neuropsicologia clinica

Psichiatria e la diagnosi basata sui sintomi

La diagnosi in psichiatria si basa esclusivamente su sintomi e segni di malattia, poiché non esistono esami specifici. Diventa fondamentale riconoscere le manifestazioni della patologia. È problematico anche riconoscere la causa dei disturbi, eliminando le nomenclature con rimando all’eziologia, come il termine nevrosi che rimanda a conflitti fra strutture mentali, quindi eliminato perché non dimostrabile.

Casi clinici e interpretazione dei sintomi

Es. caso clinico 1: una coppia di coniugi, il marito non voleva recarsi alla seduta ma la moglie lo convince perché lui è convinto che lei lo tradisca, presumibilmente con un amico stretto. Come si fa a stabilire se in gioco c’è un disturbo? È un evento di vita stressante oppure una patologia alla base? È importante comprendere la causa di tali pensieri o dubbi. L’esperienza è la chiave di lettura del comportamento: lo stesso comportamento può essere innescato da motivazioni molto diverse, necessario indagare il vissuto del singolo.

È necessario che il colloquio si svolga in una dimensione di tranquillità, il paziente deve sentire che l'obiettivo è l'aiuto. "Come mai lei ha iniziato a dubitare di sua moglie?" Il paziente inizia a raccontare un episodio in cui l’amico e la moglie sono da soli in una stanza ma non si parlano e si voltano reciprocamente le spalle. Inoltre, nel momento in cui la moglie si accorge della presenza del marito, rimane sorpresa. Da quel momento, ogni avvenimento diventa sinonimo di tradimento e non sono necessarie prove ma "è così".

Es. caso clinico 2: un paziente ricoverato, la moglie ha paura del marito perché riferisce che in alcuni momenti diventa minaccioso; l’uomo lo fa perché sospetta che la moglie, oltre ad avere una relazione con il fratello, voglia rubare l’eredità della madre. Non esiste nessuna evidenza ma per il paziente è lampante da come la donna parla, gesticola e lo osserva. Non può accettare la terapia perché in quel caso crollerebbe la sua costruzione mentale, sarebbe l’ammissione del disturbo. "Sono la vittima e mi fate ricoverare? Non è che lei è d'accordo con loro?"

In alcuni casi c’è accondiscendenza mascherata, finta guarigione (es. clinico paziente modello, torna a casa, uccide la moglie e tenta il suicidio). Con questi pazienti è impossibile discutere perché rimarrebbero comunque fermi sulla loro posizione, proporre soluzioni per stare meglio.

Es. caso clinico 3: il paziente ripete che "lo sanno tutti che mia moglie lo tradisce e me lo fanno capire". Richiesta di chiarimento, "che scena ha vissuto?"; fatto oggettivo: è in auto ad un certo punto il vigile fischia e le persone intorno si girano in direzione del vigile (che è anche la sua); vissuto soggettivo: il vigile ha fischiato per attirare l’attenzione sul paziente. Tutto quello che succede non è casuale ma è intenzionale, il significato si ricollega alla convinzione di partenza. Fallimento dell’esame di realtà, se ne sgancia completamente.

Comprensione del delirio e del giudizio di realtà

Ma se il tradimento fosse reale cambierebbe il giudizio sulla presenza del disturbo? No, ciò che è determinante è il vissuto. La persona si costruisce una nuova identità che non viene scalfita dall’esperienza che non la conferma. Giudizio di realtà: funzione del pensiero che permette in modo immediato di avere consapevolezza di quello che si sta vivendo in quel momento. Nel paziente il giudizio di realtà è alterato. L’obiettivo è riportarlo nella realtà comune da cui si è allontanato. Delirio = "fuori dal solco, de lira", il solco è il senso comune, il giudizio di realtà, non c’è possibilità se non quella farmacologica. Non sempre la terapia funziona (soprattutto nei casi in cui il disturbo sia presente da tempo), nel caso degli antipsicotici sono necessarie due settimane prima di avere qualche effetto. Il farmaco inoltre non è sempre accettato dal paziente, necessario prima instaurare un rapporto di fiducia.

Psicoterapia e schizofrenia

In tutte le forme psicotiche gravi la psicoterapia non serve a migliorare la sintomatologia. In alcuni casi invece è come se vivessero due realtà, una è quella reale mentre l’altra è quella nuova – occupa solo alcuni aspetti mentre gli altri rimangono nella normalità, non ingloba tutta la vita del paziente, alcune aree sono conservate. Schizofrenia: sintomi positivi - qualcosa che nell’esistenza del soggetto non patologico non c’è mentre nel caso del paziente invece esiste / negativi - qualcosa che normalmente esiste ma nel paziente non esiste. Allucinazione: diverso dal delirio, cose che non esistono per il paziente sono reali.

Attivazione di aree cerebrali indipendentemente dall’esistenza dello stimolo (specialmente temporali-udito). Il paziente però è estremamente convinto dell’allucinazione, quella è la realtà. Frequenti le voci imperative, il paziente le segue. Pseudo-allucinazioni: riferisce di non sentire lo stimolo come proveniente dall’esterno ma interno a sé stesso (es. se sto la voce nella mia testa), la riconoscono come "esperienza estranea". L’esperienza delirante (creazione di una nuova realtà) può nascere spesso da fenomeni allucinatori. Nei pazienti con lesioni cerebrali l’esperienza allucinatoria viene riconosciuta come anomala mentre nel paziente psichiatrico è tutto reale.

Illusione e schizofrenia

Illusione: si rende conto che l’esperienza sensoriale è impossibile, es. mi è sembrato di sentire/vedere... lo stimolo ricorda un altro stimolo e, in base allo stato emotivo, li lega; la persona sa che comunque non è reale (lo stimolo c’è ma si lega a qualcosa che invece non c’è). La schizofrenia rimanda a un mondo diverso fatto da allucinazioni e deliri. Inizialmente definita come "demenza precoce", in questa accezione demenza = disturbo talmente grave per cui la persona che ne soffre ha un completo sovvertimento della vita psichica e della struttura di personalità, compromissione del funzionamento cerebrale. Il paziente schizofrenico, già nei primi anni di malattia, manifesta un’evidente alterazione comportamentale e della sfera personale / occupazionale.

Ogni azione abituale diventa esageratamente difficile, es. prendersi cura di sé, uscire, andare a lavorare ecc., è come se qualsiasi cosa diventasse insormontabile, incluso il contatto con gli altri. Inizialmente si pensava che gli schizofrenici non provassero piacere nel fare le cose ma non sempre è così, preferenza per la solitudine, quasi impossibile instaurare relazioni amorose e sociali. Farmaci efficaci sulla componente allucinatoria e delirante: cambiano il decorso della malattia?

Trattamento della schizofrenia

Es. caso clinico: TSO, convinzione che il dentista avesse messo un microfono in un’otturazione in modo che quello che diceva venisse ascoltato dagli amici per poi prenderlo in giro. Dopo il ricovero e la terapia si placa il delirio, dimesso e sospensione della terapia, riprendono i sintomi e quindi secondo ricovero, il paziente viene convinto a continuare la terapia. Assenza di sintomi, vita famigliare normale, non nuovi ricoveri.

Prima dei sintomi vita normale e soddisfacente, dopo l’esordio cambia stile di vita, smette di lavorare e inizia ad occuparsi dei lavori domestici, non lo fa per scelta ma perché c’è stata una destrutturazione nella personalità del paziente (il funzionamento è compromesso). La terapia non è efficace su questo tipo di problema: assenza di sintomi positivi ma la sintomatologia negativa permane.

Primo farmaco Torazina, anni ’50. Drammatica riduzione dei pazienti occupati, effetti scarsi sui sintomi negativi (funzionamento psichico), condizioni lavorative impossibili da sostenere (es. turni, ritmi frenetici), cambia anche la definizione di malattia (non basta una singola manifestazione per avere una diagnosi, necessaria una certa durata e numero di sintomi, criteri più stringenti quindi selezione di pazienti con gravità maggiore dei sintomi). Nonostante la terapia non si riesce a migliorare in modo significativo il livello di funzionamento dei pazienti.

Sintomi negativi nella schizofrenia

• Apatia: Mancanza di interesse per la vita.
• Abulia: Disinteresse per le attività quotidiane, la cura di sé.
• Anedonia: La capacità di provare piacere appare ridotta, come anche la capacità di esprimere le emozioni, reazioni emotive poco coerenti con lo stimolo.
• Incapacità di mantenere/costruire relazioni sociali: Tendenza alla solitudine, ritmi circadiani alterati, uscite notturne per evitare il contatto con le altre persone.

Il paziente sa di "non essere come gli altri", consapevolezza dell’esistenza di un disturbo, frattura sé-altri e, in certi casi, è anche motivo di disagio. Revisione del concetto di demenza precoce, schizofrenia = cervello diviso; problema dell’accettazione della diagnosi. Valutazione delle funzioni cognitive: presenza di deficit già alla diagnosi. Malattia associata a una funzionalità strutturale e non solo funzionale del cervello, riduzione della sostanza grigia.

Studi sulla schizofrenia

Studio giapponese: psichiatri osservano video di bambini senza sapere se da adulti hanno avuto o meno una diagnosi di schizofrenia; con buona approssimazione la valutazione degli specialisti è corretta, difficoltà nelle relazioni, tendenza a rimanere in disparte, scarsa ricerca di contatto; indica già la presenza di difficoltà cerebrali che possono sfociare nella patologia. Esordio all’incirca a 20/22 anni: ragioni biologiche – ad essere particolarmente compromesse sono zone cerebrali che raggiungono la maturazione nella tarda adolescenza (pruning), come il sistema dopaminergico e le regioni frontali; condizioni ambientali – all’inizio dell’età adulta aumentano le responsabilità e sono necessarie maggiori risorse, se l’individuo non ne è provvisto si iniziano a vedere le difficoltà.

Riduzione della vita sociale e trattamenti

Riduzione della vita sociale può essere causata da deliri (sintomi positivi - secondari es. ideazioni persecutorie) oppure dalla mancanza di interesse / assenza della necessità di fare le cose (sintomi negativi, - primari). I sintomi secondari sono difficilmente modificabili dalla terapia. Trattamenti che addirittura possono accentuare i sintomi negativi, il livello di energia del soggetto è molto basso ("zombie syndrome"). Disorganizzazione: ulteriore aspetto osservabile nei pazienti schizofrenici, es. comportamentale e linguistica. Test sulle funzioni cognitive deficitari rispetto ai soggetti di controllo – segno delle alterazioni funzionali e strutturali cerebrali. Deficit funzionali riscontrabili in forma minore anche nei parenti prossimi non patologici – condivisione all’interno della stessa famiglia. Disfunzioni sociali: pochi pazienti occupati, anche in lavori di poche ore / socialmente utili.

La scomparsa dei sintomi positivi non indica la guarigione, sono un aspetto secondario della patologia. Probabilità maggiore di 8 volte di morte non naturale, incidenti e suicidio in primis. Consapevolezza di non essere come gli altri, incapacità di adattarsi alla vita. Rischio di autolesionismo alto. Rischio di morte mediamente più alto anche per altre cause: es. a 30 anni pazienti con la dentiera – alimentazioni e condizioni igieniche alterate, vita non salutare, stato di salute peggiore rispetto ai non schizofrenici, scarsa compliance alle terapie, disinteresse per la salute.

Fattori genetici e ambientali nella schizofrenia

Predisposizione genetica alla schizofrenia. Studio su familiari di primo grado di pazienti schizofrenici: 11% di probabilità in più di ammalarsi se in famiglia c’è uno schizofrenico. Ma quanto influisce l’ambiente su questo dato? Studio di concordanza di malattia su gemelli – se c’è base genetica è ammalato uno deve essere ammalato anche l’altro, inoltre la percentuale di concordanza deve essere maggiore nei monozigoti rispetto ai dizigoti – in effetti è così, anche se non è al 100%. Studio sulle adozioni – genitori biologici schizofrenici / genitori non schizofrenici – permette di valutare il peso genetica / ambiente – percentuale maggiore nei figli biologici di schizofrenici.

Non sempre il rischio si trasforma in malattia. Anche problemi durante il parto possono fare aumentare la probabilità. Viene trasmesso un funzionamento "imperfetto" del cervello. Negli anni ’70 approccio psicologico vs. Approccio biologico nella cura dei disturbi psichici. Studio in cui veniva applicato l’approccio psicoanalitico, sospensione dei farmaci, permanenza in struttura di 4 anni: sembrava funzionare bene, non c’è più bisogno di ricovero né di terapia farmacologica e normale ripresa della vita. Dopo 20 anni analisi longitudinale sui pazienti del primo studio: risultati drammatici, ricominciano ad assumere farmaci, spesso ricoverati, qualità di vita insoddisfacente. Il trattamento psicoanalitico non serve come terapia per la schizofrenia.

Fondamentale la terapia farmacologica, evita futuri ricoveri perché annulla deliri/allucinazioni, osservazione di pazienti trattati vs non trattati in 3 anni: il rischio si riduce solo in presenza di trattamento. Se sospensione della terapia riprendono i deliri e le allucinazioni nell’arco di un anno. Calcolo della mortalità dei pazienti trattati vs non trattati: nel secondo gruppo la probabilità raddoppiava. Anche se la terapia ha effetti collaterali ne riduce l’aspettativa di vita. Non c’è comunque guarigione dalla patologia. La malattia perde gli aspetti più clamorosi (deliri, allucinazioni, aggressività) ma non è possibile arrestare l’impatto sul funzionamento del soggetto.

Importanza dell’ambiente famigliare

Importanza dell’atteggiamento dei famigliari: possono essere collaboranti e comprensivi oppure non collaboranti e non comprensivi. Si definiscono famiglie a bassa emotività espressa (comprensivi) / famiglia ad alta emotività espressa (non comprensivi). Ricadute: 13% in famiglie a bassa emotività vs 55% in quelle ad alta emotività. Un ambiente famigliare positivo può migliorare il decorso della malattia.

Psicoeducazione e trattamenti farmacologici

Psicoeducazione ad orientamento comportamentale, 12 incontri di un’ora con i famigliari, spiegazione della malattia e della sintomatologia e interventi possibili: molto efficace, prendere consapevolezza della malattia e accettazione. Cognitive remediation ha l’obiettivo di migliorare le abilità cognitive del soggetto. Clozapina si usa nei pazienti che non rispondono ad altri farmaci. Compliance fondamentale, strategie per migliorare l’aderenza al trattamento. Serenase in formulazione pronta: l’incremento ematico rapido provoca sedazione. L'obiettivo non è sedare ma far mantenere la terapia. Doldecanoeas: farmaco legato a una soluzione oleosa, il farmaco si libera molto lentamente dalla struttura a cui è legato, l’effetto è lo stesso ma dura di più (da 1-3 mesi), effetto molto stabile e a lungo termine.

Quindi la riduzione dei contati sociali per delirio persecutorio deriva dai sintomi deliranti; la mancanza di interesse/necessità è diversa. (Deliri sono secondari, la mancanza di interesse è primaria). Sono migliorabili solo i sintomi secondari, i primi sono insiti nella malattia.

Umor e depressione

Umor = “tonalità” che accompagna il nostro stato d’animo, si può essere più felici in alcuni momenti e più tristi in altri (colori vivaci vs. colori cupi). Variazioni solitamente minime, impatto sulla vita discreto, c’è una certa ampiezza della soglia di fluttuazione. Esagerata tendenza al basso: depressione, non cambia solo l’umore ma la vita in generale. “Non sono più quella/o di prima”, spesso i pazienti non hanno consapevolezza di essere depressi, è preoccupato per altri aspetti. Si sente semplicemente più triste del solito ma è più preoccupato per la stanchezza estrema, dimagrimento repentino, mancanza di appetito – preoccupazione per gravi problemi di salute. Spesso infatti il paziente arriva in cura per questi sintomi secondari che lo spingono a rivolgersi al medico. Perdita dell’energia vitale che subentra in ogni aspetto, anche fisiologico.

Può essere un momento transitorio, si può guarire dopo l’episodio depressivo. Anni ’30, prima terapia efficace per la depressione: elettroshock, è come se si azzerasse il funzionamento attuale e si ricominciasse. Così come il cervello smette di funzionare normalmente e si entra in depressione, ad un certo punto si resetta e ritrova il funzionamento originale, si può guarire senza fare nulla. Allora perché trattarla? Dipende dalla gravità dei sintomi, es. ideazioni suicide e dalla durata. Il 50% dei pazienti ha una durata del disturbo inferiore ai sei mesi, nell’altro 50% dura più di sei mesi. Generalmente compaiono diverse altre fasi abbastanza simili nel corso della vita che, per profondità, durata e sintomi, tendono a ripresentarsi allo stesso modo. (mediana: 4 episodi, dipende anche dalle variabili ambientali), il problema è che il paziente non riesce a mantenere una stabilità nel tempo.

Disturbi depressivi: unipolari e bipolari

Depressione ricorrente (o maggiore): pazienti che nel corso della loro esistenza presenteranno solo episodi depressivi, esordio a 30/40 anni, prevalentemente donne (2:1). Sono la maggioranza. Disturbo di tipo unipolare: quando oscilla va solo in una direzione, ossia verso il basso. Disturbo bipolare: tendono ad oscillare molto sia verso il basso (fase depressiva) ma anche verso l’alto (fase maniacale o ipomaniacale); l’ipomania - sintomatologia attenuata - è curabile a domicilio, quello in mania spesso in regime di ricovero (TSO). Il soggetto passa in una fase in cui si sente benissimo e pieno di energia, diventa quasi ingestibile.