Neurochirurgia - la pressione intracranica

CAUSE

Emorragie:„ Rottura aneurisma – Scoagulazione– Picco ipertensivo – Trauma

CAUSE

Tumori Cerebrali:„ Meningiomi – Adenomi –Neurinomi – Gliomi ecc.

CAUSE

Impossibilità (per vari motivi) del„ drenaggio di liquor dai ventricoli(IDROCEFALO).

A: Ventricoli normali B: Ventricoli dilatati

POSIZIONAMENTO:

Metodi non invasivi per la determinazione dell’aumentodella PIC:(quasi per nulla funzionali o troppo dipendentidall’uomo)

Metodo Clinico:„ Peggioramento della clinica1. Aumento pupillare2. Bradicardia3. Metodo Strumentale:„ Doppler transcranico

POSIZIONAMENTO:

Metodo invasivo per la„ determinazione dell’aumento dellaPIC:Inserimento di un catetere di1. rilevazione della pressione, o in sedeintraparenchimale o ventricolare.

POSIZIONAMENTO:

Metodo invasivo:

SEDE INTRAPARENCHIMALE:

PRO:„ Facile posizionamento1. Minor rischio di infezione2. CONTRO:„ Inesatta lettura nel tempo1. Impossibilità di drenare il

liquor2.POSIZIONAMENTO:SEDE INTRAPARENCHIMALE:

POSIZIONAMENTO:SEDE INTRAVENTRICOLARE:

PRO:

• Accurata misura PIC con possibilità di rilevazione dell'onda Drenaggio liquor

CONTRO:

• Difficoltà di inserzione nei piccoli ventricoli
• Rischio più elevato di infezione

POSIZIONAMENTO:SEDE INTRAVENTRICOLARE:

POSIZIONAMENTO:

Sarebbe sempre da preferire la sede intraventricolare in quanto:

• Permette l'evacuazione anche del liquor (in caso di idrocefalo per es.)
• Non risente della compartimentazione del cervello
• Permette l'iniezione di medicamenti intraventricolari

CONTRO:

• Più difficoltoso da inserire e con maggiore rischio di infezione (5% in più)

POSIZIONAMENTO:Procedura di posizionamento:

L'infermiere dovrà conoscere a memoria tutta la procedura di posizionamento della PIC per poter meglio assistere il chirurgo che nell'inserzione della suddetta sta eseguendo una vera e propria operazione

chirurgica. Avrà quindi precedentemente preparato tutto il materiale occorrente e predisposto i presidi in maniera consona. Avrà sistemato il paziente e preparato un campo sterile di lavoro.

POSIZIONAMENTO:

Materiale occorrente:

1. Guanti non sterili (per l'infermiere)
2. Guanti sterili (per il chirurgo)
3. Camice sterile (che l'infermiere dovrà aiutare ad indossare al neurochirurgo)
4. Mascherina (per il chirurgo)
5. Telo sterile con foro
6. Garze sterili
7. Lamette da barba per tricotomia
8. Fisiologiche da 10cc sterili
9. Soluzione iodata medicamentosa (Betadine©)
10. Siringhe sterili
11. Bisturi
12. Punti di sutura sterili
13. Pinza per l'applicazione dei punti di sutura sterile
14. Set di introduzione PIC
15. Monitor per la rilevazione della PIC

POSIZIONAMENTO:

Procedura:

1. Procedere alla tricotomia della sede indicata dal Neurochirurgo
2. Disinfettare il sito
3. Aiutare il neurochirurgo ad indossare il camice, la mascherina ed i guanti non sterili

Il N.

effettuerà una seconda disinfezione con soluzione iodata

POSIZIONAMENTO: Procedura:

Aiutare il N. ad indossare i guanti sterili

Passare il bisturi in modo sterile, il N. inciderà il sito e scosterà lo scalpo per esibire la teca cranica

POSIZIONAMENTO: Procedura:

Passare al N. il trapano che utilizzerà per perforare la teca cranica e la dura madre

POSIZIONAMENTO: Procedura:

Nel frattempo preparare un'isola di fisiologica sterile con le fiale da 10cc che verrà utilizzare per tarare il catetere della PIC.

Una volta inserito il mandrino del catetere da parte del N. vi verrà chiesto di tarare il monito a zero (spiegazione più avanti) e di passare il catetere che verrà fatto arrivare nel parenchima tramite ed assicurato al mandrino fisato al cranio tramite una filettatura su osso. (vedi figura)

Una volta inserito il mandrino del catetere da parte del N. vi verrà chiesto di tarare il monito a zero (spiegazione

più avanti) e di passare il catetere che verrà fatto arrivare nel parenchima tramite ed assicurato al mandrino fissato al cranio tramite una filettatura su osso. (vedi figura)

POSIZIONAMENTO:

Procedura:

1. Passare al N. ago, filo e pinza porta aghi per provvedere a suturare eventuali perdite ematiche dovute al precedente taglio del bisturi.
2. Disinfettare e medicare prima con soluzione iodata e poi ripulire lo iodio con clorexidrina
3. Coprire il sito dove ora si trova il trasduttore con garze sterili e cerotto trasparente.
4. Controllare la correttezza dello zero del monitor e poi posizionare il capo del paziente in modo da favorire lo scarico delle vene giugulari secondo i parametri rilevati dal monitor della PIC. (in seguito i settaggi e la configurazione del monitor)
5. Smaltire nella corretta maniera i presidi utilizzati.

MONITORIZZAZIONE

Monitor Codman per la rilevazione della PIC:

Principale strumento in uso per il controllo della PIC nelle Terapie

1. Dopo l'inserzione del trasduttore da parte del N., aiutare il medico ad azzerare il monitor premendo il pulsante celeste P0 mentre lui tiene il trasduttore immerso nella fisiologica sterile.
2. Appuntarsi il codice di riferimento ZERO che darà al monitor. (questo sarà utile ogni qual volta si dovrà spegnere e riaccendere il monitor in modo da ripristinare il giusto riferimento monitor/paziente) Verificare che il monitor rilevi valori positivi per assicurarsi di essere in sede. (Nel caso si rilevino valori negativi è possibile che ci si trovi in pneumoencefalo, che può anche essere volontario a seconda dei casi.)
3. Nel caso si disponga anche di un monitor di rilevazione dei parametri vitali, sarà possibile collegare il monitor PIC al monitor principale che mostrerà anche l'onda di pulsazione della pressione intracranica.

questo riferimento abbiamo la sicurezza di essere nella giusta sede.

MONITORIZZAZIONE SPOSTAMENTI:

Nel caso ci fosse il bisogno di mobilitare il paziente per un eventuale visita diagnostica (TAC, RMN) scollegare il trasduttore all'altezza della deviazione.

MONITORIZZAZIONE SPOSTAMENTI:

Una volta terminato lo spostamento ripristinare immediatamente la connessione al monitor PIC reinserendo il codice di riferimento segnatoci al momento dell'azzeramento in fisiologia sterile.

MONITORIZZAZIONE I VALORI DELLA PIC:

Pressione intracranica normale nei ventricoli sani: < 15 mm Hg

Pressione intracranica patologia: 18-20 mm Hg

Pressione intracranica da trattare: 20 mm Hg

L'infermiere dovrà essere in grado di riconoscere i picchi ipertensivi patologici da quelli fisiologici e cercare comunque di evitare sia gli uni che gli altri.

MONITORIZZAZIONE I VALORI DELLA PIC:

Ipertensione fisiologica:

- Colpo di tosse

- Aspirazione

- Posizionamento del malato

Nursing generico4.I VALORI DELLA PIC:Ipertensione fisiologica:„ Colpo di tosse/Aspirazione/Manovre di Nursing:

1. Le manovre di nursing di un paziente monitorato con un rilevatore PIC devo essere ancora più delicate e precise di quelle rivolte ad un paziente generico. Ecco perché prima di tutte le manovre di nursing (aspirazione, igiene di qualsiasi tipo, manovra invasiva) è bene eseguire un bolo di sedazione ed analgesia a seconda della prescrizione medica.
2. Il posizionamento e la torsione del malato (ad esempio per il cambio lenzuola) dovrà essere eseguita da 2 infermieri e dall’anestesista di guardia che si occuperà di tenere la testa in asse in modo da garantire lo scarico giugulare e quindi il ritorno venoso dal cervello, evitandone picchi ipertensivi.

MONITORIZZAZIONE:I VALORI DELLA PIC:„ Ipertensione patologica:¾ Idrocefalo1. Sanguinamento2. Incuneamento cerebrale3.

MONITORIZZAZIONE:INDICAZIONE:„L’unica indicazione certa è quella

di mantenere la PIC media al di sotto dei 20mm Hg con l'utilizzo di tecniche conosciute ed accreditate come:

• Iperventilazione
• Mannitolo
• Barbiturici
• Cratomia decompressiva

MONITORIZZAZIONE

SCALETTA RIASSUNTIVA DELLA MONITORIZZAZIONE DELLA PIC:

1. Glasgow C.S. <8: eseguire TAC, monitorare la PIC
2. PIC aumentata: eseguire drenaggio ventricolare, aumentare la sedazione, tenere il capo sollevato di 30°, mantenere la saturazione sanguigna maggiore di 90%
3. PIC ancora in aumento: ripetere TAC, iperventilare il paziente (PaCO2>35), eseguire bolo da 25 a 100cc di Mannitolo, applicare terapia iperosmolare, indurre il coma barbiturico
4. PIC ancora in aumento: eseguire craniotomia decompressiva, eseguire leboctomia temporale, indurre l'ipotermia, ripetere TAC

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

TRATTAMENTI utilizzati