Membrane riassorbibili e uso della GTR nei difetti delle forcazioni

Quindi l'unico vero problema dell'uso delle membrane è la recessione gengivale. Un altro

caso sempre nella stessa zona, anche qui chiaramente un lembo con conservazione della

papilla è obbligatorio, anche in questo caso il difetto è di tipo circumferenziale la

membrana ritagliata a forma di farfalla posizionata in situ, bisogna stare attenti nel

ritagliare la membrana a misurare la distanza che esiste tra le superfici radicolari in questo

punto quindi disegno l'istmo fra le due ali delle dimensioni adatte, ci vuole un pochino di

pratica. La membrana ricopre anche il difetto palatale, il lembo è richiuso; era stato fatto

un lembo con conservazione della papilla tradizionale mentre sarebbe stato più indicato un

lembo con conservazione della papilla modificato visto che il difetto aveva un'ispezione

palatale. A un anno vedete la guarigione, anche qui un po di recessione gengivale. Un

altro caso, un piccolo difetto oggi questo difetto io lo tratterei senza membrane con una

chirurgia mini invasiva perchè è un difetto molto piccolo, molto circoscritto proprio

tipicamente adatto ad essere trattato con una chirurgia mini invasiva, la membrana di

collagene viene ritagliata con la forma che conosciamo. La guarigione dopo un anno:

vedete anche se premiamo questa è la tacca del cinque con due mm di sondaggio e se

andiamo a riaprire con un intervento di estensione del lembo dopo un anno non c'è più il

buco ma c'è solo osso. Allora non c'è dubbio le membrane riassorbibili funzionano ma è

lecito farsi questa domanda: come vanno rispetto ai risultati che ci ha descritto Cortellini?

Ci sono studi che hanno proprio puntato la loro attenzione su questo particolare e uno dei

primi è stato proprio fatto dai soliti autori Cortellini Piniprato e Tonetti che pochi anni dopo

il loro studio storico in cinque puntate sulle membrane non riassorbibili del 1993, due anni

dopo pubblicavano questo studio comparativo sempre sponsorizzato dalle gore

internationel che paragonava le membrane riassorbibili alle non riassorbibili e siccome sia

le membrane non riassorbibili che le riassorbibili erano prodotte dalla gore allora non si

crearono conflitti di interesse particolari. Le membrane gore riassorbibili sono in polimeri

non in collagene e si chiamano resolut. Questo è il protocollo sperimentale e a differenza

dello studio del 1993 questo è uno studio controllato, abbiamo il gruppo test con

membrane resolut e il gruppo controllo con membrane non riassorbibili in EPTFE, 36 difetti

in 36 pazienti un difetto per paziente. I difetti sono stati trattati in maniera randomizzata

con membrane riassorbibili resolut o con membrane non riassorbibil,i il tutto associato ad

un tradizionale lembo di witman, qui non si parla ancora di lembi con conservazione della

papilla perchè sono nati dopo. Il controllo è stato fatto ad un anno ed è stato un controllo

solo clinico senza la riapertura soltanto con il sondaggio e le radiografie. Lo studio aveva 3

braccia, c'era un controllo negativo che erano 12 difetti trattati con un semplice lembo di

witman modificato, 12 difetti trattati col resolut e 12 difetti trattati con EPTFE, quindi i

risultati hanno mostrato che per avere un guadagno di attacco misurato in mm dopo un

anno tutti e due i gruppi sia quello delle membrane non riassorbibili in verde sia quello

delle membrane riassorbibili in rosso si avvantaggiavano rispetto al gruppo di controllo

trattato col solo lembo di witman modificato, che come vedete guadagna poco più di due

mm di attacco mentre le altre due guadagnano 4.5- 5mm di attacco, ed antrambe si

avvantaggiano rispetto al lembo di witman modificato ad un livello statisticamente

significativo. Quando si dice che p è inferiore a 0.05 vuol dire che abbiamo meno di 5

probabilità su cento che l'ipotesi nulla sia confermata, cioè non c'è differenza. Se noi

affermiamo che tra i tre gruppi non c'è differenza avete 95 probabilità su 100 di dire una

cavolata, ecco perchè si dice che un dato è statisticamente significativo quando la p, che

vuol dire probabilità, è inferiore a 0.05 e vuol quindi avete meno del 5% di probabilità che

l'ipotesi nulla sia vera. Mentre invece vedete che la differenza tra le due membrane è

superiore al 10% cioè p maggiore di zero uno che vuol dire non c'è differenza

statisticamente significativa cioè che le differenze che vediamo in termini di qualche

frazione di mm possono essere dovute al caso, una differenza esiste solo se è

statisticamente significativa altrimenti non esiste perchè può essere dovuta al caso. Se

andiamo a guardare le distribuzioni di frequenza per la quale si intende riunire in cluster i

risultati dei diversi gruppi studiati in funzione di un determinato parametro, il primo cluster

ha un guadagno di attacco da 2 a 4 mm, il secondo cluster da 4 a 6 mm, il terzo cluster

oltre 6 mm e per ciascun cluster si vede in che percentuale di frequenza è rappresentato

ogni singolo gruppo. Vedete che il gruppo che guadagna di meno, da 2 a 4, è dominato

dal lembo di witman modificato, mentre sono pochi i siti che guadagnano così poco ma

sono stati trattati con membrane; già da quando si va su guadagni consistenti cioè da

4mm in su vedete che le membrane o riassorbibili o non riassorbibili dominano. Il risultato

dello studio è stato quello di confermare a pieno l'efficienza delle membrane riassorbibili

rispetto alle non riassorbibili. Per cui siamo arrivati a concludere che tutto quello che è

stato detto nello studio che avete dolorosamente seguito con me la volta scorsa del 1993

di Cortellini & co non è buttato alle ortiche ma può essere tranquillamente riversato nel

capitolo delle membrane riassorbibili. E questi risultati sono stati confermati da altri studi di

altri autori e tutti hanno confermato che non c'è differenza in termini di guadagno di attacco

tra membrane riassorbibili e non. La cosa non ci deve stupire se pensiamo che il

meccanismo d'azione è lo stesso, allora si pensava al blocco dell'epitelio oggi sappiamo

stabilizzazione del coagulo e che il materiale sia riassorbibile o meno ovviamente non fa

differenza purchè non ci siano inconvenienti come l'esposizione della membrana, ma

questo accade soprattutto con le non riassorbibili. In questo grafico è riportata la

variazione della profondità di tasca, il livello di attacco a 12, mesi 30 mesi ci da differenze

non significative per le membrane riassorbibili in rosso e non riassorbibili. Altro caso con

un bel difetto infraosseo mesiale a questo 13, vedete il grande diastema che si trova tra 13

e 12 e che ci invita all'esecuzione di un lembo con conservazione dei tessuti

interprossimali, la componente infraossea è di 8 mm, un difetto molto grande e diciamo

che da 8 mm fino a circa 4 il difetto è ad una sola parete, un difetto che non rientra

esattamente tra quelli ideali per mantenere la membrana senza che sotto ci sia un

riempitivo, viene adattata la membrana, questo è il difetto prima e questo è il difetto

riaperto dopo un anno. Nei difetti delle forcazioni come vanno le membrane riassorbibili?

assolutamente nello stesso modo che abbiamo già visto per i difetti infraossei. Il grafico ci

dimostra come la riduzione della tasca e il guadagno di attacco sia verticale che

orizzontale, perchè nella forca devo valutare anche quanto di meno entra la sonda in

senso orizzontale, sia simile tra test e controlli vicryl , acido polilattico- acido poliglicoico e

l'EPDFE che è il gore tex non riassorbibile, i risultati sono assolutamente simili con minime

differenze ora a favore di uno ora a favore di un altro ma comunque non statisticamente

significative quindi tutto quello che abbiamo detto circa la somiglianza delle membrane

riassorbibili e non riassorbibili nei difetti infraossei vale anche per le forcazioni. E vediamo

un caso di forcazioni trattato con membrana riassorbibile, vediamo un bel difetto quasi un

terzo grado, e questa è una membrana guidor in acido polilattico che ha una stuttura micro

porosa con un notevole spessore e una superficie esterna con dei pori più grandi e una

superficie interna con dei pori molto più piccoli. Questi pori più grandi essendo rivolti verso

il lembo facilitano l'integrazione del tessuto soprastante con la membrana la quale viene

fornita in una confezione con la sutura già inserita per cui basta posizionarla e legarla; una

volta posizionata assorbe il sangue e diventa rossa poi viene chiuso il difetto; a guarigione

completa possiamo vedere come una forcazione di terzo grado si è chiusa quasi

completamente. Vi metto in guardia contro la letteratura scientifica sponsorizzata che

porta i nomi anche degli autori più illustri. Qui abbiamo un vergognoso studio comparativo

fra due membrane riassorbibili fatto nella scimmia e con difetti prodotti con la fresa e

trattati con due diverse membrane riassorbibili, una è la gaidor e l'altra membrana è la

vicryl acido polilattico e poliglicoico, una delle prime membrane uscite, i difetti erano delle

deiscenze vestibolari su canini inferiori di scimmia creati chirurgicamente, veniva da un

lato coperto con gaidor dall'altro con vicryl. Vedete 4 scimmie, 24 difetti, 12 trattati con

gaidor e 12 con vicryl e il risultato istologico dimostrava che la rigenerazione con gaidor

era significativamente maggiore della rigenerazione con vicryl. Se andate a vedere le

sovvenzioni di questo studio,( perchè obbligatorio dichiararle per la pubblicazione sulle

riviste serie) questo studio è finanziato interamente dalla guidor. Yan totton? uno dei padri

della GTR non lavorava più per l'università di Gotemburg all'epoca ma era diventato capo

del settore ricerca della guidor. Quindi capite come bisogna diffidare dalla letteratura

sponsorizzata dalle grandi multinazionali, io non do alcun peso a questo lavoro scientifico

ma purtroppo di lavori del genere se ne vedono tantissimi per gli impianti, quando

analizzate un lavoro comparativo andate sempre a vedere l'afferenza degli autori perchè

purtroppo moltissimi non sono autori indipendenti ma sono pesantemente coinvolti

economicamente con una delle due ditte competitor. Facciamo un piccolo passo indietro

nel senso che parleremo ancora di membrane non riassorbibili, e noi sappiamo che non

dobbiamo fare differenze tra membrane riassorbibili e non riassorbibili, per vedere quale

sia la performance della tecnica di GTR indipendentemente dal materiale utilizzato per

trattare le lesioni delle forcazioni. Le forcazioni sono un problema anche per la GTR nel

senso che guardate come autori per modo di dire autorevoli ci fanno iniziare questa analisi

con una brutta notizia, nelle lesioni delle forcazioni la GTR porta predicibilmente nuovo

cemento e nuovo legamento ma non