Neurologia - semeiotica neurologica e sindrome piramidale

Nella sindrome piramidale si osserva una lenta caduta

dell’arto dallo stesso lato in cui si è verificata la lesione.

Gli occhi devono essere chiusi perché, se il soggetto vede la

caduta, può correggersi.

Se la lesione è molto grave, l’arto non viene nemmeno

mosso.

Manovra 2

Soggetto sdraiato,occhi chiusi, gambe a 90° rispetto al

tronco. Anche qui, in caso di lesione, l’arto omolaterale

cede.

Questa manovra è leggermente più difficile perché è più

faticosa. Quindi negli anziani si può osservare un po’ di

oscillazione.

Una variante delle prove di Mingazzini è la manovra di

Barrè: soggetto a pancia in giù, con gambe

flesse a 90° rispetto al tronco. Anche qui

si ha cedimento. È però molto scomoda,

soprattutto

se si considera che questi pazienti

hanno diverse problematiche associate

alla loro condizione.

Riflessi osteottendinei

Di per sé i riflessi osteotendinei non hanno alcun significato

fisiologico.

In realtà servono al neurologo per valutare indirettamente

l’arco riflesso. Con il martelletto si provoca lo stiramento del

tendine (pensiamo al rotuleo), evocando lo stiramento del

muscolo (in questo caso è una risposta di difesa).

Il riflesso viene valutato mantenendo il muscolo in uno stato

di tensione intermedia (perché se lo tengo in tensione

completa non riesco a vedre la risposta).

Vi è un gran numero di riflessi che possono essere valutati

(vedi slide)

Ad esempio, il MASSETERINO, che ci da informazioni relative

ai nervi cranici, mentre gli altri sono connessi con i nervi

spinali.

Per definizione i riflessi hanno un CENTRO, un AFFERENTE

MOTORIO e un EFFERENTE SENSITIVO.

Ovviamente la valutazione dei riflessi serve a verificare che

tutte le componenti siano integre e, dato che siamo esseri

simmetrici, anche i riflessi saranno presenti sui 2 lati, quindi

saranno da valutare entrambi.

Otteniamo in questo modo una valutazione TOPOGRAFICA DI

LATO abbastanza precisa.

Quando si parla dei riflessi, si utilizza il termine VIVACE per

indicare un riflesso particolarmente presente. Negli anziani

può succedere che il riflesso invece sia debole o assente, in

condizioni parafisiologiche e non per forza in presenza di

una sindrome piramidale.

Nel caso di danno piramidale si assiste ad alterazione dei

riflessi osteotendinei:

- in generale questi diventano più intensi, più vivaci

- si verifica l’inversione del riflesso : ad esempio invece che

un estensione, si verifica una flessione (esempio del riflesso

cubitale patologico).

-estensione dell’area flessogena: si riesce ad evocare il

riflesso percuotendo anche il ventre muscolare, invece del

tendine. Questo perché tutto il muscolo diventa

ipereccitabile

- sincinesie: risposte riflesse contro laterali. Stimolo il

rotuleo di destra e spontaneamente ho la risposta anche a

sinistra. La risposta è più debole dall’altra parte e non

sempre si vede, perché il sistema è fatto in modo tale da

inibire il circuito che non viene stimolato direttamente

- policinesia: risposte multiple. Normalmente stimolando il

rotuleo, evoco una sola risposta; in questo caso ne evoco 3

o più. Si verificano più contrazioni. Fino ad arrivare ad avere

delle risposte continue che non si interrompono.

- alterazioni del tono, visibile soprattutto a livello della

rotula

Riflessi esterocettivi

Questi sono dei veri e propri riflessi di difesa :

-corneale mettendo una punta di cotone sulla cornea, si

evoca la chiusura delle palpebre.

-faringeo

-addominale si possono distinguere quelli superiori da

quelli inferiori. Si effettua un leggero strisciamento con una

punta, trasversalmente. La risposta fisiologica è una lieve

contrazione. In caso di danno piramidale, la contrazione

sparisce. Possono essere alterati anche in caso di cicatrice,

per cui il muscolo è tagliato e non si evoca risposta, oppure

negli obesi, dove la massa grassa impedisce che ci sia

stimolazione dei muscoli sottostanti.

Questo riflesso è molto utile, perché ci dice qualcosa su una

parte di midollo spinale, regione dorsale bassa, che non è

esplorabile con i riflessi osteotendinei.

- cremasterico determinato dalla stimolazione della cute in

regione perineale. Comporta la contrazione del muscolo

cremastere, con retrazione del testicolo. Utile per

visualizzare una funzione spinale bassa, di nuovo,

difficilmente osservabile con i riflessi osteotendinei.

- cutaneo-plantarecosì denominato in condizioni di

normalità; è detto di Babinski quando è patologico. Non

esiste un Babinski normale.

In condizioni fisiologiche, si ha flessione del piede e delle

dita, in seguito a stimolazione con una punta smussa (per

evitare di innescare la risposta al dolore). In condizione

patologica, lo stesso stimolo provoca l’estensione dell’alluce

e lo sventagliamento delle dita.

C’è da considerare che questo stimolo può indurre una

risposta di difesa, in quanto fatto in una zona

particolarmente sensibile, provocando la retrazione anche

dell’intero arto.

In caso di danno piramidale importante, esempio in caso di

paraplegia, si ha il cosiddetto fenomeno della TRIPLICE

ESPTENSIONE: oltre ad avere estensione del piede, ma

anche la gamba e la coscia si estendono. Questo fenomeno

è presente fisiologicamente fino ai primi 15 giorni di vita e

scompare intorno al 4° mese.

Il Babinski (riflesso patologico) si osserva nei soggetti con

lesone piramidale di tipo vascolare, ma non sempre in caso

di lesione di altro tipo. Ad esempio, nei soggetti affetti da

SLA si ha danno piramidale, ma il segno di Babinski c’è solo

in un 30-40% dei casi.

Questo fa pensare che la genesi fisiologica del Babinski sia

imputabile, solo in parte, al danno piramidale;

probabilmente c’è un problema anche a livello corticale.

L’unica condizione in cui il Babinski è fisiologico è nel

neonato (ma non lo si chiama Babinski, perché implica

patologia, bensì riflesso cutaneo plantare in estensione).

Questo perché la via piramidale non è ancora mielinizzata.

La mielinizzazione completa si raggiunge intorno all’anno e

mezzo/2 anni. È una prova che viene utilizzata per valutare

il neonato: se è presente è segno di normalità.

Esistono altre manovre possibili che vanno sempre a

valutare il riflesso cutaneo-plantare:

-Hokeneim (vedi slide per il nome) sfregamento della

cresta tibiale, dall’alto verso il basso.

-Gordon compressione verso il basso del gastrocnemio

- Sheffer

In tutti e 3 i casi la risposta è la stessa.

Può essere utile eseguirli quando si è incerti sul Babinski;

ad esempio se questo genera una risposta di difesa

eccessiva, si può optare per l’Hokeneim, che non è per nulla

invasivo.

Tutto quello visto fin’ora, faceva riferimento ad un danno

della via piramidale. Ma anche l’unità motoria, può subire

danno.

In questo caso, abbiamo una vasta gamma di patologie:

- con interessamento del motoneurone

- con interessamento della radice

- plessopatie

- con interessamento del nervo (mono/polinevriti)

- con interessamento della giunzione neuromuscolare (senza

comunicazione tra nervo e muscolo)

- con interessamento del muscolo

Sindrome del motoneurone (periferica)

Potrebbe sembrare paradossale, perché la struttura

interessata è una sola, ma è molto più variabile della

sindrome piramidale (centrale), dove le differenza possono

derivare solo dal punto, più o meno alto, in cui si è

verificata la lesione.

Nel caso della sindrome del motoneurone, posso avere:

- malattia motoneuronale

- danno a carico di una radice

- mononeuropatia (unico nervo danneggiato)

- polineuropatia (tutti i nervi danneggiati, che possono

essere sensitivi o motori)

- malattie del muscolo

Anche in questo caso, indipendentemente dall’elemento che

viene lesionato, si valutano gli stessi aspetti presi in

considerazione nella sindrome piramidale centrale.

Deambulazione

È molto variabile, perché logicamente dipende dal tipo di

danno ( un nervo, più nervi, il plesso … ).

Un esempio, è la DEAMBULAZIONE STEPPANTE, dovuta a

danno dello sciatico-popliteo esterno, con deficit dei flessori

dorsali del piede, per cui il piede cade. Il piede cadente, fa

si che si debba strisciare il piede, per cui si inciampa su di

esso. Per evitarlo, alzo il piede.

Altra cosa: lo steppante ha sempre le punte delle scarpe

rovinate, dal lato in cui steppa, perché trascina il piede sulle

punte per poi sollevarlo.

Questo fenomeno non è poi così raro perché, il nervo in

questione, dopo aver abbandonato il poplite, passa intorno

al martello (??? In pratica si porta nella parte anteriore del

ginocchio) della fibula ed è molto esposto, per cui è facile

ottenere un danno anatomico. Questo si verifica quando si

sta per un po’ di tempo con le gambe accavallate, perché di

comprime il nervo e si ha la sensazione di formicolio dovuta

alla ridotta conduzione.

Un’altra situazione in cui si può avere il “piede cadente”,

sono gli interventi ginecologici particolarmente lunghi, per

via della posizione che si deve assumere che, se mantenuta

per molto tempo, provoca questa sorta di intorpidimento.

Fortunatamente, di solito si recupera.

Tono

Nella sindrome motoria periferica si ha riduzione, che può

arrivare alla completa perdita di tono muscolare. Questo

perché tutta la via afferente al muscolo è danneggiata. Si

perde una componente dell’arco riflesso che quindi viene

perso, andando verso l’ipotonia.

Forza

Si ha una riduzione PARCELLARE di forza, che dipende

sempre dall’elemento che viene danneggiato.

In questo senso la sindrome periferica è molto

localizzatoria: se perdo la forza di un intero quadricipite,

penserò al danno di un nervo specifico. Se ho un danno a

più gruppi di muscoli, penso a un interessamento della

radice.

Di solito la manifestazione è unilaterale, ad eccezione della

malattia del motoneurone, in cui le manifestazioni sono

bilaterali.

Ancora, in caso di miopatie, si ha danno muscolare diretto

che determina riduzione della forza.

Trofismo muscolare

È ridotto, con ipotrofia o atrofia del muscolo. È legato

all’effetto “trofico” del nervo sul muscolo. Si ha paralisi

flaccida

Il muscolo denervato va inc