Neuropsichiatria dell infanzia e dell adolescenza - Parte 1

Toccare + Raddrizzare e direzionare

Strumenti per la valutazione del doc pediatrico

- CY-BOCS: indaga separatamente ossessioni e compulsioni relativamente al tempo che portano via,

all’angoscia e all’interferenza che causano, al grado di resistenza e di controllo. Unisce i dati osservativi e

quelli tratti dai report dei genitori e del bambino.

- ADIS-IV: versione per bambini. Utilizza un format intervistatore-osservatore, permettendo in questo modo

al terapeuta di trarre informazioni dall’intervista e dalle osservazioni cliniche. Si ottiene un punteggio

relativo a diagnosi specifiche e livello di interferenza in relazione alla diagnosi.

Trattamento: I sintomi del DOC tendono a rimanere stabili nel tempo, tuttavia un trattamento mirato e

intrapreso durante l’infanzia o l’adolescenza tende a migliorare la prognosi. Anche nei bambini, come per

l’adulto, la terapia cognitivo-comportamentale risulta essere il trattamento di maggior efficacia, anche in

assenza di associazione alla somministrazione di farmaci. La tecnica più indicata per la cura del DOC è

l’esposizione con prevenzione della risposta (E/RP), che costituisce la parte comportamentale del

trattamento. Consiste nell’esporre gradatamente il paziente al pensiero, immagine o evento temuto e nel fare

in modo che resista all’impulso di compiere il cerimoniale. Generalmente la procedura E/RP è generalmente

accompagnata dall’utilizzo del modeling (il terapeuta mostra alla persona con DOC il comportamento da

eseguire). In questo modo il soggetto si renderà conto che l’ansia si placa anche senza eseguire i rituali, solo

più lentamente. Gli obiettivi: accrescimento del senso di autoefficacia, della percezione di prevedibilità e

controllabilità delle situazioni e della probabilità di esito positivo attribuibile a se stessi nelle prove EX/RP.

Specialmente nei bambini molto piccoli la terapia necessita della collaborazione dei genitori; spesso

assumono un atteggiamento di protezione (aiuto e sostegno durante i rituali) o un atteggiamento

colpevolizzante e di rifiuto. Questi comportamenti sono entrambi altamente disfunzionali e tendono a

mantenere il disturbo. Naturalmente il DOC non è causato da problematiche presenti in famiglia ma le

modalità con le quali essa reagisce ai sintomi della patologia possono influire sul disturbo, così come i

sintomi possono causare elevati livelli di disagio e molti problemi per i familiari. Il primo passo della terapia

è la psicoeducazione al disturbo: i genitori e il bambino stesso (se l’età lo consente) devono conoscere il

disturbo e dargli un nome.

Disturbo post-traumatico da stress (PTSD)

Criteri diagnostici DSM-5:

A) Il bambino (minore di 6 anni) è stato esposto ai seguenti eventi: morte o minaccia di morte, reale lesione

grave o minaccia di lesione grave, reale violazione sessuale o minaccia di violazione sessuale, in uno o più

dei seguenti modi: Esperienza personale diretta + Esperienza di questi eventi capitati ad altri, specialmente

caregivers primari, e vissuti dal bambino in qualità di testimone + Venire a conoscenza che tale eventi sono

capitati a familiari stretti o amici stretti (vivere gli eventi in qualità di testimone non include il vederli

semplicemente tramite mezzi di informazione, televisione, film o immagini).

B) Sintomi intrusivi associati all’evento traumatico (che sono iniziati dopo l’evento traumatico), come

evidenziato da uno o più dei seguenti: Ricordi sgradevoli, spontanei, ricorrenti e intrusivi dell’evento

traumatico + Sogni ricorrenti e sgradevoli relativi all’evento traumatico + Stati dissociativi durante i quali il

bambino sente o agisce come se l’evento stesse accadendo in quel momento + Intenso o prolungato disagio

psicologico all’esposiz di eventi scatenanti + Marcata reattività fisiol ai ricordi dell’evento traumatico

Uno tra C e D

C) Persistente evitamento degli stimoli associati al trauma, come evidenziato dall’impegno ad evitare:

Attività, luoghi o pensieri ricollegati all’evento traumatico + Persone, conversazioni o situazioni ricollegati

all’evento traumatico

D) Alterazioni negative dei pensieri e dell’umore che sono associati all’evento traumatico, come evidenziato

da uno o più dei seguenti: Sostanziale aumento della frequenza di stati emozionali negativi + Marcata

diminuzione dell’interesse o partecipazione ad attività significative, inclusa una restrizione del gioco +

Ritiro sociale + Persistente riduzione dell’espressione di emozioni positive

E) Alterazioni dell’arousal e della reattività che sono associate all’evento traumatico, come evidenziato da

due o più dei seguenti: Irritabilità, rabbia o comportamento aggressivo, inclusa un’estrema tendenza ai

capricci + Comportamento impulsivo o autodistruttivo + Ipervigilanza + Risposte di sussulto esagerate +

Difficoltà di concentrazione + Disturbo del sonno

F) La durata del disturbo è superiore a 1 mese

Prevalenza: sulla popolazione generale: adulti 3-14% (popolazione più a rischio), bambini/adolescenti 2-5%

(più frequente nelle femmine). Queste percentuali sono molto variabili a seconda del trauma subito

(sopravvissuti guerra, testimoni violenza domestica, abuso fisico, cancro)

Manifestazioni cliniche nel bambino: Ansia + Comportamento impulsivo + Aggressività + Ipervigilanza +

Iperattività + Apatia e depressione + Difficoltà di addormentamento e incubi ricorrenti + Comportamento

disorganizzato + Giochi e disegni ripetitivi riguardanti il trauma

Il quadro sintomatologico tipico in età evolutiva e la scarsa comunicazione verbale, possono portare a errata

diagnosi con ADHD, disturbo dell’umore, comportamento oppositivo, disturbo d’ansia, fobia specifica. Il

campanello di allarme in caso di traumi non evidenti può essere lo scarso rendimento scolastico e i disturbi

della condotta. La valutazione deve essere ampia, dal momento che il PTSD si sovrappone a numerosi ambiti

di funzionamento; deve inoltre includere interviste dirette con il bambino, la raccolta di informazioni dalla

famiglia e dagli insegnati e l’utilizzo di questionari self-report e di diari. Quando si intervistano i bambini è

importante ricordare che potrebbe essere la prima volta che discutono l’evento nei dettagli.

Vi sono differenze di genere nell’espressione della sintomatologia: le femmine tendono ad un’internalizzaz

con ansia, disforia, dissociazione ed evitamento; i maschi tendono all’esternalizzazione con impulsività,

aggressività, disattenzione e iperattività.

Tipi di trauma:

 Gravi eventi esistenziali: aggressioni fisiche e psichiche, stupro, errori giudiziari, sequestro di persona,

gravi incidenti, riduzione in schiavitù a scopo di sfruttamento sessuale, deterritorializzazione.

 Gravi situazioni cliniche: venire a conoscenza della morte/diagnosi di male incurabile di una persona

cara, vivere l’imminenza o l’ineluttabilità della propria morte, vivere l’esperienza di subire gravi danni,

amputazioni o menomazioni, vivere l’esperienza di cure ed interventi ad alto rischio e con scarse

probabilità di successo.

Reazioni al trauma: triade sintomatologica (pattern dei sintomi)

 Sintomi intrusivi: immagini dell’evento traumatico ricorrenti, pensieri relativi all’evento traumatico

ricorrenti, sogni, flashback ricorrenti, angoscia vissuta se esposti a richiami dell’evento traumatico.

 Sintomi di evitamento: evitamento in senso stretto/attenuazione della reattività generale

 Sintomi di eccitazione: difficoltà ad addormentarsi e insonnia, irritabilità o scoppi d’ira, difficoltà di

concentrazione e di memoria, stato di allerta e preoccupazione eccessivi per la propria sicurezza e quella

altrui, risposte di eccessivo allarme, reazioni fisiche in risposta a situazioni che ricordano il trauma.

Altre reazioni: reazioni connesse alla perdita di una persona, perdita di parti del corpo e cambiamenti

dell’immagine corporea, dolore cronico, difficoltà sessuali, depressione, sensi di colpa, vergogna,

dissociazione, abuso di sostanze.

Trattamento: Può essere molto complesso nei bambini per via delle difficoltà di comunicazione e per quelle

nel far riportare l’evento traumatico. Il lavoro del clinico è quello di aiutare la persona a ricordare e rivivere

l’evento e le relative emozioni, in un modo che permetta di dominare l’angoscia piuttosto che amplificarla.

Questo dipenderà dallo stabilire un ambiente sicuro e affidabile in cui l’evento traumatico possa essere

ricordato e discusso. I terapeuti devono essere preparati a porre ai bambini domande sugli aspetti più difficili

dell’evento traumatico, ma allo stesso tempo devono assicurarsi che l’esposizione ai ricordi traumatici sia

proposta in modo che il bambino non sia schiacciato dall’ansia: per molti bambini rivivere su un piano

immaginario l’esperienza traumatica potrebbe essere troppo difficile e si devono trovare altri modi per

accedere ai ricordi traumatici. Chiedere al bambino di disegnare la propria esperienza spesso facilita il

richiamo alla memoria dell’evento e delle relative emozioni e con i bambini più piccoli il gioco potrebbe

avere la stessa funzione. Analisi incubi.

Esposizione immagini in vivo: si chiede al bambino di raccontare l’accaduto e di indicare quanto fossero

preoccupati. I terapeuti osservano il bambino da vicino per notare quanto si blocca su particolari momenti

della narrazione, per poi ritornare su queste parti del ricordo.

Ritardo motorio

Primo mese di vita: già nel neonato è possibile fare un esame neurologico. Alcuni aspetti dell’esame, per

esempio l’osservazione dei movimenti generalizzati, ci permettono di indagare la possibile insorgenza di una

paralisi cerebrale entro il primo anno di vita. L’analisi dei segni precoci di danno neurologico è fondamentale

in quanto essi potrebbero generare patologie importanti.

Primi 6 mesi: in questo periodo il bambino ha acquisito il controllo del capo, si muove in maniera

simmetrica e inizia a stare seduto. Tra i segnali di allarme vi sono il fatto che a 6 mesi il bambino non

controlli il capo e che vi sia un’asimmetria nella postura molto stabile (per esempio il bambino sta con un

braccio in flessione e l’altro in estensione e non si tratta di una variabilità del movimento ma di una postura

fissa). Altri segnali sono il fatto che il movimento sia poco fluido e poco variabile (già in epoca fetale il

bambino si muove molto), che non orienti il capo in direzione di uno stimolo e che non segue con lo sguardo

i movimenti (lo fa già a 3 mesi di solito), atipie nell’alternanza dei ritmi sonno-veglia, nelle funzioni

comportamentali e nella reattività. Tra i 4 e i 6 mesi solitamente il bambino inizia a pro