Neurologia delle emozioni - Appunti

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Lineamenti di neuropsicologia clinica

Lineamenti di neuropsicologia clinica di Dario Grossi e Luigi Trojano

Le alterazioni delle abilità cognitive dopo una lesione cerebrale: la neuropsicologia clinica. La neuropsicologia è la

disciplina che studia i rapporti tra cervello e funzioni cognitive. Il processo che è alla base, è che i processi cognitivi sono

collegati al funzionamento di specifiche strutture cerebrali. Di conseguenza, danni alle strutture cerebrali, generano

disturbi alle funzioni cognitive. I disturbi alle funzioni cognitive sono osservabili nel comportamento e valutabili attraverso

test e colloqui clinici. La neuropsicologia clinica si occupa, in particolare, di descrivere sia i quadri comportamentali che

cognitivi di pazienti con lesioni cerebrali, spiegandoli attraverso teorie cognitive o neuro funzionali. Inoltre, la

neuropsicologia clinica si occupa di realizzare strumenti di valutazione per misurare i diversi deficit. In generale si

possono utilizzare due metodi di ricerca in neuropsicologia, lo studio dei casi singoli (o di piccoli gruppi), o lo studio di

grandi gruppi. I primi autori che si occuparono di correlazioni anatomico-cliniche furono Broca (individuando una

correlazione tra la produzione di linguaggio articolato e il giro frontale inferiore sinistro), e Wernicke (individuò la

correlazione tra lesione del giro temporale superiore sinistro e disturbi del linguaggio). In realtà l’individuazione di

una correlazione anatomico-funzione deficitaria, non è sempre semplice, infatti in genere una lesione colpisce aree più

estese ed è quasi sempre necessario lo studio di più pazienti per individuare una specifica correlazione. In alcuni casi si

può individuare un disturbo indiretto, ovvero il disturbo non deriva dall’area cerebrale danneggiata, ma ad

un’area funzionalmente annessa ad essa. In questi casi in particolare (ma si usano sempre) è utilissimo

l’uso dei metodi neuroradiologici. Uno dei migliori metodi è la risonanza magnetica funzionale (RMF), che

permette di avere informazioni sull’anatomia del cervello e sulle aree attive durante l’attività mentale. Ci

possono essere lesioni cerebrali che portano alla formazione di edemi, che provocano molti disturbi. In questi casi per

una corretta diagnosi, è necessario aspettare qualche giorno (per permettere all’edema di diminuire) per

individuare l’area lesionata e il deficit funzionale. Alla fine della seconda guerra mondiale, in campo

neuropsicologico si sono presentati molti casi “negativi”, ovvero persone che con una lesione in una

determinata area cerebrale non presentavano i disturbi ad essa associati. Si è così passati ad uno studio dei casi

esaminando pazienti in gruppi, in base a lesioni simili.

Uno degli orientamenti della neuropsicologia clinica è la neuropsicologia cognitiva, la quale afferma che la lesione

cerebrale consente l’osservazione di un certo processo cognitivo privato di una sua componente. Infatti la visione

della neuropsicologia cognitiva vede le funzioni cognitive come una somma di processi che interagiscono tra loro. Il

metodo dell’osservazione in neuropsicologia clinica. La valutazione neuropsicologia si realizza attraverso 4 fasi

specifiche: la definizione del problema, l’anamnesi cognitivo-comportamentale, il colloquio clinico e la valutazione

neuropsicologica formalizzata. La prima fase consiste nell’inquadramento del problema. È il paziente stesso, o

suoi accompagnatori, che devono indicare il motivo per cui è stato richiesto un intervento. In questo modo si può subito

indirizzare la valutazione clinica. Dopo la prima fase, l’esaminatore deve raccogliere dati cercando di capire

quando è iniziato il disturbo e come si è evoluto nel tempo (l’evoluzione del disturbo fornisce informazioni

importanti per comprendere la causa del disturbo). Per raccogliere tutti i dati è spesso necessaria la collaborazione dei

famigliari del paziente, in quanto quest’ultimo potrebbe non essere preciso. Inoltre è importante non solo

raccogliere dati sulle abilità cognitive, ma anche sull’umore, il comportamento, la qualità del sonno, l’appetito.

Oltre ai dati dell’anamnesi cognitivo-comportamentale bisogna aggiungere la raccolta di informazioni cliniche

neurologiche e neuro radiologiche per la definizione del tipo di patologia e della sede del danno cerebrale. La terza

fase, influenzata dalla informazioni raccolte nelle fasi precedenti, è la più importante. Il colloqui clinico, infatti, è mirato

all’esplorazione delle aree cognitive, in particolar modo a quelle definite dall’anamnesi come critiche. Il

colloqui inizia con l’osservazione dello stato di coscienza del paziente, e continua con l’osservazione

dell’orientamento temporale, spaziale e personale. In questo modo si instaura una conversazione, attraverso la

quale si può conoscere se il paziente a disturbi di memoria, e in base alle risposte si può capire lo stato delle abilità

linguistiche. Inoltre, nel corso del colloquio, vengono valutati l’accuratezza del pensiero, l’appropriatezza

del comportamento e l’attività motoria. In questa fase sarà fondamentale capire l’impatto del disturbo sulla

vita quotidiana del paziente, in modo da poter poi indirizzare un trattamento riabilitativo, che terrà conto delle limitazioni

nella vita di tutti i giorni. Nella quarta fase vengono valutate le abilità cognitive in termini quantitativi e qualitativi, grazie

all’uso di specifici test. Questi test permettono di individuare se un determinato paziente ha abilità adeguate per la

sua età, per la sua istruzione, oppure se presenta prestazioni al di sotto della norma. Anche se è buona norma utilizzare

prove che forniscano un quadro generale sul paziente, la maggior parte delle prove si focalizzeranno sulle aree

deficitarie individuate. È inoltre importante che le prove utilizzate siano standardizzate, e che ci sia un buon controllo per

evitare che ci siano degli errori nella valutazione. I disturbi del linguaggio: le afasie Possiamo definire l’afasia

come quel deficit della capacità di comprendere, elaborare e produrre messaggi linguistici, a seguito di una lesione

cerebrale. Un paziente afasico, inoltre, avrà anche molte difficoltà a produrre efficacemente linguaggio scritto. È importante

sottolineare che nei pazienti afasici il disturbo linguistico non è dovuto in nessun caso da paralisi o a cattiva

coordinazione dei muscoli facciali. I pazienti afasici non sono tutti uguali, anzi si presentano in una grande variabilità,

distinti in gravità nella capacità di comprensione dei messaggi. Pazienti meno gravi riescono ad eseguire compiti semplici o

complessi, mentre in pazienti gravi non c’è la capacità di comprendere neanche le singole parole. Per valutare se

un paziente presenta un disturbo afasico, vengono utilizzati un insieme di test (definite batterie) e se tali test non

individuano deficit della comprensione del linguaggio, non si può parlare in quel paziente di afasia. Una delle

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caratteristiche più evidenti nei pazienti afasici è l’alterazione del linguaggio spontaneo, che viene alla luce anche

solo dopo il primo incontro con il paziente. Vengono così definiti due tipi di pazienti, i pazienti afasici fluenti e i pazienti

afasici non fluenti. Nei pazienti fluenti, l’eloquio è lungo e prolungato, con sequenze di parole non sempre in

relazione tra loro e con scarso uso delle regole sintattiche della propria lingua. Quasi sempre gli afasici fluenti non si

rendono conto dei loro errori e conservano l’intonazione nel discorso (prosodia). Nei casi più gravi

l’eloquio risulta incomprensibile, tanto da essere definito “insalata di parole”. Un caso particolare di

paziente afasico fluente, è il gergo fonemico, dove c’è fluenza verbale e prosodia conservata, ma le parole sono

costituite da frammenti sillabici senza senso (neologismi). In generale le afasie fluenti sono associate a danni delle

regioni posteriori, temporo-parietali dell’emisfero sinistro. Nei pazienti non fluenti, invece, l’eloquio è

scarno,vengono prodotte poche parole isolate e semplificate, c’è disprosodia e nei casi più gravi il paziente è in

grado di dire solo qualche espressione stereotipata. Un particolare tipo di produzione orale degli afasici non fluenti,

“telegrafica”, è caratterizzata da strutture sintattiche poco articolate e assenza di pronomi, articoli e

congiunzioni. Alcuni afasici non fluenti, rendendosi conto delle proprie difficoltà, reagiscono con scatti di rabbia, definite

reazioni catastrofiche. Le afasie non fluenti sono maggiormente correlate a lesioni anteriori, che coinvolgono le aree

frontali dell’emisfero sinistro. In generale possiamo dire che sia gli afasici fluenti che non fluenti possono

produrre delle parole o delle frasi corrette, quando queste vengono attivate automaticamente dal contesto (le stesse

parole possono poi non essere più attivate). Uno dei metodi utilizzati per un’analisi più precisa delle difficoltà nella

produzione orale, è la denominazione. In questo test si possono riscontrare diversi errori: - Anomie: assenza di

produzione verbale - Circonlocuzione: il paziente cerca di dare la risposta con una perifrasi - Parafasia semantica:

risposta semanticamente correlata allo stimolo da denominare - Parafasia fonemica: è alterata la sequenza dei fonemi

(cane – cate) - Parafasia fonetica: distorsione dell’articolazione dei fonemi - Parafasia verbale:

sostituzione di parole - Parafasia semantica: sostituzione di parole semanticamente correlate - Neologismo: parola

senza senso Diversamente da come sopra descritti, è possibile analizzare gli errori commessi dai pazienti afasici in una

prospettiva neurolinguistica, che distingue tre diverse competenze: fonologiche, semantiche e sintattiche. Nelle

competenze fonologiche si possono distinguere due livelli, uno fonetico (caratteristiche acustiche) e uno fonemico

(regole della combinazione dei suoni nelle parole). Si è potuto notare che i pazienti afasici non fluenti sono

maggiormente caratterizzati da parafasie fonetiche, dovute ad una alterata esecuzione dei movimenti fonoarticolatori (in

alcuni casi molto gravi si parla di disgregazione fonetica). Diversamente, i pazienti afasici fluenti, commettono

maggiormente errori di tipo fonemico (parafasia fonemica), in cui è presente un disturbo nel convertire le

rappresentazioni mentali dei suoni in movimenti articolatori. Negli afasici fluenti, inoltre, si può anche rilevare un disturbo

nel riconoscimento uditivo dei fonemi. Per quanto riguarda le competenze semantiche, si è notato che sia glia afasici

fluenti che i non fluenti hanno difficoltà nel ricercare le parole corrispondenti ai concetti che vogliono esprimere. Questo

disturbo è molto legato alla frequenza d’uso delle parole stesse, infatti hanno maggiori difficoltà a produrre parole

che usano meno. Inoltre si riscontrano difficoltà a produrre parole astratte (effetto della concretezza), verbi e aggettivi

rispetto ai sostantivi che vengono prodotti più facilmente (effetto della classe grammaticale). Per ciò che riguarda le

competenze sintattiche, si è rilevato che è più difficile produrre morfemi liberi (pronomi, articolo, preposizioni, ecc.) da

morfemi legati a radici (genere e numero), e l’omissione sistematica dei morfemi liberi è stata definita

agrammatismo. Quest’ultimo è più frequente nei pazienti non fluenti, mentre i pazienti fluenti tendono a utilizzare i

morfemi liberi in maniera inappropriata (paragrammatismo). Disturbi delle competenze sintattiche possono permettere al

paziente di capire la frase se questa è semanticamente irreversibile, viceversa non permette di capire la frase se è

semanticamente reversibile. Le batterie utilizzate in campo neuropsicologico per analizzare i pazienti differiscono per

diversi aspetti, come gli stimoli utilizzati e i punteggi attribuiti. Le tre batterie più diffuse in Italia sono il “test dei

gettoni”, l’ “Aachen Aphasie Test” e la “Batteria per l’analisi dei disturbi

afasici”. Il primo prevede l’uso di 20 gettoni di cinque colori, tondi e quadrati, piccoli e grandi e si richiede

al soggetto di eseguire 36 diversi compiti. Punteggi patologici a questo test indicano afasia nel paziente, viceversa se in

questo test i punteggi sono normali, si può escludere la diagnosi di afasia. (La prima batteria utilizzata per l’esame

del linguaggio in Italia è stata sviluppata presso il centro di neuropsicologia a Milano. La batteria esplora tutti i compiti

utilizzati tradizionalmente nello studio di pazienti afasici, ma ha scarse proprietà psicometriche. La batteria non dispone di

una taratura). L’AAT è una batteria con una forte impronta psicometrica e include, come procedimento, la

raccolta di un ampio campione di linguaggio spontaneo, denominazione e ripetizione di stimoli, valutazione della

comprensione e della scrittura. L’ultima batteria, la BADA, ha come scopo l’approfondimento delle

competenze fonologiche, semantiche e sintattiche. Questa batteria è divisa in diverse sezioni; la prima valuta le

competenze fonologiche attraverso ripetizione, lettura ad alta voce e dettato; la seconda sezione valuta le competenze

semantiche e comprende prove di ripetizione, lettura ad alta voce, scrittura sotto dettato e copia ritardata di parole di

diversa frequenza d’uso, classe grammaticale e lunghezza; la terza valuta le competenze grammaticali attraverso

giudizi di grammaticalità e comprensione di frasi. Infine la quarta valuta la memoria verbale attraverso il riconoscimento e

la riproduzione di serie di parole e non-parole. Si possono differenziare le sindromi afasiche in base al comportamento

osservato di ripetizione e comprensione. Le sindromi afasiche con disturbi di ripetizione sono quattro, e sono: afasia

globale, afasia di Broca, afasia di Wernicke e afasia di conduzione. L’afasia globale è caratterizzata da deficit in

tutte le abilità linguistiche (eloquio non fluente, ripetizione e linguaggio compromesso) e le lesioni sono presenti sia

anteriormente che posteriormente nell’emisfero sinistro. Nell’afasia di Broca l’eloquio non è

fluente e c’è disprosodia, e qualche volta è possibile riscontrare lo stile telegrafico. Anche in questa afasia il

linguaggio scritto è scarno, ma la comprensione è presente in minima parte. In genere la lesione interessa il lobo frontale

sinistro, in particolare il giro frontale inferiore. L’afasia di Wernicke è caratterizzata da un eloquio fluente, ma

ricco di errori sintattici, e nei casi più gravi la produzione orale è incomprensibile (gergo verbale) e in genere il paziente

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non si rende conto degli errori che commette (anosognisia). In questa afasia sia la comprensione che la produzione

scritta sono compromesse. La lesione si individua nelle aree posteriori sinistre, e in particolare nel giro temporale

superiore. Infine l’afasia di conduzione è caratterizzata da un marcato deficit di ripetizione rispetto a

denominazione e produzione di linguaggio scritto; è parzialmente conservata la comprensione. In passato si pensava

che questa afasia fosse riconducibile ad una lesione del fascicolo arcuato (che collega l’area di Broca

all’area di Wernicke), ma al momento ci sono molti pareri discordi. Le afasie in cui la capacità di ripetizione è

conservata vengono chiamate transocrticali. Tra queste possiamo distinguere l’afasia transcorticale sensoriale,

un’afasia fluente in cui solo la capacità della ripetizione è conservata (in casi gravi il paziente ripete in modo

automatico le parole che gli vengono rivolte – ecolalia - ); l’afasia transcorticale motoria è caratterizzata da

un risparmio della capacità di comprensione e della ripetizione, l’eloquio non è fluente ed è disprosodico;

nell’afasia transcorticale mista l’eloquio non è fluente e solo la ripetizione è conservata (ecolalia). In

questa afasia la lesione riguarda ampie zone dell’emisfero sinistro, ma con un risparmio di alcune aree temporali

e frontali. L’afasia anomica è inserita tra le afasie che conservano la capacità di ripetizione, anche se non è

spiegabile con il classico modello di Wernicke e Lichtheim. A livello clinico è molto importante differenziare le afasie da

diverse condizioni che non includono un generale deficit delle abilità linguistiche. Deficit della comprensione linguistica

nella modalità uditiva caratterizzano la sordità verbale pura (lesioni temporali sinistre o bilaterali). Anche l’anartria è

una condizione da distinguere con le afasie, in quanto anche se l’eloquio è lento, disprosodico e telegrafico, le

capacità di comprensione e scrittura sono intatte. Spesso questa condizione è causata da lesioni nelle aree frontali

anteriori. La disartria è un deficit in cui sono compromesse le capacità di produzione linguistiche in cui è richiesta una

risposta orale, in quanto c’è una paralisi dei muscoli della bocca. Qui l’eloquio è rallentato e c’è

disprosodia, e le aree lesionate sono (diverse in base al quadro clinico) del cervelletto e del tronco cerebrale.

L’interpretazione delle sindromi afasiche, si basa ancora sul modello elaborato da Lichtheim, Dax, Broca e

Wernicke. Il fondamento di questo modello è che il linguaggio si fon