Metodologia dell'analisi nutrizionale Prof Bonassi e Baldelli

Metodologia dell'analisi nutrizionale - Parte 1

Strumenti utilizzati in epidemiologia

Numero di eventi: numero di soggetti esposti ad un determinato evento, si usa per la programmazione;

Rapporto fra quantità indipendenti: rapporto tra maschi e femmine di un determinato consumo;

Proporzioni: misure frequenti per confrontare categorie diverse e per confrontare due entità in maniera diretta.

Per misurare questi confronti, ci si serve di una misura principe, ovvero il tasso. Esso indica una proporzione dove al denominatore troviamo un'unità numerica differente da quella del numeratore (es. pazienti e popolazione a rischio), è utile per confrontare campioni di popolazione quantitativamente differenti e può essere di tre differenti tipologie:

• Grezzo: indica il rapporto tra il numero di casi in cui si presenta la caratteristica in studio (es. malattia) e la popolazione di riferimento (es. soggetti a rischio), quindi esso è il tasso senza ulteriori correzioni;
• Specifico: indica sottogruppi di popolazione specifici (es. sesso o età);
• Standardizzato: indica un sistema di aggiustamento del tasso stesso, che permette di confrontare tra loro popolazioni con distribuzioni tra loro diverse (es. età).

Indicatori di morbosità e misure

Prevalenza: è la fotografia di un fenomeno. Misura la porzione di eventi presenti in una popolazione in un determinato momento, misura la proporzione di individui di una popolazione che in un determinato momento presenta una malattia. È ampiamente impiegato in ambito sanitario per studiare la penetrazione di una malattia in un determinato territorio.

Incidenza: è il film di un fenomeno. Rappresenta la proporzione di individui che vengono colpiti dalla malattia in un determinato periodo di tempo; essa individua il rischio o probabilità di contrarre la malattia in quel periodo di tempo. Essa può dunque misurare la velocità di transizione tra lo stato di salute e quello di malattia in una popolazione.

Differenza tra epidemiologia e sorveglianza

Epidemiologia: ha lo scopo di conoscere la distribuzione di una patologia e/o dei fattori di rischio nello spazio, tempo e persone. Questi tre fattori sono considerati come i tre fondamenti dell'epidemiologia; quindi si serve di essa sia per fare e fornire delle ipotesi a carattere generale, sia per confermare queste.

Sorveglianza: stabilisce, ripetutamente nel tempo e in un'area e/o popolazione definita, quella che è la variazione dei consumi alimentari o quando si utilizza una certa risposta.

Epidemiologia nutrizionale

Essa studia la relazione tra la dieta e l'occorrenza di malattia. La sua base di evidenza osservazionale e l'imprecisione della misurazione della dieta impongono cautela nell'interpretazione causale della relazione tra dieta e malattia. Vi sono, di conseguenza, numerosi aspetti che rendono difficile lo studio della relazione nutrizione-malattia; essi sono:

• Multifattorialità del fenomeno;
• Genetica;
• Agenti effettivi;
• Stile di vita;
• Latenza di alcune malattie.

Con il termine survey o indagini ci si riferisce ad un metodo statistico, volto a valutare le proporzioni di diverse caratteristiche di una popolazione a campione partendo dallo studio di una parte della popolazione, chiamata campione. Le proporzioni sono determinate con dei margini di errore, soggetti ad attenti studi esplorativi per verificarne la veridicità. Dunque, sono studi che raccolgono un volume di informazioni riguardanti popolazioni, comunità o gruppi di persone al fine di fare delle associazioni. Queste possono essere:

• Trasversali o cross-sectional: si studia una popolazione in un determinato momento;
• Longitudinali o time-series: quando lo studio viene ripetuto nel tempo. Se gli intervistati sono sempre gli stessi, ci si riferisce a loro con panel, trend se diversi.

Quindi possiamo concludere dicendo che l'epidemiologia nutrizionale compara la distribuzione temporale, la geografia dei consumi alimentari e dell'incidenza di una o più malattie potenzialmente associate alla dieta.

Dati primari nello studio della nutrizione

Sono dati raccolti in prima persona sul campo, solitamente ci si serve dell'intervista. È un espediente che ci permette di raccogliere informazioni a carattere antropometrico, riguardo la misura dei consumi alimentari e di adeguatezza alla dieta. Quindi ci daranno informazioni circa gli aspetti socio-economici, lo stato nutrizionale e le tipologie di diete prevalenti in una popolazione. Gli strumenti principalmente impiegati per la raccolta dei dati primari sono:

• Intervista: permette di raccogliere informazioni specifiche, ha un contatto diretto, è flessibile, la raccolta dei dati avviene in tempo reale; tuttavia è molto complessa, potrebbe non essere totalmente diretta ed è molto costosa.
• Questionario alimentare: non necessita necessariamente di un operatore, può essere compilato direttamente dai soggetti di riferimento, è efficiente perché è ad ampio raggio, fornisce delle categorie di consumo e richiede una successiva validazione per affermarne la validità.
• Diario alimentare: è basato sulla descrizione quotidiana dei consumi e dei cibi assunti.

Dati secondari nello studio della nutrizione

Sono dati raccolti senza la necessità di andare sul campo, chiamati perciò anche studi a tavolino. I parametri che permettono di raccogliere riguardano gli aspetti antropometrici, la variazione spaziale del territorio, la differenza nei consumi e l'adeguatezza della dieta. La loro caratteristica principale è l'efficienza perché, con un lavoro limitato nel tempo, permettono di raccogliere informazioni che in alcuni casi possono anche dire con esattezza ciò che si vuole sapere. Mediante la raccolta dei dati secondari possiamo dunque verificare accuratezza, affidabilità, completezza, precisione, sensibilità e specificità del dato grazie a:

• Struttura o ente responsabile del rilevamento;
• Periodicità della rivelazione;
• Livello di aggregazione;
• Dimensioni dell'area;
• Disponibilità di serie storiche.

Per l'analisi dei dati secondari ci si serve, spesso e volentieri, delle banche dati INRAN, ovvero sistemi che permettono di organizzare i dati statistici inerenti ai consumi alimentari e le informazioni complementari. Il programma permette dunque di strutturare l'informazione nutrizionale utile per la ricerca, di attivare e sviluppare strategie di interventi nutrizionali e di arricchire costantemente la banca dati. Tra la raccolta dei dati secondari rivestono notevole importanza statistica le schede di morte per via della loro lunga storia temporale e della loro grande precisione. Esse ci danno informazioni molto complete, dettagliate e specifiche circa le cause di morte, sia le principali che le secondarie. Sono ottime per malattia ad alta letalità; infatti sono ampiamente impiegate per i tumori in quanto il medico compilatore pone particolare attenzione nel riportare tutta l'eziologia del tumore.

Questionario alimentare

I questionari alimentari permettono di stimare i livelli di intake, cioè di assunzione, dei vari nutrienti che possono essere confrontati con i relativi fabbisogni e gli stili alimentari. Esistono più metodi da utilizzare secondo gli obiettivi. Esso, nonostante la sua grande validità, presenta numerose complessità:

• Parametri: possono essere fonte di errore o di imprecisioni trasversali, ancora prima della scelta del questionario;
• Formulazione delle ipotesi di ricerca: definire cosa si vuole sapere di una determinata popolazione in funzione delle sue abitudini alimentari e come si vogliono raccogliere le informazioni;
• Addestramento del personale;
• Scelta del metodo di indagine: deve essere il più appropriato in funzione degli obiettivi dello studio;
• Errore causale: può essere un errore di campionamento legato alla scelta della popolazione di studio;
• Variabilità individuale: lo stesso individuo, in diversi contesti, può rispondere in maniera diversa alla stessa domanda.

Naturalmente, esistono differenti tipologie di questionario alimentare:

• Recall delle 24h: uno dei problemi dei questionari è legato alla capacità di ricordare, perciò dando un limite di tempo ben definito, rende molto più probabile il ricordo e la standardizzazione dei dati.
• Frequenza di consumo: registrare la frequenza con cui si assumono gli alimenti e le porzioni quantitative di ciascuno.
• Ricostruzione della storia dietetica: ha molteplici finalità, ha un'applicabilità piuttosto complessa e viene usato per indicazioni molto precise.
• Diario alimentare: permette la raccolta di informazioni più dettagliate circa l'assunzione degli alimenti, ideale per pazienti da responsabilizzare e per quelli che hanno bisogno di controllare la dieta, così come coloro che necessitano di stabilizzare il diabete.
• Inchiesta dei consumi nelle 24h: documenta l'assunzione di cibo in un periodo di tempo definito. È ideale per i pazienti che devono verificare la scansione temporale dei pasti e per vedere l'andamento di questa al di fuori dei pasti.
• Consumo abituale: ideale per soggetti che non hanno una grande variabilità alimentare all'interno della dieta.
• Questionari sulla frequenza: è riferito a periodi di tempo, in funzione alla frequenza con cui si mangia un cibo. Richiede una lista di alimenti definita, ma può essere difficile da ricordare in situazioni particolari.
• Atlante delle porzioni: ci permette di avere informazioni molto precise, ma anche molto variabili circa la composizione della dieta.

Validità e affidabilità

La validità non è una misura quantitativa, ma generalmente qualitativa. Quando si effettua un test o una misurazione, si possono ricercare due tipi di contenuti: una validazione tecnica ed una dei contenuti. Una misura è valida quando vi è l'assenza di errori sistemici nel momento in cui compare un'osservazione con un valore di riferimento. Per quantificare l'errore, si parla di:

• Sensibilità: misura la percentuale di veri positivi che sono correttamente identificati con il test;
• Specificità: misura la percentuale di veri negativi che sono correttamente riconosciuti con il test.

L'affidabilità caratterizza sempre la qualità di un questionario. Le qualità maggiormente valutate sono:

• Riproducibilità: l'osservazione di una metodologia nasce da studi in laboratorio in cui il campione viene ripetuto effettuato, per poi venire ripetuto in un altro laboratorio; se i risultati sono uguali, il test sarà valido.
• Ripetibilità: consiste nell'effettuare il medesimo test dopo alcune ore in un laboratorio diverso; se è ripetibile, darà nuovamente i medesimi risultati anche se svolto in un luogo differente.

Epidemiologia nutrizionale: definizioni operative

Bias: errore di interpretazione o giudizio arbitrario distorto. È un errore sistemico che può avvenire in tutte le fasi dello studio e, di conseguenza, produce una stima distorta del vero effetto, dell'esposizione, oppure dell'outcome. Si hanno tre tipologie comuni di bias:

• Bias di selezione: si verifica quando il reclutamento dei soggetti non dipende solo dai criteri di inclusione, ma anche da un fattore imprevisto entrato nel nostro studio condizionando le modalità con cui sono scelti i soggetti.
• Bias di informazione: essa è legata a due passaggi: progettazione ed esecuzione del protocollo di studio; si verifica quando si utilizzano dei questionari non validati o non standardizzati.
• Confondimento: è un tipo particolare di bias, è presente solamente quando la relazione tra esposizione e malattia è alterata da una variabile associata ad entrambe; in questo caso si dice che l'associazione studiata è affetta da bias della distorsione. Il confondimento, tuttavia, si può contenere ed aggiustare in diversi modi:
  • Matching individuale: ogni persona del gruppo esposti deve avere una diretta corrispondente nel gruppo di controllo, appaiata per caratteristiche importanti (es. sesso);
  • Bilanciamenti: si dà a priori una probabilità in funzione delle caratteristiche di base dell'individuo di essere arruolato nei gruppi (es. gruppo di studio e controllo con stessa età media);
  • Stratificazione/restrizione: si studia solo una variabile (es. fumatori e non fumatori) così da ridurre l'effetto di confondimento di un dato fattore.
  • Interazione: è la modificazione di un effetto; essa è presente quando osserviamo un effetto diverso dall'esposizione sulla malattia in funzione di fattori assunti da un terzo fattore, il quale è un modificatore dell'effetto.

Prevenzione

Esistono tre tipi di prevenzione:

• Primaria: è volta alla promozione e al mantenimento dello status di salute sia attraverso interventi individuali che collettivi di educazione sanitaria/nutrizionale effettuati su popolazione sana. Si interviene per prevenire la malattia. È attuabile per malattie infettive, croniche e per incidenti ed infortuni.
• Secondaria: si attua nelle fasi iniziali della malattia, quindi è una situazione dove si può ancora intervenire, soprattutto se la malattia ha avuto una diagnosi precoce. Quest'ultima si può effettuare tramite screening, ovvero un test o esame specifico valido, poco costoso, semplice, sicuro e non invasivo; esso è attuabile in caso di malattia adatta (gravità, importanza e prevalenza) e quando vi è una fase preclinica diagnosticabile (trattamento precoce al fine di ridurre la letalità della stessa).
• Terziaria: si attua quando la malattia si è già sviluppata e si trova in uno status avanzato, al fine di cercare di evitare complicanze ed eventuali invalidità nella vita quotidiana del paziente.

Risk assessment: utilizzato dove non vi è sufficiente evidenza per poter pianificare l'intervento, quindi in tutte quelle situazioni dove siamo sicuri di una forte associazione e correlazione tra un comportamento alimentare e un danno alla salute.

Risk management: definisce cosa bisogna fare per controllare il rischio associato ad un dato comportamento alimentare.

Disegno degli studi epidemiologici

In ogni disegno di studio epidemiologico, si parte con l'analisi delle caratteristiche di una popolazione (età, sesso, razza, luogo di nascita, caratteristiche familiari e stato di nutrizione) e dei potenziali fattori limitanti che potrebbero condizionare lo studio, ovvero:

• General plan: stabilisce come saranno testate le ipotesi di ricerca e come sarà condotto lo studio;
• Obiettivo: identificare un fattore specifico nel gruppo di studio;
• Esposizione: vedere come l'ipotesi di studio si evolve nel tempo e osservare cosa ci possiamo aspettare;
• Tempo e risorse: spesso fattori limitanti;
• Valutazione etica: ultimo passaggio di approvazione da parte del comitato etico prima di sottoporre lo studio alla popolazione.

Studi case report e case series

Sono caratterizzati da una dettagliata descrizione dei segni, relativi soprattutto ai casi così detti “atipici”. Si usa la terminologia case reports quando ci si riferisce a uno o comunque ad un piccolo numero di casi; mentre quando si hanno in esame un elevato numero di casi, si parla di case series. In queste tipologie di studi, le osservazioni mediche insolite diventano il primo campanello di allarme e indizio di una nuova malattia, di effetti nocivi di un'esposizione o dell'efficacia di un trattamento. L'analisi delle caratteristiche dei casi osservati può portare alla formulazione di nuove ipotesi. Sono vantaggiosi poiché economici e validi per fare ipotesi; sono svantaggiosi perché non permettono di effettuare alcun controllo e non sono validi per testare le ipotesi.

Studi osservazionali

Studi epidemiologici dove il ricercatore non determina l'assegnazione dei soggetti ad uno dei gruppi, ma si limita a registrare, e quindi osservare, quello che avviene nella realtà. Essi implicano:

• Assenza di interventi da parte dell'investigatore;
• Analizzano eventi che avvengono spontaneamente;
• Non vi è, generalmente, un'assegnazione ai gruppi casuale;
• È uno step intermedio nella valutazione delle ipotesi di ricerca;

Studi secondari

Sono studi condotti su materiale già pubblicato e quindi disponibile; si suddividono in:

• Revisioni sistemiche: identificazione e valutazione critica delle evidenze scientifiche primarie circa l'efficacia degli interventi sanitari; sono basate su criteri specifici;
• Meta-analisi: utilizzate per integrare i risultati dei trial su uno specifico trattamento o intervento e possono essere applicate a studi quantitativi di ogni tipo.

Studi cross-sectional (trasversali)

Detti anche di prevalenza, il ricercatore non assegna a priori il soggetto ad alcuna esposizione o malattia (gruppo di studio). In questi studi, la determinazione dell'esposizione ad un dato fattore di rischio e la registrazione del risultato avvengono in modo simultaneo. Sono considerati come una fotografia istantanea del gruppo esaminato, permettono quindi di valutare un fenomeno nel momento stesso in cui si compie il rilevamento, permettono di effettuare una valutazione iniziale prima di avviare studi più complessi, permettono di formulare ipotesi eziologiche, sono limitati al presente per cui...