Metodologia

Metodologia

Come si disegna uno studio clinico

Abbiamo fatto spesso riferimento, parlando delle varie categorie di farmaci, a studi clinici fatti per confermare l'azione e l'efficacia di un farmaco. A volte le cose confermano, altre volte confermano ma svelano effetti collaterali e poi impediscono l'uso clinico del farmaco. Poi abbiamo visto studi che non mostrano una maggiore efficacia del farmaco rispetto allo standard che già esisteva. A volte l'interpretazione dell'andamento clinico di un farmaco non è di chiara interpretazione.

Per esempio, gli anticoagulanti orali: ci sono tutti gli effetti positivi e poi ci sono casi di infarto superiori alle aspettative. Se valuto l'incidenza di quegli eventi emorragici con quelli dei pazienti che prendevano il Warfarin, un po' le preoccupazioni scendevano. Il modo in cui si disegna uno studio clinico è importante per la vita del farmaco. Se lo studio è stato strutturato bene, ok, sennò può significare la morte del farmaco, oppure il farmaco poi si comporta diversamente. È importante che gli studi clinici siano disegnati il meglio possibile.

Quale studio clinico vogliamo fare?

Esistono vari tipi.

Osservazionale

È uno studio relativamente semplice. Si intende che semplicemente osservo quello che succede a un paziente, all'andamento della malattia e non ci metto nulla di mio: non metto un nuovo farmaco, né una valutazione diagnostica della malattia diversa dal solito. Osservo l'andamento della malattia in un contesto clinico approvato. Oppure mi limito a osservare l'insorgenza di una malattia o di una complicanza. L'osservazionale è proprio diretto.

Mi dicono che se prendo il Warfarin, perché sono un fibrillante atriale, avrò una minore incidenza di complicanze trombo-emboliche, ma ho un aumento di emorragie intracraniche. Le cose che leggo non mi convincono, per cui ridefinisco le varie cifre. Non cambio il dosaggio del Warfarin, non cambio i pazienti, non cambio nulla. Sto lì a guardare che succede.

Se voglio mettere a fuoco un rapporto causa-effetto tra qualcosa e una malattia: fumo-cancro del polmone; oppure estroprogestinici e cancro della mammella; uso di statine e rabdomiolisi ecc. Gli studi osservazionali possono essere fatti con due approcci:

• Studio coorte: prendo un gruppo di pazienti e li seguo nel tempo. Conosco il soggetto fumatore, lo trascrivo su un registro e lo seguo nel tempo e poi vedo se e quando dopo x anni avrà una neoplasia del polmone. Se è un paziente che prende una categoria di farmaci avrà una malattia o un beneficio legato a quei farmaci. È uno studio prospettico che guarda in avanti su soggetti che scelgo all'inizio e seguo nel tempo.
• Studio caso-controllo: guarda indietro e segue un approccio a scremare un'informazione. L'informazione me la costruisco. Vado a cercare 2000-3000 diagnosi di tumore del polmone di rabdomiolisi e all'interno di questi vado a cercare quanti anamnesticamente erano fumatori, sotto statine, ecc. È un approccio opposto.

Se studio 2000-3000 pazienti ho bisogno di tanti centri. All'inizio stabilisco i criteri di esposizione: i criteri per definire un fumatore (chi fuma 1 sigaretta, un pacchetto ecc.). Nello studio di coorte ci sono delle persone che all'inizio stabiliscono dei criteri. La popolazione risponde a questi criteri. È uno studio più impegnativo. Anche qui avrò dei criteri di inclusione o esclusione dallo studio.

Se cambia il criterio è il limite di tutti gli studi. Dobbiamo distinguere il cambiamento della valutazione della malattia, oppure l'azione del farmaco. L'esempio del fumo è particolare. Se decido di non prendere i fumatori, oggi il criterio è che non ha mai fumato. Se io ho un signore di 50 anni che fino a 10 anni prima fumava, è comunque un fumatore, perché si riconosce alla patogenesi delle complicanze del fumo di sigarette una progressione nel tempo. Per il farmaco è diverso: se c'è un'indicazione a una statina questa mi accompagna tutta la vita. La stessa cosa vale per un antipertensivo.

Lo studio coorte proprio perché è impegnativo, quando disegna lo studio deve porre questi criteri e poi deve dire quanti per esempio avranno diagnosi di tumore comunque diagnosticata. Questo tipo di studio fornisce risultati migliori. Lo studio caso-controllo è più semplice. Vado agli archivi e mi trovo tutti quelli a cui è stato diagnosticato il tumore. Se si ha accesso a banche dati e si lavora con i computer, il lavoro è più rapido. Il dato si sporca nel capire bene il livello di esposizione. Il paziente è finito nel registro per via della malattia, ma non riporta se era fumatore o non fumatore, se prendeva statine, piuttosto che fibrati. Il problema è identificare con certezza se c'è stata esposizione o no.

Lo studio prospettico è per definizione uno studio di serie A: uno si è posto una domanda, si è posto dei criteri e poi al loro interno formula un'ipotesi. Nello studio retrospettivo la qualità dei dati è inferiore.

Studio interventista

Ai pazienti viene dato o fatto qualcosa che io decido per arrivare a una conclusione. Lo studio interventista è che io do un farmaco per vedere se si modifica il corso della malattia. Oppure do un farmaco che ha una certa indicazione e voglio vedere di svelare, chiarire meglio il suo meccanismo d'azione facendo un prelievo di sangue e dosando una certa sostanza. È cambiato il prelievo di sangue, che è una cosa che nella pratica clinica di tutti i giorni non farei. È interventista anche uno studio che inserisce un accertamento che esula dalle operazioni d...