Nefrologia e urologia – Dialisi

BIOCOMPATIBILITÀ DELLE MEMBRANE

Può influenzare:

1. La funzione leucocitaria e l'incidenza delle infezioni
2. Il metabolismo proteico e la nutrizione
3. La produzione e l'eliminazione di -2-microglobulina

PRINCIPI FISICI DELLA DIALISI

La depurazione extracorporea avviene mediante due meccanismi: convezione e diffusione.

DIFFUSIONE

Movimento casuale delle molecole di un soluto dentro un solvente determinato dalla loro agitazione termica. In base a questo principio, le concentrazioni plasmatiche dei soluti vengono confrontate con una soluzione a concentrazione adeguata (bagno di dialisi), le due soluzioni sono separate da una membrana permeabile ai soluti.

Applicando la legge di Fick sulla diffusione (J) si ha: dCJx D A= - x x ------dXJx = flusso diffusivo dX = distanza D = Costante di diffusività del complesso soluto-solvente ad una data temperatura: è un parametro costante per qualunque filtro dC = Differenza di concentrazione di una sostanza ai due lati della

membranaA = Area del fronte di diffusione
DIALISI DIFFUSIVA
FILTRO STANDARD

Trasporto di soluto attraverso una membrana semipermeabile, determinato da un processo di ultrafiltrazione della soluzione. Le molecole del solvente esercitano una forza di attrito sul soluto, che ne provoca il trascinamento al seguito del solvente stesso.
La formula matematica che rappresenta il trasporto convettivo è:
Jx = Jf x Cb x (1-s)
Jx = flusso convettivo
Jf = fluido rimosso
Cb = Concentrazione plasmatica media del soluto
s = membrana

EMOFILTRAZIONE (HF)
Tecnica convettiva
Mediante la tecnica convettiva le sostanze ultrafiltrabili (acqua e soluti) vengono eliminate dal sangue attraverso una membrana semipermeabile. Poiché le concentrazioni dei soluti nel plasma e nell'ultrafiltrato sono uguali noi reintroduciamo un liquido opportunamente composto variando le concentrazioni plasmatiche a nostro piacimento.

EMOFILTRAZIONE
TECNICA MISTA (DIFFUSIVO CONVETTIVO)
EMODIAFILTRAZIONE (HDF)
Tecnica

Introdotta nel 1976 da Leber per sfruttare insieme i vantaggi dell'emodialisi e dell'emofiltrazione. In questa tecnica il trasporto diffusivo e convettivo sono accoppiati per rimuovere contemporaneamente sia le piccole (diffusione) che le medie molecole (convezione). Con questa tecnica si è ottenuto un miglioramento dell'efficienza dialitica ed una diminuzione del tempo di dialisi.

La tecnica consiste nel far passare il liquido di dialisi attraverso il filtro (come si fa nell'HD) e contemporaneamente di infondere un liquido di sostituzione (principio dell'HF), la reinfusione si attua in post-diluizione.

La tecnica HDF si avvale di filtri ad alta permeabilità (polisulfone, poliammide, poliacrilonitrile), il liquido di sostituzione è circa 9-10 litri ed è tamponato con lattato o bicarbonato a concentrazione di 50 mE/L.

TECNICA MISTA (DIFFUSIVO CONVETTIVO)

BIOFILTRAZIONE SENZA ACETATO (AFB)

L'AFB nasce nel 1984, su proposta di Benè,

Come alternativa tecnica alla bicarbonato dialisi. È una tecnica di HDF caratterizzata dall'uso di una soluzione dializzante senza tampone acetato, il tampone utilizzato è il bicarbonato di sodio anch'esso somministrato in post-diluizione. Con questa tecnica si ha una buona correzione dell'acidosi metabolica tipica dell'uremico ed una buona tolleranza cardiocircolatoria.

EMODIAFILTRAZIONE - AFBEMOPERFUSIONE

Tecnica extracorporea di depurazione del sangue attraverso filtri costituiti da carbonio attivo, da resine o da entrambi. Questa tecnica è utile per rimuovere tossici endogeni o esogeni. La mancata rimozione dell'urea, dell'acqua e di alcuni ioni ne preclude un reale trattamento nell'uremia, gli scarsi si sommano, inoltre, ad alti costi. Notevole è l'efficacia depurativa verso avvelenamenti da barbiturici, digitale, salicilati ed altri analgesici, nonché da tossine vegetali come quelle dell'Amanita.

Phalloides.Corretta prescrizione dellaterapia dialitica Correzione dell'equilibrioUso di membrane acido-base, delbiocompatibili metabolismo calcio-fosforoe dell'equilibrio idrosalinoMiglioramentodello stato generaleControllo Correzione squilibridel pazienteultrafiltrazione nutrizionaliin dialisiUso di liquido di Controllo delladialisi sterile pressione arteriosaCorrezione dell'anemia coneritropoietinaACCESSI VASCOLARIL'idoneità di un trattamento dialitico dipende oltre chedalla tecnica anche dalla quantità di sangue che vienetrattato, quindi sono necessari alti flussi ematici (250-350ml/min) e quindi idonei accessi vascolari:fistola artero venosaCatetere Venoso CentraleCOMPLICANZE CLINICHE DURANTELA SEDUTA EMODIALITICAIpotensione arteriosaIpertensione arteriosaCrampi muscolariIperpiressia durante e dopo la dialisiEmorragiaCefaleaEmbolia gassosaEmolisiSindrome da squilibrio osmoticoIPOTENSIONE ARTERIOSAProvoca sensazione di angoscia, nausea, vomito

(in particolare alimentare), svenimento, offuscamento della vista, spossatezza, sudorazione, tachicardia. E' dovuta ad una eccessiva perdita del volume ematico in rapporto alle capacità di adattamento del letto vascolare, va quindi modulata con attenzione l'ultrafiltrazione, specie nei diabetici dove la neuropatia ha danneggiato il sistema nervoso autonomo. Nell'immediato va trattata ponendo il paziente in posizione orizzontale, vanno sollevati gli arti inferiori e contemporaneamente va somministrata soluzione fisiologica o plasma expanders (Emagel).

STRATEGIE DIALITICHE PER PREVENIRE L'IPOTENSIONE

In caso di ipotensione va valutato:

• Il peso secco del paziente.
• La temperatura del circolo ematico nel monitor che può essere portata fino a 35,5 °C per provocare vasocostrizione.
• L'osmolarità del liquido di dialisi che può essere innalzata, per provocare un incremento della pressione arteriosa.
• L'utilizzo di una eventuale diversa

tecnica dialitica più idonea a ottenere una migliore stabilità cardiovascolare.- La eventuale terapia antipertensiva che il paziente assume

IPERTENSIONE ARTERIOSA

L'aumento della pressione arteriosa durante la seduta emodialitica è un dato molto importante che deve far pensare:

• Ad un eccessivo contenuto di sodio nella soluzione dializzante
• Ad una eccessiva disidratazione che può innescare l'asse renina-angiotensina-aldosterone
• può associarsi ad angina pectoris, insufficienza cardiaca ed ictus cerebri

L'ipertensione fa anche parte della "sindrome dell'acqua dura"

La terapia è correlata alla causa di ipertensione arteriosa, il trattamento farmacologico non si discosta da quello che si attua in ogni episodio di ipertensione arteriosa acuta.

CRAMPI MUSCOLARI

Sono relativamente frequenti durante la seduta HD, insorgono quando si effettua una ultrafiltrazione eccessiva o troppo rapida.

L'impiego di soluzioni

dializzanti ad alto tasso di Na (>140mEq/L) né riduce la frequenza, nel'immediato vasomministrata soluzione fisiologica. È necessario rivedere l'ultrafiltrazione del paziente (tempo ed entità) ed inoltre va valutato il peso secco del paziente.

IPERPIRESSIA DURANTE E DOPO LA DIALISI è un indice di contaminazione batterica:

• del circuito extracorporeo
• del settore ematico
• della soluzione dializzante

Questa complicanza impone innanzitutto una terapia sintomatica: antistaminici, cortisonici ed eventualmente antibiotici a largo spettro.

Il trattamento HD, può essere effettuato anche attraverso un catetere venoso centrale che può, in seguito ad errate manovre di sterilizzazione o dopo lunghi periodi di utilizzo, contaminarsi e divenire ricettacolo batterico. Se l'infezione non viene eradicata dal trattamento farmacologico si sostituisce il catetere.

EMORRAGIA: L'attuazione della seduta HD è vincolata all'utilizzo di eparina.

che causano la coagulazione del sangue nel circolo extracorporeo, tuttavia l'utilizzo eccessivo o a boli può provocare fenomeni emorragici: epistassi, sanguinamenti gastrointestinali, ematoma subdurale, ecc. Per evitare tale complicanza, l'eparina va attentamente dosata in maniera lenta e continua. In caso di emorragie da eparina, va prontamente somministrata della protamina che ne antagonizza gli effetti. I fenomeni emorragici possono manifestarsi anche con crisi ipotensive. CEFALEA Può essere espressione di varie cause: - Crisi ipertensive - Sindrome da squilibrio osmotico - Ematoma subdurale - Etc. La presenza di questo sintomo, apparentemente banale, impone un esame attento del paziente. EMBOLIA GASSOSA Avviene di solito per l'ingresso di aria dalla linea arteriosa. Quasi sempre è da attribuire a negligenza o disattenzione dell'operatore, poco o nulla si può fare da un punto di vista terapeutico. Si ritiene che 50 - 100 ml possano essere sufficienti per

un effettoletale.

Quadro clinico: improvviso insorgere di tosse secca e stizzosa sel'embolia è modesta, se invece è massiva si avrà dispnea grave con cianosi

Terapia: paziente in posizione di Trendelenburg (sul fianco sx, testa in basso, gambe in alto il tutto per far raccogliere l'aria nell'atrio dx), O2 terapia, cortisonici per ridurre l'edema polmonare, intubazione del paziente e ventilazione assistita, la terapia ideale è la camera iperbarica.

EMOLISI

Clinicamente va sospettata quando il pz lamenta un malessere generale, caratteristicamente riferisce un dolore trasversale al livello lombare, la presenza di plasma rosso laccato è di sicuro valore diagnostico, può essere facilmente rilevato facendo centrifugare poche ml di sangue in una provetta.

Può provocare gravi aritmie ed anche l'arresto cardiaco, possibilmente per iperpotassiemia.

Può essere provocata da: ipotonia della soluzione dializzante, presenza

Accidentale di sostanze sterilizzanti nel circuito extracorporeo (cloramina, formaldeide, amuchina), la presenza nell'liquido di dialisi di nitriti o rame. SINDROME DA SQUILIBRIO OSMOTICO Insorge nella seconda metà della dialisi e si prolunga per alcune ore dopo la fine della stessa. Quadro clinico: cefalea, nausea, vomito, crampi, senso di spossatezza, vertigini, ipertensione.