Metodiche e tecnologie in riabilitazione - Terapie fisiche

Tecnologie strumentali

Il concetto di colpa

La colpa costituisce un elemento psicologico del reato differente rispetto al dolo. La colpa è sostanzialmente costituita da tre elementi:

• Mancanza di volontà di commettere il fatto;
• Inosservanza di una regola cautelare di condotta;
• Attribuibilità di tale inosservanza al soggetto agente, poiché l'ordinamento poteva esigere da lui l'osservanza delle regole alle quali avrebbe potuto e dovuto adeguarsi.

La colpa è graduabile sia su un piano soggettivo, in base alla prevedibilità dell'evento; sia oggettivo, in base all’evitabilità dell‘evento e a quanto la condotta effettivamente tenuta si sia allontanata da quella doverosa.

Colpa generica

Le cause sono la negligenza, l'imperizia o l‘imprudenza. Si distinguono:

• Culpa in agendo (atti commissivi; non si è osservata una regola che prescriveva di astenersi in casi similari);
• Culpa in omittendo (atti omissivi; non si è osservata una regola che prescriveva di porre in essere specifiche azioni in casi similari);
• Colpa per assunzione (ci si è assunti un compito senza avere le adeguate capacità necessarie per svolgerlo, dunque senza una corretta informazione);
• Culpa in eligendo (non si sono scelti dei collaboratori adeguati);
• Culpa in vigilando (si è omesso di vigilare sull’effettiva osservanza di una precisa regola cautelare).

Colpa comune

Riguarda le attività lecite (non proibite) e risulta caratterizzata da due fattori:

• L'inosservanza di regole di condotta (scritte o meno) che hanno per finalità la prevenzione di rischi di qualsiasi natura; di conseguenza, poiché la legge non consente alcun rischio, tali regole prescrivono essenzialmente l‘astensione dall'attività svolta nel momento in cui essa divenga pericolosa;
• La prevedibilità ed evitabilità dell'evento.

Questo concetto, però, non è applicabile in ambito sanitario (e sportivo), perché in quest’ambito il rischio esiste sempre. Pertanto in ambito sanitario non si deve considerare la colpa comune, ma la colpa professionale.

Colpa professionale

Riguarda le attività giuridicamente autorizzate poiché socialmente utili. Consiste nell‘inosservanza di regole di condotta non aventi solo il fine di prevenire il rischio consentito intrinsecamente connesso all'attività, ma che mirano a neutralizzare un ulteriore rischio non consentito (leges artis). L'agente non dovrà semplicemente astenersi dallo svolgere l'attività rischiosa, ma dovrà attivarsi per adottare tutte le misure cautelari idonee a evitare il superamento della soglia di rischio consentito. Il sanitario dovrebbe rispondere solo di quei danni prevedibili mediante l'osservanza delle leges artis (scaturenti dal codice deontologico, dalle regole cautelari, tecniche comuni, nonché dalle disposizioni di settore che regolano nel dettaglio le varie attività sanitarie), le quali miravano a evitarli. Il sanitario in posizione di garanzia rispetto alla vita e all‘integrità fisica del paziente che abbia osservato fedelmente le regole tecniche che governano l'arte medica dovrebbe essere al riparo da responsabilità per eventuali danni, pur se prevedibili, poiché l‘ordinamento giuridico, autorizzando l'espletamento dell'attività medico-chirurgica si è accollato il rischio che quei danni potessero verificarsi.

Colpa nelle operazioni d’équipe

In tali casi non è semplice individuare i confini dell'agere lecito, a causa del coinvolgimento di più soggetti nell'ambito della medesima operazione chirurgica. In generale, secondo l'orientamento più accreditato dalla giurisprudenza, ciascun sanitario deve non solo eseguire perfettamente le operazioni a lui spettanti, ma altresì deve vigilare sul corretto esercizio da parte dei colleghi, ovvero dei subalterni.

Introduzione alla riabilitazione

La medicina fisica e riabilitativa è una specialità medica indipendente che s’interessa della promozione delle funzioni fisiche e cognitive, del comportamento, della qualità della vita e della prevenzione, diagnosi, trattamento e gestione di riabilitazione di persone con patologie invalidanti. L’obiettivo è il recupero delle abilità perse o non acquisite a causa di una patologia nell’ambito delle varie funzioni dell’organismo: motoria, cardiaca, respiratoria, cognitiva. L’obiettivo è quindi quello di migliorare la qualità della vita attraverso il recupero del miglior livello fisico, cognitivo, psicologico e delle relazioni sociali nell’ambito dei bisogni.

Fisioterapia

La fisioterapia è una professione sanitaria che tratta lo sviluppo, il mantenimento e il recupero del movimento e della funzione, soprattutto in quelle circostanze in cui questi sono compromessi da trauma, malattia, fattori ambientali, età. La fisioterapia interviene entro le sfere della promozione, della prevenzione, del trattamento/intervento, dell’abilitazione e riabilitazione ed estende il suo campo in ortopedia, neurologia, reumatologia, geriatria, cardiologia, pneumologia, ecc.

Disabilità

Agli inizi del '900 erano prevalenti due visioni della disabilità che determinarono altrettanti approcci nella legislazione di molti paesi:

1. La disabilità come conseguenza di un danno di cui nessuno ha colpa, che causa reazioni di pietà, cui la società risponde con un intervento di tipo riparatorio-assistenziale. La persona con disabilità, definita “invalido”, è presa in carico dalla società, che risponde con soluzioni di tipo istituzionale e/o monetario, ma che non gli riconosce dei veri e propri diritti.
2. La disabilità come conseguenza di un danno alla salute della persona: il disabile, definito “malato” deve affidarsi al medico per la cura della sua patologia; la società risponde destinando risorse soprattutto allo sviluppo della Medicina Riabilitativa e al mantenimento di strutture e personale specifico (approccio medico).

Dagli anni '60 si cominciò a sviluppare un terzo approccio in base al quale la disabilità è considerata una condizione umana che procura un forte rischio di discriminazione sociale.

ICD

La prima classificazione elaborata dall'OMS fu l'International Classification of Diseases (ICD, 1970), che risponde all'esigenza di mettere in luce la causa delle patologie, fornendo per ogni sindrome e disturbo una descrizione delle principali caratteristiche cliniche e indicazioni diagnostiche. L'ICD si presenta quindi come una classificazione causale, focalizzata sull'aspetto eziologico della patologia. Le diagnosi delle malattie sono tradotte in codici numerici che rendono possibile la memorizzazione, la ricerca e l'analisi dei dati. L'ICD rivelò ben presto vari limiti d'applicazione e ciò indusse l'OMS a elaborare un nuovo manuale di classificazione, in grado di focalizzare l'attenzione non solo sulla causa delle patologie, ma anche sulle loro conseguenze.

ICIDH

L'ICIDH (Classificazione internazionale delle menomazioni, disabilità ed handicap) coglie anche l'influenza che il contesto ambientale esercita sullo stato di salute delle popolazioni. L’ICIDH distingue tra menomazione, disabilità e handicap:

• La menomazione, danno organico e/o funzionale, è qualsiasi perdita o anormalità di una struttura o una funzione psichica, fisiologica o anatomica e rappresenta l'estensione di uno stato patologico. Se tale disfunzione è congenita, si parla di minorazione.
• La disabilità è la limitazione o perdita della capacità di compiere un‘ attività nel modo e nell'ampiezza considerati normali per un essere umano, come conseguenza di uno stato di minorazione/menomazione.
• L'handicap è lo svantaggio vissuto da una persona in seguito a disabilità o menomazione, cioè la difficoltà che l'individuo incontra nell'ambiente circostante.

La disabilità, quindi, è intesa come lo svantaggio che la persona presenta a livello personale, mentre l'handicap rappresenta lo svantaggio sociale della persona con disabilità. L'ICIDH negli anni ha mostrato una serie di limitazioni, non considera che la disabilità è un concetto dinamico, perché può anche essere solo temporanea. La sequenza “malattia o disturbo menomazione disabilità handicap” può essere interrotta, perché una persona può essere menomata senza essere disabile. Nell'ICDH si considerano solo i fattori patologici, mentre un ruolo decisivo nella limitazione o facilitazione dell'autonomia del soggetto è giocato dai fattori ambientali.

ICIDH-2 e ICF

Nel 1999, la presenza di limiti concettuali insiti nella classificazione ICIDH ha portato l'OMS a elaborare una nuova classificazione internazionale (ICIDH-2, Classificazione Internazionale delle Menomazioni, delle Attività personali e della Partecipazione sociale). In questa classificazione la disabilità è sostituita dalle attività personali e l'handicap dalla partecipazione sociale. Il 22 maggio 2001, in occasione della 54° Assemblea Mondiale della Sanità, l'OMS ha approvato un nuovo strumento di classificazione innovativo, multidisciplinare e dall'approccio universale, l'International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF, Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute).

L'ICF descrive lo stato di salute delle persone correlato agli ambiti esistenziali (sociale, familiare, lavorativo), al fine di cogliere le difficoltà che possono causare disabilità nel contesto socio-culturale di riferimento. Nel recepire le norme standard, l'ICF ha prima di tutto eliminato i termini disabilità e handicap, dalla valenza negativa, e ha inserito una terminologia più neutrale con riferimento all'attività e non più alla disabilità, alla partecipazione e non più all'handicap. L’aspetto innovativo dell'ICF è che a differenza delle precedenti classificazioni (ICD e ICIDH), che davano ampio spazio alla descrizione delle malattie dell'individuo, ricorrendo a termini come menomazione e handicap, nell'ultima classificazione si fa riferimento a termini che analizzano la salute dell'individuo in chiave positiva, funzionamento e salute. In pratica, l'ICF intende la disabilità come una particolare condizione di salute in un ambiente sfavorevole. Ognuno di noi può trovarsi in un contesto ambientale precario e ciò può causare disabilità.

Gli scopi principali dell'ICF sono:

• Fornire una base scientifica per la comprensione e lo studio della salute, delle condizioni, conseguenze e cause a essa correlate;
• Stabilire un linguaggio standard e univoco per la descrizione della salute delle popolazioni allo scopo di migliorare la comunicazione fra i diversi utilizzatori (operatori sanitari, ricercatori, esponenti politici, popolazione);
• Rendere possibile il confronto fra i dati riguardanti lo stato di salute delle popolazioni raccolti in Paesi diversi in momenti differenti;
• Fornire uno schema di codifica sistematico per i sistemi informativi sanitari.

L'ICF prende in considerazione le funzioni e le strutture corporee, i fattori ambientali e le attività di partecipazione.

Progetto e programma riabilitativo

Il Progetto Riabilitativo Individuale (PRI) è l’insieme delle proposizioni elaborate dall’équipe riabilitativa, coordinata dal medico responsabile (fisiatra), che tiene conto in maniera globale di bisogni, preferenze del pz., sue menomazioni, disabilità e abilità residue e recuperabili. Definisce:

• Gli esiti desiderati;
• Gli obiettivi a breve, medio e lungo termine;
• I tempi previsti;
• Le azioni e le condizioni necessarie al raggiungimento dei risultati;
• Le figure professionali interessate.

Il PRI costituisce il riferimento obbligato per ogni intervento svolto dall’équipe riabilitativa. Il Programma riabilitativo individuale (Pri), redatto a cura del fisioterapista, definisce:

• Le modalità di presa in carico del paziente;
• Le aree di intervento specifiche;
• Gli obiettivi immediati e/o a breve termine aggiornandoli nel tempo;
• Le modalità e tempi di erogazione delle singole prestazioni;
• Le misure di esito appropriate per la valutazione degli interventi;
• L’esito atteso in base a tali misure;
• Il tempo di verifica del raggiungimento di un dato esito.

Definizioni

Diagnosi riabilitativa: non è la diagnosi di malattia, pur dovendone tenere conto. Individua le diverse menomazioni e disabilità presentate dal pz come conseguenza dei danni determinati dalle condizioni patologiche.

Salute: stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non soltanto assenza di malattia o infermità (O.M.S.).

Malattia: condizione fisica o mentale percepita come deviazione dallo stato di salute normale. Può essere descritta in termini di sintomi e segni e dar luogo a guarigione con restitutio ad integrum, con esiti o con cronicizzazione.

Menomazione: danno organico.