Funzione Test Reperto accettabile

Forza muscolare di prensione Forza muscolare di prensione > 14 kg nella mano dominante

della mano misurata con per la donna.

dinamometro. > 16 kg nella mano dominante

per l’uomo.

Mobilità Timed “up & go” test. < 20 sec.

Udito Whisper test (test del sussurro). Capacità di percepire parole

sussurrate alle spalle del soggetto

ad una distanza di 60 cm.

Acuità visiva Tavola di Snellen. 20/40 nell’occhio migliore.

Campo visivo Esame del campo visivo periferico > 120°

orizzontale.

Campo visivo funzionale UFOV test. Riduzione < 40%

Funzione cognitiva 6 CIT. ≤ 7/28

- Timed “up & go” test → Chiedere al soggetto di alzarsi dalla sedia, di camminare per tre metri e di tornare

a sedersi. Il tempo di esecuzione del test è in genere < 10 secondi.

- UFOV (Useful Field of View) → Il campo visivo utile o funzionale è l’area di campo visivo da cui un

soggetto, mirando a un punto fisso, senza muovere la testa e gli occhi, trae informazioni visive che gli

vengono presentate velocemente. L’UFOV è un test computerizzato che valuta contemporaneamente il

32

campo visivo, l’attenzione e la velocità di elaborazione delle informazioni visive. Analizza la capacità di

localizzare velocemente un’immagine (ad es. la sagoma di un’automobile) che compare alla periferia del

campo visivo e di distinguere contemporaneamente altre due immagini (es. una moto e un autocarro) che

compaiono al centro del campo visivo. Variando la posizione dell’immagine periferica si stima l’area di

campo visivo da cui il soggetto è in grado di ricavare informazioni. Una riduzione > del 40% si correla col

raddoppio della probabilità di incidente stradale.

- 6 CIT (6 item Cognitive Impairment Test) → Test di screening dello stato cognitivo, di rapida applicazione

(tempo di somministrazione 3-4 minuti), che si articola in sei prove che esplorano l’orientamento, la

memoria e la concentrazione. Il punteggio soglia che indica la presenza di un deficit cognitivo è 7/28.

Malattia di Parkinson

▪ → Caratterizzata da:

a. Esordio abituale dopo i 50 anni.

b. Bradicinesia: difficoltà dell’individuo ad iniziare un nuovo movimento del corpo. Globale

rallentamento di qualsiasi movimento, anche di quelli automatici accessori. Anche: ipo-amimia,

ipofonia dell’eloquo, micrografia, lieve alterazione della convergenza dei mm oculari.

c. Rigidità: aumento del tono muscolare; fenomeno della “ruota dentata” = nella mobilizzazione

passiva la resistenza viene interrotta a intervalli regolari, a scatto, come se si muovesse appunto

una ruota dentata.

d. Tremore a riposo: accentuato dagli stress emotivi. Generalmente appare omolateralmente,

colpendo maggiormente una mano e le dita con un movimento che assomiglia a quello del “contare

le monete (flesso-estensione delle dita).

e. Postura/deambulazione:

a. Comptocormia: il paziente appare in leggera flessione del tronco e del collo con le spalle in

avanti, le braccia aderenti al torace con gli avambracci in lieve flessione e intraruotati.

b. Festinazione: il paziente, durante la marcia ha una marcata tendenza all’anteropulsione,

come se cercasse il centro di gravità.

c. Freezing: il paziente si blocca nel tentativo di superare un ostacolo o un passaggio

difficoltoso. È difficilmente in grado di cambiare velocemente direzione sia nel “dietro-

front” che nei movimenti di lateralità.

f. Distribuzione asimmetrica.

g. Iposmia: diminuita capacità di percepire tutti, o parte, degli odori.

h. Instabilità posturale tardiva.

i. Ipomimia (“facies impassibile”).

j. Salivazione: è spesso presente la scialorrea, l’espressione di una non adeguata deglutizione.

k. Rarità dell’ammiccamento.

l. Micrografia (modificazione della grafia che diventa più piccola).

m. Buona risposta alla l-dopa (farmaco che aumenta la dopamina nel cervello).

n. Depressione: presente nel 20-40% dei pazienti.

o. Ansia: il 40% dei pazienti presentano ansia in varie forme (disturbo d’ansia generalizzato - attacchi

di panico - disturbo ossessivo compulsivo).

p. Comportamenti “edonistici” compulsivi: ad es. gioco d’azzardo, ipersessualità (non sempre con

successo), assunzione smodata di farmaci.

q. Disturbo da Discontrollo degli Impulsi.

r. Allucinazioni e delirium: 15-40% dei pazienti le prime e 5% di pazienti le seconde.

s. MCI: 50% dei pazienti.

t. Deterioramento cognitivo maggiore: presente nel 20-30% dei pazienti. 33

La malattia di Parkinson è primariamente dovuta ad una perdita di neuroni dopaminergici nel tratto

nigrostriatale, causa di una riduzione dei livelli di dopamina nello striato, il che inficia il funzionamento di 4

circuiti neurali coinvolti in aspetti motori, cognitivi, affettivi e motivazionali del comportamento.

Non comporta la presenza di demenza, se non in una certa percentuale di casi, ma causa una disabilità

motoria che può influire sulla riduzione dell’integrità psicofisica necessaria per una guida sicura. Inoltre, la

maggior parte dei pazienti, anche in assenza di una franca demenza, presenta una compromissione

cognitiva prevalentemente a carico di attenzione, funzioni esecutive, abilità visuospaziali e memoria di

lavoro e procedurale, il che rappresenta una possibile minaccia per la capacità di guida e richiede

un’accurata valutazione.

Elementi da considerare:

- Deficit motori;

- Instabilità posturale;

- Sonnolenza (soprattutto se in terapia con dopamino-agonisti);

- Presenza di deficit esecutivi, visuo-spaziali e a carico della working memory;

- Rallentamento psicomotorio marcato.

→ Compromissione a livello tattico e operazionale (modello di Michon).

Errori più frequenti:

- Senso di marcia;

- Parcheggio;

- Rispetto dei semafori;

- Inversione di marcia;

- Minori capacità di utilizzare punti di riferimento durante la guida;

- Tempi di decelerazione più lunghi;

- Minore modulazione della velocità in curva;

- Gestione delle rotonde, degli incroci, della velocità (costantemente più lenta rispetto ad individui sani ma

con picchi di variabilità durante episodi di distrazione).

Capacità di gestione degli affari finanziari

• = comprende un’ampia gamma di abilità

concettuali, pragmatiche e di giudizio (utilizzate attraverso una gamma di contesti quotidiani) che sono

critici per il funzionamento indipendente degli adulti nella nostra società. Tra queste capacità ci sono quelle

più basilari riguardanti l’identificazione e il conto dei soldi, effettuare transazioni monetarie, gestire un

libretto degli assegni, fino a quelle attività di livello più alto come prendere decisioni rispetto a un

investimento. Questo tipo di attività può variare enormemente tra gli individui, in base al loro status

socioeconomico, la loro occupazione e la loro esperienza finanziaria.

Gli studi epidemiologici negli anziani hanno suggerito che la capacità finanziaria è un’attività “avanzata” o

strumentale della vita quotidiana (IADL - instrumental activity of daily living). Queste attività sono medate

da funzioni cognitive “più alte” e possono essere distinte dalle attività “domestiche” (household - come la

preparazione dei pasti, fare la spesa, gestire la casa) e le attività “di base” (basic - come il bagno, vestirsi,

camminare).

Da un punto di vista legale, la capacità finanziaria rappresenta le abilità finanziarie sufficienti per gestire i

propri beni e affari finanziari ed è la base per la determinazione della tutela dei beni. Questa capacità ne

comprende in sé altre di stampo legale, come la capacità contrattuale, la capacità di donazione, la capacità

testamentaria. Un tribunale può scegliere di nominare un “tutore” dei beni qualora l’individuo non sia in

grado di gestire la proprietà e gli affari a causa di una compromissione dell’abilità di ricevere e valutare

34

informazioni o prendere decisioni, anche con l’uso dell’appropriata assistenza tecnologica; qualora egli

abbia una proprietà che andrebbe persa o dissipata a meno che non gli si fornisca una gestione.

Non c’è ancora una definizione clinica comunemente accettata per la capacità finanziaria. Marson parla

della capacità di gestire il denaro e le risorse finanziarie in un modo che soddisfa i bisogni della persona e

che sono coerenti con i suoi valori e interessi.

Capacità finanziaria = prestazione + giudizio. → Per avere una capacità finanziaria, la persona deve

essere in grado di mettere in atto una varietà di compiti finanziari e di abilità che includono la

comprensione di concetti finanziari di base, possedere abilità monetarie di base, compiere transazioni

monetarie nei negozi per fare la spesa e pagare le bollette. Tuttavia, per avere capacità finanziaria un

individuo deve anche avere giudizio e saper agire in modo da proteggere e perseguire i propri interessi.

Queste due dimensioni della capacità finanziaria sono distinte: ad es., un paziente schizofrenico potrebbe

avere buone capacità pratiche (contare il denaro, effettuare transazioni, usare un libretto degli assegni,

ecc.), ma non essere abile, a causa della sua malattia, di avere un buon senso del giudizio e di agire nei

propri interessi.

La perdita della capacità finanziaria ha diverse conseguenze per i pazienti e le famiglie ed implicazioni per i

professionisti legali e della salute:

1. Conseguenze economiche e domestiche: difficoltà a pagare da soli le bollette e a svolgere semplici

compiti finanziari.

2. Conseguenze psicologiche: perdere l'indipendenza personale può portare a depressione o ad altre

difficoltà psicologiche.

3. Importanza clinica per i professionisti della salute: la compromissione della capacità finanziaria è

uno tra i primi cambiamenti nei pazienti con demenza e in alcuni pazienti con MCI.

4. Problemi legali di circonvenzione di incapace: lo sfruttamento finanziario degli anziani è una delle

più comuni forme di abuso nei loro confronti, in associazione alle loro capacità mentali diminuite o

assenti.

5. Conseguenze legali per l’amministrazione dei beni: vastissimo numero di anziani che ogni anno

hanno bisogno di un amministratore di sostegno o tutore per gestire i loro beni.

Modello concettuale della capacità finanziaria negli anziani

Marson e colleghi → :

- Dal momento che la capacità finanziaria rappresenta un ampio continuum di attività e abilità specifiche,

può essere meglio concettualizzata come una serie di domini di attività , ciascuno dei quali ha una specifica

rilevanza clinica. Esempi di questi domini: competenze monetarie di base, effettuare transazioni di denaro,

gestire un libretto degli assegni, ecc...

Questo approccio è di stampo clinico e collima con la natura multidimensionale della capacità finanziaria e

con la sua variabilità tra gli individui; collima anche con la posizione giuridica secondo cui un soggetto

potrebbe essere capace di compiere certi atti finanziari e non degli altri.

- Al di là dell’ambito delle attività, il modello identifica specifiche abilità finanziarie, o compiti. I compiti

riflettono competenze finanziarie più basilari, che possono essere raggruppate sotto uno specifico

dominio/ambito. Ad esempio, l'ambito della “conoscenza concettuale finanziaria” attinge da specifiche

abilità, come la comprensione di concetti semplici e l’applicazione pragmatica di questi concetti nelle

situazioni della vita quotidiana. Il dominio del giudizio finanziario può consistere in compiti legati

all'individuazione/consapevolezza di truffe finanziarie, o al compimento di investimenti finanziari sulla base

di informazioni. 35

tre livelli

Il modello concettuale della capacità finanziaria attualmente ha :

1. Abilità o compiti finanziari specifici, ciascuno dei quali è rilevante rispetto a un dominio di attività

finanziaria.

2. Domini generali di attività finanziarie, ciascuno dei quali ha una rilevanza clinica rispetto al

funzionamento indipendente delle comunità che ospitano anziani.

3. Una capacità finanziaria generale, che riflette una misura globale di capacità basata sulla somma

delle performance a livello di compiti e di domini.

→ Il modello concettuale di Marson comprende 9 domini, 18 compiti e 2 livelli globali.

Financial capacity instrument (FCI) = strumento psicometrico per valutare la performance a livello di

abilità, di dominio e globale.

▪ Capacità finanziaria in pazienti con AD:

La versione originale (FCI-6) valutava 6 domini e 14 compiti ed è stata usata in uno studio con pazienti con

AD lieve e moderato per paragonare le diverse performance ai vari livelli. i risultati hanno confermato che a

livelli più semplici anche i pazienti con Alzheimer lieve hanno le stesse prestazioni di soggetti sani (a

differenza degli AD moderati), mentre le differenze nelle prestazioni diventano evidenti nei livelli più

complessi. Circa il 50% degli AD lievi fu dichiarato capace nei primi 3 domini, mentre meno del 30% lo era

nei domini 4, 5 e 6 (più complessi). I risultati dimostrano che la compromissione della capacità finanziaria si

manifesta nei pazienti con AD, anche nei primi stadi della malattia.

In un altro studio fatto con FCI-9, si è scoperto che la capacità finanziaria, nella maggior parte dei suoi

domini, declina nei pazienti con AD lieve nel giro di solo un anno.

▪ Capacità finanziaria in pazienti con MCI:

Studio con FCI-9 che esamina un gruppo di controlli, un gruppo con MCI amnesico e un gruppo con AD

lieve. Al livello dei domini, il gruppo di controllo aveva prestazioni migliori rispetto ai soggetti con AD lieve,

ad eccezione del dominio 8 (conoscenza del patrimonio/dei beni). Il gruppo di controllo aveva performance

migliori del gruppo di pazienti con MCI nei domini 2 (concetti finanziari), 4 (gestione di un libretto di

assegni), 5 (estratto conto bancario), 6 (giudizio finanziario) e 7 (pagamento di bollette). Il gruppo con MCI

aveva prestazioni migliori rispetto al gruppo di pazienti con AD lieve in tutti i domini eccetto il giudizio

finanziario e la conoscenza dei beni/patrimonio.

Al livello di compiti, il gruppo di controllo aveva performance migliori rispetto ai pazienti con AD lieve nella

maggior parte delle abilità, con l’eccezione di compiti semplici riguardanti transazioni di denaro e frode

telefonica. Il gruppo di controllo aveva risultati migliori rispetto al gruppo con MCI in compiti che

richiedevano l’applicazione di concetti finanziari, comprensione e utilizzo di un estratto conto bancario,

comprensione e invio delle bollette da pagare. Il gruppo con MCI, invece, dimostrava punteggi più alti

rispetto al gruppo di individui con AD nella comprensione e nell’applicazione di concetti finanziari,

nell’utilizzo di un distributore automatico, nella comprensione e nell’utilizzo di un libretto degli assegni e di

un estratto conto e nella gestione delle bollette.

A livello globale di capacità finanziaria, il gruppo di controllo ebbe prestazioni migliori rispetto agli altri due

gruppi e il gruppo di pazienti con MCI superò quello di pazienti con AD.

Questi risultati dimostrano che il declino della capacità finanziaria inizia nei pazienti con MCI anche prima di

sviluppare una situazione di demenza.

Un altro studio ha evidenziato che l’abilità aritmetica scritta era il predittore primario di capacità finanziaria

(in diversi gruppi sani o compromessi presi in considerazione), così come il puntamento visuomotorio (solo

36

in gruppi compromessi); quest’ultimo, insieme alla memoria verbale a breve termine era un predittore

secondario nel gruppo con invecchiamento “normale”.

Capacità testamentaria

• = capacità di fare testamento. La libertà di scegliere in che modo si

disporrà della proprietà e degli altri beni della persona dopo la morte è un diritto fondamentale degli

individui.

Se al momento della stesura del testamento, la capacità testamentaria è assente, il testamento è invalido

nei suoi effetti.

Anche il numero di soggetti “incapaci” a fare testamento sta aumentando a causa dell’invecchiamento

generale della popolazione (e quindi della popolazione anziana con patologie neurodegenerative o

psichiatriche).

Influenza indebita = qualsiasi costringimento, macchinazione o pressione, improprio o dannoso tale per cui

il testamento di una persona viene forzato ed egli è indotto a fare o astenersi dal fare un atto che non

farebbe o farebbe se fosse libero di agire autonomamente. Influenza che depriva la persona influenzata di

agire liberamente o che distrugge la libertà della sua volontà testamentaria, rendendola la volontà di

qualcun altro.

Per un valido testamento, al di là della capacità testamentaria, il soggetto dev’essere libero da influenze

indebite da parte di qualcun altro che vorrebbe usufruire e tratte profitto dal lascito, altrimenti il

testamento viene dichiarato giuridicamente inefficace. È frequente che vengano influenzate persone con

demenza o declino cognitivo, in quanto la loro compromissione li rende più suscettibili. Il concetto di

influenza indebita spesso si intreccia con quello di capacità testamentaria.

Elementi legali della capacità testamentaria

▪ :

1. Comprendere la natura dell’atto testamentario.

2. Comprendere e rammentare la natura e la situazione del proprio patrimonio.

3. Avere conoscenza delle persone che sono oggetti naturali della donazione.

4. Pianificare in che modo avverrà la disposizione della proprietà.

Altri stati richiedono altri requisiti, ad esempio che il testatore non sia vittima di deliri o allucinazioni che

possano alterare la scelta che opererebbe normalmente nei confronti dei suoi beni.

Grisso → Identifica gli standard legali specifici per la capacità testamentaria (gli elementi legali) e poi

coinvolge l’identificazione dei requisiti “funzionali” di questi elementi legali.

Questo fa sorgere due quesiti:

1. Modelli neuropsicologici preliminari sulla capacità testamentaria: abilità neuropsicologiche che

sottostanno ad ogni componente legale e come possono essere misurate. Alcuni studi hanno identificato

diversi fattori richiesti per determinare la capacità testamentaria dal punto di vista medico (autonomia

funzionale, working memory, orientamento, attenzione, calcolo, memoria semantica, funzioni esecutive in

particolare fluenza verbale) - e correlazione tra questi fattori e la performance in misure neuropsicologiche

ad essi legate.

Marson e colleghi ipotizzano i costrutti cognitivi associati a ciascuno degli elementi legali della capacità

testamentaria:

1. Funzioni cognitive legate alla “Comprensione della natura dell’atto testamentario”: richiede che il

soggetto comprenda la natura, gli scopi e le conseguenze di un testamento e che riesca ad

37

esprimerlo verbalmente o in qualche altro modo adeguato. Le funzioni cognitive plausibilmente

coinvolte potrebbero includere la memoria semantica di determinati verbi, abilità di comprensione

ed astrazione verbale e abilità di linguaggio sufficienti per esprimere la propria comprensione.

2. Funzioni cognitive legate al “Comprendere e rammentare la natura e la situazione del proprio

patrimonio”: richiede che il soggetto ricordi la natura e l’entità dei beni di cui può disporre. Possibili

funzioni cognitive coinvolte potrebbero essere la memoria semantica riguardante la proprietà e il

patrimonio, la memoria storica e la memoria a breve termine (rendendo possibile il richiamo a

lungo termine e anche più recente) e la conoscenza e comprensione del valore legato a beni

differenti. Le funzioni esecutive probabilmente giocano un ruolo chiave nella capacità del soggetto

di stimare un valore per dei beni della propria proprietà che si avvicini al valore reale.

3. Funzioni cognitive legate ad “Avere conoscenza delle persone che sono oggetti naturali della

donazione”: richiede che il soggetto sia consapevole di quegli individui che sono i suoi eredi naturali

o che possono ragionevolmente avanzare pretese sulla sua proprietà. La memoria episodica

autobiografica sia storica che a breve termine sembra preminentemente associata a questo

elemento, per richiamare alla mente i familiari e in generale gli individui significativi.

4. Funzioni cognitive legate al “Pianificare in che modo avverrà la disposizione della proprietà”:

richiede che il soggetto sia capace di esprimere un piano per distribuire la sua proprietà ai suoi

eredi. Questo elemento integra i tre precedenti, per cui la base cognitiva di esso deriva da

un’integrazione delle abilità cognitive che sono richieste per gli elementi precedenti. Di

conseguenza, saranno implicate funzioni esecutive di alto ordine, dal momento che il soggetto deve

dimostrare una comprensione proiettiva di come le sue disposizioni si realizzeranno e una

dichiarazione che spieghi queste disposizioni.

2. Come operazionalizzare gli elementi legali della capacità testamentaria allo scopo di sviluppare

strumenti di valutazione:

Attualmente non esiste nessuno strumento psicologico standardizzato per misurare la capacità

testamentaria. Tuttavia c’è un prototipo di uno strumento, il Testamentary Capacity Instrument (TCI)

testato da Marson e colleghi.

Il TCI valuta la capacità testamentaria negli anziani come cognitivamente intatta o compromessa,

misurando la capacità di usare i quattro elementi legali, ossia di richiamare informazioni pertinenti

all’esecuzione di un testamento.

Il grado in cui la memoria delle informazioni importanti è richiesta dalla legge può variare. Per questo i

quattro elementi sono misurati utilizzando metodi di richiamo libero e di riconoscimento (scelta multipla e

scelta “forzata”). Un individuo che non riesce a ricordare informazioni su un elemento legale potrebbe

essere comunque in grado di identificarlo accuratamente con un format di riconoscimento o di scelta

forzata (Sì-No/Vero-Falso). Tutti gli item sono presentati oralmente o verbalmente e hanno un punteggio

specifico. I punteggi della prestazione possono supportare gli esiti giudiziari sulla capacità/capacità

limitata/incapacità sia a livello degli elementi individuali, sia in riguardo alla capacità testamentaria globale.

È necessario che questo strumento venga accompagnato da un colloquio clinico per raccogliere tutte le

informazioni sul paziente che sono fondamentali a verificare la qualità delle sue risposte (oltre che per

avere uno screening clinico completo della sua situazione); alcune informazioni sono sicuramente difficili da

reperire e poco affidabili (anche perché magari le fonti di queste informazioni hanno dei secondi fini e non

sono sinceri) e questo è un problema nella valutazione. 38

▪ La pratica clinica, attualmente, nei casi di capacità testamentaria può essere divisa in due aree principali:

1. Valutazione contemporanea: valutazione clinica prospettiva della capacità testamentaria che

coinvolge i soggetti in vita e i membri della famiglia, di solito completata contemporaneamente

all’esecuzione del testamento.

2. Analisi retrospettiva della capacità testamentaria e dell’influenza indebita in casi che coinvolgono

un soggetto deceduto o attualmente senza competenza.

1. In determinate circostanze, un avvocato, un giudice o un membro della famiglia possono richiedere una

valutazione da parte di un professionista della sanità mentale di un soggetto ancora in vita, prima o

contemporaneamente alla sua esecuzione del testamento. Questo può avvenire se ci sono dubbi circa la

capacità di un soggetto o per proteggere lo stesso con una valutazione anticipata della capacità

testamentaria nel caso in cui ci siano conflitti all’interno della famiglia.

Gli aspetti chiave di un colloquio di valutazione sono: valutare gli elementi della capacità testamentaria,

identificare qualsiasi caratteristica della personalità e dello stato mentale del testatore che potrebbe avere

un impatto sulla sua suscettibilità all’influenza indebita, determinare la natura, l’estensione e le

conseguenze funzionali generali della malattia mentale, se esistente. È importante condurre l’intervista in

un tempo molto ravvicinato all’esecuzione del testamento, perché il funzionamento mentale di un soggetto

può variare con il tempo.

Si raccomanda un’intervista con il testatore da solo per evitare influenze esterne e sarebbe preferibile

trovare una fonte imparziale e neutra per reperire informazioni sugli eredi e sull’effettiva quantità della

proprietà del testatore, ma questa non sempre esiste.

Anche consultare precedenti versioni del testamento del soggetto può essere utile per capire quanto le

nuove disposizioni si discostano da quelle espresse in un primo momento.

2. In realtà, la maggior parte delle valutazioni forensi in quest’area avviene in via retrospettiva,

sull’esistenza di una capacità testamentaria (o di influenza indebita) in un certo periodo (precedente) nel

tempo, dopo la morte o l’insorgenza di incompetenza del soggetto, quando gli eredi o qualche altra

persona interessata contesta l’atto testamentario reclamando una situazione di incapacità testamentaria.

Non ci sono delle regole precise per la conduzione di queste valutazioni, ma le conoscenze

neuropsicologiche possono risultare particolarmente utili.

Greiffenstein → ha proposto diversi step per determinare la capacità testamentaria retrospettiva:

a. Il clinico deve considerare se il problema legale appartiene alla capacità testamentaria o piuttosto

all’influenza indebita (o ad entrambe).

b. Si deve identificare la data della transazione legale (tipicamente la data in cui è stato firmato il

testamento), dal momento che questa aiuterà a determinare la rilevanza dello stato mentale e

medico e a fornire prove.

c. Il clinico deve anche identificare le tipologie di disturbi neurologici o psichiatrici che il testatore

aveva e determinare quali (se esistono) abilità cognitive erano compromesse. Questo viene fatto

attraverso la raccolta di prove del comportamento cognitivo ed emotivo normale o anormale che si

sia verificato il più possibile in prossimità della data di esecuzione del testamento.

ABA-APA (American Bar Association/American Psychological Association) → Fasi di una valutazione

retrospettiva della capacità testamentaria:

a. Identificare gli standard legali operativi per la capacità testamentaria nella giurisdizione di quel

particolare Stato.

b. Organizzare documentazione medica, legale e in generale qualsiasi documento rilevante circa il

problema della capacità. È essenziale creare una linea temporale cronologica che rifletta i più

importanti eventi e contatti medici e le più importanti operazioni legali. 39

c. Qualora sia possibile ed appropriato, contattare e parlare con gli individui che conoscevano il

soggetto e che possano offrire un giudizio laico o professionale su di lui.

d. Ottenere informazioni sugli avvocati coinvolti nell’esecuzione del testamento (chi erano? Che storia

avevano con il cliente? Come è stata realizzata l’esecuzione del testamento?).

e. Valutare la presenza e la gravità di eventuali disturbi mentali al momento dell’esecuzione del

testamento. Con i soggetti più anziani, i testamenti più discussi sono quelli scritti o modificati

quando l’individuo aveva un disturbo mentale o una diagnosi di demenza e quindi bisogna capire se

ci sono prove del fatto che il disturbo possa aver compromesso le abilità cognitive ed emotive

legate agli elementi della capacità finanziaria.

f. Nei casi di demenza, se possibile, cercare di determinare lo stadio della demenza al momento

dell’esecuzione del testamento, attraverso gli strumenti utilizzati per misurare i casi di AD (Clinical

Dementia Rating, Global Deterioration Scale).

g. La presenza di una demenza o di un disturbo mentale non è sufficiente da sola a dare una

valutazione sulla capacità testamentaria. Dal momento che la soglia per questa capacità è bassa,

soggetti con demenza possono essere ancora capaci di fare un testamento.

h. Valutare la capacità testamentaria determinando se c’è un’evidenza clinica o di altro tipo nella

documentazione che supporti gli elementi legali della capacità. In alcuni casi non è possibile

esprimere tale giudizio a causa di prove insufficienti.

i. In più, per offrire un giudizio sulla capacità, l’esperto neuropsicologo può offrire la sua opinione

riguardo l’influenza indebita di una parte terza al momento della redazione del testamento.

Idoneità al porto d’armi

• : è particolarmente importante in quegli stati in cui è diffusa la pratica del

porto d’armi per difesa personale, come gli USA. In Italia tale diffusione è certamente minore, prevale la

richiesta di certificazione di idoneità al posto d’armi per uso sportivo.

Requisiti in Italia: essere maggiorenni e presentare un certificato del medico di fiducia (certificato

anamnestico preliminare) che attesti l’integrità psicofisica del richiedente. Per il porto d’armi per difesa

personale bisogna avere anche una ragione valida e motivata che lo giustifichi.

Il medico certificatore ha la facoltà di prescrivere tutti gli ulteriori specifici accertamenti che riterrà

necessari, da effettuarsi presso strutture sanitarie pubbliche. Per quanto attiene ai requisiti specificamente

sanitari, sono richiesti requisiti sensoriali (visivi, uditivi) e motori, nonché l’assenza di patologie

neurologiche e psichiatriche.

Ambiti in cui il neuropsicologo può essere chiamato a effettuare una valutazione neuropsicologica

finalizzata al rilascio del porto d’armi:

1. In sede di domanda, qualora il medico di fiducia allo scopo di redigere un certificato anamnestico

ritenga di avere un riscontro oggettivo dell’integrità cognitiva del paziente.

2. In sede di rilascio del certificato d’idoneità, qualora il medico accertante dell’AUSL o di altra

struttura equivalente ritenga di verificare l’integrità stessa.

3. In sede di ricorso contro la mancata concessione/rinnovo dell’idoneità.

Mancano protocolli ad hoc per la valutazione del rischio dell’uso delle armi nel paziente con disturbi

neuropsichiatrici; nella pratica, quindi, la valutazione spesso è guidata da un giudizio clinico soggettivo,

senza il supporto di indagini specifiche (approccio non strutturato criticato per scarsa affidabilità tra diversi

osservatori, ridotta validità interna e mancanza di uno specificato modello di processo decisionale).

Nell’approccio al paziente affetto da compromissione cognitiva, la valutazione dell’idoneità a continuare a

svolgere attività potenzialmente rischiose è una componente cardine della valutazione clinica. In

40

letteratura ci sono anche solo due casi di uso pericoloso di armi da fuoco da parte di pazienti affetti da

malattia di Alzheimer non precedentemente diagnosticata.

La compromissione cognitiva nella demenza, pur con le sfumature proprie delle diverse malattie

sottostanti, in genere include deficit di memoria, attenzione funzioni esecutive, abilità visuospaziali e

prassiche, tutte condizioni che possono interferire con la capacità di usare un’arma in sicurezza, nonché di

garantire una corretta manutenzione. Inoltre, la frequente presenza di disturbi comportamentali -

behavioural and psychological symptoms of dementia (BPSD) - quali depressione, aggressività, psicosi, può

conferire un rischio aggiuntivo.

Lynch, Moran, Lawlor → Raccomandazioni di buona pratica clinica:

1. È necessario che il clinico valutatore abbia familiarità con le procedure e regolamentazioni

legislative che sottendono la detenzione e l’uso di un’arma.

2. La presenza di compromissione cognitiva e demenza dovrebbe essere tenuta in rilevante

considerazione nella decisione di concedere o rifiutare la licenza, sia da parte del medico di fiducia

che rilascia il certificato anamnestico, sia da parte della commissione chiamata a prendere la

decisione medico-legale. Il medico di fiducia ha la responsabilità di riferire l’esistenza di patologie

potenzialmente interferenti con l’integrità cognitivo-comportamentale del soggetto.

3. In generale non dovrebbe essere consentito al paziente con documentata demenza l’uso delle armi

senza la presenza di un “supervisore”.

4. Un’attenta valutazione cognitiva da parte di uno specialista dovrebbe essere fatta anche sui

pazienti con MCI e il porto d’armi negato in caso di evidenti BPSD, scarso giudizio critico e deficit

delle funzioni cognitive. In caso di concessione della licenza sono opportuni controlli ravvicinati nel

tempo, data la possibile progressione dei disturbi.

5. Tutte le persone anziane che chiedono o rinnovano il porto d’armi dovrebbero essere sottoposte a

uno screening per potenziale demenza e quelle con MCI riviste nel tempo.

6. Più in generale, anche nel corso della valutazione clinica di routine del paziente affetto da

compromissione cognitiva e demenza, sia indagato se il paziente o qualcuno della sua famiglia

detiene o abbia facile accesso a un’arma da fuoco.

Idoneità a mansioni lavorative specifiche

• → uno degli aspetti peculiari e maggiormente

complessi dell’attività del “medico competente” = medico che propone le proprie competenze scientifico-

professionali, collabora attivamente con il datore di lavoro, sia nell’individuazione dei ischi presenti in ogni

specifica attività produttiva sia nel dare indirizzo nella scelta di metodi organizzativi di tempi e modi di

lavoro in sicurezza per ogni singolo dipendente aziendale.

Il medico competente deve verificare l’idoneità della mansione specifica, quindi l’assenza di

controindicazioni alla mansione cui il lavoratore è destinato e verificare che lo stato di salute e le condizioni

fisiche del lavoratore siano adeguate e compatibili con i compiti richiesti dalla specifica attività lavorativa a

cui è addetto.

In medicina del lavoro, la formulazione del giudizio di idoneità ha come obiettivo la tutela della salute del

lavoratore. Il lavoratore dovrebbe possedere determinati requisiti psicofisici, non devono essere presenti

situazioni fisiologiche o patologiche in grado di determinare un’incompatibilità ad una o più attività

lavorative e/o produttive. Il medico deve tutelare anche la salute dei compagni di lavoro, della sicurezza

degli impianti, degli utenti/clienti di una determinata catena produttiva, ed è anche da questo punto di

vista che va valutato il lavoratore. 41

Nel giudizio di idoneità, il medico competente può esprimere tre diverse eventualità:

1. Idoneità assoluta: non sussistono condizioni patologiche che potrebbero trarre danno

dall’espletamento della mansione lavorativa e non si ritrovano modificazioni biologiche che

richiedano interventi sull’ambiente, sull’organizzazione di lavoro e/o sull’uomo.

2. Idoneità parziale (temporanea, permanente): condizionata da fattori legati al rischio professionale

o da alcune menomazioni che possono incidere negativamente sulla mansione lavorativa (divieto di

lavoro su piani rialzati, su scale, ecc.), o che presuppone l’uso di particolari accorgimenti o ausili

approntati per ridurre o eliminare i rischi connessi a determinate attività.

3. Non idoneità: sussistono condizioni patologiche, soprattutto negli organi impegnati nei processi di

biotrasformazione dei tossici industriali, ovvero quando l’impegno funzionale richiesto

dall’espletamento della mansione si rivolge a organi già menomati e ciò potrebbe determinare

l’insorgenza o l’aggravamento di determinate patologie.

Nella formulazione del giudizio il medico competente può avvalersi di indagini (esami clinici, biologici e

strumentali) e può fare ricorso alle conoscenze e competenze specialistiche di altri colleghi (oculisti,

cardiologi, pneumologi, ecc.). Nel caso di rilievo, in anamnesi di patologie neuropsichiatriche o

semplicemente di comportamenti che possano mettere a repentaglio la sicurezza del lavoratore o di terzi, il

medico deve evitare di assumere decisioni facendo riferimento solo a una diagnosi presunta; è necessaria

una valutazione neurologica, psichiatrica o neuropsicologica, che includa la somministrazione di test

psicometrici (particolarmente necessari in questa valutazione di idoneità nei pazienti con problemi psichici

o neurologici che possono compromettere capacità cognitive - mnesiche, attentive, psicomotorie -).

Situazioni più frequentemente avviate a una valutazione neuropsicologica:

- Lavoratori addetti alla guida di mezzi di trasporto o altri compiti complessi che richiedono attenzione

protratta e comportano rischi per sé e/o per terzi.

- Lavoratori affetti da patologie psichiatriche o neurologiche e/o in trattamento farmacologico con possibile

ripercussione sui livelli di vigilanza e sulle funzioni cognitive.

- Lavoratori esposti a neurotossici.

Non esistono protocolli stabiliti che indichino i test da effettuare nel singolo caso, i test dovranno essere

scelti in base allo specifico disturbo e alla specifica attività lavorativa.

Valutazione neuropsicologica della capacità professionale medica

▪ (fitness to practice):

I medici tendono a trascurare la propria salute, si autogestiscono nella diagnosi e terapia delle proprie

malattie, minimizzano i propri disturbi, non considerano la necessità di prendersi adeguato riposo; hanno

poca fiducia e disponibilità a confrontarsi con i servizi di medicina del lavoro, sottoponendosi a controlli

dolo dopo l’emergere di problemi (ad es. un errore nell’esercizio dell’attività professionale).

Le aree coinvolte compromesse in questi casi di ridotta performance sembrano essere l’attenzione, il

sequential processing, la logica, la coordinazione visuoprassica, l’apprendimento verbale e non verbale. Tali

efficienze possono essere minate dall’esordio di una malattia neurodegenerativa o vascolare, così come da

abitudini quali l’abuso di alcol, farmaci o la presenza di depressione.

È necessario un approccio valutativo specialistico e multidimensionale, dal momento che la competenza

medica richiede l’integrità di tutti i dominii cognitivi e un adeguato equilibrio comportamentale. 42

Invalidità da disabilità neuropsicologica

• :

La legislazione italiana prevede la possibilità, per coloro che risultano affetti da una o più patologie o esiti di

traumi, di ottenere benefici (ad es. esenzione dal pagamento dei ticket sanitari, diritto all’assegno di

accompagnamento).

Invalidità civile = riconoscimento di uno stato invalidante, indipendente da causa di servizio, lavoro o

guerra, in base al quale l’interessato può ottenere i benefici economici e/o sociosanitari previsti dalla legge.

Invalidi civili = cittadini affetti da minorazioni congenite o acquisite che abbiano subito una riduzione

permanente della capacità lavorativa non inferiore a un terzo o, se minori di 18 anni, che abbiano difficoltà

persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età, o gli ultrasessantacinquenni nella stessa

situazione di difficoltà.

Soglie di invalidità civile Benefici

Soglia minima: 34%, un terzo. Diritto alle prestazioni protesiche e ortopediche.

Soglia del 46%. Iscrizione alle liste speciali per l’assunzione obbligatoria al lavoro.

Soglia del 74%. Assegno mensile in qualità di invalido parziale.

Pensione di inabilità e, per i soggetti non deambulanti e non

Soglia del 100%. autosufficienti, all’indennità di accompagnamento.

Qualsiasi persona maggiorenne o minorenne con una qualsiasi menomazione (sul piano fisico o psicologico)

può presentare domanda di visita di accertamento di invalidità civile. La menomazione è una anomalia,

difetto o perdita (momentanea o permanente) di un arto, organo o tessuto o altra struttura del corpo,

compreso il sistema nervoso e l’organizzazione delle funzioni mentali (disabilità

neurologia/neuropsicologica).

Malattia → Lesione → Disabilità → Handicap

Una malattia può portare a una lesione ( = alterazione strutturale e funzionale di uno o più organi del

corpo); la lesione può portare a una disabilità ( = compromissione, completa o parziale, di una o più abilità

funzionali abitualmente espletate); una o più disabilità possono costituire un handicap ( = limitazione delle

prestazioni sociali e lavorative della persona in rapporto alle proprie aspettative e a quelle della società a

cui appartiene).

Una persona può presentare domanda di invalidità all’AUSL competente per territorio, allegando la

certificazione medica attestante la natura delle infermità invalidanti. Tale certificazione dev’essere fatta dal

medico curante. Si può anche allegare documentazione medica di carattere clinico-sanitario a sostegno.

La certificazione specialistica è fondamentale nel caso di patologie neuropsichiatriche. Le manifestazioni

neuropsicologiche sono un sintomo frequente delle affezioni del sistema nervoso centrale, sia nell’ambito

di patologie neurologiche primitive, sia nel caso di ripercussioni encefaliche di malattie generali. Possono

essere acute, subacute o croniche; i meccanismi patogenetici possono occorrere in modo isolato o nel

contesto di compromissione cognitiva diffusa.

Sindromi neurologiche disabilitanti :

a. Sindromi sensori-motorie: disequilibrio, incoordinazione e atassia, disturbi del tono muscolare,

disartria, disfagia, paresi, spasticità e tremore.

b. Sindromi dolorose: dolore neurogeno, dolore somatico e viscerale, dolore psicogeno.

c. Disordini emotivo-affettivi: ansia, depressione, mania, somatizzazione, fenomeni emotivi coatti.

d. Disturbi vegetativi: ipotensione ortostatica, incontinenza urinaria.

e. Sindromi neuropsicologiche: includendo singoli deficit, demenze e sintomi psicotici. 43