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mostra mancanza di iniziativa, apatia, scarso interesse nella cura di sé, diminuito comportamento

motorio. Questa condizione ha carattere permanente nel caso di lesione che coinvolga anche l’area

supplementare motoria, mentre è transitoria se la lesione interessa solo l’area del cingolo, anche se

bilaterale.

Attraverso il Test di Stroop emerge la sensibilità all’interferenza da parte di stimoli interferenti,

accanto ad un’incapacità del paziente di inibire risposte inadeguate.

3. Sindrome disinibita: è localizzata a livello della corteccia orbitofrontale. Quest’area è implicata

nell’elaborazione di dati provenienti da aree associative multimodali e svolge un ruolo importante

nei processi emotivi e decisionali. I pazienti mostrano in genere normali prestazioni nei test

valutanti le normali funzioni cognitive, ma presentano rilevanti alterazioni comportamentali.

Valutati su processi decisionali e risoluzione di problemi nel contesto quotidiano, fanno emergere

numerose lacune che suggeriscono come questi pazienti siano quelli ad essere significativamente

più gravi nella gestione della vita sociale di ogni giorno.

Il Gambling task ha evidenziato come pazienti frontali non sono in grado di far guidare le proprie

scelte dai segnali emotivi associati a precedenti situazioni, vantaggiose o svantaggiose,

dimostrandosi incapaci di prendere decisioni in funzione delle informazioni ambientali.

I pazienti colpiti da lesioni frontali possono manifestare anche intatte capacità cognitive ed intellettive, ma

grandi alterazioni della personalità (ad es. Phineas Gage). La descrizione di numerosi pazienti con danno

frontale e conseguenti deficit a livello emotivo e comportamentale ha portato ad identificare e descrivere

due differenti sindromi:

- Una sindrome pseudo-depressa caratterizzata da apatia, inerzia, abulia, tono dell’umore depresso e

riduzione generale di ogni tipo di attività.

- Una sindrome pseudo-psicotica caratterizzata da disinibizione, impulsività, egocentrismo, volubilità,

edonismo anche sessuale e un tono dell’umore euforico maniacale.

Si possono distinguere in particolare:

- Disturbi della motivazione: ad es. sindrome apatica, mutismo acinetico, anedonia. Sono tutte

manifestazioni della ridotta capacità del paziente di intraprendere comportamenti finalizzati o provare

piacere in svariate situazioni normalmente fonte di gratificazione fisica e psichica.

- Disturbi della disinibizione: comportamenti impulsivi, alterazioni della condotta sociale e personale,

disturbi ossessivo-compulsivi e manifestazioni di aggressività. “Sociopatia acquisita”.

- Disturbi dell’affettività: riconducibili alla depressione e alla mania.

Soggetti colpiti da trauma cranico o altre patologie che abbiano provocato una grave cerebrolesione,

possano aspirare ad un parziale o totale recupero, se inseriti all’interno di un processo riabilitativo

specifico e mirato.

Alla base della neuropsicologia cognitiva sono presenti il concetto di modularità, secondo cui il nostro

cervello è diviso in tanti moduli separati interdipendenti tra di loro, responsabili di funzioni diverse, il

concetto di corrispondenza tra organizzazione funzionale della mente e quella neurologica del cervello, e

quello di costanza, dove la prestazione del paziente cerebroleso rispecchia l’attività dell’insieme delle

componenti del suo sistema cognitivo meno quella danneggiata dalla lesione.

Il nostro cervello è in grado di modificare la propria struttura e funzionalità (plasticità cerebrale), in modo

naturale o con l’esperienza. In caso di lesione ai tessuti cerebrali, c’è la possibilità di compensare in vario

modo le perdite funzionali, non solo in età evolutiva, ma lungo tutto il corso della vita, attuando

un’adeguata e specifica stimolazione volta a recuperare o compensare i deficit sensoriali, motori e cognitivi

creatisi.

Meccanismi della neuroplasticità che si attuano nell’encefalo dopo una lesione cerebrale: 26

a. Diaschisi: perdita funzionale, talvolta temporanea, in aree anche lontane dalla sede della lesione,

ma ad essa connesse.

b. Riorganizzazione funzionale: reclutamento di circuiti neuronali differenti o remoti dalla sede della

lesione per riprodurre la funzione lesa in modo alternativo e talvolta differente (compensazione).

c. Modificazione dell’attività sinaptica: i neuroni che sopravvivono alla lesione sviluppano dendriti (o

ramificazioni dendritiche) attraverso i quali ricevono informazioni da altri neuroni del circuito leso o

appartenenti ad altri circuiti.

d. Influenze sui circuiti neuronali: un input sensoriale strutturato può accrescere il numero di

connessioni di circuiti parzialmente disconnessi, con conseguente maggiore attivazione dei circuiti.

e. Impatto sulla competizione interemisferica: il danno ad un emisfero cerebrale altera il naturale

equilibrio funzionale, in modo tale che l’emisfero intatto inibisce il recupero funzionale

dell’emisfero leso.

La lesione provocata dal trauma può essere parziale (ci può essere un recupero della funzione

compromessa) o totale (no recupero ma compensazione, con strategie cognitive alternative).

In passato si prendeva molto in considerazione la compensazione piuttosto che il recupero, mentre oggi si

cerca una commistione dei due metodi. Aiutando il paziente ad esercitare i meccanismi sottostanti i

processi di apprendimento piuttosto che di attenzione o memoria è possibile giungere ad un recupero

funzionale proprio di quelle funzioni che la lesione cerebrale aveva danneggiato.

Robertson e Murre → Programma di riabilitazione strutturato sulla gerarchizzazione di due approcci

operativi che prendono in considerazione l’organizzazione e l’associazione funzionale dei moduli cognitivi

del SNC: training Bottom-up e Top-down.

1. Approccio Bottom-up: lavora sui processi specifici di un singolo modulo cognitivo, con una

stimolazione seriale, per riattivare il funzionamento di ciascuna funzione in modo settoriale. La

stimolazione si rivolge alle funzioni base dei processi cognitivi, quelle indispensabili per la corretta

implementazione delle funzioni superiori.

2. Approccio Top-down: si concentra sui centri cerebrali superiori situati nel lobo frontale e nel

talamo, impegnati nella selezione dell’informazione sensoriale da indirizzare ad un successivo

processamento. Tra questi rientrano i circuiti di supervisione attenzionale, indispensabili per poter

dare inizio a qualsiasi altro tipo di compito, dal momento che un deficit a queste funzioni impedisce

al soggetto una corretta selezione dell’informazione su cui eventualmente attuare ulteriori

modifiche.

Teoria della mente = abilità di ciascuno di pensare ed introiettare lo stato mentale altrui e di utilizzarlo per

comprendere e predire il comportamento degli individui con cui intessiamo relazioni.

Sembra che la teoria della mente sia riferibile ad uno specifico modulo cognitivo che, in quanto tale, può

essere selettivamente danneggiato in seguito ad una lesione. Un difetto a livello di teoria della mente

sembra riferibile ad una lesione a carico delle regioni frontali e ad un deficit delle funzioni esecutive.

Si è osservata un’attivazione selettiva dei circuiti che connettono la corteccia orbitofrontale e il lobo

temporale sinistro durante la lettura di frasi che esprimevano un concetto elicitante un giudizio sociale; la

corteccia insulare anteriore del talamo e la porzione posteriore del cingolo anteriore sarebbero attivi invece

in situazioni che suscitano un sentimento di empatia. L’area della regione prefrontale che rappresenta la

chiave esplicativa della teoria della mente è la corteccia paracingolata anteriore, che sembra essere in

grado di analizzare e manipolare la complessità delle variabili che costituiscono l’interazione sociale,

attivandosi maggiormente in situazioni in cui l’intenzione dell’individuo si esplica in un contesto sociale,

piuttosto che di per sé. 27

Idoneità del minore a rendere testimonianza

• :

Capacità di testimoniare = più ampia della capacità di intendere e di volere, comprende la capacità di

determinarsi liberamente e coscientemente, ma anche quella di discernimento critico del contenuto delle

domande al fine di adeguarvi coerenti risposte e di valutazione delle domande di carattere suggestivo, oltre

che della valutazione delle capacità di ricordo.

Il nostro legislatore non pone limiti formali circa le caratteristiche del soggetto chiamato a rendere

testimonianza. → Art. 196, comma 1, c.p.p.: “Ogni persona ha la capacità di testimoniare”.

Art. 196, comma 2, c.p.p.: per taluni soggetti per i quali vi possono essere rischi di difetti nella

rappresentazione e nella narrazione dei fatti, è opportuno effettuare accertamenti di tipo tecnico peritali.

→ Tra questi soggetti rientrano i minori, in misura progressiva al decrescere dell'età.

La minore età di un testimone non incide sulla capacità di testimoniare, bensì, semmai, sulla valutazione

della testimonianza, cioè sulla sua attendibilità.

▪ La formulazione del quesito posto dal giudice all’esperto in tema di idoneità del minore a rendere

testimonianza definisce i confini e l’estensione dell’accertamento peritale. Il perito deve evitare di dare

valutazioni giuridiche di esclusiva pertinenza del giudice. La valutazione sulla “attendibilità” del minore o

sulla “veridicità” della dichiarazione spettano al giudice di merito; l’esperto deve esprimersi solo

sull’idoneità psicofisica e credibilità clinica.

Sentenza della Cassazione n. 8962 del 1997: ha offerto precise categorie definitorie della capacità di

testimoniare → con “accertamento della capacità a testimoniare” si intende “l’accertamento della capacità

di recepire le informazioni, di raccordarle con altre, di ricordarle ed esprimerle in una visione complessa, da

considerare in relazione all'età, alle condizioni emozionali che regolano la sua relazione con il mondo

esterno, alla qualità e alla natura dei rapporti familiari”.

La competenza a testimoniare, quindi, riguarda il rapporto tra realtà oggettiva e realtà soggettiva e fa

riferimento alla valutazione delle capacità percettive, mnestiche, cognitive e linguistiche e alla

corrispondenza tra il livello di funzionamento psichico e l'accuratezza della testimonianza.

Sentenza della Cassazione n. 121, del 2007 → Introduce alcuni principi importanti:

1. La ripetizione del medesimo ricordo può portare a distorsioni (studi di psicologia della

testimonianza): le primissime dichiarazioni spontanee sono quelle maggiormente attendibili,

proprio perché non inquinate da interventi esterni che possono alterare la memoria dell’evento.

L’indagine sulla genesi della testimonianza è sempre opportuna per escludere la presenza di falsi

ricordi.

2. Le domande suggestive possono alterare il contenuto del ricordo: i minori sono soggetti

“fisiologicamente” suggestionabili (quanto più sono piccoli), sia di fronte alle leading questions che

a un interrogatorio pressante. Il rischio è quello di incorrere nella creazione di false memorie.

3. Non esistono indicatori comportamentali e psicologici specifici di abuso sessuale.

4. Le dinamiche familiari: necessità di considerare le “dinamiche parentali” quando le accuse di abuso

sessuale sono rivolte all'interno del nucleo familiare, e in particolare nei contesti di separazione

coniugale. In questi ultimi casi, la dichiarazione del bambino può essere influenzata

strumentalmente da uno dei due genitori contro l’altro. Ci si può ritrovare quindi in condizioni

come la “sindrome da alienazione parentale”, in cui il minore mette in atto una campagna di

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denigrazione ingiustificata verso uno dei genitori (di solito quello non affidatario), perché

condizionato dall’altro.

▪ Nei processi per abuso sessuale a danno di minori, mancano spesso riscontri oggettivi che possano

sostanziare l’accusa, quindi sono assenti riscontri al di là della testimonianza del minore. Raramente si

rinvengono altri elementi di prova, come materiale biologico, evidenze mediche, videoregistrazioni del

fatto o testimonianze di terze persone che hanno assistito. La testimonianza del minore diventa l'unico

elemento per l’accertamento processuale dei fatti e la valutazione della sua capacità a testimoniare diventa

cruciale.

Due errori possibili nella valutazione :

1. Se un minore viene dichiarato inidoneo a testimoniare, si rischia di incorrere nella situazione in cui

un colpevole non viene identificato come tale e quindi potrà continuare il suo agito criminoso.

2. Se si attribuisce credibilità a una narrazione con caratteristiche di inidoneità, si rischia che un

innocente (frequentemente un familiare) venga allontanato dal figlio e magari perseguito.

Attualmente, durante le fasi di raccolta e valutazione dei racconti testimoniali, non vengono utilizzate

metodologie scientifiche e oggettive. Spesso viene lasciato troppo spazio all’interpretazione e alla

soggettività del perito/consulente, che in ambito forense possono rivelarsi poco obiettivi e troppo ambigui.

Gli errori che vengono maggiormente compiuti riguardano aspetti metodologici (assenza di

videoregistrazioni) e aspetti formali:

1. Utilizzo di test proiettivi: ampiamente utilizzati nella perizia su minori come strumenti di misura e

non come ausilio all’inquadramento psicologico del minore. È difficile formulare una valutazione

corretta solo sulla base dei test, che neppure sono validati per contesti forensi. Possono fornire

solo indicazioni relative alla struttura di personalità del minore, al suo assetto relazionale e alla

qualità degli eventuali disturbi psicopatologici. Fonte principale di errore dunque risulta essere lo

scarso utilizzo di test oggettivi, ritenuti fondamentali in ambito forense, poiché non soggetti

all’interpretazione personale.

2. Utilizzo improprio degli indicatori di abuso: fallacia della conversa = dedurre l’esistenza della causa

(abuso) sulla base dell’esistenza degli effetti. Gli indicatori attribuibili all’abuso fisico non

permettono una diagnosi differenziale, possono essere dovuti a molti altri disturbi o condizioni

(come ad esempio la separazione dei genitori).

3. Verificazionismo: quando lo specialista si crea un’ipotesi di partenza, ancora prima di aver raccolto

tutte le informazioni necessarie, e svolge un lavoro mirante a ricavare dalla valutazione tutte le

informazioni per confermare la sua tesi, tralasciando quelle che possono confutarla.

Un altro errore può essere un eccesso di interpretazione, quando il professionista non si limita ad

osservare e descrivere ciò che emerge dalla valutazione per poi trarne delle conclusioni, ma

fornisce spiegazioni ed interpretazioni non provabili con gli elementi emersi dalla valutazione.

4. Logica circolare: è una forma di fallacia argomentativa che rientra nella classe della “petizione di

principio” (petitio principii). Consiste nel dare per scontato che sia vera l’affermazione e basarsi su

questa affermazione per formulare il ragionamento per dimostrare che sia vera.

Aree di indagine della valutazione psicologica

• → Quelle che sono coinvolte nei criteri giuridici che

devono essere soddisfatti affinché si possa parlare di idoneità a rendere testimonianza che, nello specifico,

comprendono:

1. Verifica della capacità di ricordare e riferire fatti vissuti in prima persona (memoria autobiografica):

la capacità del minore di ricordare eventi vissuti in prima persona migliora con il crescere dell'età: a

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5 anni sono pochi gli elementi che il bambino riesce a ricordare, mentre a 10 la sua memoria

autobiografica è simile a quella di un adulto; verso i 14-15 anni, infine, questa capacità si colloca

allo stesso livello di quella di un adulto.

Valutare la presenza di ricordi autobiografici consente al perito non solo di misurare la qualità e

precisione di questo tipo di memoria, ma anche di confrontare la qualità della narrazione di episodi

“neutri” con quella degli episodi oggetto di indagine.

Amnesia infantile = incapacità di ricordare eventi autobiografici avvenuti prima di una certa età (4-

5 anni). La causa sta nel fatto che il sistema nervoso del minore è ancora in evoluzione in quel

momento, evoluzione che continua fino ai 14 anni.

Suddetta immaturità cerebrale può essere causa di un fenomeno mnestico chiamato

“confabulazione” = quando un soggetto riempie involontariamente (senza l’intenzione di mentire) i

buchi di memoria con vicende che non sono realmente accadute, al fine di garantire una certa

coerenza ai propri racconti.

2. Verifica della capacità di espressione (capacità linguistica): più i bambini sono piccoli, più è ridotto il

loro grado di comprensione sia quantitativo sia qualitativo delle strutture lessicali e sintattiche. Le

domande con cui l’esaminatore sollecita il minore possono non essere del tutto comprese, per cui

egli andrà a rispondere non alla domanda che l’esaminatore gli ha posto ma a quella che lui ha

codificato. Le domande possono essere non adeguatamente finalizzate a raccogliere una narrazione

attendibile, in quanto formulate in modo inidoneo, cioè distante dalla capacità di comprensione dal

punto di vista sintattico, lessicale e semantico. Anche in questo caso si tratta di capacità che

dipendono dalla maturazione delle aree cerebrali (deputate al linguaggio, emisfero sinistro).

3. Verifica della capacità di comprendere le domande poste dall’esaminatore (comprensione

linguistica): le parole dette da un adulto potrebbero assumere un significato diverso in un bambino.

I bambini, fino ad una certa età, non comprendono il significato di determinante frasi,

sintatticamente costruite in un modo piuttosto che in un altro, e mancano della capacità di

riconoscere il significato semantico di parole e di concetti.

In ogni caso, il bambino ha la tendenza ad assecondare l’adulto che lo interroga e quindi a

rispondere in ogni caso, anche senza aver capito il senso della domanda. Essi sono, inoltre,

interlocutori collusivi, cioè tendono a confermare quanto detto dall’adulto.

4. Verifica della capacità di identificare differenze minime di significato (conoscenze semantiche).

5. Verifica della capacità di discriminare il vero dal falso e dal verosimile (riconoscimento

dell’assurdità): un soggetto che rende una testimonianza attendibile dev’essere in grado di

comprendere un’eventuale assurdità che sta dicendo. Se il soggetto stesso non è in grado di

identificare le assurdità, non potrà inibire eventuali narrazioni non veritiere e non potrà monitorare

la qualità delle informazioni che sta fornendo.

6. Verifica della capacità di resistere alle domande suggestive quando queste sono inavvertitamente

poste dall’esaminatore (suggestionabilità): la vulnerabilità alla suggestione aumenta al diminuire

dell’età del testimone.

7. Verifica della capacità di comprendere gli stati mentali altrui (teoria della mente).

8. Verifica dell’identificazione della sorgente (source monitoring): capacità di identificare il contesto

nel quale è avvenuto l’evento autobiografico oggetto del ricordo. La difficoltà per i bambini più

piccoli nell’identificare la sorgente della traccia mnestica è la conseguenza della difficoltà

nell’inibire le risposte sbagliate.

→ Ruolo della ripetizione del ricordo nella testimonianza: il minore di 6-8 anni, quando esposto a

ripetizioni del ricordo con inclusione di dettagli errati tende, proporzionalmente al numero delle ripetizioni

stesse, a distorcere il ricordo medesimo. 30

• Mancano delle prassi condivise circa l’uso di strumenti specifici, attendibili e validati che consentano di

indagare le aree sopra descritte. A oggi, per la valutazione del minore, si utilizzano spesso strumenti clinici

che spesso non soddisfano i criteri di scientificità richiesti nell'ambito forense.

Strumenti di valutazione neuropsicologica sufficientemente affidabili all’uso forense

→ :

a. Prova per indagare la capacità di comprensione → Test of Reception of Grammar (TROG): Test di

comprensione verbale che identifica quelle tipologie sintattiche che non vengono comprese dal

minore. Questo consentirà di calibrare le domande da porre al bambino. Se il bambino dà

comunque una risposta, anche a fronte di una domanda che non comprende, questa potrebbe

essere una risposta del tutto casuale, probabilmente condizionata da fattori suggestivi implicati

nella modalità di formulazione della domanda stessa.

b. Prova per indagare la capacità di memoria autobiografica → Test di Crovitz: usato per studiare se e

come vengono recuperati i ricordi con carattere episodico e autobiografico e il ruolo della distanza

temporale nel recupero del ricordo. La valutazione della prova si basa sulla quantità di ricordi e sul

numero di dettagli spazio-temporali recuperati sulla base della presentazione di alcuni stimoli

(parole concrete e parole astratte).

c. Prove per la valutazione della confabulazione → Modified Confabulation Battery (MCB): indaga la

capacità del soggetto di fornire informazioni autobiografiche e semantiche autentiche, non

confabulate. L’indagine di questa componente permette di quantificare la tendenza ad inserire

“elementi non corretti” in una narrazione, al fine di renderla maggiormente coerente, e fornisce

dunque un’indicazione sulla qualità delle dichiarazioni che il minore è in grado di raccontare.

d. Prove per indagare la suggestionabilità → Bonn Test of Statement Suggestibility (BTSS) (adatto ai

bambini in età prescolare) + Gudjonsson Suggestibility Scale (GSS) (per bambini in età scolare):

valutano la tendenza individuale a rispondere in modo specifico a certi stimoli suggestivi, tendenza

che spinge il soggetto ad accettare e poi incorporare informazioni postevento all’interno del suo

sistema mnestico, quindi la tendenza a dare informazioni che, di fatto, non possiede (falsi ricordi).

Valutare questa componente consentirà di comprendere quanto il minore si lascia influenzare da

elementi quali l’autorità dell’interrogante e la particolare formulazione delle domande.

e. Prove per la comprensione delle assurdità → The WORD Test 2: Elementary: richiede

l’individuazione di assurdità semantiche all’interno di una frase. L’acquisizione di tale abilità

permette di organizzare e selezionare le informazioni essenziali, riconoscere il tema principale, ma

anche affrontare in modo competente l’ambiguità, l’incoerenza e i dettagli contrastanti all’interno

di un messaggio.

f. Prove per la valutazione della capacità di mentalizzazione → Theory of Mind (ToM): capacità di

attribuire a se stessi e ad altri stati mentali come intenzioni, desideri e credenze, e di utilizzare la

conoscenza di questi per comprendere e prevedere il comportamento proprio e altrui. Comprende

anche la capacità di: riconoscere e fare proprie le norme che regolano i rapporti sociali, distinguere

tra comportamenti socialmente accettabili e non, riconoscere la gravità delle violazioni.

Uno strumento per la valutazione della ToM è il faux pas (passo falso), che indaga la capacità di

individuare la presenza di false credenze e di affermazioni non adeguate ad una determinata

situazione.

▪ La valutazione relativamente all’idoneità non dovrebbe essere fatta valutando semplicemente la

“normalità” delle funzioni psichiche del testimone. L’idoneità va intesa in relazione alla complessità del

fatto che deve essere oggetto della narrazione e la complessità dipende da diversi parametri (distanza nel

tempo dell’evento oggetto della testimonianza, livello di sviluppo del minore al momento dell’evento,

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complessità relazionale dell’evento, ecc...). Il parere clinico dell’esperto dovrebbe essere, innanzitutto, il

risultato di una task analysis del fatto effettuata con lo scopo di evidenziare i processi cognitivi necessari

per un adeguato ricordo, la cui idoneità dovrebbe essere il risultato del processo valutativo.

La valutazione del minore a rendere testimonianza rappresenta una tipologia di perizia/consulenza

particolarmente delicata. Specialmente quando il testimone è anche vittima di abuso sessuale, spesso la

sua testimonianza è l’unica evidenza probatoria ed il risultato della perizia può determinare in modo

pesante l’esito del giudizio finale in tribunale.

A fronte di questa grande responsabilità, si osserva nella pratica un’anarchia metodologica in cui gli esperti

usano gli strumenti che conoscono, non tanto quelli adatti a valutare le capacità fondamentali per

testimoniare su quel particolare fatto.

Le più recenti indicazioni giuridiche (espresse in numerose sentenze) e le più importanti conoscenze

scientifiche delineano la necessità di utilizzare una metodologia basata sull’evidenza scientifica (evidence-

based) nelle valutazioni della testimonianza del minore. Ciò significa ricorrere all’utilizzo di metodologie

validate, condivise dalla comunità scientifica di riferimento, ma soprattutto pertinenti. In questo modo si

possono limitare gli errori di valutazione.

Simulazione e altri comportamenti falsificatori:

La simulazione e la dissimulazione di psicopatologia sono frequenti nella vita quotidiana, in medicina legale

e psichiatria forense. Il controllo sulla simulazione si pone come primaria specialità tecnico-scientifica

propria del neuropsicologo che opera in ambito legale, previdenziale o assicurativo. In questi setting, le

modifiche consigliate rispetto alle normali operazioni diagnostiche riguardano sia le modalità di ascolto e

approccio relazionale al paziente, sia la scelta dei metodi di indagine psicologica da impiegare, optando per

strumenti che consentano un controllo sull’atteggiamento del soggetto.

Vi sono molte diversità tra una valutazione clinica ed una forense, la principale è che nel contesto forense ci

sono vantaggi e svantaggi per il soggetto. È quindi ovvio che il soggetto sia “predisposto”, dalla presenza di

un sistema di incentivazione e punizione, a produrre delle rappresentazioni infedeli della propria

sintomatologia che a volte raggiungono livelli paradossali. Il problema si presenta sia nel caso dei sintomi di

origine neurologica sia nel caso dei sintomi di origine psichiatrica.

Simulazione

▪ = può assumere svariate sfaccettature, dalla creazione di sintomi inesistenti al

prolungamento di sintomi che esistevano in passato e si sono poi attenuati o scomparsi (il prolungamento è

più difficile da riconoscere).

>< Dissimulazione.

→ Due tipi di simulazione:

1. Generalizzata: vi è un generale atteggiamento simulatorio nel quale vengono creati o amplificati i

sintomi appartenenti a diverse aree psicopatologiche (dalla depressione, all’ansia, alla

sintomatologia psicotica, ai deficit cognitivi).

2. Specifica: il soggetto descrive aspetti patologici più o meno puntuali.

DSM-IV-TR → Simulazione

▪ : “Caratteristica fondamentale della simulazione è la produzione intenzionale

di sintomi fisici o psicologici falsi o grossolanamente esagerati, motivata da incentivi esterni, come evitare il

servizio militare, il lavoro, ottenere risarcimenti finanziari, evitare procedimenti penali, oppure ottenere

farmaci”. 32

Due caratteristiche per identificare la simulazione:

a. Intenzionalità consapevole da parte del soggetto nella produzione dei sintomi.

b. Presenza di importanti incentivi o vantaggi esterni.

→ Anche la dissimulazione (anche se non è contemplata dal DSM) dovrebbe seguire le stesse classificatorie

e andrebbe chiamata in causa solo se intenzionale e orientata a ottenere un vantaggio esterno.

→ Quella di “simulazione” non è una diagnosi in senso stretto, non è nel DSM in qualità di sintomo

psichiatrico o disturbo ma come ulteriore condizione che può essere oggetto di attenzione clinica.

La simulazione dovrebbe essere fortemente sospettata quando si rileva una combinazione dei seguenti:

a. Contesto medico-legale di presentazione dei sintomi (per es., il soggetto è inviato da un avvocato

per una valutazione).

b. Marcata discrepanza fra lo stress o la compromissione lamentata dal soggetto e i reperti obiettivi.

c. Mancanza di collaborazione durante la valutazione diagnostica e nell’accettazione del regime

terapeutico prescritto.

d. Presenza di disturbo antisociale di personalità.

- Coaching (addestramento) = situazioni in cui un esperto (avvocato, psicologo, medico, ecc...) prepara un

proprio assistito periziando prima che venga sottoposto a valutazione psicodiagnostica dal consulente della

controparte, suggerendo risposte che possono modificare il quadro risultante e rendere più difficoltosa la

detezione della simulazione.

- Prova di Ziehen = un individuo sano può ritenere a mente, e ripetere subito, una serie di sei-otto numeri

che vengono pronunciati lentamente e ritmicamente; si sa anche che, ad eccezione di gravissimi casi di

idiozia, avviene rarissimamente che non vengano ripetuti almeno tre numeri. Anche i paralitici progressivi

in stadi avanzati e persino i dementi senili inciampano solo quando la serie di numeri è superiore a tre.

Contesti in cui è probabile la simulazione

▪ :

a. Penale: valutazioni sulla capacità di intendere e/o volere; valutazioni sulla compatibilità col regime

carcerario (per ottenere benefici sulle modalità di scontare una pena).

b. Civile: valutazioni sul danno alla persona (per ottenere un risarcimento più cospicuo); valutazioni

sulle capacità di provvedere ai propri interessi (interdizione/inabilitazione).

c. Previdenziale/Medicina del lavoro: valutazioni sulla capacità lavorativa, invalidità,

accompagnamento.

d. Canonico: valutazioni sulla maturità psicoaffettiva.

Contesti in cui è probabile la dissimulazione

▪ :

a. Penale: valutazioni sulla pericolosità sociale.

b. Civile: valutazioni sulla capacità genitoriale; valutazioni sulla capacità di provvedere ai propri

interessi.

c. Valutazioni sulla personalità finalizzate all’assegnazione del porto d’armi o di altre licenze.

d. Valutazioni sulla capacità di condurre veicoli o natanti.

e. Medicina del lavoro: valutazioni sulla capacità lavorativa o sulla compatibilità con l’ambiente di

lavoro. 33

▪ La stima della prevalenza della simulazione è difficile, sarà sempre una sottostima perché non emerge la

percentuale di simulatori che non vengono riconosciuti come tali. Il tasso di prevalenza della simulazione è

molto diverso a seconda del contesto di presentazione, con profonde differenze tra contesti clinici e

medico-legali (circa il doppio in quest’ultima area). La maggior parte di casi sospetti rientra nell’area dei

traumi cranici lievi.

La probabilità di simulazione e accentuazione è anche in funzione di quanto i sintomi siano “intuitivi”.

▪ Affinché si possa parlare di simulazione, devono essere escluse le seguenti condizioni:

o Disturbo di conversione e altre forme di disturbo somatoforme: la simulazione si differenzia da

questi disturbi tramite la produzione intenzionale di sintomi e gli evidenti incentivi esterni associati

con essa.

o Disturbi dissociativi: è possibile che un paziente sofferente di un disturbo dissociativo o di uno stato

dissociativo riferibile ad altra patologia neuropsichiatrica in corso, produca all’osservazione clinica

dei sintomi psichici (ad es., disorientamento, amnesia, deficit di ragionamento e comprensione,

disturbi dell’ideazione, pseudodemenza, ecc.) che non risultino fondati su un’effettiva perdita

cognitiva o una disfunzione cerebrale obiettivabile. La situazione è simile a quella sopra descritta

per i disturbi da conversione, ma si tratta stavolta di sintomi neuropsicologici. Necessità di valutare

attentamente la presenza o l’assenza di un'intenzionalità consapevole da parte del soggetto per

poter parlare di simulazione.

o Disturbo fittizio: differisce dalla simulazione in quanto la motivazione alla produzione del sintomo

non è un incentivo esterno ma un bisogno intrapsichico di mantenere il ruolo di malato. C’è sempre

un’intenzionalità consapevole, ma le motivazioni sono differenti.

o Altre categorie diagnostiche:

a. Sindrome di Münchhausen: soggetti che si producono intenzionalmente sintomi e disturbi

fisici. L’induzione di patologie in questi soggetti sembra servire a mantenere uno stile di vita

incentrato sull’ospedalizzazione, sulla peregrinazione sanitaria, sulla chirurgia. Termine

riservato a forme più gravi, croniche e intrattabili di disturbo fittizio, in cui i disturbi

autoindotti sono di tipo fisico e realmente prodotti (non solo lamentati e simulati).

b. Sindrome di Münchausen per procura: disturbo fittizio per procura, il perpetrante induce

disturbi in un’altra persona. Anche in questo caso, tale sindrome viene invocata di solito

solo nelle forme più gravi e croniche, solo nei casi in cui i sintomi indotti siano di tipo fisico,

siano realmente prodotti e in assenza di finalità secondarie esterne prevalenti.

c. Sindrome di Ganser: una sorta di “parodia della demenza”, una pseudodemenza psicogena,

di tipica osservazione in ambiente carcerario. Riconosciuta inizialmente in detenuti in

attesa di esecuzione, che evidenziavano una sorta di crollo generalizzato della funzionalità

cognitiva superiore (linguaggio assurdo ed evasivo, amnesia grave, dissoluzione di ogni

competenza semantica, incapacità di ragionamento logico-deduttivo anche elementare), a

fronte di coscienza, comprensione e orientamento apparentemente meglio conservati. I sei

sintomi classici della sindrome sono:

I. Risposte di traverso o alla rovescia o approssimate.

II. Coscienza alterata od obnubilata o stati sognanti o crepuscolari.

III. Sintomi somatici o di conversione.

IV. Stretto rapporto con un recente trauma cranico, febbre tifoide oppure grave

trauma emotivo.

V. Allucinazioni.

VI. Amnesia per l’episodio. 34

d. Nevrosi da compenso o sindrome da indennizzo: quadro strutturato di produzione o

amplificazione fraudolenta di sintomi psicopatologici o neuropsicologici, finalizzato alla

frode assicurativa e all’ottenimento di un indennizzo pecuniario.

▪ Una trappola logica in cui è facile cadere ha a che fare con l’obiettività delle procedure di indagine

psichiatrica e psicologica. Nessuna procedura potrà mai considerarsi completamente obiettiva (ad esempio,

se il QI del paziente risulta basso non vuol dire che non sia in grado di simulare, perché lo stesso QI basso

può essere simulato).

▪ La certezza di una diagnosi di simulazione è piuttosto rara. Può essere confermata con assoluta certezza

solo in due situazioni (che hanno poca attinenza con le procedure cliniche tradizionali):

1. Quando il simulatore, convinto di essere inosservato, viene colto nell'atto di esercitare la funzione

fisica o psichica che aveva dichiarato essere menomata.

2. Quando il soggetto stesso confessa di avere simulato la menomazione.

Metodi da applicare per la corretta detezione della simulazione:

a. Metodo della correlazione anatomo-clinica → Può essere applicato solo nel caso di sospetto di

simulazione in un paziente con patologia neurologica, dove esiste la possibilità di “oggettivare” il

correlato neurale della sintomatologia. Nel caso di sintomatologia psichiatrica (che non può essere

verificata con tecniche di neuroimmagine) questo metodo non è applicabile.

Il metodo prevede un’accurata analisi dei deficit cognitivi del paziente e dei suoi pattern di

performance preservata che vengono messi in relazione alla sede della lesione. Queste

informazioni possono essere utilizzate per valutare il grado di coerenza fra il dato neuroradiologico

lesionale (oggettivo) e il quadro cognitivo funzionale deficitario (soggettivo). Le contraddizioni

possono essere di tipo qualitativo (i sintomi non sono quelli attesi sulla base della lesione) o

quantitativo (i sintomi non corrispondono per gravità).

b. «Symptom Validity Testing» (SVT) o metodo del livello casuale di scelta o metodo della scelta

forzata → Ha lo scopo di verificare la veridicità del sintomo, è un metodo ampiamente utilizzato

nella detezione di simulazione di deficit neuropsicologici (spesso di memoria). Prevede la

presentazione di una sequenza di stimolo da memorizzare (visivi, verbali, numerici, acustici, ecc.), il

cui ricordo viene in un secondo momento valutato per mezzo di una prova di riconoscimento a

scelta forzata, di solito a due alternative, in cui gli stimoli vengono presentati, uno alla volta e in

ordine casuale, assieme a dei distrattori. Le percentuali di accuratezza a questa prova, nel caso di

due alternative di risposta, oscilleranno fra una prestazione perfetta al 100% e una prestazione

minima del 50%. Una prestazione significativamente inferiore a quella attesa da una prestazione

casuale si può ottenere solo conoscendo la risposta corretta e intenzionalmente selezionando

quella sbagliata.

L’attendibilità della risposta fornita dal test è sempre nota e calcolabile con precisione, ed è diversa

a seconda del punteggio grezzo ottenuto dal soggetto: più basso è il punteggio, più elevata sarà

l’accuratezza della diagnosi di simulazione.

I falsi positivi (patologici veri identificati invece erroneamente come simulatori) tendono ad avere

punteggi che si concentrano intorno al livello casuale e che magari per caso si collocano giusto

sotto la prestazione attesa in base a una strategia puramente casuale.

c. «Floor Effect Strategy» o metodo del livello minimo → Metodo applicato a test di livello in cui si

chiede al soggetto di dimostrare una certa performance cognitiva, per esempio in prove

neuropsicologiche di memoria anterograda. Prevede che venga somministrata una prova

estremamente semplice (magari camuffata da prova impegnativa), così semplice che persino

35

pazienti con gravi alterazioni encefaliche diffuse producono prestazioni che non scendono mai

sotto un certo livello minimo, preventivamente identificato tramite ricerche su opportuni campioni

clinici. La prova dovrà essere presentata al periziando inducendo in pregiudizio di maggiore

difficoltà del reale, con la speranza che l’eventuale simulatore ingenuo non colga il tranello e

produca una prestazione nulla o molto scadente, al di sotto del livello minimo atteso.

d. Violazione di una legge scientifica → Nei test neuropsicologici di livello, diverse analisi possono

essere condotte per evidenziare un’eventuale contraddizione tra il pattern deficitario mostrato da

un soggetto e un corrispondente pattern atteso (nei soggetti normali o nei gruppi clinici genuini) in

base alle nozioni neuropsicologiche relative a quel test. Il soggetto che viola una legge scientifica

che regola l’aspetto in esame viene considerato un simulatore.

Esempio: una delle leggi della neurolinguistica dice che le parole ad alta frequenza d’uso sono

meglio denominate delle parole a bassa frequenza d’uso. Questo pattern si osserva sia nei soggetti

sani sia nei pazienti con qualunque patologia. Se il paziente mostre una “strana” distribuzione degli

errori che non segue questa regola allora la sua prestazione verrà interpretata come

intenzionalmente alterata dal soggetto.

Molti test cognitivi hanno item a difficoltà crescente (graded). La Scala WAIS è un esempio: si parte

con degli item semplici che via via aumentano di difficoltà. La prova viene sospesa quando ci sono 5

errori di fila. Se vengono presentati casualmente item con diversi livelli di difficoltà è possibile

trasformare una prova standard in un test per la simulazione.

Alcune “leggi neuropsicologiche” che possono essere usate per saggiare l’ipotesi di simulazione

sono:

I. Confronto fra prove di memoria di riconoscimento e di rievocazione (i punteggi al

riconoscimento devono essere superiori a quelli della rievocazione).

II. Effetto frequenza (stimoli ad alta frequenza d’uso danno origine a risposte più accurate

rispetto a stimoli a bassa frequenza d’uso).

III. Effetto concretezza (le parole concrete sono ricordate meglio di quelle astratte).

IV. Effetto interferenza (il ricordo libero preceduto da un compito interferente, come per

esempio un’operazione mentale, dev’essere sempre peggiore di un corrispondente

compito senza interferenza).

e. Psicopatologia incoerente → Su questo principio si basa sia il metodo clinico psichiatrico

tradizionale, sia buona parte delle scale di simulazione dei questionari di personalità.

Nel caso dell'osservazione clinica, l’esperto confronterà i sintomi presentati dal paziente con

quanto gli è noto della fenomenologia psicopatologica. Ogni discordanza sarà da valutare come

possibile indizio di simulazione o dissimulazione. Gli stessi principi informano diversi strumenti

testistici mirati alla detezione della simulazione. Per esempio, in diversi questionari di personalità

(SIRS, MMPI) vengono raccolte risposte relative a sintomi molto bizzarri o severi, che potrebbero

essere facilmente segnalati da un simulatore che intenda mostrarsi sotto una luce per quanto

possibile patologica, ma che sappiamo essere piuttosto rari nella psicopatologia reale (ad es. la

presenza di allucinazioni visive, molto più rare di quelle uditive, ma che spesso vengono riportate

dai simulatori).

Il vantaggio dell’utilizzo di uno strumento standardizzato rispetto al semplice colloquio clinico è

duplice:

I. Uniformità metodologica, basata su procedure standardizzate e con l’indagine che verte su

sintomi la cui correlazione con la simulazione è misurata sperimentalmente e non basata

sul giudizio soggettivo del singolo esperto.

II. Possibilità di “suggerire” al simulatore tramite il questionario tutta una serie di “sintomi

civetta”, come avviene ad esempio per la SIRS.

f. Metodo degli scenari → Un tipico questionario psichiatrico tradizionale consiste in una serie di

affermazioni che descrivono dei sintomi calati in situazioni realistiche. Il simulatore tenderà a

rispondere in modo patologico producendo un quadro non solo falso, ma anche molto grave

36

(spesso infatti i simulatori offrono all'esaminatore quadri clinici che appaiono molto severi e

ottengono risarcimenti molto consistenti).

Per questo motivo è stato sviluppato un nuovo metodo ispirato al metodo degli scenari (Sternberg

e colleghi) per misurare l’intelligenza pratica che sarebbe maggiormente predittiva, rispetto

all’intelligenza astratta, del livello di adattamento del soggetto nella vita quotidiana. In una serie di

situazioni viene posto un problema di vita quotidiana descritto mediante un breve racconto

(scenario). Associati a ciascuno scenario ci sono dei comportamenti più o meno adatti alla

situazione. A differenza di gran parte dei test simili, in cui si chiede ai soggetti di identificare per

ciascuna risposta se essa possa essere considerata valida, questo metodo prevede che il soggetto

debba ordinare le varie soluzioni potenziali a lui proposte sulla base di un certo criterio.

▪ Metodologia utile per le applicazioni forensi → 4 caratteristiche ideali:

1. Accuratezza nella classificazione a livello del caso singolo senza differenze tra falsi positivi

(sospettati innocenti erroneamente classificati come colpevoli) e falsi negativi (sospettati colpevoli

erroneamente classificati come innocenti).

2. Analisi algoritmica dei risultati che possa essere realizzata senza un training specifico (sia il

poligrafo, sia la fMRI richiedono un addestramento molto lungo prima che l’utilizzatore possa

diventare operativo).

3. Tempo richiesto per la somministrazione molto breve (la fMRI richiede molte ore sia per la

somministrazione sia per l’analisi dei risultati).

4. Flessibilità, necessaria al fine di poter adattare la prova al contenuto della narrazione. Le tesi

accusatorie e difensive sono solitamente codificate in formato verbale; non tutte le metodologie

sono caratterizzate da questo tipo di flessibilità. Autobiographical Implicit Association Test

Tecniche di detezione della memoria autobiografica →

(IAT) = permette di verificare l’esistenza di una specifica traccia di memoria.

Si basa su una modificazione innovativa dello IAT (Greenwald e colleghi), uno strumento di misura indiretta

che, in base alla latenza delle risposte, stabilisce l’associazione tra concetti. Ai partecipanti vengono

presentati in ordine casuale item relativi a quattro concetti, due concetti target e due dimensioni di un

attributo (positiva/negativa); il compito dei partecipanti è classificare gli item. Le risposte motorie possibili

sono solamente due: ognuno dei due tasti è usato per rispondere a due tipologie diverse di stimoli

presentati visivamente. Qualora due concetti siano tra loro associati nella mente i tempi di classificazione

saranno molto rapidi (condizione congruente). Al contrario, quando i due concetti associati richiedono

risposte differenti, i tempi di reazione saranno più lenti (condizione incongruente). La differenza, nei tempi

di reazione, fra la condizione lenta (incongruente) e quella veloce (congruente) viene chiamato effetto IAT.

Il test è computerizzato e il soggetto posto davanti al computer per classificare gli stimoli che vengono

presentati in sequenza rispondendo schiacciando il più velocemente possibile uno di due tasti.

Nell’aIAT, invece di identificare il livello di associazione fra concetti (memoria semantica) si valuta

l’esistenza di una traccia della memoria autobiografica (memoria episodica), rendendo così lo strumento

idoneo per le applicazioni forensi. A differenza dello IAT, che usa solo parole e immagini, l’aIAT usa frasi che

permettono così di descrivere fatti e sintomi anche complessi. Non basandosi sulla rilevazione della

menzogna, permette di identificare la traccia di detezione della memoria implicita. La conoscenza relativa al

fatto di interesse investigativo viene ricavata in modo indiretto da una particolare combinazione nei tempi

di reazione del sospettato.

Mediante l’aIAT è possibile determinare quale di due versioni alternative sulla medesima questione è quella

vera. Le quattro categorie utilizzate nell’aIAT sono frasi sempre «Vere» (per esempio “Sono di fronte al

computer”), frasi sempre «False» (per esempio “Sto scalando una montagna”), frasi «Colpevoli» (per

esempio “Ho ucciso mia madre”) e frasi «Innocenti» (per esempio “Non ho ucciso mia madre”). Nel caso

37

della simulazione, le frasi colpevoli sono riferite ai sintomi che in ipotesi si sospettano essere simulati. In

una situazione reale non si sa in anticipo quali sono le frasi colpevoli e innocenti.

In una condizione, il soggetto esaminato dovrà classificare frasi «Innocenti» e frasi «Vere» con lo stesso

tasto e frasi «Colpevoli» e frasi «False» con l’altro tasto.

Nell’altra condizione, invece, le frasi «Vere» e frasi «Colpevoli» da una parte e frasi «False» e «Innocenti»

dall’altra condivideranno il medesimo tasto.

La condizione nella quale i tempi i reazione sono più veloci sarà quella denominata congruente mentre

l’altra sarà denominata incongruente. Le frasi che saranno più veloci quando condividono la stessa risposta

motoria con le frasi vere saranno quelle a cui corrisponde la traccia di memoria autobiografica.

Strumenti per l’identificazione della simulazione/dissimulazione dei disturbi psichiatrici

▪ :

a. Strumenti psicometrici specifici: costruiti ad hoc per l’ambito al solo fine di identificare stili

inattendibili di presentazione dei sintomi.

b. Metodi di detezione della simulazione o dissimulazione che vengono applicati a comuni strumenti

psicodiagnostici e reattivi di personalità: nascono e trovano applicazione nelle normali prassi della

psicologia clinica e della psichiatria.

1. «Structured Interview of Reported Symptoms» (SIRS) → Si caratterizza per elevati coefficienti di

validità ed attendibilità ed è tenuta in grande considerazione per la valutazione della simulazione a

carattere psichiatrico. È progettata per rilevare 13 stili diversi di risposta comunemente associati

alla simulazione e permette di classificare un quadro come finzione (certa o probabile) o

descrizione onesta, e inoltre di verificare la presenza di altri stili problematici di risposta (tra cui

quello inconsistente o inattendibile).

È un’intervista strutturata con 172 domande poste al soggetto (32 sono domande ripetute, utili a

verificare la consistenza delle risposte), raggruppate in 6 sezioni (Informazioni Dettagliate I -

Informazioni Generali I - Informazioni Ripetute I - Informazioni Dettagliate II - Informazioni Generali

II - Informazioni Ripetute II). L’esaminatore ha bisogno di un training perché le domande hanno una

struttura abbastanza complessa (non è possibile l’autosomministrazione). La struttura delle

Informazioni Dettagliate e Ripetute è deliberatamente complessa, non si deve interrogare

semplicemente il soggetto su una storia creata, piuttosto a rispondere a domande altamente

specifiche e a produrre giudici, per esempio se un particolare sintomo sia problema “maggiore” o

“estremo”; in tal modo le funzioni vengono messe alla prova. Può essere utilizzata sia con pazienti

in regime di ricovero, sia con pazienti in visita ambulatoriale ed è applicabile in ambito medico

prettamente clinico oppure forense.

I risultati vengono riassunti in una fase di scoring entro 13 scale, di cui 8 scale primarie e 5

supplementari. Scale primarie:

I. RS (Rare Symptoms): sintomi apparentemente validi, ma che compaiono raramente nelle

popolazioni psichiatriche (es.: “Sei infastidito da strani odori ovunque vai?”).

II. SC (Symptom Combinations): come sopra, ma riferito ad associazioni di sintomi (es.: “Hai la

necessità di lavarti le mani frequentemente” e “ciò è collegato a qualche potere speciale o

unico che possiedi?”).

III. IA (Improbable or Absurd Symptoms): sintomi intrinsecamente improbabili e assurdi anche

per soggetti psichiatrici (es.: “Hai qualche credenza insolita a proposito delle automobili?

Pensi che esse possiedano una propria religione?”).

IV. BL (Blatant Symptoms): sintomi eclatanti, che certamente potrebbero essere tipici dei

quadri psichiatrici maggiori, ma che i simulatori tendono ad attribuirsi in misura

38

quantitativamente maggiore rispetto ai veri pazienti (es.: “Hai qualche problema

significativo nel combattere forze maligne?”).

V. SU (Subtle Symptoms): sintomi spesso presenti nelle vere popolazioni psichiatriche, che a

causa del contenuto apparentemente innocuo potrebbero però essere trascurati dai

simulatori (es.: “Hai qualche problema significativo nello svegliarti presto al mattino?”).

VI. SEV (Severity of Symptoms): basata sul numero di sintomi severi riportati, ch tende ad

essere eccessivo nei simulatori.

VII. SEL (Selectivity of Symptoms): basata sulla diffusione dei sintomi riferiti a un range troppo

vasto di sintomatologia, improbabile nei pazienti veri.

VIII. RO (Reported vs. Observed Symptoms): basata su item che chiedono al soggetto

un’autodescrizione su aspetti dei quali l’esaminatore ha una possibilità immediata di

verifica sulla base dell’osservazione diretta (per esempio il linguaggio e li aspetti motori).

Per ognuna delle 8 scale primarie sono forniti dei punteggi di cut-off che permettono di posizionare

il punteggio ottenuto dal soggetto in quattro diverse aree di interpretazione: descrizione onesta,

dubbio, probabile finzione, finzione certa.

Scale supplementari:

I. DA (Direct Appraisal of Honesty): basata su item in cui si chiede esplicitamente al soggetto

di indicare la propria correttezza nel descriversi ai clinici. Un numero sorprendente di

simulatori riferisce esplicitamente simili atteggiamenti, che possono essere utili per

un’indagine postintervista (es.: “A volte ti piace lasciare i dottori nel dubbio su quanto ti sta

davvero succedendo?”).

II. DS (Defensive Symptoms): scala di difensività, basata su sintomi quotidiani tipici

dell’esperienza di gran parte delle persone (preoccupazioni, problemi, situazioni negative

non patologiche), che se del tutto negati dal soggetto possono indicare chiusura o

difensività (es.: “Ti capita talvolta di essere troppo critico verso altre persone?”).

III. SO (Symptom Onset): basata su item che identificano aspetti di esordio improvviso o

comunque atipico dei disturbi mentali, che in quanto tali (e in assenza di noti traumi

improvvisi) potrebbero segnalare dubbi sulla veridicità del quadro riferito.

IV. OS (Overly Specified Symptoms): basata su item in cui il soggetto identifica sintomi con un

grado di precisione irrealistico su alcuni loro aspetti (per es. sulla durata o sulla frequenza

di comparsa) (es.: “Hai esattamente due incubi per ogni notte?”).

V. INC (Inconsistency of Symptoms): basata sui 32 item ripetuti, può segnalare disattenzione o

in accuratezza nelle risposte fornite dal paziente.

2. «Minnesota Multiphasic Personality Inventory» (MMPI-2) → Disponibile in due versioni, per adulti

e per adolescenti (MMPI-A), ed è il più diffuso e più utilizzato strumento psicodiagnostico. Basato

su 567 item dicotomici (risposta vero/falso), 478 nella versione per adolescenti, e fornisce

indicazioni sulla personalità del soggetto e sulla corrispondenza del profilo di risposte con diversi

quadri nosografici psichiatrici. Dispone di diverse scale e indici di validità, che si sono aggiunte alle

originarie per verificare l’attendibilità nella compilazione del questionario e la presenza di

atteggiamenti simulatori o difensivi (dissimulatori).

Metodi, indici e scale utili al rilevamento della simulazione di psicopatologia:

 F (Frequenza);

 Fb (Back F);

 Fp (F Psychopathology);

 Ds-r2 (Dissimulation-Revised);

 Fbs (Fake Bad Scale); 39

 Indice F-K (Dissimulation Index);

 Metodo degli item ovvi e sottili.

Metodi, indici e scale utili al rilevamento di difensività e dissimulazione di psicopatologia:

 L (Menzogna);

 K (Correlazione difensiva);

 Indice F-K (Dissimulation Index);

 Metodo degli item ovvi e sottili.

Il MMPI-2 permette di rilevare l’atteggiamento simulatorio ma non la simulazione dello specifico

sintomo che può così sfuggire. Per esempio, se il soggetto simula solamente l’insonnia mentre

descrive in modo attendibile altri aspetti del comportamento egli non potrà essere individuato

come simulatore.

3. «Rorschach» e altri test proiettivi → Se il simulatore ha ricevuto un addestramento, la simulazione

è molto facile al Rorschach. Basta che egli riferisca di vedere cose che spontaneamente non vede

ma che sono utili a indurre la valutazione voluta e cercata (es. presenza di risposte “psicotiche”,

evitando risposte normali, enfatizzando i contenuti sessuali, esternando sintomi di disadattamento

alla situazione di testing). Diverso è chiedersi se il soggetto non addestrato esplicitamente sia in

grado, sotto la spinta motivazionale, di alterare le risposte che avrebbe dato in condizioni normali:

in alcuni studi si è rilevato che i simulatori non informati vengono diagnosticati come pazienti

psicotici con la stessa frequenza dei pazienti realmente affetti da disturbo psicotico.

Altri studi hanno rilevato che i simulatori possono essere discriminati da tutti gli altri gruppi di

pazienti esclusivamente in base ai seguenti punteggi: rifiuto di produzione della risposta alla

presentazione di una tavola, fallimento nel riportare le risposte più frequenti, e bassa percentuale

di forme buone.

Allo stato attuale non si può dire che esistano metodi validi e attendibili di discriminazione della

simulazione e dissimulazione nei protocolli Rorschach, ma solo indizi che possono orientare un

sospetto clinico.

Altri test proiettivi come il Thematic Apperception Test (TAT) soffrono delle medesime difficoltà, se

non maggiori. L’addestramento esplicito è molto facile con il TAT e la simulazione altera anche i

risultati dei soggetti non istruiti.

→ L’unica opzione che possa garantire attendibilità e una certa utilità al professionista in ambito forense

resta ancora solo il MMPI-2.

Test per l’identificazione della simulazione di deficit cognitivi

▪ :

a. Test neuropsicologici di normale uso clinico che possono anche essere utilizzati per studiare la

simulazione.

b. Strumenti specifici per la detezione di simulazione (ne esistono molti anche di tipo

neuropsicologico).

Può esistere solo la simulazione dei disturbi cognitivi e non la dissimulazione; è possibile non rispondere a

un test cognitivo correttamente riducendo quindi il livello stimato, ma non è possibile rispondere meglio

del nostro livello reale per dare un’impressione di maggiore efficienza cognitiva. Fa eccezione solo il caso

del coaching, quando il soggetto è addestrato a rispondere in modo corretto in prove cognitive che

altrimenti non sarebbe stato in grado di risolvere.

a. Test neuropsicologici specifici per la simulazione: 40

1. Rey 15-Item Memory Test → Molto semplice e rapido da somministrare, sfrutta il metodo del

livello minimo. Al soggetto viene mostrata per 10 secondi una griglia di 15 elementi visivi (lettere,

numeri e forme geometriche), chiedendogli di osservarla con attenzione e di memorizzarla.

Successivamente, egli dovrà rievocare il maggior numero possibile di elementi, riproducendoli su

un foglio bianco. Alcuni autori hanno suggerito di enfatizzare verbalmente nella consegna la

difficoltà della prova, dovuta all’elevato numero di stimoli e al ridotto tempo di studio concesso. In

realtà il compito è molto semplice, infatti molti soggetti normali riescono a riprodurre tutti i 15

elementi. Lezak ha proposto un cut-off di 9/15 (ovvero almeno tre righe complete ricordate) come

cut-off al di sotto del quale si potesse identificare il simulatore.

Questo test ha dimostrato una scarsa specificità (difficoltà nell’identificazione corretta dei non

simulatori), con un elevato tasso di falsi positivi, il che lo rende una prova utile per uno screening

ma non per indicare attendibilmente un simulatore. In alcuni contesti è stata misurata inoltre

anche una scarsa sensibilità (difficoltà nell’identificazione corretta dei simulatori), con troppi falsi

negativi.

2. «Rey Word Recognition Test» (o Word Recognition List) → L’esaminatore legge una lista di 15

parole, al ritmo di una al secondo circa. Dopo una pausa di circa 5 secondi, viene letta una lista

contenente 15 target e 15 distrattori, chiedendo al soggetto di rispondere “sì” o “no” per ciascun

item, in relazione al fatto che fosse presente o meno nella lista appresa inizialmente. Il punteggio

grezzo consiste nel numero di target correttamente riconosciuti (0-15). Anche in questo caso il

principio fondante l’utilizzo della prova come strumento di detezione della simulazione è quello

della floor effect strategy, con un cut-off di 6/15 per il sospetto di simulazione.

3. Test of Memory Malingering (TOMM) → Uno degli strumenti neuropsicologici di riferimento nella

detezione della simulazione dei disturbi di memoria. Consiste in una prova di memoria di

riconoscimento a scelta forzata su materiale pittorico (50 stimoli visivi consistenti in disegni di

oggetti comuni).

Fasi della somministrazione:

a. Spiegazione della consegna e breve prova esemplificativa per accertarsi della comprensione

da parte del soggetto.

b. Prima presentazione dei 50 stimoli target da memorizzare (mostrati uno alla volta, per tre

secondi ciascuno).

c. Trial/1: prima fare di test di riconoscimento a scelta forzata (50 pagine, ciascuna

contenente uno degli stimoli prima presentati al momento della memorizzazione e

un’immagine distrattore, il soggetto deve indicare l’immagine che ricorda).

d. Seconda presentazione degli stessi 50 target.

e. Trial/2: seconda fase di test di riconoscimento a scelta forzata (come prima, ma i distrattori

consistono in 50 immagini nuove).

f. Retention: terza fase di riconoscimento (opzionale), differita dopo circa 15 minuti di

compito interferente (nuovo set di 50 distrattori).

Il test produce per tre volte un punteggio grezzo consistente nel numero di target correttamente

riconosciuti (0-50) in ciascuna fase di test. I dati possono essere interpretati mediante due diverse

logiche procedure decisionali:

1. TOMM-SVT (basata sul Symptom Validity Testing): le prestazioni significativamente al di

sotto del livello di scelta casuale (25/50) indicano la produzione intenzionale del sintomo,

con un minimo margine di errore per i punteggi grezzi molto bassi. La statistica indica per la

diagnosi di simulazione un cut-off di 18/50 o di 16/50. Il vantaggio del metodo SVT risiede

nella sua elevata specificità (pochi falsi positivi), a fronte di una ridotta sensibilità, molti

simulatori cioè non cadono nella trappola (falsi negativi).

2. TOMM-FES (basato sul floor effect strategy): la prova risulta piuttosto facile anche per

soggetti affetti da deficit di memoria anterograda. Gli autori propongono l’utilizzo di un cut-

41

off di 45/50 da applicare alla prestazione nella seconda fase di test; in coloro che dovessero

ottenere punteggi inferiori al cut-off è dunque da sospettare ridotto impegno o simulazione

(fanno eccezione soggetti affetti da demenza di grado almeno medio). Un simile metodo

non può fornire la stessa sicurezza diagnostica del precedente, in quanto risente di possibili

fattori situazionali che possono incidere sulla prestazione anche in soggetti genuinamente

impegnati. Garantisce però una sensibilità molto elevata (pochi falsi negativi), infatti è

probabile che gran parte dei simulatori, per non apparire troppo efficienti, manchino di

raggiungere il punteggio limite piuttosto elevato.

Anche se il simulatore non viene riconosciuto col primo metodo (a elevato grado di certezza

diagnostica), è comunque probabile che mediante il secondo metodo sia segnalato come

fortemente sospetto. Nella terza fase opzionale, è possibile che il simulatore creda che, a causa del

periodo di latenza, la prestazione possa essere inferiore a quella della seconda fase di test e che

quindi compia un numero maggiore di errori. I dati sperimentali mostrano invece per tutti i gruppi

considerati un ulteriore incremento della performance media, dovuto presumibilmente al fatto che

i target sono stati visti una volta in più.

4. «Rey Dot Counting Test» → Una serie di 12 cartoncini, con disegnati dei punti in numero variabile

da 7 a 28, viene presentata visivamente al soggetto. Nei primi sei cartoncini che vengono presentati

i punti sono disegnati in modo casualmente distribuito, mentre in quelli successivi i punti sono

disegnati raggruppati. Per ogni cartoncino, al soggetto viene chiesto di contare più velocemente

possibile il numero di punti disegnati e dirne il numero; viene registrato il tempo di risposta. Il

principio fondante è un’analisi del pattern prestazionale: ci si attende che il tempo impiegato per il

conteggio sia inferiore se i punti sono rappresentati in modo raggruppato; l’assenza di questo

effetto cognitivo potrebbe suggerire la presenza di simulazione. Sono suggeriti i seguenti valori di

cut-off: 180 secondi totali per il tempo di conteggio dei cartoncini con punti non raggruppati; 130

secondi totali per quelli con punti raggruppati.

Neuroetica

• = si occupa della valutazione di ciò che è giusto o sbagliato, buono o cattivo, circa il

trattamento, il perfezionamento o l’invasione indesiderata e la preoccupante manipolazione della mente

umana. Definisce delle linee guida o codici di comportamento cui devono attenersi i neuro scienziati, ma

estende il suo interesse sugli effetti della ricaduta sempre più ampia che i risultati delle ricerche in

neuroscienze possono avere e avranno sulla vita delle persone.

Comprende due filoni:

1. Etica delle neuroscienze: necessità che principi etici governino la ricerca scientifica nonché la

fruizione dei risultati da parte della società (ricaduta sociale, politica, legale).

2. Neuroscienze dell’etica: studio dei meccanismi cerebrali ch stanno alla base del comportamento

etico.

In Italia sono soprattutto i filosofi ad occuparsi di tale disciplina, mentre nel mondo anglosassone la

neuroetica ha rapidamente coinvolto anche i clinici addetti ai lavori (neurologi, neurochirurghi, psichiatri,

psicologi).

- Neuroeconomia = nuovo ambito della ricerca neuro scientifica di marcato carattere interdisciplinare,

finalizzato a capire come il cervello ci consente di prendere decisioni in campo economico. Si pone come un

ponte tra discipline differenti come l’economia cognitiva e sperimentale, le neuroscienze, la

microeconomia, la psicologia, l’epistemologia e la filosofia della mente. L’obiettivo è quello di applicare i

modelli dell’economia cognitiva e sperimentale alle situazioni controllate tipiche delle neuroscienze. 42

Le attuali linee di ricerca sono dirette a indagare, mediante studi condotti con fMRI, i correlati neurali di

vari processi collegati all’area dell’investimento economico:

- Scelta decisionale;

- Rimpianto decisionale;

- Ragionamento probabilistico;

- Relazione rischio-rendimento in ambito finanziario;

- Valore atteso.

- Neuromarketing = branca diretta della neuro economia. Disciplina volta all’esplorazione di canali di

comunicazione più diretti ai processi decisionali d’acquisto, mediante l’utilizzo di tecniche di visualizzazione

dell’attività cerebrale, per comprendere cosa effettivamente accada nella testa delle persone in risposta a

determinati stimoli emozionali, al fine di determinare il livello di efficacia promozionale o pubblicitaria della

comunicazione.

- Neuropolitica = studio della presa di decisioni in ambito politico attraverso l’utilizzo di tecniche di

neuroimmagine o di visualizzazione dell’attività cerebrale.

▪ 1945: il criminologo statunitense John Edward Reid ideò la macchina della verità, uno strumento

progettato per registrare le risposte fisiologiche di una persona nel momento in cui è sottoposta ad

interrogatorio, per verificarne l’attendibilità e veridicità delle risposte. Si tratta di un poligrafo, un

apparecchio costituito da più strumenti combinati per registrare simultaneamente variazioni della

pressione sanguigna, della frequenza del battito cardiaco e della respirazione della persona che si

sottopone al test. Alcuni possono misurare anche la conduttività elettrica della cute, nonché i movimenti

muscolari.

Generalmente i risultati del test della verità sono considerati inaccettabili come prove legali nei tribunali,

salvo quando le due parti avverse raggiungono un accordo reciproco a tale proposito. In numerosi paesi

oggi l’impiego di questo apparecchio è proibito dalla legge, perché considerato una violazione della libertà

individuale e con risultati troppo inaffidabili scientificamente per essere considerati validi come prova.

Recentemente nuovi strumenti di indagine elettrofisiologica sono stati proposti in ambito medico-legale, al

fine di contribuire a smascherare eventuali comportamenti falsificatori. Negli Stati Uniti sono stati messi a

punto strumenti neurofisiologici che, applicati a un soggetto cui vengono sottoposte immagini, sarebbero

in grado di produrre risposte diverse a seconda che il soggetto abbia già avuto in precedenza contatto con

tali materiali.

→ Multifaceted Electroencephalographic Response Analysis (MERA) - Larry Farwell: sarebbe in grado di

stabilire se un sospetto abbia familiarità con la scena di un crimine, con una faccia, con un pezzo di mobilio

o di abbigliamento, tutte informazioni utili per identificare l’effettivo colpevole.

→ Brain Electrical Oscillations Signature (BEOS) - Champadi Raman Mukundan: sistema di misurazione

delle oscillazioni elettriche dell’encefalo; impiega una metodica elettroencefalografica per determinare se

un dato soggetto ha familiarità con specifici dettagli di un crimine, nel momento in cui questo viene letto ad

alta voce.

Tali tecniche si prestano a creare interrogativi sull’opportunità di affidare a macchine non infallibili il

destino di una persona. Inoltre, c’è il rischio di una commercializzazione selvaggia di tali strumenti, che in

alcune nazioni è già realtà: negli Stati Uniti ci sono società che vengono servizi di lie detection basati

sull’utilizzo di tecniche EEG e lo stesso sta accadendo con la risonanza magnetica funzionale (fMRI). 43

La capacità di riconoscere chi mente attraverso le neuro immagini funzionali è un altro settore di ricerca

che sta sollevando perplessità in ambito medico. Alcuni studi hanno dimostrato che in corso di menzogna e

comportamenti ingannevoli sarebbe rilevabile l’attivazione di regioni “esecutive”. In ottica criminologica,

ciò apre alla possibilità di usare tali metodiche come moderne macchine della verità, con cui rilevare se una

persona sta mentendo o meno.

Aspetti etici nella pratica neuropsicologica

▪ :

Bush → Modello etico decisionale:

1. Identificare e circoscrivere il problema o il dilemma.

2. Considerare significato e peso del contesto e del setting.

3. Identificare e utilizzare le risorse etiche e legali disponibili (leggi, codici, linee-guida).

4. Considerare le opinioni e i valori individuali espressi dalle parti in causa.

5. Sviluppare possibili soluzioni.

6. Considerare le potenziali conseguenze delle soluzioni prospettate.

7. Scegliere e implementare il percorso d’azione.

8. Verificare il risultato.

9. Applicare eventuali azioni correttive.

L’applicazione di tale modello può assistere il neuropsicologo nella pratica clinica e forense, onde evitare di

adottare comportamenti non ispirati all’etica biomedica e psicologica.

Quattro principi dell’etica biomedica (a cui si deve ispirare la pratica della neuropsicologia):

1. Rispetto per l’autonomia: diritto del paziente competente a prendere decisioni circa la propria vita.

2. Beneficialità: obbligo morale del clinico ad agire per il bene del paziente.

3. Non maleficienza: obbligo morale di non arrecare danno al paziente.

4. Giustizia: equità nell’accesso alle risorse per la salute.

+ Due principi particolarmente rilevanti per il neuropsicologo:

1. Fedeltà: lealtà, trasparenza e accuratezza.

2. Beneficialità generale: responsabilità pubblica del clinico, nel senso più ampio del termine (per

esempio verso la società).

Bush → Dodici comuni fonti di conflitto etico in neuropsicologia clinica:

1. Competenza professionale: cardine della pratica etica. Senza le conoscenze e le competenze

necessarie per rispondere in modo appropriato alle richieste di prestazioni neuropsicologiche, gli

altri requisiti appaiono irrilevanti.

2. Ruoli e relazioni (a due e multiple): la definizione e il rispetto dei rispettivi ruoli (sia nel rapporto

con l’esaminato, sia nel rapporto con eventuali altri interlocutori - familiari, giudici, avvocati -) deve

essere garantita.

3. Sicurezza e rilascio dei dati: devono uniformarsi a precise regole, per evitare conflittualità etiche e

legali.

4. Presenza di third party observers: va usualmente evitata la presenza di terzi nel corso

dell’assessment; se indispensabile, va regolamentata a protezione della privacy e confidenzialità.

5. Confidenzialità.

6. Setting e modalità di assessment: l’adozione di alcune semplici regole di buona prassi clinica

(mettere a proprio agio il paziente, informarlo delle finalità e modalità dell’esame, ascoltare

44

eventuali informatori e caregivers solo in presenza e con il consenso dell’esaminato) costituisce la

base per un comportamento ispirato a principi etici da parte del neuropsicologo.

7. Conflitto fra etica e legge.

8. Affermazioni false o ingannevoli.

9. Obiettività.

10. Rapporto con altri professionisti.

11. Consenso informato/richieste di terzi.

12. Registrazione e conservazione dei dati.

In ambito forense, tali conflitti possono essere esasperati a causa della natura “avversariale” del sistema

legale e della presenza di considerevoli incentivi che possono condizionare la metodologia utilizzata e le

interpretazioni dei risultati, cui si aggiunge sovente la limitata esperienza forense di molti neuropsicologi

clinici.

▪ Otto ambiti principali potenziali sorgenti di conflitti etici, in particolare nell’applicazione forense (Società

Italiana di Neuropsicologia):

1. Il consenso informato all’esame neuropsicologico.

2. La valutazione neuropsicologica delle capacità.

3. La partecipazione di terzi all’esame neuropsicologico.

4. L’esame neuropsicologico su richiesta di terzi.

5. Il rilascio dei dati.

6. L’utilizzo di “psicometristi”.

7. La valutazione della simulazione.

8. La neuropsicologia cross culturale.

1. Il consenso informato all’esame neuropsicologico :

Consenso informato = atto etico, non burocratico.

Codice deontologico degli psicologi italiani: “Lo psicologo, nella fase iniziale del rapporto professionale,

fornisce all’individuo, al gruppo, all’istituzione o alla comunità, siano essi utenti o committenti, informazioni

adeguate e comprensibili circa le sue prestazioni, le finalità e le modalità delle stesse, nonché circa il grado

e i limiti giuridici della riservatezza. Pertanto, opera in modo che chi ne ha diritto possa esprimere un

consenso informato.” (art. 24)

Anche la somministrazione dell’esame neuropsicologico è soggetta all’obbligo del consenso informato,

richiesto anche in funzione di un accertamento diagnostico. Il consenso dev’essere scritto nei casi in cui

l’esame clinico o la terapia medica possano comportare gravi conseguenze per la salute e l’incolumità della

persona. Negli altri casi, soprattutto quando è consolidato il rapporto di fiducia tra il clinico e l’ammalato, il

consenso può essere solo verbale, ma dev’essere espresso direttamente al clinico.

È necessario che l’esaminatore in modo trasparente informi il soggetto che si appresta a esaminare su

quanto si accinge a fare e i potenziali effetti, sia benefici sia dannosi.

Condizioni in cui il consenso informato non è richiesto:

o Quando l’esame è richiesto per legge (condizione frequente in ambito forense).

o Quando l’esame è parte di routine istituzionalizzate (per esempio protocolli speciali che già

prevedono un consenso ab initio).

o Quando l’esame è mirato a stimare le capacità decisionali. 45

Condizioni in cui il consenso informato è richiesto a persone diverse dall’interessato:

o Pazienti affetti da demenza o ritardo mentale gravi, tali da avere precedentemente reso necessaria

una figura tutoriale: in questi casi il referente è il rappresentante legale.

o Minori figli di divorziati: in questo caso il referente è il titolare della custodia legale.

→ In tutti i casi, anche quando non è richiesto, è etico informare il soggetto delle caratteristiche e finalità

dell’esame neuropsicologico che ci si appresta a somministrare.

Consenso informato in neuropsicologia:

a. Fornire ai pazienti un’informazione completa sulla procedura testistica e le sue finalità.

b. Valutare la comprensione e la capacità di fornire il consenso dei pazienti.

c. Ottenere il consenso informato alla partecipazione all’esame.

2. La valutazione neuropsicologica delle capacità :

La determinazione dell’incapacità rappresenta uno dei più violenti attentati ai diritti del cittadino, dal

momento che la revoca legale della capacità di agire determina la perdita delle libertà individuali basilari.

L’ambito della valutazione della capacità è dominato dall’equilibrio delicato tra due contrapposti principi

etici: rispetto dell’autonomia (o autodeterminazione) >< protezione del paziente (principio di

beneficialità).

Una valutazione “eticamente sostenibile” della capacità implica un approccio multidimensionale. Il clinico

deve dare garanzia della massima competenza professionale, nonché di un’ampia conoscenza degli

strumenti di indagine neuropsicologica, in modo da consentire un’accurata e scrupolosa selezione dei

metodi di valutazione da adoperare, un idoneo uso degli strumenti utilizzati e una corretta interpretazione

dei dati ottenuti.

Il percorso valutativo ideale della capacità dovrebbe includere:

1. Una dettagliata (ed eventualmente strutturata) anamnesi con il soggetto da esaminare e tutti

coloro che possono dare informazioni.

2. Una batteria di test neuropsicologici che, laddove possibile, contenga test empiricamente validati,

esploranti sia lo stato cognitivo generale, sia quelle funzioni cognitive la cui integrità è ritenuta

indispensabile per quella singola capacità, e che fornisca utili informazioni quantitative sul livello di

abilità.

3. Assessment delle abilità correlate alla singola capacità attraverso l’osservazione del

comportamento o altri tipi di valutazione funzionale, incluso l’utilizzo di strumenti che permettano

una rappresentazione ecologicamente valida della capacità individuale.

4. Interpretazione dei risultati alla luce della patologia (caratteristiche cliniche, decorso), graduando i

rilievi agli standard legali di riferimento (ad es. soglie legali per il consenso informato nella malattia

di Alzheimer).

→ Un approccio etico prevede anche l’identificazione e la raccomandazione di interventi di adattamento e

supporti ambientali tesi a migliorare le capacità decisionali del soggetto, nonché percorsi di stimolazione

cognitiva e riabilitazione neuropsicologica finalizzati a potenziare i dominii cognitivi che sottendono la

capacità decisionale. 46

3. La partecipazione di terzi all’esame neuropsicologico :

La presenza di un osservatore durante l’esame neuropsicologico è in genere scoraggiata nella pratica, in

quanto può essere un fattore di distrazione/interruzione dell’esame, e può inoltre inquinare la validità e

l’affidabilità dei dati, oltre che rappresentare violazione della privacy.

Tuttavia la presenza di un osservatore è prevista nei processi formativi (studenti/tirocinanti). Si tratta di un

osservatore “non coinvolto”, ossia interessato non tanto al risultato dell’esame, bensì al comportamento

dell’esaminatore e del paziente, nonché alla prassi della valutazione. In genere questo tipo di osservatore

possiede istruzioni e riceve un processo di supervisione nelle procedure cliniche e valutative, in modo tale

che la sua presenza non interferisca con il processo di valutazione.

Altre situazioni ammissibili sono la presenza tranquillizzante del genitore durante l’esame di un bambino o

la necessità di utilizzare un interprete (proprio per garantire un non coinvolgimento, in caso di utilizzo

dell’interprete è opportuno evitare di far svolgere tale ruolo ai familiari, amici, ecc.).

In ambito forense, le valutazioni neuropsicologiche sono spesso sottoposte alla richiesta della presenza di

un osservatore durante il colloquio e la seduta formale di test. Ad esempio l’avvocato può richiederlo per

garantire che il neuropsicologo non interroghi o non faccia domande “sleali” all’attore o per accertare che

le procedure neuropsicologiche siano correttamente somministrate. In questi casi si tratta di un

“osservatore coinvolto”, ossia una persona interessata al risultato dell’esame per vari motivi (legali, sociali,

familiari, assicurativi, economici, ecc.). La presenza di un osservatore coinvolto aumenta la possibilità di

inficiare l’esito dell’esame, dal momento che può condizionare la prestazione dell’esaminato per motivi

psicologici, psicosociali, affettivi o altro. È responsabilità del neuropsicologo informare avvocati, giudici o

altri interlocutori che la presenza di un osservatore oltre a rappresentare una minaccia per l’affidabilità

dell’esame, costituisce anche un potenziale conflitto etico.

4. L’esame neuropsicologico su richiesta di terzi :

La richiesta di un esame da parte di terzi come parte di un procedimento legale implica alcuni aspetti di

rilevanza etica e deontologica.

“Lo psicologo, nel caso di interventi commissionati da terzi, informa i soggetti circa la natura del suo

intervento professionale, e non utilizza, se non nei limiti del mandato ricevuto, le notizie apprese che

possano recare a essi pregiudizio.” (art. 24, codice deontologico)

“Quando lo psicologo acconsente a fornire una prestazione professionale su richiesta di un committente

diverso dal destinatario della prestazione stessa, è tenuto a chiarire con le parti in causa la natura e le

finalità dell’intervento.” (art. 32)

Il referto non viene di norma indirizzato al paziente, bensì a chi ha richiesto l’esame, ed è opportuno che ciò

sia chiarito prima di iniziare la prestazione, insieme a una spiegazione sullo scopo dell’esame, sulle

procedure testisti che e sulle modalità che verranno seguite.

5. Il rilascio dei dati :

Nella pratica clinica, alla fine dell’esame è prevista una refertazione conclusiva dettagliata con i dati clinici, i

risultati delle valutazioni eseguite rispetto all’interpretazione dei risultati dei test. Nel caso di valutazione in

ambito forense, il referto dovrebbe contenere anche cenno all’utilizzo a fini medico-legali de documento

che viene rilasciato e tale documento può essere indirizzato a persona fisica diversa dal paziente o

47

istituzione. Salvo casi eccezionali (richiesta del tribunale), non sono messi a disposizione di nessuno,

nemmeno del paziente, i dati e i materiali dei test.

È bene chiarire esaustivamente prima dell’inizio dell’esame gli aspetti relativi a modalità e destinatario/i del

rilascio dei dati.

6. L’utilizzo di “psicometristi” :

L’utilizzo di personale addetto alla somministrazione dei test e alla siglatura dei risultati è diffuso in Italia,

nonostante l’assenza di figure professionali dedicate (si tratta spesso di studenti in formazione). È

indispensabile che in mancanza di un percorso formativo istituzionalizzato, tali operatori abbiano effettuato

tuttavia un periodo sufficientemente lungo di training specifico presso una struttura accreditata. Il

neuropsicologo è comunque sempre l’unico responsabile dell’accuratezza dei risultati ottenuti.

In campo neuropsicologico, il momento dell’indagine è parte integrante del rapporto clinico-paziente e

l’osservazione del comportamento del paziente durante la sessione testistica fornisce elementi diagnostici

preziosi al clinico. Perciò l’intermediazione di un tecnico potrebbe ridurre l’efficacia della procedura

diagnostica a una semplice raccolta di dati numerici, perdendo quindi parte del potere diagnostico

dell’esame. A maggior ragione, in ambito medico-legale, l’esame è il compendio di rilievi testistici e

osservazioni comportamentali che appare non immaginabile essere fatto da persone diverse (per cui

l’utilizzo di psicometristi non appare consigliabile).

7. La valutazione della simulazione :

La diagnosi di simulazione comporta pesanti ricadute sul piano clinico, medico-legale, giuridico e sociale ed

è bene tenere distinti i comportamenti falsificatori dai disturbi fittizi (che hanno motivazioni psicologiche e

la presenza di psicopatologia). L’esagerazione non equivale a simulazione: sarebbe irresponsabile e non

etico diagnosticare la simulazione solo sulla base di scarso impegno o esagerazione dei sintomi.

Il referto alla fine della valutazione dev’essere esaustivo, accurato e obiettivo e deve includere l’eventuale

evidenza di ridotto impegno o esagerazione dei sintomi. È raccomandabile che il neuropsicologo adotti

rigorosamente sempre e comunque lo stesso comportamento e le stesse modalità di determinazione e

valutazione, indipendentemente dal proprio ruolo.

Aspetti metodologici/etici nella valutazione dei comportamenti falsificatori:

- Valutare routinariamente l’impegno durante i test e l’eccesso di sintomi cognitivi.

- Spiegare che è importante il massimo impegno e riportare sintomi e problemi accuratamente.

- Conoscere la letteratura su scarso impegno, esagerazione e simulazione ed i test ad hoc.

- Trarre conclusioni su scarso impegno, esagerazione e simulazione con cautela, ma anche esplicitamente e

con chiarezza.

- Utilizzare test sufficientemente validati.

- Evitare di usare test differenti o di usare gli tessi test in modo diverso o di interpretare i risultati in modo

diverso a seconda del proprio ruolo.

- Avvisare il paziente della presenza nell’esame di test tesi a valutare la simulazione.

8. La pratica neuropsicologica in ambito crossculturale :

L’indagine neuropsicologica applicata a un soggetto di lingua diversa implica innanzitutto la possibilità di

difficoltà nella comprensione delle consegne e nell’esecuzione dei compiti. La condizione estrema implica

l’utilizzo di un interprete (quando possibile evitare di usare familiari, amici o conoscenti, perché mancano di

48

training e sono potenziali fonti di influenza), pratica che non è esente da fattori di possibile inquinamento

dei risultati; in questi casi bisogna riportarlo nel referto e affermare anche l’impossibilità a garantire la

fedeltà della traduzione, riportando con cautela l’intepretazione dei dati ottenuti.

Un fattore che influenza la prestazione è l’esperienza culturale derivante dall’etnia, indipendentemente da

aspetti comunicativi legati a differenze linguistiche. Gli strumenti testistici a disposizione sono tarati su una

popolazione non rappresentativa di componenti multirazziali, con il rischio di risultati non attendibili.

Diverse possibilità sono state proposte per rendere ragione delle differenze rilevate nelle prestazioni ai test

neuropsicologici in gruppi etnici diversi:

- reali differenze biologiche.

- diversità nei costrutti cognitivi.

- influenza di fattori socioambientali.

- esperienza e competenza dell’esaminatore nell’ambito crossculturale.

Il codice etico dell’American Psychological Association afferma che non è etico utilizzare misure

inappropriate fra individui di culture differenti. D’altra parte, anche rifiutare l’esame neuropsicologico a una

parte crescente della popolazione per assenza di strumenti appropriati è ugualmente non etico.

Indicazioni di buona pratica clinica che emergono dall’analisi della letteratura:

o Utilizzare (e disegnare) test poco sensibili alle diversità culturali.

o Nell’utilizzo di un interprete scegliere un professionista, meglio se esperto, evitando familiari o

amici del paziente.

o Prevedere nelle tarature una maggior inclusione di soggetti di etnia e cultura diversa.

o Migliorare gli interscambi culturali per avere più facilità a interpretare comportamenti influenzati

da diverse culture.

o In particolari contesti può essere opportuno disegnare test ad hoc per esplorare tali

comportamenti con il contributo di rappresentati delle diverse culture.

• Art. 188, c.p.p.: “Non possono essere utilizzate, neppure con il consenso della persona interessata,

metodi o tecniche idonei ad influire sulla libertà di determinazione o ad alterare la capacità di ricordare e di

valutare i fatti”.

Nel sistema penale italiano, l’art. 188, c.p.p., vieta l’adozione di mezzi come il poligrafo, l’ipnosi o la

narcoanalisi, in quanto coartanti la libertà morale dell’individuo, teste od imputato che sia. Si potrebbe

sostenere, infatti, che la sottoposizione ad un test basato sulla stimolazione di immagini (la scena di un

delitto, la ricostruzione di un crimine) altererebbe la serenità, l’autonomia e la libertà delle risposte. Per di

più, nel sistema italiano anche il consenso dell’individuo al test non sarebbe sufficiente a superare il divieto

di cui all’art. 188, se il giudice affermasse l’invasività e la coercitività dell’accertamento. Si sostiene che in

tali casi il giudizio deriverebbe non dalle parole ma dal comportamento dell’esaminato (sudorazione,

aumento della pressione sanguigna o temperatura corporea), sicché si lederebbe il principio basilare per cui

nessuno può accusare se stesso, obbligandolo ad una sorta di testimonianza gestual-corporale auto-

accusatoria. Viceversa, c’è chi ritiene che l’esame su come si connettono i neuroni, il mero rilievo con l’EEG

dei circuiti cerebrali ce si illuminano a seconda degli stimoli esterni sarebbe una semplice raccolta di rilievi e

reperti scientifici, come l’esame del DNA o l’esame delle impronte dattiloscopiche. Le prove

neuroscientifiche non dovrebbero incorrere in questo tipo di obiezione. Ciò che la legge vieta, infatti, è

l’uso di strumenti che possano alterare il ricordo , nel caso di un EEG o di una risonanza magnetica, quel che

avviene è la semplice “fotografia di una situazione”. Non si può sostenere che di per sé tali tecniche siano

coercitive, non causano sofferenze, sono molto meno suggestive e fuorvianti di un controesame condotto

con domande suggestive, come di un interrogatorio. Non si può sostenere che l’apposizione di una cuffia o

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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in psicologia criminologica e forense
SSD:
Università: Torino - Unito
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher californiancrawl di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Neuropsicologia forense e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Torino - Unito o del prof Zettin Marina.

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