neuropsicologia clinica

PSICHIATRIA, Marchesi

La diagnosi si basa esclusivamente su sintomi / segni di malattia, non

esistono esami specifici. Diventa fondamentale riconoscere le manifestazioni

della patologia. Problematico anche riconoscere la causa dei disturbi,

eliminati le nomenclature con rimando all’eziologia, es. il termine nevrosi

rimanda a conflitti fra strutture mentali, quindi viene eliminato perché non

dimostrabile.

Es. caso clinico 1, coppia coniugi, il marito non voleva recarsi alla seduta

ma la moglie lo convince perché è convinto che lei lo tradisca

(presumibilmente con un amico stretto).

Come si fa a stabilire se in gioco c’è un disturbo?

Evento di vita stressante oppure patologia alla base?

Comprendere [in psichiatria = immedesimazione nello stato d’animo/nel

vissuto del pz] la causa di tali pensieri/dubbi. L’esperienza dà la chiave di

lettura del comportamento : lo stesso comportamento può essere innescato

da motivazioni molto diverse, necessario indagare il vissuto del singolo.

Necessario che il colloquio si svolga in una dimensione di tranquillità, il pz

deve sentire l’obiettivo è l’aiuto.

“Come mai lei ha iniziato a dubitare di sua moglie?”

Il pz inizia a raccontare un episodio in cui l’amico e la moglie sono da soli in

una stanza ma non si parlano e si voltano reciprocamente le spalle, inoltre,

nel momento in cui la moglie si accorge della presenza del marito rimane

sorpresa. Da quel momento, ogni avvenimento, diventa sinonimo di

tradimento e non sono necessarie prove ma “è così”.

Es. caso clinico 2, pz ricoverato, la moglie ha paura del marito perché

riferisce che in alcuni momenti diventa minaccioso: l’uomo di farlo perché

sospetta che la moglie, oltre ad avere una relazione con il fratello, voglia

rubare l’eredità della madre. Non esiste nessuna evidenza ma per il paziente

è lampante da come la donna parla, gesticola e lo osserva. Non può

accettare la terapia perché in quel caso crollerebbe la sua costruzione

mentale, sarebbe l’ammissione del disturbo.

“Sono la vittima e mi fate ricoverare? Non è che lei è d’accordo con loro?“.

[In alcuni casi accondiscendenza mascherata, finta guarigione (es. clinico pz

modello, torna a casa, uccide la moglie e tenta il suicidio)].

Con questi pz è impossibile discutere perché rimarrebbero comunque fermi

sulla loro posizione, proporre soluzioni per stare meglio.

Es. caso clinico 3, il pz ripete che “lo sanno tutti che mia moglie lo tradisce e

me lo fanno capire”. Richiesta di chiarimento, “che scena la vissuto?”; fatto

oggettivo: è in auto ad un certo punto il vigile fischia e le persone intorno si

girano in direzione del vigile (che è anche la sua); vissuto soggettivo: il vigile

ha fischiato per attirare l’attenzione sul pz.

->Tutto quello che succede non è casuale ma è intenzionale, il

significato si ricollega alla convizione di partenza. Fallimento dell’esame

di realtà, se ne sgancia completamente.

Ma se il tradimento fosse reale cambierebbe il giudizio sulla presenza del

disturbo? No, ciò che è determinante è il vissuto. La persona si costruisce

una nuova identità che non viene scalfita dall’esperienza che non la

conferma. Giudizio di realtà: funzione del pensiero che permette in modo

immediato di avere consapevolezza di quello che si sta vivendo in quel

momento. Nel pz il giudizio di realtà è alterato. L’obiettivo è riportarlo nella

realtà comune da cui si è allontanato. Delirio = “fuori dal solco, de lira”, il

solco è il senso comune, il giudizio di realtà, non c’è possibilità se non quella

farmacologica. Non sempre la terapia funziona (soprattutto nei casi in cui il

disturbo sia presente da tempo), nel caso degli antipsicotici sono necessarie

due settimane prima di avere qualche effetto. Il farmaco inoltre non è sempre

accettato dal pz, necessario prima instaurare un rapporto di fiducia.

In tutte le forme psicotiche gravi la psicoterapia non serve a migliorare

la sintomatologia.

In alcuni casi invece è come se vivessero due realtà, una è quella reale

mentre l’altra è quella nuova -> occupa solo alcuni aspetti mentre gli altri

rimangono nella normalità, non ingloba tutta la vita del pz, alcune aree sono

conservate.

Schizofrenia: sintomi positivi -> qualcosa che nell’esistenza del soggetto non

patologico non c’è mentre nel caso del pz invece esiste / negativi -> qualcosa

che normalmente esiste ma nel pz non esiste. Allucinazione: diverso dal

delirio, cose che non esistono per il pz sono reali. Attivazione di aree cerebrali

indipendentemente dall’esistenza dello stimolo (specialmente temporali-

udito). Il pz però è estremamente convinto dell’allucinazione, quella è la

realtà. Frequenti le voci imperative, il pz le segue. Pseudo-allucinazioni:

riferisce di non sentire lo stimolo come proveniente dall’esterno ma interno a

sé stesso (es. se sto la voce nella mia testa), la riconoscono come

“esperienza estranea”. L’esperienza delirante (creazione di una nuova realtà)

può nascere spesso da fenomeni allucinatori. Nei pz. con lesioni cerebrali

l’esperienza allucinatoria viene riconosciuta come anomala mentre nel pz

psichiatrico è tutto reale. Illusione: si rende conto che l’esperienza sensoriale

è impossibile, es. mi è sembrato di sentire/vedere….lo stimolo ricorda un altro

stimolo e, in base allo stato emotivo, li lega; la persona sa che comunque non

è reale (lo stimolo c’è ma si lega a qualcosa che invece non c’è).

La schizofrenia rimanda a un mondo diverso fatto da allucinazioni e deliri.

inizialmente definita come “demenza precoce”, in questa accezione demenza

= disturbo talmente grave per cui la persona che ne soffre ha un completo

sovvertimento della vita psichica e della struttura di personalità,

compromissione del funzionamento cerebrale. Il pz schizofrenico, già nei

primi anni di malattia, manifesta un’evidente alterazione comportamentale e

della sfera personale / occupazionale. Ogni azione abituale diventa

esageratamente difficile, es. prendersi cura di sè, uscire, andare a lavoro

ecc., è come se qualsiasi cosa diventasse insormontabile, incluso il contatto

con gli altri.

Inizialmente si pensava che gli schizofrenici non provassero piacere nel fare

le cose ma non sempre è così, preferenza per la solitudine, quasi impossibile

instaurare relazioni amorose e sociali.

Farmaci efficaci sulla componente allucinatoria e delirante: cambiano il

decorso della malattia? Es. caso clinico, TSO, convinzione che il dentista

avesse messo un microfono in un’otturazione in modo che quello che diceva

venisse ascoltato dagli amici per poi prenderlo in giro. Dopo il ricovero e la

terapia si placa il delirio, dimesso e sospensione della terapia, riprendono i

sintomi e quindi secondo ricovero, il pz viene convinto a continuare la terapia.

Assenza di sintomi, vita famigliare normale, non nuovi ricoveri.

Prima dei sintomi vita normale e soddisfacente, dopo l’esordio cambia stile di

vita, smette di lavorare e inizia ad occuparsi dei lavori domestici, non lo fa per

scelta ma perché c’è stata una destrutturazione nella personalità del pz (il

funzionamento è compromesso). La terapia non è efficace su questo tipo di

problema: assenza di sintomi positivi ma la sintomatologia negativa permane.

Primo farmaco torazina, anni ’50. Drammatica riduzione dei pz occupati,

effetti scarsi sui sintomi negativi (funzionamento psichico), condizioni

lavorative impossibili da sostenere (es. turni, ritmi frenetici), cambia anche la

definizione di malattia (non basta una singola manifestazione per avere una

diagnosi, necessaria una certa durata e n. di sintomi, criteri più stringenti

quindi selezione di pz con gravità maggiore dei sintomi). Nonostante la

terapia non si riesce a migliorare in modo significativo il livello di

funzionamento dei pz.

Sintomi negativi: apatia = mancanza di interesse per la vita; abulia=

disinteresse per le attività quotidiane, la cura di sé; anedonia= la capacità di

provare piacere appare ridotta, come anche la capacità di esprimere le

emozioni, reazioni emotive poco coerenti con lo stimolo; incapacità di

mantenere/costruire relazioni sociali: tendenza alla solitudine, ritmi circadiani

alterati, uscite notturne per evitare il contatto con le altre persone.

Il pz sa di “non essere come gli altri”, consapevolezza dell’esistenza di un

disturbo, frattura sè-altri e, in certi casi, è anche motivo di disagio.

Revisione del concetto di demenza precoce, schizofrenia = cervello diviso;

problema dell’accettazione della diagnosi.

Valutazione delle funzioni cognitive: presenza di deficit già alla diagnosi.

Malattia associata ad una funzionalità strutturale e non solo funzionale del

cervello, riduzione della sostanza grigia. Studio giapponese: psichiatri

osservano video di bambini senza sapere se da adulti hanno avuto o meno

una diagnosi di schizofrenia; con buona approssimazione la valutazione degli

specialisti è corretta -> difficoltà nelle relazioni, tendenza a rimanere in

disparte, scarsa ricerca di contatto; indica già la presenza di difficoltà

cerebrali che possono sfociare nella patologia.

Esordio all’incirca 20/22 anni: ragioni biologiche -> ad essere

particolarmente compromesse sono zone cerebrale che raggiungono la

maturazione nella tarda adolescenza (prouning), come il sistema

dopaminergico e le regioni frontali; condizioni ambientali -> all’inizio dell’età

adulta aumentano le responsabilità e sono necessarie maggiori risorse, se

l’individuo non ne è provvisto si iniziano a vedere le difficoltà.

Riduzione della vita sociale può essere causata da deliri (sintomi positivi -

secondari es. ideazioni persecutorie) oppure dalla mancanza di interesse /

assenza della necessità di fare le cose (sintomi negativi, - primari). I sintomi

secondari sono difficilmente modificabili dalla terapia. Trattamenti che

addirittura possono accentuare i sintomi negativi, il livello di energia del

soggetto è molto basso (“zombie syndrome”).

Disorganizzazione: ulteriore aspetto osservabile nei pz schizofrenici, es.

comportamentale e linguistica. Test sulle funzioni cognitive deficitari rispetto

ai soggetti di controllo -> segno delle alterazioni funzionali e strutturali

cerebrali. Deficit funzionali riscontrabili in forma minore anche nei parenti

prossimi non patologici -> condivisione all’interno della stessa famiglia.

Disfunzioni sociali: pochi pz. occupati, anche in lavori di poche ore /

socialmente utili.

-> La scomparsa dei sintomi positivi non indica la guardigione, sono un

aspetto secondario della patologia.

Probabilità maggiore di 8 volte di morte non naturale, incidenti e suicidio in

primis. Consapevolezza di non essere come gli altri, incapacità di adattarsi

alla vita. Rischio di autolesionismo alto. Rischio di morte mediamente più alto

anche per altre cause: es. a 30 anni pz con la dentiera -> alimentazioni e

condizioni igieniche alterate, vita non salutare, stato di salute peggiore

rispetto ai non schizofrenici, scarsa compliance alle terapie, disinteresse per

la salute.

Predisposizione genetica alla schizofrenia. Studio su famigliari di primo

grado di pz schizofrenici: 11% di probabilità in più di ammalarsi se in famiglia

c’è uno schizofrenico. Ma quanto influisce l’ambiente su questo dato? Studio

di concordanza di malattia su gemelli -> se c’è base genetica è ammalato

uno deve essere ammalato anche l’altro, inoltre la percentuale di

concordanza deve essere maggiore nei monozigoti rispetto ai dizigoti) -> in

effetti è così, anche se non è al 100%. Studio sulle adozioni -> genitori

biologici schizofrenici / genitori non schizofrenici -> permette di valutare il

peso genetica / ambiente -> percentuale maggiore nei figli biologici di

schizofrenici.

Non sempre il rischio si trasforma in malattia. Anche problemi durante il

parto possono fare aumentare la probabilità.

Viene trasmesso un funzionamento “imperfetto” del cervello.

Negli anni ’70 approccio psicologico vs. Approccio biologico nella cura dei

disturbi psichici. Studio in cui veniva applicato l’approccio psicoanalitico,

sospensione dei farmaci, permanenza in struttura di 4 anni: sembrava

funzionare bene, non c’è più bisogno di ricovero né di terapia farmacologica e

normale ripresa della vita. Dopo 20 anni analisi longitudinale sui pz del primo

studio: risultati drammatici, ricominciano ad assumere farmaci, spesso

ricoverati, qualità di vita insoddisfacente.

-> Il trattamento psicoanalitico non serve come terapia per la

schizofrenia.

Fondamentale la terapia farmacologica, evita futuri ricoveri perché annulla

deliri/allucinazioni, osservazione di pz. trattati vs non trattati in 3 anni: il

rischio si riduce solo in presenza di trattamento. Se sospensione della terapia

riprendono i deliri e le allucinazioni nell’arco di un anno. Calcolo della

mortalità dei pz. trattati vs non trattati: nel secondo gruppo la probabilità

raddoppiava. Anche se la terapia ha effetti collaterali ne riduce l’aspettativa di

vita. Non c’è comunque guarigione dalla patologia. La malattia perde gli

aspetti più clamorosi (deliri, allucinazioni, aggressività) ma non è possibile

arrestare l’impatto sul funzionamento del soggetto.

Importanza dell’atteggiamento dei famigliari: possono essere collaboranti

e comprensivi oppure non collaboranti e non comprensivi. Si definiscono

famiglie a bassa emotività espressa (comprensivi) / famiglia ad alta emotività

espressa (non comprensivi). Ricadute: 13% in famiglie a bassa emotività vs

55% in quelle ad alta emotività. Un ambiente famigliare positivo può

migliorare il decorso della malattia.

Psicoeducazione ad orientamento comportamentale, 12 incontri di un’ora

con i famigliari, spiegazione della malattia e della sintomatologia e interventi

possibili: molto efficace, prendere consapevolezza della malattia e

accettazione. Gognitive remediation ha l’obiettivo di migliorare le abilità

cognitive del soggetto.

Clozapina si usa nei pz che non rispondono ad altri farmaci. Compliance

fondamentale, strategie per migliorare l’aderenza al trattamento.

Serenase in formulazione pronta: l’incremento ematico rapido provoca

sedazione. L'obiettivo non è sedare ma far mantenere la terapia,

Doldecanoeas: farmaco legato a una soluzione oleosa, il farmaco si libera

molto lentamente dalla struttura a cui è legato, l’effetto è lo stesso ma dura di

più (da 1-3 mesi), effetto molto stabile e a lungo termine.

Quindi la riduzione dei contati sociali per delirio persecutorio deriva dai

sintomi deliranti; la mancanza di interesse/necessità è diverso.

(Deliri sono secondari, la mancanza di interesse è primaria)

Sono migliorabili solo i sintomi secondari, i primi sono insiti nella malattia.

Umore= “tonalità” che accompagna il nostro stato d’animo, si può essere più

felici in alcuni momenti e più tristi in altri (colori vivaci vs. colori cupi).

Variazioni solitamente minime, impatto sulla vita discreto, c’è una certa

ampiezza della soglia di fluttuazione.

Esagerata tendenza al basso: depressione, non cambia solo l’umore ma la

vita in generale. “Non sono più quella/o di prima”, spesso i pz non hanno

consapevolezza di essere depressi, è preoccupato per altri aspetti. Si sente

semplicemente più triste del solito ma è più preoccupato per la stanchezza

estrema, dimagrimento repentino, mancanza di appetito -> preoccupazione

per gravi problemi di salute. Spesso infatti il pz arriva in cura per questi

sintomi secondari che lo spingono a rivolgersi al medico. Perdita dell’energia

vitale che subentra in ogni aspetto, anche fisiologico.

Può essere un momento transitorio, si può guarire dopo l’episodio

depressivo.

Anni ’30, prima terapia efficace per la depressione: elettroshock, è come se si

azzerasse il funzionamento attuale e si ricominciasse.

Così come il cervello smette di funzionare normalmente e si entra in

depressione, ad un certo punto si rosetta e ritrova il funzionamento originale,

si può guarire senza fare nulla. Allora perché trattarla? Dipende dalla gravità

dei sintomi, es. ideazioni suicide e dalla durata. Il 50% dei pz ha una durata

del disturbo inferiore ai sei mesi, nell’altro 50% dura più di sei mesi.

Generalmente compaiono diverse altre fasi abbastanza simili nel corso della

vita che, per profondità, durata e sintomi, tendono a ripresentarsi allo stesso

modo. (mediana: 4 episodi, dipende anche dalle variabili ambientali), il

problema è che il pz non riesce a mantenere una stabilità nel tempo.

Depressione ricorrente (o maggiore): pz che nel corso della loro esistenza

presenteranno solo episodi depressivi, esordio a 30/40 anni, prevalentemente

donne (2:1).

Sono la maggioranza. Disturbo di tipo unipolare: quando oscilla va solo in

una direzione, ossia verso il basso.

Disturbo bipolare: tendono ad oscillare molto sia verso il basso (fase

depressiva) ma anche verso l’alto (fase maniacale o ipomaniacale);

l’ipomania -sintomatologia attenuata- è curabile a domicilio, quello in mania

spesso in regime di ricovero (TSO). Il soggetto passa in una fase in cui si

sente benissimo e pieno di energia, diventa quasi ingestib