Neurologia - Appunti

Neurologia

La neurologia è una specializzazione della medicina che studia le patologie del sistema nervoso centrale (di cui fanno parte cervello, cervelletto, tronco encefalico e midollo spinale) e del sistema nervoso periferico. Quest'ultimo è suddiviso in somatico (di cui fanno parte radici e gangli spinali, plessi e tronchi nervosi) e autonomo (di cui fanno parte gangli simpatici e parasimpatici, plessi extraviscerali e intraviscerali).

Per sistema nervoso si intende un'unità morfo-funzionale caratterizzata da un tessuto biologico altamente specializzato nel ricevere, trasmettere ed elaborare gli stimoli interni ed esterni del corpo per mezzo di segnali bioelettrici. Il sistema nervoso si suddivide perciò in due grosse branche, queste sono il sistema nervoso centrale (SNC) e il sistema nervoso periferico (SNP).

Tessuto nervoso

Il tessuto nervoso è uno dei quattro tipi fondamentali di tessuto. Le cellule nervose si associano tra loro morfologicamente e funzionalmente intercomunicando grazie a caratteristiche loro proprie come l'eccitabilità e la conducibilità, dove eccitabilità sta a significare che la cellula nervosa può reagire a degli stimoli esterni fisici e chimici di varia natura che vengono convertiti in impulso nervoso e conducibilità indica che l'impulso nervoso insorto su una cellula nervosa può essere trasmesso alle altre cellule sotto forma di corrente elettrica e in corrispondenza di particolari giunzioni cellulari, che sono le sinapsi, tramite segnali chimici.

Neuropatie del sistema nervoso periferico

Le neuropatie periferiche sono patologie comuni ma non sono stati fatti dati precisi su quanto queste siano frequenti. Esistono infatti diverse cause circa la nascita di queste malattie. Tra le cause più comuni troviamo il diabete (che in fase moderata-avanzata porta delle complicanze ai nervi), l'abuso di alcool, l'esposizione ad ambienti tossici (ad esempio con elevata presenza di piombo) e dagli anni '80 anche il virus dell'HIV. In aggiunta a queste cause ci sono anche tutte quelle infiammatorie.

Queste malattie hanno meccanismi diversi a seconda del fatto che siano acquisite o ereditarie. La maggior parte dei danni a livello del SNP vengono etichettati come idiopatici (cioè che non si riesce a trovarne la causa e questo succede anche grazie all'invecchiamento fisiologico dell'individuo). Nella popolazione sopra ai 60 anni di età si ritiene che ci sia un buon 10% che possieda danni a livello dei nervi periferici. Perciò in Italia questo è un problema comune e in crescita visto che siamo un popolo con molti anziani.

Quando parliamo di SNP intendiamo fondamentalmente i prolungamenti delle strutture nervose che sono contenute nel midollo spinale e nei gangli accessori al midollo spinale. In realtà anche i nervi cranici potrebbero essere inclusi nel SNP. Lo stesso si può dire per qualsiasi organo del corpo che ha un'innervazione (innervazione viscerale o innervazione del sistema nervoso autonomo, cioè l'innervazione dello stomaco, dell'intestino, del cuore, delle ghiandole e così via).

Classificazione delle neuropatie

Il SNP è perciò molto esteso e per questo motivo viene colpito da sindromi che sono molto diverse tra loro. C'è bisogno di un'ulteriore classificazione. Ci sono nervi più grandi ricoperti dalla guaina mielinica (questa guaina migliora la conduzione degli impulsi) e nervi più piccoli formati da assoni che non sono mielinizzati o lo sono solo parzialmente. Detto questo si capisce che una prima classificazione è legata alla grandezza del nervo. Più è grande il nervo e più è veloce la conduzione.

All'interno del nervo ci sono diversi fasci. Questi fasci sono formati dagli assoni che possono essere ricoperti o meno dalla mielina. Gli assoni sono i prolungamenti del neurone. Quest'ultimo è formato da un corpo cellulare, dagli assoni e dai dentriti. Dall'insieme degli assoni dei neuroni si vanno a formare i fasci che compongono i nervi. A seconda che la funzione sia di tipo motorio oppure sensitivo, il corpo cellulare si troverà in zone diverse. Se si parla di assoni motori il corpo cellulare si troverà all'interno di una zona di sostanza grigia del midollo spinale, questa zona prende il nome di corna anteriori.

Questi assoni di cui stiamo parlando sono i motoneuroni e consentono il movimento. Il motoneurone viene ricoperto dalla mielina formata da cellule di Schwann e portano il segnale che serve a far muovere i muscoli. Il movimento di un muscolo avviene perché l'impulso viaggia dal neurone, all'assone fino al muscolo. La giunzione neuromuscolare o placca neuromuscolare è la struttura che collega il motoneurone con il muscolo.

Parte sensitiva del sistema nervoso periferico

Passiamo ora alla parte sensitiva. La maggior parte delle funzioni sensitive del SNP sono veicolate da prolungamenti di neuroni fatti a T. Questo perché il corpo cellulare che sta in un ganglio sensitivo vicino al midollo spinale ha due prolungamenti, un prolungamento va al midollo spinale ed un prolungamento va alla periferia. Questi neuroni vengono chiamati pseudo-unipolari e sono quei neuroni che in periferia vanno in contatto coi recettori (tattili, di posizione e così via). I neuroni sensitivi come abbiamo già detto si trovano nei gangli. Questi gangli sono dei complessi di corpi cellulari che stanno vicino al midollo spinale.

I gangli contengono i corpi dei neuroni pseudo-unipolari ed il prolungamento che arriva ai recettori (è il prolungamento più lungo) va in contatto con delle strutture che possono essere recettori della temperatura, recettori del dolore, recettori del senso di posizione, della pressione e così via. Per fare un esempio quando si appoggia una mano su un tavolo vengono attivati recettori tattili che ci dicono che il tavolo è liscio, recettori termici che ci dicono che è freddo e altre informazioni che vengono trasmesse dal nervo periferico ai centri di controllo.

Questa trasmissione avviene lungo le fibre dei nervi periferici che consentono al segnale di essere trasportato prima al midollo spinale e poi di salire verso i centri della corteccia. Quello che ci interessa in questo momento è la parte periferica del segnale perciò nel caso della sensibilità il segnale che va dal recettore al midollo e nel caso di movimento il comando che dal midollo va al muscolo.

Tipi di danno al nervo periferico

Il nervo periferico può essere danneggiato in diversi modi, di conseguenza le neuropatie possono essere:

• Da difetto del sistema immunitario;
• Da difetto genetico;
• Da difetto metabolico;
• Di tipo batteriologico;
• Di tipo tossico;
• Di origine tumorale;
• Provocate da trauma.

L'approccio clinico che il medico usa dopo aver riscontrato un sospetto di neuropatia periferica (ad esempio se un paziente riferisce di non sentire più nulla dalla mano destra) è una visita accurata. Innanzitutto si deve capire bene quali sono i sintomi del paziente per poter dire se il problema sono i nervi o se il problema sta nei centri superiori. Per fare questo servono gli strumenti e ovviamente una buona preparazione in quella che è l'anatomia umana.

Riprendendo l'esempio della mano si può escludere un problema al nervo se è tutta la mano a non sentire nulla, se fosse solo qualche dito allora la diagnosi sarebbe diversa perché ci sarebbe davvero un problema al nervo. Bisogna quindi che ci sia una correlazione tra il disturbo che il paziente racconta (verificato con la visita) e la sede di controllo di quella funzione (se il paziente non riesce ad alzare un piede devo sapere se è solo un piede o anche l'altro, se è solo il piede o anche la gamba e così via). In base alla sede del problema ci si dovrà correlare ai centri di controllo presenti in quella zona.

Durata e distribuzione del danno

Un altro dato molto interessante è capire se il problema è venuto all'improvviso o se è un problema che il paziente si porta dietro da tanto tempo. Questo perché chiaramente saranno due malattie completamente diverse, un conto è perdere la capacità di fare le scale in un giorno e un conto è perdere questa capacità in tre anni. C'è una differenza anche tra coinvolgimento motorio, sensitivo e vegetativo in una malattia di questo tipo, ciò non toglie che una malattia li possa coinvolgere tutti quanti.

Neuropatie selettive e generalizzate

Esistono neuropatie selettive ed altre che sono sia sensitive che motorie ed altre ancora che invece come abbiamo appena detto coinvolgono tutti e tre i rami. I sintomi di una neuropatia motoria possono essere:

• Riduzione della forza (ad esempio difficoltà a camminare o a prendere in mano un oggetto) che alla lunga porta ad una ipotrofia muscolare e ad un muscolo più piccolo;
• Fascicolazioni (contrazioni sotto la pelle date da un motoneurone su qualche fibra muscolare, questo non porta però ad una contrazione del segmento) che derivano da una errata innervazione del muscolo;
• Iperattivazione del nervo periferico o neuromyotonia è una sindrome molto rara in cui il nervo si attiva in maniera anomala;
• Contrazioni dolorose chiamate crampi, dovute normalmente ad un’eccessiva fatica del muscolo ma se fatica non c’è stata allora sono dovute a sofferenza dei nervi periferici;
• Come i crampi ci sono anche gli spasmi.

I sintomi di una neuropatia sensitiva possono essere:

• Perdita di sensibilità o ipoestesia (ad esempio quando una persona non sente l'oggetto che ha in mano);
• Disturbi soggettivi come i formicolii, detti anche parestesie, che vengono alle estremità del nostro corpo (ad esempio il paziente riferisce formicolii alle dita dei piedi o delle mani);
• Sensibilità percepita diversamente da quella fisiologica da parte dell’individuo, questi sintomi sono chiamati disestesie (ad esempio quando un paziente in piena estate poggia il piede sull’asfalto bollente della strada e sente freddo).

I sintomi di una neuropatia viscerale o autonomica (dato che anche gli organi sono innervati) riguardano gli organi e anche la cute, questi sintomi possono essere:

• Dolore ed ipofunzione degli organi (come ad esempio un rallentamento dell’eliminazione intestinale che può portare anche all’occlusione dell’intestino);
• Riflessi osteo-tendinei errati, questi si valutano con il famoso martelletto di gomma (la gomma stira il tendine ed attiva i recettori del senso di posizione, questa attivazione manda degli impulsi al midollo spinale e da lì viene attivato il motoneurone che porta la contrazione). Questi riflessi osteo-tendinei servono a vedere se lo stiramento che induciamo con il martelletto determina la trasmissione di un segnale in entrata e una contrazione in uscita. Quando il riflesso non c’è significa che il segnale o non arriva al midollo o arriva al midollo ma non scende. Il riflesso osteo-tendineo è utile quando viene messo insieme ad altri dati clinici, da solo non ci dice molto sulla situazione del paziente.

Classificazione temporale delle neuropatie

La neuropatia è acuta se si presenta entro il mese, sub-acuta se si presenta entro due mesi e cronica se si presenta per più di due mesi. Esistono poi delle forme infiammatorie e autoimmuni che sono caratterizzate da un andamento a ricadute-remissioni (cioè quando il sistema immunitario si attiva erroneamente si avranno le ricadute e quando il sistema immunitario si disattiva il paziente va in remissione).

Distribuzione del danno nel sistema nervoso periferico

Un aspetto molto importante è la distribuzione del danno. Questo significa che se ho un danno al SNP e questo danno colpisce solo un nervo io avrò una mononeuropatia (l’esempio più comune è la sindrome del tunnel carpale, in cui il nervo è schiacciato da un tendine). Possono essere colpiti più nervi dopo un danno al SNP e perciò bisognerà chiamare questa patologia multineuropatia o mononeuropatia multipla. Importante sottolineare che se vengono danneggiati più nervi, ma in sedi diverse, questa sarà lo stesso una multineuropatia. Un esempio di multineuropatia sono le vasculiti, ovvero infiammazioni di vasi sanguigni, che possono essere primitive o secondarie.

Polineuropatie

Infine il quadro più frequente in assoluto sono le polineuropatie. Queste sono delle sindromi da sofferenza dei nervi periferici che però sono simmetriche e al loro inizio colpiscono prevalentemente i nervi più lunghi (perciò dalla periferia verso il centro, proprio perché i prolungamenti che vanno fino in periferia sono quelli più lunghi). La polineuropatia può essere sensitiva, motoria o entrambe le cose. Il soggetto colpito avrà un deficit che parte dalla periferia del suo corpo per aggravarsi sempre di più verso il centro in modo disto-prossimale.

Quando si visita un paziente con una polineuropatia bisogna innanzitutto misurare la forze che ha nei piedi e nelle mani. Le neuropatie dei nervi colpiscono soprattutto le estremità distali mentre le malattie muscolari colpiscono soprattutto le parti prossimali degli arti come i cingoli.

Inquadramento delle neuropatie

Come si inquadrano le neuropatie:

• Capire se l’interessamento è prossimale o distale (solitamente è distale);
• Capire se è una neuropatia motoria, sensitiva, entrambe queste due o di interessamento autonomico;
• Capire se viene colpita solo la guaina di rivestimento (neuropatia demielinizzante) o se viene colpita solo la parte interna (cioè l’assone, neuropatia assonale);
• Capire se c’è un coinvolgimento anche dei nervi cranici o solo dei nervi periferici;
• Capire com’è il decorso (neuropatia acuta, sub-acuta o cronica).

Diagnosi: elettroneurografia ed elettromiografia

La risposta che ci serve per capire se siamo di fronte ad una neuropatia che colpisce la mielina o l’assone ci viene fornita da un esame che si chiama elettroneurografia. Questo esame serve a registrare la velocità di conduzione dei nervi e le caratteristiche dei potenziali d’azione (sia per quelli motori sia per quelli sensitivi). Se i valori registrati circa la velocità di conduzione sono minori rispetto ai range, ci sarà un rallentamento della conduzione e questo rallentamento è di solito dovuto ad un danno della mielina mentre quando sono i potenziali d’azione ad avere valori più bassi rispetto ai range, vuol dire che c’è un danno dell’assone (< velocità danno alla mielina < potenziale danno all’assone).

Questo ragionamento è valido sia se si parla di fibre motorie sia se si parla di fibre sensitive. Esiste poi un altro esame, che si fa insieme alla elettroneurografia, chiamato elettromiografia. In questo esame invece di andare a registrare la risposta elettrica del nervo (stimolare il nervo e poi registrare) si va a mettere un ago nel muscolo. Questo esame serve per capire se ci sono malattie del muscolo ma può anche darci informazioni sulla malattia del nervo quando questa coinvolge dei nervi motori (perché quando il nervo va in sofferenza produce delle fascicolazioni). Le fascicolazioni si possono registrare con l’ago elettrico che si mette nel muscolo come se fossero potenziali di fibrillazione (guizzi sul tracciato elettromiografico). Un muscolo denervato, che non riceve più un impulso dal nervo, avrà delle caratteristiche elettrofisiologiche peculiari che sono appunto queste fibrillazioni.

Miastenia

Per collegare la fine del nervo con il muscolo esiste una struttura chiamata placca neuromuscolare o giunzione neuromuscolare. Questa è una struttura deputata al trasferimento dell’informazione elettrica che arriva dal nervo (la sinapsi) e attraverso la liberazione di una sostanza, l’acetilcolina, va ad attivare la contrazione del muscolo. In alcuni casi per problematiche immunologiche questo collegamento tra il nervo e il muscolo può essere interrotto. Ciò perché esistono delle produzioni di determinate forme di anticorpi che vanno a danneggiare i recettori dell’acetilcolina. Il nervo funziona e produce l’acetilcolina come dovrebbe ma quest’ultima si ritrova con pochissimi punti d’azione una volta che è alla ricerca dei suoi recettori attivi. Il soggetto che ha una malattia del genere si affatica più facilmente.

Questo affaticamento si sviluppa prima nella muscolatura degli occhi, ciò perché gli occhi hanno una muscolatura molto fitta e molto fine e la si usa tutto il giorno. Nella giunzione ci sono una serie di canali che rilasciano ioni deputati alla trasmissione neuromuscolare. Se non avviene questo rilascio si può avere la miastenia. Detto questo è importante sapere che se viene danneggiata la parte presinaptica si ha un'altra sindrome. Quest’altra sindrome è dovuta ad un altro tipo di anticorpi che colpiscono per l’appunto la parte presinaptica. La patologia in questione viene chiamata miastenia paraneoplastica e si presenta in caso di particolari tumori.

Questi tumori producono anticorpi che come si è già detto andranno a colpire la parte presinaptica. Questa appena descritta è una sindrome rarissima chiamata sindrome di Lambert-Eaton (mangiano acetilcolina). Il fenotipo più comune della miastenia è la miastenia gravis (patologia piuttosto comune che è sempre più in crescita come epidemiologia). La malattia in questione è una patologia autoimmune che ha un’incidenza maggiore nelle donne e nel 60% dei casi inizia prima dei 40 anni. Nella metà dei casi inizia a livello degli occhi con un abbassamento della rima palpebrale (detta anche ptosi palpebrale) e con una visione doppia. Il soggetto sta benissimo alla mattina ma mano a mano che la giornata va avanti è sempre più stanco perché si esaurisce la capacità di trasmettere della giunzione neuromuscolare.

Purtroppo questa malattia evolve nel tempo. Se la miastenia inizia con un abbassamento della vista e del movimento delle palpebre, solo nel 25% dei casi il problema rimane confinato agli occhi. Nel restante 75% dei casi la malattia diventa generalizzata. I primi anni di vita dall’insorgenza della miastenia sono quelli più critici.