Neurologia - semeiotica neurologica e sindrome piramidale

Semeiotica neurologica

Sindrome piramidale

La via piramidale è un sistema di vie nervose, che provvedono ai movimenti volontari. La pianificazione dell'atto motorio avviene nell'area 4, ovvero l'area motoria che corrisponde alla circonvoluzione frontale ascendente. Questa ha un'organizzazione somatotopica (homunculus): procedendo dalle porzioni più superficiali verso le più profonde, si provvede al controllo, quindi al movimento, dei muscoli di piede, arto inferiore, tronco, arto superiore, mano, collo e testa. Inoltre, parti del corpo come la mano, o ancora di più, le dita, o la lingua, sono molto più rappresentate a livello corticale rispetto ad altre, perché la gamma di movimenti possibili, soprattutto se fini, è molto vasta.

Dalla corteccia, le fibre scendono raggiungendo la capsula interna:

• Le fibre che passano attraverso il ginocchio, sono destinate ai nuclei motori dei nervi cranici (soprattutto facciale, glossofaringeo, vago), per il movimento di collo e testa → costituiscono il fascio genicolato.
• Le fibre restanti passano attraverso il braccio posteriore.

Tutte le fibre proseguono fino al peduncolo cerebrale (mesencefalo), poi al midollo allungato, dove termina il fascio genicolato. Essendo un punto di raccordo, la capsula interna, se lesionata (es. emorragia), può portare a interruzione dell'intera via. Le fibre che non sono destinate ai nervi cranici, si incrociano a livello bulbare, in corrispondenza della fessura mediana anteriore, formando le piramidi bulbari.

Circa l'80% delle fibre che costituiscono la via piramidale si incrocia e si porta nel cordone (contro) laterale formando il fascio piramidale crociato, per terminare a livello delle corna anteriori del midollo spinale. Quindi, la via piramidale destra prosegue a sinistra e viceversa. La funzione è controllata in modo incrociato.

Il restante 20%, che non si incrocia, prosegue il tragitto nel cordone anteriore, formando il fascio piramidale diretto. Anch'esso termina a livello midollare. Svolge un ruolo marginale rispetto al grosso della via piramidale, tant'è che, in caso di lesione, non riesce a compensare.

Caratteristiche della via piramidale

La via piramidale è dunque costituita da 2 neuroni, in contatto diretto tra loro. In questo si distingue dai sistemi extrapiramidali e le vie sensitive, che invece hanno più punti di contatto. Questa via è filogeneticamente recente e rappresentata in maniera proficua solo nell'uomo. È rudimentale nei primati e scarsa negli altri animali. La sinapsi tra il motoneurone corticale e quello periferico è di tipo eccitatorio, per la presenza di glutammato. Ma è in grado di inibire l'arco riflesso, quindi indirettamente è anche una sinapsi inibitoria.

Dalle corna anteriori emergono le fibre che costituiranno il nervo motorio, il quale andrà a fare sinapsi direttamente con il muscolo (placca neuromuscolare) e sarà di tipo colinergico (azione eccitatoria).

L'unità motoria

A livello periferico, troviamo l'unità motoria, costituita da:

• Motoneurone effettore
• L'assone del motoneurone, che costituisce il nervo motorio
• Tutte le fibre muscolari innervate dal singolo motoneurone

Definita "unità" perché funziona in maniera unitaria: nessuna delle 3 componenti, da sola, ha senso. Il motoneurone di un'unità motoria, non innerva mai 2 fibre muscolari vicine tra loro: ciò significa che, se perdo il motoneurone, non comprometto il funzionamento dell'intero muscolo, ma solo della porzione innervata da quel motoneurone. Il muscolo si contrae comunque.

L'unità motoria e il suo funzionamento, sono alla base del fenomeno del reclutamento: se abbiamo bisogno di sollevare un peso minimo, esempio una penna, non abbiamo bisogno di sviluppare tanta forza. Di conseguenza, il numero di fibre muscolari impegnate, sarà limitato. Si ha in questo caso un'attivazione spaziale, poiché attiviamo solo alcuni motoneuroni, che innervano un certo muscolo. Abbiamo detto che un singolo motoneurone non innerva mai fibre muscolari contigue; ecco che questo torna utile, in quanto ci consente, comunque, di contrarre il muscolo in maniera omogenea.

Quando si richiede una forza maggiore, si attivano tutte le unità motorie. Però, oltre ad attivarle tutte, si fa in modo di attivarle anche con una frequenza maggiore, passando dall'attivazione spaziale all'attivazione temporale. I motoneuroni vengono tutti reclutati, tutte le fibre muscolari si contraggono fino ad una condizione estrema che va sotto il nome di tetanismo. Ci si rende conto quindi, di come l'unità motoria consenta di avere una notevole modulazione.

Il rapporto di innervazione

Altro concetto importante: il rapporto di innervazione. Torniamo per un momento all'organizzazione della corteccia: un muscolo che compie movimenti grossolani è poco rappresentato, al contrario, un muscolo in grado di compiere molti movimenti e anche precisi, è più rappresentato. Lo stesso vale per i motoneuroni spinali. Ci sono molti motoneuroni che innervano muscoli come quelli dell'occhio piuttosto che quelli della mano, mentre ce ne sono di meno che innervano muscoli grandi, come il quadricipite.

Tutto questo si traduce in unità motorie piccole nel caso di muscoli "precisi" e unità motorie grandi per i muscoli "grossolani": nei primi si può arrivare ad avere un rapporto di 1 unità motoria per 1 fibra muscolare; nei secondi una singola unità motoria innerva decine di fibre (ma sempre non contigue).

L'arco riflesso

L'ultimo aspetto motorio da considerare è quello dell'arco riflesso. Fenomeno importante perché determina il tono muscolare, cioè lo stato fisiologico di tensione muscolare, regolato per lo più dalla via piramidale. L'arco riflesso ha una componente:

• Motoria → il motoneurone
• Sensitiva → fibre sensitive
• Cellula di Renshaw

La funzione esatta dell'arco riflesso non è ben chiara; di certo, è importante per il mantenimento del tono antigravitario, fondamentale per mantenere la postura. Questa è una delle funzioni, non si conoscono tutte. Il motoneurone innerva il muscolo, mentre le fibre sensitive dalla periferia ritornano.