Miocardite ed endocardite

Miocardite: cardiomiopatia infiammatoria

Miocardite è una cardiomiopatia infiammatoria associata a disfunzione ventricolare quando confermata attraverso criteri istologici, immunologici e immunoistochimici.

Etiologia

Infettive: più comuni:

• Virale: più comune (Coxackie, Adenovirus, Parvovirus B19, Herpesvirus, Covid-19);
• Batteriche: rare;
• Protozoarie: malattia di Chagas da Tripanosoma cruzi.

Non infettive:

• Immuno-mediate: in corso di malattie autoimmuni (LES, artrite reumatoide…) o in presenza di anticorpi anti-cuore;
• Da farmaci: con tropismo per il cuore che hanno effetto tossico (chemioterapici).

Fisiopatologia

Nelle forme virali, segue diverse fasi:

• Prima fase: danno citopatico virale diretto: lisi dei miocardiociti con degradazione cellulare → disfunzione cardiaca;
• Seconda fase: danno mediato dalla reazione immunitaria scatenata dal virus → produzione di anticorpi anti-cuore;
• Terza fase: danno dato da persistenza virus nel miocardio o dalla risposta immunitaria che porta a fibrosi e dilatazione progressiva delle camere → porta a cardiomiopatia dilatativa.

Può quindi portare a seconda fase con rapida guarigione o evolvere verso forme di miocardite cronica con comparsa di fibrosi e dilatazione.

Epidemiologia

Incidenza sottostimata perché talvolta non viene diagnosticata: oltre la biopsia, non c'è test diagnostico. Incidenza maggiore in estate e autunno.

Clinica

Manifestazioni molteplici. Forme virali:

• Febbre
• Mialgie NON SEMPRE PRESENTI
• Sintomi respiratori
• Sintomi gastrointestinali

Quadri clinici variabili in rapporto all’età. Giovani hanno tipicamente manifestazione acuta.

• Forma più comune è forma simil-infartuale:
  • Dolore toracico
  • Alterazioni tratto ST
  • Disfunzione ventricolare regionale (all’ecocuore o RM)
  • Alterazione indici necrosi (troponine)
• Quadro di scompenso acuto o progressivo;
• Quadro di shock cardiogeno con marcato grado di disfunzione ventricolare;
• Aritmie;
• Morte improvvisa.

Negli anziani si può avere decorso subdolo: quadro di scompenso cronico senza storia precedente di cardiopatia.

Approccio al paziente

Di fronte al sospetto di miocardite acuta:

1. Ospedalizzare
2. Esami di routine (laboratorio, enzimi cardiaci e troponine);
3. ECG (sopraslivellamento ST, sottoslivellamento PR, aritmie. Alterazioni graduali e lente rispetto a IMA
   • Quando il sopraslivellamento si riduce, si ha inversione onde T)
4. Test di imaging (ECOCUORE, RM e coronarografia per escludere IMA in pazienti con forme simil-infartuali).

Esami di routine:

• Dosaggio enzimi cardiaci e troponine: per diagnosticare danno al muscolo cardiaco:
  • Aumento enzimi e troponine+;
• Esami di routine:
  • Non aiutano: PCR e VES possono essere negativi;
• Esami sierologici virali:
  • Non aiutano perché anticorpi anti-virus miocardiotropici sono comuni nella popolazione generale.
  • Ricerca virus HCV e HIV può essere utile per il rischio;
  • Utili per sospetta rickettsiosi o malattia di Lyme;
• Screening anticorpale per escludere malattie autoimmuni:
  • ANA, ENA, ANCA
• Ricerca anticorpi-anticuore: per evidenziare danno immuno-mediato e iniziare terapia.

Test di imaging:

• ECOCUORE: prima istanza per cercare:
  • Alterazioni funzione globale del cuore (FE)
  • Alterazioni distrettuali della contrattilità.
• RM CUORE CON GADOLINIO: per definire sospetto:
  • Il gadolinio viene trattenuto nei tessuti danneggiati:
    • Alterazioni PATCHY: a macchia di leopardo perché non segue il territorio di irrorazione coronarico.
    • Danno miocardiocitario porta a stato infiammatorio.