Neglect, Riabilitazione neuropsicologica

4ª lezione prof.ssa Baradello

Oggi parliamo di un argomento di grande interesse, vi capiterà di riscontrarlo abbastanza frequentemente ed è difficile riconoscerlo. Se uno non lo riconosce non mette in campo delle strategie adatte a questo tipo di disturbo di deficit cognitivo e quindi non riesce a portare avanti neanche il protocollo che deve seguire dal punto di vista della riabilitazione motoria e neuromotoria del paziente. Siamo nell'ambito delle cosiddette abilità visuospaziali. E particolarmente parleremo del cosiddetto neglect, ovvero dell'eminattenzione spaziale. È stato individuato tra i vari deficit cognitivi questo neglect come uno di quelli che influenza negativamente più di tanti altri tutto l'outcome del paziente, quindi anche il recupero funzionale che noi ci aspettiamo. Viene definito in tantissimi modi, anche eminegligenza, eminegligenza spaziale, eminattenzione, eminegligenza sensoriale, anognosia spaziale unilaterale.

Che cos'è il neglect

Viene definito come l'incapacità e ridotta tendenza che il paziente ha a rendersi conto dell'emilato coinvolto dal deficit di forza legato alla lesione dell'emisfero controlaterale, ma anche a tutto l'emispazio circostante, e quindi anche all'ambiente circostante. Non riesce a prestare attenzione a tutti i tipi di stimoli visivi, acustici, tattili, di tipo sensoriale, che appunto vengono dall'emispazio controlaterale alla lesione dell'emisfero centrale. Principalmente è caratterizzato da due sintomi: la ridotta tendenza a rispondere a stimoli che provengono da quell'emilato che è quello compromesso, e per il quale il paziente presenta il neglect. Il paziente ci vede bene ci sente bene, è un problema di tipo centrale legato proprio alla lesione dell'emisfero controlaterale, che può essere di base vascolare o legato a un trauma cranico o altre patologie. La riduzione della capacità stessa del paziente di potere esplorare l'ambiente circostante, di esplorare l'emispazio perilesionale, dallo stesso lato dove il paziente presenta il deficit di forza.

Tipi di neglect

Esiste anche un cosiddetto tipo di neglect detto neglect motorio, che qualora il paziente ne soffra, non è necessariamente abbinato al deficit di forza dell'emilato. Potrebbe darsi che quel paziente non ha una emiparesi, ma siccome presenta questo tipo di neglect particolare, lui comunque non muove gli arti dell'emilato perché non li riconosce come propri, e quindi è difficilissima da essere trattata una cosa del genere.

Come dati generali è presente in acuto in circa il 25% dei pazienti, dopo 3 mesi si vede come addirittura i deficit persiste nel 30% dei pazienti. È stato anche documentato che qualora sia un neglect persistente inficia gravemente tutto l'outcome, tutto il percorso riabilitativo, ed è associato ad un peggiore outcome, un peggiore esito di tipo funzionale. Vedremo come il paziente non riconoscendo un emilato non si occupa dell'emilato che non riconosce.

La caratteristica di questa multimodalità cioè questo tipo di disturbo interessa sia la modalità visiva, che uditiva, che percettiva, anche se chiaramente dipende dal caso, dalla gravità del deficit, non è sempre la stessa. Abbiamo tanti tipi di neglect, saremo in grado anche grazie a vari test di esplorare i vari tipi di neglect, che clinicamente si presentano in modo differente; avremo per esempio un neglect di tipo visivo, ovvero il paziente cercherà gli stimoli con il movimento del capo e degli occhi verso lo spazio ipsilesionale, dal lato dove non ha il neglect riesce a percepire e a ricevere gli stimoli che afferiscono dall'ambiente circostante, cosa che invece non riesce a fare dal lato dove appunto ha il neglect: quindi omette gli stimoli controlesionali.

Lo stesso dicasi per un neglect di tipo uditivo, il paziente non reagisce, neanche si gira, non volge lo sguardo verso la fonte sonora, il paziente siccome non ha questo tipo di percezione a causa di questo deficit, neanche gira il capo. La stessa cosa vale per il neglect di tipo sensoriale, per stimoli di tipo tattile, termico, dolorifico, addirittura anche se è piuttosto raro, si arriva ad avere un deficit di tipo neglect olfattivo, non percepisce gli odori soltanto da una narice.

Neglect di rappresentazione

Si capisce con un test particolare che determina una restrizione incompleta della parte controlaterale di una scena immaginaria, in questo modo si comprende che in realtà il neglect non è qualcosa di esclusivamente legato alla visione di una determinata scena, immagine, momento, è anche un problema di rappresentazione a livello di sistema nervoso centrale.

È un disturbo che ha conseguenze molto importanti su tutte le attività di vita quotidiana del paziente, il paziente ignora metà del suo corpo, è come se avesse un'anosognosia rispetto a quello che è il deficit neurologico che il paziente presenta, l'emiparesi ad esempio; ignora i dettagli dell'abbigliamento, non si abbottona di lato, si rade e si trucca in metà faccia, urta contro gli oggetti durante la deambulazione perché sostanzialmente non li vede non li riconosce non li percepisce. Omette le parole a sinistra o a destra, nella lettura e nella scrittura, è spesso inconsapevole del proprio disturbo, questa è una delle cose più gravi che noi abbiamo, abbiamo grandi difficoltà nel riabilitare un paziente di questo genere. Tutto questo può essere verificato e documentato mediante dei test appositi, che vengono appunto studiati e sottoposti a questi pazienti nel sospetto clinico di neglect, perché prima di tutto noi lo sospettiamo clinicamente, nel momento in cui ci avviciniamo al letto del paziente.

Il neglect di rappresentazione non è sempre ristretto allo spazio esterno, ma può coinvolgere la rappresentazione spaziale interna di una scena, noi le scene ce le ricordiamo anche in testa se le abbiamo viste dal vivo. Due neuropsicologi di Milano hanno dimostrato l'esistenza di questo neglect, facendo porre i pazienti davanti al Duomo di Milano, i pazienti omettevano tutti i particolari del lato negletto, del neglect che loro avevano dal lato sinistro, ed omettevano tutti i particolari del lato sinistro della piazza. Nel momento in cui loro non descrivevano nulla di quel lato, gli si chiedeva di ruotare di 180°, quindi mettere le spalle al Duomo, riesce a descrivere quello che prima non riusciva a descrivere, quindi negligge la parte sinistra. Quindi questo è un neglect di rappresentazione spaziale interno al paziente stesso. È importante saperlo perché bisogna chiaramente fare una diagnosi differenziale di neglect.

Emianopsia è invece un disturbo del campo visivo, ovviamente ci sono delle manovre da fare che ci lasciano capire qual è la differenza. Siamo in grado di sottoporre il paziente a tutta una serie di test che ulteriormente ci fanno capire che il paziente è affetto da neglect, per esempio il cosiddetto test della cancellazione di linee ovvero noi chiediamo al paziente di cancellare ogni linea presente su questo foglio con una barra perpendicolare, il paziente taglia le linee che vede quelle che non vede non le taglia, da un lato è come se sul foglio non vedesse assolutamente nulla, neanche la considera quella metà di foglio. La stessa cosa si può verificare con il test della cancellazione di lettere per esempio si mettono tante lettere diverse e si chiede al paziente di cancellare la e e la r per esempio, e il paziente le cancella solo dal lato in cui riesce a visualizzarle, noi siamo nello spazio in cui lui non ha la possibilità di vedere e quindi non taglia le lettere. Poi ancora il test di bisezione di linee, si dice al paziente di tracciare una linea perpendicolare che possa dividere a metà queste linee orizzontali. Allora cosa fa il paziente, non la posiziona esattamente al centro, per lui il centro è più spostato. Poi c'è il test della copia di figure, un altro test che ci mette in evidenza il deficit, il paziente copia metà figura.

Importanza della diagnosi e del trattamento

È importante quindi prima di tutto che venga sospettato, poi diagnosticato mediante i test e poi appunto viene inserito questo paziente nel momento in cui inizia una riabilitazione neuromotoria anche in un ambito di tipo di riabilitazione cognitiva per il suo specifico disturbo. Si è visto che nelle lesioni di tipo frontale, per esempio vedremo che nel traumatizzato cranico è un disturbo di tipo frequente, perché soprattutto negli incidenti in cui c'è quel meccanismo di colpo e contraccolpo, che è appunto caratteristico di una dinamica di incidente stradale, il paziente prima sbatte la parte frontale, e quindi si è visto che in questi tipi di pazienti è anche di più rapida insorgenza ed è un disturbo che peggiora l'outcome dei pazienti.

Il trattamento riabilitativo produce marcatamente effetti positivi a breve termine, o comunque durante il trattamento si vede che il paziente risponde anche abbastanza bene, però sembrerebbero non tanto duraturi non appena viene interrotto il trattamento. Una cosa che viene fatta in questi pazienti è l'utilizzo dei prismi che sono delle lenti prismatiche che vengono utilizzate in modo tale che costringano lo sguardo del paziente ad essere deviato verso il lato negletto, viene utilizzata anche questo tipo di procedura. È un deficit chiamato anche eminattenzione, è chiaro che molto verosimilmente il paziente avrà problemi di attenzione e memoria, se noi riusciamo ad attuare la strategia che serve esclusivamente per il neglect a una serie di interventi terapeutici di riabilitazione cognitiva a favore dell'attenzione questo non può che incrementare il miglioramento del paziente con neglect, quindi di potenziare le prestazioni attentive del paziente. Appunto perché questo tipo di disturbo rappresenta un fattore prognostico sfavorevole nel recupero dell'emiplegia o di una lesione di tipo cerebrale, è un paziente gravemente compromesso nelle sue attività di vita quotidiana, perché alla fine sostanzialmente diventa meno autonomo di quanto potrebbe essere se non avesse questo disturbo.