Metodologia delle scienze infermieristiche

Introduzione ai bisogni di assistenza infermieristica

BAI: Bisogno di Assistenza Infermieristica = alterazione di un bisogno.

BII: Bisogno di Interesse Infermieristico = bisogno di intervento/assistenza/cura = processo alterato.

Metodo

Processo di raccolta e classificazione dei dati

• Grazie alla divisione in processi.
• Dati per identificare i problemi della persona.

Nursing phenomena

Diagnosi infermieristica: bisogno di assistenza infermieristica.

Formulazione obiettivi / outcomes

Cosa fare?

Interventi infermieristici

Valutazione: nuova raccolta dati in seguito all'intervento.

Metodi e strumenti per raccogliere dati

5 sensi + Strumenti. Più importante è parlare con la persona ed osservarla in maniera strutturata.

Osservazione

Guardare in maniera strutturata dalla testa ai piedi + intervista sistematica.

• Esame fisico/obiettivo: con o senza strumenti di supporto.
• Dati di laboratorio / referti / dati sanitari / cartella clinica / ragionamento clinico.
• Considerazioni di carattere etico, deontologico e legale.
• Strumenti a supporto dell'osservazione e intervista.

Osservare

Per osservare la persona si usano i 5 sensi:

• Vista: postura, difficoltà al movimento, smorfie facciali, colore della cute, presenza lesioni, osservare i comportamenti non verbali.
• Olfatto: odore nella stanza, odore dell'alito durante la respirazione.
• Udito: suoni polmonari, cardiaci, intestinali, rumori respiratori.
• Tocco: quando laviamo o mobilizziamo la persona, accertamento della temperatura corporea, della presenza di noduli o di masse, della forza muscolare.

La raccolta dati è una fotografia dello stato della persona in un preciso momento ed è un processo continuo per tutto il periodo di degenza della persona. È necessario per confermare le intuizioni e ipotesi dell'infermiere, permette di identificare i problemi e quindi pianificare l'assistenza. Rispondere ai BII significa raccogliere dati obiettivi e soggettivi, e bisogna organizzare, sintetizzare, analizzare, interpretare i dati per identificare le alterazioni o i rischi di alterazione.

È rigorosa dal momento che serve alla pianificazione, quindi sfocia in interventi che devono mirare al benessere della persona e deve essere consultata da tutti. I dati vengono raccolti per identificare i problemi del paziente. Servono per convalidare le intuizioni e le ipotesi dell'infermiere e del piano assistenziale, comincia il giorno del ricovero e continua per il percorso di degenza. Pianificare l'assistenza significa una pianificazione sempre aggiornata.

Intervista

L'intervista deve essere programmata in un momento opportuno. Consiste nell'incontrare la persona e/o la famiglia. Nel caso di casi gravi, l'osservazione è limitata perché sono le condizioni della persona che determinano il momento dell'intervista. Ci si limita all'osservazione.

• Tipologie di domande: strutturate/semi-strutturate, aperte/chiuse, domanda-risposta.
• Si raccolgono dati obiettivi e/o soggettivi, misurabili e/o descrivibili.
• Si possono usare delle scale di misurazione.
• Ci sono delle fonti primarie e secondarie di dati.

Importante chiedersi: perché voglio raccogliere questo dato? Scopo dell'intervista è creare un'atmosfera, un ambiente favorevole per incoraggiare la persona a parlare di sé ed ottenere delle informazioni circa la soddisfazione dei bisogni fondamentali.

Dati che si possono raccogliere dall'intervista

Dati soggettivi e oggettivi

• Sintomi
• Segni: dati inconfutabili, osservabili, percepibili, misurabili.
• Tutto ciò che può essere fornito dal paziente o dai familiari di riferimento.
• Sentimenti, informazioni celate
• Abitudini di vita
• Problemi di salute passati/presenti
• Ambiente di vita (lavoro, ...)
• Conoscenze specifiche, convinzioni (citazioni dirette della persona)

Fonte dati primaria: la persona è affidabile se non ha compromissione a livello cognitivo.

Fonte dati secondaria: tutte le altre fonti come familiari, persone significative, altri professionisti della salute, esami. Offrono dati che completano, chiariscono e confermano le informazioni ottenute dalla persona.

Concetto di insondabilità: la persona non dirà sempre tutto, c'è sempre una parte che non conosceremo mai e che dovrà essere rispettata.

Dati: uomo, ambiente, salute

• Uomo = dati anagrafici (bio-fisiologici)
• Ambiente = dove vive, lavora, con chi vive (sviluppo e adattamento)
• Salute = sintomi, motivo del ricovero, capire che opinione diretta ha il paziente dell’attuale ricovero

Tecniche e strumenti per raccolta dei dati

• Ispezione (palpazione)
• Auscultazione
• Percussione

Parametri vitali

Azioni di supporto le “7 S”

• Identificare la persona
• Informare la persona e concordare quando e come eseguire l’intervento o procedura
• Preparare il materiale
• Eseguire l’igiene delle mani
• Preparare la persona
• Dopo l’intervento o la procedura verificare il comfort della persona, salutarla
• Riordinare il materiale, smaltire i rifiuti, eseguire l’igiene delle mani e registrare l’intervento

Parametri vitali per età

BII di movimento e mobilità

Capacità di svolgere i naturali processi di movimento, di muoversi liberamente nell’ambiente.

• Capacità di una o di un insieme di articolazioni di muoversi liberamente per tutto il proprio range di mobilità.
• Capacità di un soggetto di muovere una o più articolazioni con la massima escursione articolare possibile, senza alcun limite e senza dolore.
• Parziale cambiare posizione, gesti, mimica.
• Completa deambulazione.

Il sistema muscolo scheletrico permette il movimento, di mantenere la postura e l’equilibrio, richiede una fine coordinazione di muscoli, articolazioni e nervi oltre che un centro di gravità stabile.

Scopo del movimento

• Autonomia
• Favorire completo benessere fisico e/o psichico
• Prevenire complicanze dovute all’immobilità
• Riattivare la circolazione e le funzioni respiratorie
• Favorire le relazioni

Funzione fisiologica

Dati da apparato locomotore e sistema nervoso in collaborazione:

• Allineamento corporeo (postura)
• Equilibrio (stabilità)
• Movimento coordinato del corpo

Meccanica corporea

La meccanica corporea è definita come l’insieme di movimenti coordinati che, utilizzando la postura, l’equilibrio e l’allineamento, permettono lo svolgimento di attività quali sollevarsi e spostarsi.

Principi di meccanica corporea:

• Valutare attentamente la situazione prima di agire (pianificazione è essenziale).
• Utilizzare il più possibile i muscoli degli arti inferiori per applicare forza al movimento.
• Scegliere in modo appropriato l’altezza del piano di lavoro.
• Usare sollevatori o richiedere aiuto.

Fattori che influiscono sul movimento

• Diminuzione forza e tono muscolare
• Mancanza di coordinazione
• Alterazioni dell’andatura
• Cadute
• Diminuzione flessibilità muscolare
• Dolore
• Intolleranza all’attività

1) Diminuzione forza e tono muscolare

Quando il movimento è limitato o anomalo, la capacità di contrazione muscolare si riduce. Il deficit può essere grave al punto che i muscoli degli arti inferiori non riescono più a sostenere il peso corporeo.

• Scomparsa forza muscolare e dimensioni del muscolo; atrofia.
• Diminuzione della forza e della dimensione del muscolo dovute al mancato utilizzo (può dipendere da sedentarietà, invecchiamento, riposo forzato); ipotrofia.
• Flaccidità: diminuzione tono muscolare; ipotonia.
• Data da movimenti afinalistici, aumento del tono muscolare (lesioni neurologiche); spasticità.
• Metà corpo colpito, destra o sinistra in base all’emisfero; emiparesi.
• Colpita parte inferiore del corpo; paraplegia.
• Colpiti tutti e 4 gli arti; tetraparesi.

2) Mancanza di coordinazione

Vi è mancanza di coordinazione quando il controllo nervoso e la regolazione del movimento sono compromessi. Si verifica in seguito a traumi o malattie che colpiscono il cervelletto. Anche alcool e barbiturici spesso interferiscono.

• Mancanza di coordinazione muscolare (termine generale); atassia.
• Movimento ritmico e ripetitivo che può evidenziarsi durante i periodi di riposo o tremore quando si comincia un movimento. In generale interferisce con il controllo dei movimenti fini, ma in alcuni casi anche con la deambulazione (morbo di Parkinson).
• Brevi spontanee contrazioni involontarie dei muscoli degli arti o muscoli facciali. Se ostacola la mobilità; còrea.
• Movimento di torsione lento e irregolare; atetosi.
• Simili all’atetosi, ma solitamente interessa aree del corpo più estese; distonia.

3) Alterazioni dell'andatura

Interessa ritmo, stabilità o velocità della deambulazione.

• Andatura instabile (tendenza a cadere all’indietro o di lato), vacillante (ampie oscillazioni del tronco) e a base allargata; atassica.
• Andatura deambulazione rigida e lenta, dita dei piedi contratte, arti inferiori spastici. Passi corti, ginocchia piegate all’interno e piedi striscianti.
• Andatura o quando l’arto inferiore plegico, nella deambulazione, emiplegica falciante viene trascinato o buttato in avanti con un movimento ad arco verso l’esterno.
• Andatura come di chi sia spinto in avanti: camminata in punta di piedi; tipica del morbo di Parkinson; festinante.

4) Cadute

Le cause possono essere:

• Variazioni dell’andatura
• Debolezza
• Ipotensione posturale
• Scarsa coordinazione
• Farmaci
• Alterazioni cognitive e/o sensoriali

Possono causare traumi muscolo-scheletrici (fratture) che possono ridurre ulteriormente la mobilità. La paura di cadute ripetute può indurre alcune persone a limitare la propria mobilità.

5) Diminuzione flessibilità (- escursione) articolare

Può determinare irrigidimento dell’articolazione se non trattata e perdita della funzionalità dell’articolazione. I muscoli non si allungano e non si accorciano con regolarità, atrofizzandosi (diventando fibrose e rigide).

• Se il muscolo resta in una posizione accorciata. Progressivo accorciamento di un muscolo, con perdita della mobilità articolare, dovuta alla fibrosi dei tessuti attorno all’articolazione; contrattura.
• Se il muscolo resta in una posizione allungata; stiramento.

6) Dolore

La compromissione è spesso dovuta o associata alla presenza di dolore durante il movimento. Può essere dovuto da una lesione fisica (strappo muscolare, distorsione) o può derivare da un processo degenerativo o infiammatorio (osteoartrosi, artrite reumatoide). Nella maggior parte delle persone il dolore dovuto da un’incisione chirurgica, diminuisce il desiderio di camminare nel postoperatorio. Anche il dolore causato da un insufficiente flusso ematico alle estremità. Il dolore lombare, tumori e altre patologie associate al dolore cronico possono limitare il movimento.

7) Intolleranza all’attività fisica

Energia fisica e/o psichica della persona, insufficiente per sopportare o portare a termine qualsiasi tipo di attività (quotidiana necessaria o desiderata).

• Tachicardia
• Dispnea
• Disagio
• Debolezza
• Affaticamento

Comunemente l’intolleranza è compromessa da malattie che influiscono sull’ossigenazione (come malattie respiratorie o cardiache). Una certa intolleranza si può notare in chiunque abbia trascorso un periodo di inattività. L’immobilità può ridurre la tolleranza.

Fattori che influiscono sul movimento

• Stadio evolutivo (bambini, anziani)
• Risorse possedute (patente, uso bicicletta)
• Sesso (donne in gravidanza)
• Privacy
• Limitazione funzionale degli organi di senso
• Isolamento dell'anziano
• Dolore
• Paure a causa di cadute precedenti
• Patologie
• Contesto sociale di appartenenza
• Deficit muscolari
• Tipo di attività lavorativa
• Apparecchi terapeutici (gessi, fasciature)
• Rete amicale
• Alterazioni stato di coscienza
• Partecipazione ad associazioni culturali
• Attività varie
• Caratteristiche della persona (preferenze)
• Barriere architettoniche
• Emozioni
• Clima
• Piacere connesso al movimento
• Localizzazione geografica

Sindrome da allettamento (conseguenze dell’immobilità)

Conseguenza di alcune malattie che richiedono un periodo prolungato a letto, porta al peggioramento di patologie preesistenti o l’insorgenza di nuove patologie. Nelle persone anziane è spesso conseguenza di una prolungata immobilizzazione a letto e, se non adeguatamente controllata, può portare ad uno stato di disabilità o morte.

Coinvolge:

• Cute
• Sistema gastrointestinale
• Sistema muscolo-scheletrico
• Sistema urinario
• Sistema cardiovascolare
• Sistema metabolico
• Sistema respiratorio
• Psiche

Impatto sulle funzionalità

Percezione mantenimento della salute: aumenta il rischio di vari problemi come malattie cardiovascolari, diabete.

Attività esercizio fisico: causa debolezza e atrofia muscolare, intolleranza all’attività e contratture. Diminuisce la mobilità articolare, aumenta il carico di lavoro cardiaco, provoca ipotensione ortostatica, aumenta rischio di TVP, diminuisce espansione polmonare, favorisce ritenzione delle secrezioni, compromette lo scambio gassoso.

Nutrizione metabolismo: diminuisce il metabolismo basale. Causa compromissione delle difese immunitarie, lesioni cutanee e LDP.

Eliminazione: rallenta motilità intestinale, causa stipsi e stasi urinaria. Aumenta rischio di infezioni alle vie urinarie e di calcolosi renale. Diminuisce il tono della vescica.

Sonno riposo: peggiora la qualità del sonno.

Cognizione percezione: causa deficit sensoriali, confusione, allucinazioni, dolore e disagio.

Percezione concetto di sé: peggiora l’aspetto fisico, l’immagine corporea, il concetto di sé.

Ruoli e relazioni: interferisce con i ruoli che richiedono mobilità (andare al lavoro, badare ai bambini).

Coping tolleranza allo stress: aumenta lo stress. Produce ansia, collera, depressione, senso di impotenza.

Sessualità: può ostacolare la normale espressione sessuale e sugli impulsi. I sistemi di immobilizzazione possono interferire.

Prevenzione

• Limitare la permanenza a letto.
• Mettere in opera, il più precocemente possibile, tutti i presidi necessari alla prevenzione dei decubiti.
• Cambiare il decubito del paziente con frequenza nelle 24 ore:
  • Paziente paraplegico: ogni 15-30 minuti manca la sensibilità.
  • Paziente allettato: ogni 2 ore.
• Mantenere la massima igiene.
• Stimolare il paziente dal punto di vista intellettivo, facendolo partecipare al programma terapeutico.
• Adattare l’ambiente alle sue capacità funzionali.
• Mobilizzare quotidianamente:
  • Mantenimento della posizione seduta per lunghi periodi.
  • Brevi tentativi di mantenere la posizione ortostatica.
  • Deambulare con aiuti e/o sostegni.
• Stimolare il paziente a bere e ad alimentarsi correttamente.

Assistenza infermieristica

Il BII di movimento è fondamentale per la salute e il benessere della persona. Il movimento esprime emozioni e relazioni.

Raccolta dati

Processi biofisiologici

• Funzionalità muscolo-scheletrica:
  • Movimento corporeo
  • Mobilità nel letto
  • Mobilità con sedia a rotelle
  • Equilibrio
  • Camminare
• Funzionalità del sistema nervoso:
  • Attività psicomotorie
  • Percezione.

Processi di difesa e protezione

• Reazione fisica.