Neurologia, Prof. Dotti

la neurologia studia patologie del sistema nervoso centrale, sistema

nervoso periferico e del muscolo, che si tramutano in alterazioni

strutturali e funzionali del snc, snp e muscolo. quindi si avrà un

alterazione della sensibilità, della coscienza e della motilità.

fondamentale per il neurologo è l anamnesi (ideale sarebbe

raccogliere informazioni di 2-3 generazioni), in quanto la maggior

parte delle patologie ha una base genetica o comunque delle

determinanti di rischio genetico. all’anamnesi segue l’esame clinico

(esame neurologico). il neurologo sulla base dei sintomi che il

paziente riferisce e sulla base dei segni che raccoglie, deve farsi

un’idea della localizzazione nell’ambito del sn dell’alterazione che

provoca quel tipo di sintomatologia. una volta confermata l’ipotesi

grazie ad esami di laboratorio, si potrà fare una diagnosi. dalla

diagnosi anatomica si passa ad una diagnosi patologica o

eziologica.

per esaminare il paziente servono pochissimi strumenti, tra cui il più

importante è il martelletto, che serve fondamentale per evocare i

riflessi muscolo-tendinei. altro strumento utile, può essere il

diapason, che serve per valutare la sensibilità vibratoria.

i disturbi di tipo neurologico sono raggruppabili in questi 4 tipi

principali:

disturbi di motilità.

 disturbi di sensibilità.

 disturbi di coscienza.

 disturbi delle funzioni cognitive.



disturbi della motilità

i disturbi della motilità rappresentano una fetta molto importante

della malattia nuerologica. i disturbi motori sono legati a due

situazioni:

1) sindromi centrali (del snc), dovute ad alterazioni di sistemi

specifici, come ad esempio il sistema piramidale, extrapiramidale e

cerebellare.

2) sindromi periferiche, dovute a patologie del nervo periferico

(neuropatie) o a malattie muscolari (miopatie).

il sistema motorio prevede il coinvolgimento di differenti stazioni

nervose che, direttamente o indirettamente convergono sugli organi

effettori, ovvero i muscoli.

il sistema piramidale (o via piramidale) è un sistema di vie nervose

che provvedono ai movimenti volontari dei muscoli, permettendo lo

svolgimento del movimento attraverso un circuito neuronale

costituito da due neuroni. la pianificazione del gesto motorio

avviene nelle aree corticali.

il sistema è costituito da fibre motrici che originano dalla parte

posteriore dei lobi frontali della corteccia motoria e terminano nei

centri nervosi del ponte, del bulbo, nelle corna anteriori del midollo

spinale; tali fibre formano in particolare il fascio piramidale

crociato (le cui fibre si incrociano nel midollo allungato) e il fascio

piramidale diretto. l'area del cervello deputata al movimento

volontario è la circonvoluzione frontale ascendente o area 4. oltre a

questi due fasci, il sistema piramidale è formato dal fascio

genicolato (nel ginocchio passano le fibre destinate ai nuclei

motori dei nervi cranici per il movimento dei muscoli di collo e

testa).

il primo motoneurone si trova nell’area motoria primaria. il secondo

motoneurone si trova nelle corna anteriori del midollo spinale e più

precisamente nella lamina ix.

nella regolazione del controllo motorio, entrano in gioco anche altre

strutture che sono:

i nuclei della base.

 il cervelletto.



queste due strutture non hanno un azione diretta sul movimento,

ma lo modificano. l’alterazione di queste strutture comporterà

un’alterazione importante del movimento.

dal punto di vista semeiologico, i disturbi del movimento si

classificano per prima cosa, in disturbi che causano una riduzione

del movimento o assenza del movimento, paresi (paralisi), che può

essere generalizzata o localizzata. possiamo avere diversi tipi di

paresi:

emiplegia (emiparesi), quando è interessata una parte del

 corpo,

monoplegia (monoparesi), paralisi limitata a un solo arto o a

 un solo gruppo muscolare.

tetraplegia (tetraparesi), quando vengono interessati tutti e 4

 gli arti.

paraplegia o diplegia (paraparesi), quando sono interessati

 solo due arti simmetrici, che generalmente sono gli arti

inferiori.

possiamo avere dei disturbi di movimento, in assenza di paresi.

quindi il paziente non mostra una paralisi, ma può presentare dei

disturbi particolari dovuti a delle sindromi del sistema

extrapiramidale (gangli della base e cervelletto).

i gangli della base sono dei nuclei di sostanza grigia profonda, che

hanno un ruolo importante nella modulazione del movimento.

quindi i disturbi della motilità in assenza di paresi possono

 essere dovuti a patologie extrapiramidali, ed in questo caso i

sintomi principali sono:

deficit funzionali:

 bradicinesia, è un disturbo neurologico del movimento

1. dove si mostra la difficoltà dell'individuo ad iniziare un

nuovo movimento del proprio corpo, quando si cerca di

effettuarlo, lo stesso risulterà rallentato

ipocinesia, è un rallentamento o riduzione dei

2. movimenti spontanei del corpo. l'ipocinesia si realizza

nella sindrome della malattia di parkinson.

attivita motoria eccessiva (movimenti involontari) tra cui:

 1. tremore

2. corea

atetosi, movimenti involontari di torsione, costanti ma

3. lenti; è un disturbo del sistema extrapiramidale,

caratterizzato da movimenti continui e senza

coordinazione degli arti, del volto e della lingua.

ballismo, sindrome neurologica caratterizzata da

4. movimenti disordinati e violenti di uno o più arti, causati

dalla lesione di un nucleo cerebrale situato sotto il

talamo.

distonia, difficoltà motoria dovuta ad atteggiamenti

5. posturali del tutto involontari dell'individuo.

possono essere anche dovuti a patologie cerebellari ed in

 questo caso i sintomi principali sono:

atassia, disturbi della coordinazione motoria.

 disturbi della deambulazione, e della marcia.

 dismetria, un'esecuzione alterata dei movimenti volontari.



la semeiotica della motilità esplora la funzione motoria attraverso

l’esame di:

1) trofismo muscolare, il volume del muscolo può essere

diminuito (ipotrofia/atrofia), o può essere aumentato (ipertrofia).

2) tono muscolare, attività muscolare riflessa e costante di un

certo numero di unità motorie, che mantiene l’assetto posturale del

corpo, opponendosi principalmente alla forza di gravità. il tono

muscolare può essere aumentato (ipertonia) o ridotto (ipotonia).

3) forza muscolare, si valuta attraverso delle manovre, tra cui la

manovrai di mingazzini. la manovra è una manovra semeiologica

molto importante per valutare la presenza di alterazioni della

motilità degli arti superiori (paresi). sono dette anche manovre

antigravitarie, perché consente di valutare se il paziente è in grado

di resistere alla forza di gravità.

4) coordinazione del movimento, si può effettuare chiedendo al

paziente di toccarsi la punta del naso con l’indice prima ad occhi

aperti e poi ad occhi chiusi.

5) andatura, osservazione del cammino del paziente che può

presentare le seguenti alterazioni:

andatura atassica, il paziente cammina con le gambe

 larghe.

andatura paretica

 andatura pareto-spastica

 andatura steppante

 andatura anserina, ondeggiante, in paziente che hanno

 una debolezza del cingolo pelvico. succede spesso nelle

miopatie.

andatura a piccoli passi



6) movimenti involontari, tra cui ricordiamo:

movimenti coreici, sono movimenti rapidi, repentini, irregolari,

 asimmetrici

tic, improvvisi, ripetitivi, mimano movimenti coordinati e

 interessano gruppi muscolari sinergici

tremore, oscillazione ritmica più o meno continua, regolare,

 che può interessare tutto il corpo o un segmento.

distonie, contrazioni involontarie lente e prolungate nel tempo

 di gruppi muscolari degli arti, del tronco o della faccia

7) evocazione riflessi propriocettivi (osteo-tendinei) e

esterocettivi (superficiali)

disturbi della sensibilita

nella valutazione clinica si va a testare le vie sensitive, riguardanti

sia la sensibilità superficiale, sia quella profonda.

la pallestesia è la sensibilità vibratoria.

la sensibilità sensitiva è molto condizionata dalla sensibilità del

paziente. il paziente deve avere gli occhi chiusi e si procede in

senso cranio-caudale, sfiorandolo leggermente e chiedendo cosa

sente.

uno dei disturbi più comuni della sensibilità oltre il dolore, è la

parestesia. si tratta di sensazioni anomale, spontanee, riferite come

formicolio o punture di spillo. si riscontrano per lesioni del nervo

periferico, dei fasci sensitivi, del talamo e della corteccia. ci

possiamo trovare di fronte anche a delle iperestesie, ovvero un

aumentata risposta sensitiva patologica, o a ipoastesie, se la

risposta è diminuita. l’altra parte dell’esame neurologico, si basa

sull’esame sui nervi cranici, che si basa sulle funzioni dello specifico

nervo cranico. fondamentale è l’osservazione della motilità oculare,

che viene assolta dai nervi oculomotori (iii, iv e vi). se si ha un

coinvolgimento dei nervi oculomotore soprattutto il iii, si ha la ptosi

palpebrale. se si ha un coinvolgimento dell’viii nervo (vestibolare),

si ha il nistagmo (movimento rapido e ripetuto del globo oculare,

per spasmo dei relativi muscoli).

la funzionalità del trigemino, si valuta durante l’esame generale

della sensibilità, che parte dalla sensibilità cranio-faciale. la parte

motoria del trigemino si valuta tramite la masticazione e l’apertura

e chiusura della bocca.

la funzionalità sensitiva del trigemino e la funzionalità motoria del

faciale, si possono valutare tramite il riflesso corneale.

disturbi della coscienza

sono un'altra espressione sintomatologica di lesioni del sn. possono

essere di due tipi:

transitori (crisi epilettiche, sincope)

 persistenti, che può portare al coma: metabolico, tossico o da

 lesioni strutturali del snc).

esistono diversi gradi di gravità (obnubilamento, stupor, coma).

disturbi delle funzioni corticali superiori

le funzioni cognitive sono alterate in diverse patologie, soprattutto

in quelle neurodegenerative, che si esprimono attraverso diversi

disturbi tra cui:

afasie  disturbi della produzione/comprensione del

 linguaggio. l’afasia può essere:

motoria o non fluente: compromissione versante espressivo

 con incapacità di esprimere con parole il proprio pensiero

sensoriale o fluente: prevalente compromissione versante

 recettivo, il paziente non comprende e non si concentra

globale: interessa entrambi i versanti.

 agnosie  incapacità a riconoscere il significato di uno stimolo

 esterno o proveniente dal proprio corpo (visiva, tattile, dello

schema corporeo).

aprassie riduzione/incapacità a compiere gesti/movimenti

 finalistici in assenza di paresi (aprassia dell’abbigliamento,

costruttiva, ideomotoria).

disturbi della memoria



principali esami di laboratorio

tra i principali esami di laboratorio, ricordiamo:

1) puntura lombare (rachicentesi), puntura dello spazio

subaracnoideo per il prelievo di liquor a scopo diagnostico o

terapeutico. fondamentale per la diagnosi di malattie infettive ed

infiammatorie del snc e snp (es.meningiti, encefaliti, mieliti, sclerosi

multipla, polineuropatie infiammatorie). è un valido esame anche

per malattie demielinizzanti come la sclerosi multipla ed in malattie

neurodegenerative (demenze) come supporto diagnostico. ci

permette di andare a visualizzare direttamente nel liquor la

presenza di marcatori della malattia. la puntura lombare è un

esame molto semplice, non è particolarmente doloroso. il problema

principale legato alla puntura lombare, riguarda la cefalea post

puntura lombare. è una cefalea ortostatica.

2) esame rx cranio e rachide (lesioni ossee cranio, alterazioni

morfo-strutturali corpi vertebrali).

3) neuroimagin (tc e rm). sono delle tecniche molto sensibili, ma

non tanto specifiche.

la tc è tuttora l’esame di prima scelta in quasi tutte le situazioni di

urgenza. assicura elevata efficacia, diffusione, rapidità di

esecuzione, maggiore possibilità analisi strutture ossee e

calcificazioni endocraniche. è fondamentale soprattutto nel paziente

acuto, perché più dell’rm, ci dà informazioni soprattutto sul tipo di

stroke (se è emorragico o no). non si fa la tc in soggetti giovani o

donne incinta.

la risonanza magnetica (rm) è l’esame di elezione delle affezioni del

snc. non utilizza raggi x ma la misurazione del segnale ottenuto dai

nuclei di h dell’acqua che si orientano in un campo magnetico

statico. l’intensità del campo magnetico (tesla, t) caratterizza le

diverse macchine rm usate. esame di prima scelta in pazienti con

sospetto di sclerosi multipla.

esami di laboratorio nella diagnosi delle malattie

neurologiche

si tratta di indagini neurofisiologiche che comprendono:

1)elettroencefalogramma (eeg), metodica di registrazione

dell’attività elettrica spontanea della corteccia cerebrale attraverso

lo scalpo.

applicazione clinica: epilessia, encefalopatie-encefaliti, disturbi di

coscienza, coma, demenze, studio del sonno, neurologia d’urgenza

2) elettromiografia, misurazione della attività elettrica dei muscoli.

applicazione: malattie muscolari ma anche radicolopatie, malattie

motoneurone, neuropatie.

3) elettroneurografia, studio delle proprietà di conduzione delle fibre

nervose motorie e sensitive. applicazione: neuropatie

4) potenziali evocati registrazione dell’attività biolettrica del sn

evocata da stimoli esterni di vario tipo.

scopo: esaminare l'integrità delle vie di conduzione nervosa

periferiche e centrali.il parametro più importante è la latenza

(tempo che intercorre) tra stimolo e potenziale registrato. vari tipi di

pe a seconda dello stimolo utilizzato:

pe acustici (da toni secchi, da click),

 pe visivi ( da flash, da pattern reversal),

 pe somatosensoriali (stimolazione elettrica di un nervo misto o

 sensitivo)

pe motori: stimolazione magnetica cerebrale transcranica.

 studio della propagazione degli impulsi lungo la via motoria

corticospinale

oltre alle indagini elettrofisiologiche, importante è la biopsia

muscolare. prelievo in anestesia locale di un campione di muscolo

(1x1 cm) (in genere, quadricipite o deltoide). diagnosi di malattie

muscolari infiammatorie (dermatomiosite ,

polimiosite).accertamento di una vasculite (miosite interstiziale).

accertamento e tipizzazione di una miopatia

la CEFALEA designa una tipologia di dolore che è localizzato al

capo ma talvolta può estendersi alla faccia e al collo. può essere un

sintomo di diverse patologie e può entrare in d.d. con alcune

patologie odontogene. È una patologia neurologica molto comune

che prevale nel sesso femminile. nel corso di un dato anno, il 90%

degli individui soffre almeno una volta di mal di testa; tra quelli che

si recano al pronto soccorso, circa l'1% ha un grave problema di

fondo.

occorre fare una distinzione principale:

cefalee primarie: sono quelle più comuni e non sono associate

 ad un danno anatomico ma ad una situazione disfunzionale;

cefalee secondare: espressione di una patologia organica

 sottostante; bisogna quindi andare a ricercare la patologia alla

base della cefalea stessa.

parlare di cefalea è un argomento molto vasto che comprende

diverse entità nosologiche; infatti, "cefalea" è un termine generale

che designa soltanto un sintomo, cioè un dolore in localizzazione

cranio-cefalica. esistono diversi tipi di cefalee con segni e sintomi

diversi; sulla base di questi la classificazione internazionale delle

(classification of headache disorders, ichd),

cefalee prevede 14

gruppi di cefalee:

i primi quattro gruppi (dall'1 al 4) sono classificati come

 cefalee primarie;

i gruppi dal 5 al 12 come cefalee secondarie;

 al gruppo 13 rientrano le nevralgie craniche;

 al gruppo 14 vengono comprese le forme non ancora ben

 definite.

la cefalea generalmente è un sintomo benigno ma occasionalmente

è una manifestazione di patologie molto gravi. può essere anche

una manifestazione di una patologia sistemica, cerebrale (es.

emorragia, neoplasia, meningite), oftalmologica, odontoiatrica,

psichiatrica o infiammatoria. È importante riconoscere le cause 

quali sono le CONSIDERAZIONI GENERALI che bisogna fare davanti

al paziente con mal di testa? bisogna definire:

la localizzazione del dolore; bisogna farci indicare dove il

 paziente sente il dolore; a volte è difficile per il paziente

localizzarlo (magari perché esteso) ma molto spesso è in grado

comunque di delimitare l'area interessata.

il tipo di dolore, ossia come si presenta: gravativo, pulsante,

 caratterizzato da un senso di peso o di scosse elettriche, etc

(tutte queste tipologie di dolore caratterizzano diversi tipi di

cefalee/nevralgie).

la durata del dolore; anch'essa ci permette di categorizzare le

 diverse tipologie di cefalea. ci sono delle forme estremamente

brevi e altre che si possono protrarre per ore o per giorni interi.

il decorso del dolore: perdura, ritorna, è ricorrente, è

 occasionale, etc.

se ci sono delle condizioni scatenanti/attenuanti, ossia

 condizioni che il paziente impara a riconoscere e a mettere in

rapporto con la cefalea.

esempi di decorso temporale:

tumore cerebellare: andamento subdolo e crescente nell'arco di

tempo.

cefalea a grappolo: si ha dolore solo