Neurologia - Appunti

Come si inquadrano le neuropatie:

- capire se l’interessamento è prossimale o distale (solitamente è distale);

- capire se è una neuropatia motoria, sensitiva, entrambe queste due o di

interessamento autonomico;

- capire se viene colpita solo la guaina di rivestimento (neuropatia demienilizzante) o

se viene colpita solo la parte interna (cioè l’assone, neuropatia

assonale);elettroneurografia

- capire se c’è un coinvolgimento anche dei nervi cranici o solo dei nervi periferici;

- capire com’è il decorso (neuropatia acuta, sub-acuta o cronica).

La risposta che ci serve per capire se siamo di fronte ad una neuropatia che colpisce la

mielina o l’assone ci viene fornita da un esame che si chiama elettroneurografia. Questo

esame serve a registrare la velocità di conduzione dei nervi e le caratteristiche dei

potenziali d’azione (sia per quelli motori sia per quelli sensitivi). Se i valori registrati circa la

velocità di conduzione sono minori rispetto ai range, ci sarà un rallentamento della

conduzione e questo rallentamento è di solito dovuto ad un danno della mielina mentre

quando sono i potenziali d’azione ad avere valori più bassi rispetto ai range, vuol dire che

c’è un danno dell’assone(< velocita danno alla mielina < potenziale danno all’assone).

Questo ragionamento è valido sia se si parla di fibre motorie sia se si parla di fibre

sensitive. Esiste poi un altro esame, che si fa insieme alla elettroneurografia, chiamato

elettromiografia. In questo esame invece di andare a registrare la risposta elettrica del

nervo (stimolare il nervo e poi registrare) si va a mettere un ago nel muscolo. Questo

esame serve per capire se ci sono malattie del muscolo ma può anche darci informazioni

sulla malattia del nervo quando questa coinvolge dei nervi motori (perché quando il nervo

va in sofferenza produce delle fascicolazioni). Le fascicolazioni si possono registrare con

l’ago elettrico che si mette nel muscolo come se fossero potenziali di fibrillazione (guizzi

sul tracciato elettromiografico). Un muscolo denervato, che non riceve più un impulso dal

nervo, avrà delle caratteristiche elettrofisiologiche peculiari che sono appunto queste

fibrillazioni.

MIASTENIA: Per collegare la fine del nervo con il muscolo esiste una struttura chiamata

placca neuromuscolare o giunzione neuromuscolare. Questa è una struttura deputata al

trasferimento dell’informazione elettrica che arriva dal nervo (la sinapsi) e attraverso la

liberazione di una sostanza, l’acetilcolina, va ad attivare la contrazione del muscolo. In

alcuni casi per problematiche immunologiche questo collegamento tra il nervo e il muscolo

può essere interrotto. Ciò perché esistono delle produzioni di determinate forme di

anticorpi che vanno a danneggiare i recettori dell’acetilcolina. Il nervo funziona e produce

l’acetilcolina come dovrebbe ma quest’ultima si ritrova con pochissimi punti d’azione una

volta che è alla ricerca dei suoi recettori attivi. Il soggetto che ha una malattia del genere si

affatica più facilmente. Questo affaticamento si sviluppa prima nella muscolatura degli

occhi, ciò perché gli occhi hanno una muscolatura molto fitta e molto fine e la si usa tutto il

giorno. Nella giunzione ci sono una serie di canali che rilasciano ioni deputati alla

trasmissione neuromuscolare. Se non avviene questo rilascio si può avere la miastenia.

Detto questo è importante sapere che se viene danneggiata la parte presinaptica si ha

un'altra sindrome. Quest’altra sindrome è dovuta ad un altro tipo di anticorpi che

colpiscono per l’appunto la parte presinaptica. La patologia in questione viene chiamata

miastenia paraneoplastica e si presenta in caso di particolari tumori. Questi tumori

producono anticorpi che come si è già detto andranno a colpire la parte presinaptica.

Questa appena descritta è una sindrome rarissima chiamata sindrome di Lambert-

Eaton(mangiano acetilcolina). Il fenotipo più comune della miastenia è la miastenia gravis

(patologia piuttosto comune che è sempre più in crescita come epidemiologia). La

malattia in questione è una patologia autoimmune che ha un’incidenza maggiore nelle

donne e nel 60% dei casi inizia prima dei 40 anni. Nella metà dei casi inizia a livello degli

occhi con un abbassamento della rima palpebrale (detta anche ptosi palpebrale) e con

una visione doppia. Il soggetto sta benissimo alla mattina ma mano a mano che la

giornata va avanti è sempre più stanco perché si esaurisce la capacità di trasmettere della

giunzione neuromuscolare. Purtroppo questa malattia evolve nel tempo. Se la miastenia

inizia con un abbassamento della vista e del movimento delle palpebre, solo nel 25% dei

casi il problema rimane confinato agli occhi. Nel restante 75% dei casi la malattia diventa

generalizzata. I primi anni di vita dall’insorgenza della miastenia sono quelli più critici

perché il paziente spesso non è agganciato a nessun centro di riferimento e se la malattia

va veloce si può avere un interessamento della muscolatura respiratoria che può portare

alla morte del soggetto. In 1 caso su 5 questa malattia (che non è assolutamente da

sottovalutare) si cronicizza, così facendo la persona colpita diventa soggetta a questa

malattia per tutta la vita. In altri casi può andare in remissione perché il sistema

immunitario si stabilizza e la patologia rimane ferma. Adesso parliamo di quello che

succede se la malattia interessa distretti diversi da quello oculare. Il soggetto in questo

caso potrà avere difficoltà a parlare (disartria), difficoltà a deglutire (disfagia), difficoltà a

masticare e una faccia ipostenica (con una mimica povera e una muscolatura ipotonica del

volto). Inoltre il soggetto in questione può avere debolezza del collo, debolezza ai cingoli

(scapolare e pelvico) e un decremento dell’attività muscolare in generale tendendo ad

affaticarsi. Un’altra caratteristica importante è l’effetto della temperatura. È possibile fare

un test applicando del ghiaccio (ad esempio applicare una garza, con dentro del ghiaccio,

sopra l’occhio) per vedere come il disturbo dell’artrosi va via. Questo test è abbastanza

specifico perché la trasmissione neuromuscolare è influenzata dalla temperatura( freddo

riduce il disturbo) . Esiste una stadiazione in gravità crescente, da 1 fino a 4, che dice che

la forma più benigna è quella oculare e così via fino ad arrivare ad una miastenia diffusa,

grave e cronicizzata che presenta atrofia muscolare. La miastenia sorge come si è già

detto per colpa di anticorpi che non dovrebbero essere prodotti. Perciò la miastenia è una

malattia autoimmune. La malattia insorge perché si è geneticamente predisposti oppure

perché si vive in un ambiente che porta il nostro sistema immunitario a fare quest’errore(

causa genetica o dovuta all’ambiente). In molti casi si trova un’iperplasia del timo

(normalmente dovrebbe andare incontro ad atrofia nell’età adulta). Bisogna anche sapere

che nel 90% dei casi si possono trovare facilmente nel sangue dei pazienti colpiti molti di

questi anticorpi anti-recettore. Gli anticorpi così facendo rovinano la trasmissione e fanno

insorgere tutti i problemi che abbiamo descritto.

Per fare la diagnosi di miastenia ci sono 4 modi :

- dosare gli anticorpi (si impiegano 15 giorni);

- test del ghiaccio (veloce ma poco specifico);

- test della prostigmina, è un test farmacologico da carico che serve a ripristinare la

trasmissione anche se il numero dei recettori è diminuito (somministrare dosi acute

di farmaco che inibisce l’azione dell’acetilcolina e stare a vedere se il paziente ha

una remissione dei sintomi);

- stimolazione ripetitiva a livello elettromiografico, solitamente si stimola la superficie

della muscolatura del volto e si va a vedere se la registrazione della risposta dà un

decremento del potenziale (cioè più io sollecito il sistema dell’acetilcolina, meno

acetilcolina ho e più piccolo diventa il potenziale), questo è un test fastidioso che ha

come scopo l’usurare il più velocemente possibile quel distretto;

- ci sarebbe anche un 5 modo, cioè il test del tensilon, ma in Italia non c’è la

possibilità di farlo.

Riguardo alla terapia non sorprende vedere tra i medicinali il cortisone visto che si tratta di

una malattia autoimmune. Oltre il cortisone nella terapia ci sono degli inibitori

dell’acetilcolina da dare per bocca. A parte questo sistema cortisone-inibitori

dell’acetilcolina si può anche fare la plasmaferesi. Quest’ultima è una tecnica di

separazione del plasma sanguigno dagli elementi corpuscolati del sangue ottenuta

mediante centrifugazione. Il metodo è utilizzato sia a scopi emotrasfusionali sia a scopi

terapeutici come nel nostro caso.

MUSCOLI E NEUROPATIE (LE DISTROFIE) : Le malattie muscolari sono molto numerose

e varie, tra l’altro tante di esse riguardano i bambini. La distrofia di Duchenne è la più

famosa tra queste patologie. Le categorie di malattie del muscolo sono le stesse di cui

abbiamo parlato riguardo ai nervi e perciò possono esserci malattie genetiche, malattie

infiammatorie, malattie metaboliche o anche intossicazione del muscolo data da farmaci o

altre sostanze. Epidemiologicamente sono molto più frequenti le forme genetiche (la

distrofia di Duchenne e la distrofia di Becker sono le forme più comuni).

Le distrofie ereditarie sono:

- distrofia di Duchenne;

- distrofia di Becker;

- distrofia faccia-scapolo-omerale;

- distrofia miotonica.

La distrofia di Duchenne è una malattia legata al cromosoma X, come pure quella di

Becker. Vengono trasmesse dalla madre e colpiscono prevalentemente i figli maschi. In un

terzo dei casi, cioè il 30% di essi, non si riesce a trovare una famigliarità con dei parenti

sintomatici. In una coppia di genitori dove il padre è sano mentre la madre è portatrice ci

possono essere figli che hanno la sintomatologia della malattia e alcuni che ne sono solo

portatori come succede spesso con le figlie femmine. Quindi le donne portatrici della

malattia hanno una possibilità su due di trasmetterla ai propri figli. In queste patologie

viene a mancare la produzione della proteina distrofina, la proteina in questione fa

contrarre i muscoli. Senza questa proteina i muscoli si contraggono ma vanno subito in

sofferenza ed il processo di necrosi è molto velocizzato. A questo punto il tessuto

muscolare viene sostituito con quello connettivo (viene sostituito