Nefrologia e urologia – Dialisi peritoneale

EMORRAGIA

Manifestazioni Cliniche:

1. Soffusioni emorragiche del sottocute
2. Ematoma sottocutaneo
3. Dialisato effluente ematico

PERFORAZIONE DEI VISCERI

Perforazione della Vescica: può avvenire se la stessa non è stata adeguatamente svuotata.

Terapia:

1. lacerazione modica: guarigione spontanea
2. lacerazione severa: catetere vescicale a permanenza

Perforazione Intestinale: laparatomia esplorativa

Malfunzionamento del catetere

Cause:

• Cattivo posizionamento
• Inginocchiamento del catetere
• Dislocazione
• Fibrina e coaguli ematici
• Intrappolamento del catetere da parte dell'omento

Terapia:

• Conservativa: riposizionamento con sonda, fibrinolitici
• Chirurgica: riposizionamento

TECNICHE DI DIALISI PERITONEALE

CAPD: Consiste in 3 o 4 scambi quotidiani, durante i quali sono introdotti 2 litri di liquido di dialisi. Il periodo di permanenza varia da 4 a 6 ore

CCPD: Sono effettuati da 2 a 6 scambi durante la notte che possono essere integrati con 1 o 2 scambi diurni; il paziente mantiene anche di giorno

L'addome pieno di liquido di dialisi

NIPD: Sono effettuati gli scambi da 2 a 6 solo durante la notte. Il paziente di giorno mantiene l'addome vuoto.

IPD: Consiste in tre o quattro sedute settimanali, diurne o notturne, della durata media di 8-12 ore

TDA: Solo una parte di liquido viene scambiato, 1-1,5lt, la restante quota rimane permanentemente in addome.

METODICA DELLO SCAMBIO

Lo scambio consta di tre fasi

1. Il bagno di dialisi, previo riscaldamento, viene introdotto nella cavità peritoneale
2. All'interno della cavità il liquido permane per un determinato tempo che varia a secondo della tecnica utilizzata
3. Trascorso il tempo programmato il liquido viene rimosso

CINETICA DI TRASPORTO

Trasporto diffusivo

Il passaggio dei soluti dal sangue al liquido peritoneale avviene in accordo alla legge di Fick

Gradiente di concentrazione

Flusso di soluto X unità di area = Resistenze

La resistenza è data dai sei strati che compongono la barriera peritoneale: plasma sull'endotelio,

Variabili che influenzano il trasporto:

• Gradiente di concentrazione dei soluti
• Superficie peritoneale
• Permeabilità intrinseca

Fattori determinanti il trasporto:

• Superficie peritoneale
• Permeabilità intrinseca
• Estensione Superficie efficace
• Coefficiente di restrizione

E' intesa come la resistenza che gli strati componente funzionale della barriera peritoneale che, attraverso i capillari peritoneali perfusi, consente il trasporto dei soluti.

E' il passaggio dei soluti attraverso una membrana semipermeabile per effetto di trascinamento da parte del solvente durante l'ultrafiltrazione. Il trasporto avviene indipendentemente dal gradiente di concentrazione ed è correlato a due

parametri

1. Il grado di ultrafiltrazione
2. Il coefficiente di riflessione della membrana rispetto ad un soluto

La quota di ultrafiltrazione attiva transcapillare è influenzata dalle pressioni idrostatiche ed osmotiche presenti nei capillari, nell'interstizio e nel dialisato.

Il coefficiente di riflessione è una misura dell'efficienza osmotica di un soluto, è dipendente dal Peso Molecolare e varia da 0 a 1 (1 Membrana impermeabile) (0 Membrana permeabile).

Variabili che influenzano il trasporto peritoneale convettivo:

1. Coefficiente di riflessione
2. Ultrafiltrazione

Fattori determinanti:

• Misura l'efficienza osmotica di un soluto, è dipendente dal Peso Molecolare e varia da 0 a 1 (1 Membrana impermeabile) (0 Membrana permeabile)
• Superficie peritoneale efficace
• Superficie peritoneale
• Trasporto transcellulare
• Assorbimento linfatico
• Aumentata permeabilità del glucosio

QUANTITÀ DIALISATO INFUSO:

Riferito alla superficie peritoneale

Riferito al peso corporeo

30-40 ml per

1. High trasportatori Questi pazienti sono caratterizzati dalla rapida dissipazione del gradiente osmotico e da elevata capacità di trasporto. Trattamento consigliato a scambio rapido
2. Low trasportatori Questi pazienti pur in presenza di un gradiente osmotico hanno una modesta ultrafiltrazione e scarsa clerance. Trattamento consigliato con ampi e più volumi di scambio

1. Leankage Malfunzionamento del catetere peritoneale Dolore addominale

1. Incisione chirurgica
   1. Leankage attorno al catetere
   2. Dotto peritoneo vaginale
   3. Edema dei genitali
   4. Fascia dello Scarpa
   5. Edema della parete addominale
   6. Tube del Falloppio
   7. Leankage vaginale
   8. Soluzione di continuo
   9. Idrotorace diaframma
2. DOLORE ADDOMINALE
   1. All'ingresso del liquido di

dialisi

Sede: Ipogastrica

Causato dai “primi contatti con il dialisato” (Acidità eIpertonicità)

All’uscità del liquido di dialisi

Causa: omento intrappolato nel catetere durante il drenaggio

Continuo durante la dialisi

Escludere peritonite

Cause: sovradistenzione dell’addome da una quantitàeccessiva di liquido

MALFUNZIONAMENTO DEL CATETERE

Cause:

• Dislocazione
• Intrappolamento
• Fibrina e coaguli ematici
• Anse addominali distese
• Incarcerazione da aderenze peritoneali
• Complicanze non infettive tardive
• Estrusione della cuffia di dacron
• Emoperitoneo
• Ernie
• Perdite dell’ultrafiltrato
• Pneumoperitoneo
• Chiloperitoneo
• Peritonite sclerosante

Malfunzionamento del catetere

Estrusione della cuffia di dacron

Cause:

• Errata curvatura del sgemento esterno del catetere.
• Impianto del catetere in paziente anasarcatico.
• Progressivo dimagrimento

Emoperitoneo

Cause: catetere dislocato, trauma addominale di lieve entità,tumori ovarici, trompocitopenia, endometriosi,

sanguinamento retrogrado in fase mestruale, ovulazione, episodi di vomito particolarmente intenso, rottura di cisti renali, erosione di piccole arterie da parte del catetere

Ernie

Cause: aumento della pressione intra-peritoneale

Fattori di rischio: età avanzata, sesso femminile, obesità, precedenti laparotomie, multiparità

Perdita di ultrafiltrazione

Deficit di ultrafiltrazione di primo tipo reversibile

Cause: idiopatica, transitoria in corso di peritonite acuta

Deficit di ultrafiltrazione di secondo tipo irreversibile

Cause: peritoniti gravi, peritoniti ricorrenti, aderenze diffuse, sclerosi peritoneale

Pneumoperitoneo

Clinica: asintomatico o sintomatico (dolore riferito alla spalla)

Diagnosi: Rx Addome

Cause: infusione accidentale di aria a fine infusione, perforazione intestinale

Chiloperitoneo

Caratteristiche: liquido di drenaggio di aspetto lattescente, senza i segni clinici di peritonite, presenza di proteine, colesterolo, trigliceridi e chilomicroni

Classificazione: forme primitive,

forme secondarie (ostruzioni linfatiche, traumi)

Complicanze metaboliche

• Iperglicemia
• Ipertrigliceridemia
• Malnutrizione proteica
• Obesità

Complicanze a carico dell'apparato digerente

• Pancreatite
• Steatosi epatica subcapsulare
• Fibrosi peritoneali
• SCLEROSI PERITONEALE (1)

pH, Acetato, Glucosio, Plastificanti, Fitalati

Perdita delle cellule mesoteliali

Remesotelizzazione

Alterata mesotelizzazione

1. Restitutio ad integrum
2. Fibrosi

Opacizzazione

Sclerosi Peritoneale