Membrane riassorbibili e uso della GTR nei difetti delle forcazioni

Membrane riassorbibili e uso della GTR nei difetti delle forcazioni

Monica Sciacca 07-03-2013

Caratteristiche delle membrane riassorbibili

Abbiamo visto quali sono le problematiche legate ai materiali riassorbibili per la realizzazione di membrane e abbiamo visto che in pratica di svantaggi non ce ne sono. Quali sono le caratteristiche ideali di una membrana riassorbibile: essere biocompatibile è ovvio, tutte lo sono, ed essere atossica e non antigenica. Il fatto di non essere antigenica potrebbe rappresentare un problema per esempio nelle membrane di derivazione animale come il collagene di derivazione animale. In realtà vedremo che questo obiettivo viene raggiunto trasformando le membrane di collagene in atelocollagene, cioè eliminando i telopeptidi della molecola del collagene dentro cui è contenuta, è rappresentata la massima antigenicità del materiale; quindi andando a togliere i peptidi terminali della molecola l'antigenicità del materiale viene drasticamente ridotta e quindi in pratica tutte le membrane di origine animale sono trattate in questo modo.

Requisiti e integrazione tissutale

Non deve indurre reazioni infiammatorie e deve avere come abbiamo visto un riassorbimento sufficientemente lento, almeno di quattro settimane, per le ragioni che abbiamo detto l'altra volta sulla base di studi che hanno dimostrato che i tempi necessari per attendere la diminuzione dell'attività dell'epitelio giunzionale nel migrare apicalmente, il tempo per attendere che l'attività delle cellule del corion gengivale riducano la loro azione di riassorbimento radicolare e ugualmente si esaurisca la spinta mitotica delle cellule del legamento parodontale che si accresce in senso coronale, abbiamo visto che il tutto si risolve nel giro di tre settimane e almeno una settimana di bonus quindi diamo quattro settimane per stare più tranquilli; quella prima fase del processo che noi chiamiamo fase di rigenerazione seguita da una successiva fase di maturazione dura quattro settimane. La cosa più importante è che la membrana riassorbibile si integri con i tessuti soprastanti, abbiamo visto che le membrane non riassorbibili ottengono almeno parzialmente questo obiettivo grazie alla presenza della microstruttura aperta che non esiste nelle membrane non rassorbibili, poi deve essere facilmente maneggevole non deve essere una membrana che si appiccica ai guanti o agli strumenti mentre la maneggiate e alcune membrane di questo genere ci sono, e infine avere bassi costi. La membrana riassorbibile più economica che esiste è il periostio autologo come quella non riassorbibile più economica è la diga di gomma però diversi sono i risultati nel senso che come vedremo il periostio autologo ha delle ottime capacità, ha soltanto un limite che quando serve una membrana molto grande ovviamente non possiamo andare a prendere dal palato del vostro paziente una quantità di tessuto così grande, poi vedremo come funzionano le membrane verso la fine della lezione.

Biointegrazione e complicanze

Perché è molto importante che il vero cambio di marcia delle membrane riassorbibili è la biointegrazione con i tessuti soprastanti? Una maggiore integrazione tissutale corrisponde ad una minore disfunzione perché molto semplicemente il tessuto si attacca quindi non tende a scivolare giù lasciando esposta la membrana questa minore tendenza all'esposizione porta due conseguenze: minori complicanze infettive perché la membrana è coperta quindi difficilmente può andare incontro a infezione, e soprattutto minore recessione gengivale perché il tessuto rimane al suo livello, questa è una cosa molto importante soprattutto quando queste procedure rigenerative sono realizzate in un sestante anteriore con valenza estetica, perché anche l'occhio vuole la sua parte, se dobbiamo fare questo a scapito di una recessione gengivale imponente come avviene per esempio utilizzando la diga di gomma magari dopo può non valerne la pena. Anche le membrane riassorbibili possono esporsi anche se molto più difficilmente delle non riassorbibili, certo bisogna darsi da fare un po' di più per farle esporre, bisogna sbagliare il lembo, bisogna sbagliare la sutura e tutte quelle variabili che abbiamo analizzato la volta scorsa. Che succede quando si espone una membrana? Ovviamente viene colonizzata dai batteri, abbiamo visto cosa succede quando i batteri colonizzano la membrana non riassorbibile, riescono a superarla nel giro di quattro settimane e il grado di colonizzazione batterica delle membrane riassorbibili sembra essere minore rispetto a quanto mostrato dalle membrane non riassorbibili.

Studi e risultati

In questo studio di De Santis sono state lasciate esposte in bocca ovviamente con dei supporti membrane di vario tipo. Qui abbiamo come riferimento la membrana in goretex non riassorbibile, poi la membrana gaidor che è una membrana in acido polilattico e la membrana vicryl che è una membrana di acido polilattico e poliglicoico, quindi due membrane in polimeri versus una membrana non riassorbibile. Vedete il grado di colonizzazione batterica osservato al microscopio elettronico a scansione dopo rispettivamente 4 ore e 24 ore di esposizione tutti i materiali si infarciscono di batteri però le membrane riassorbibili lo fanno un po' meno di quanto lo faccia il goretex addirittura. E quindi vedete che nella scala della colonizzazione batterica le membrane in goretex sopravanzano in quantità di batteri sia dopo 4 che 24 ore le membrane in polimeri. I risultati clinici di studi condotti con membrane riassorbibili qui cominciamo un pochino da dietro, dal passato, i primi lavori che hanno portato i risultati di membrane riassorbibili nell'animale datano addirittura prima della fine degli anni ottanta, prima ancora che Cortellini Tonetti e Piniprato nel 1993 pubblicassero i loro studi storici sulle membrane non riassorbibili e questi risultati non erano propriamente esaltanti.

Studi comparativi e miglioramenti

Questo è uno studio condotto sul cane in cui veniva valutata la rigenerazione dei diversi tessuti: legamento, cemento osso ed epitelio rispettivamente nei siti trattati, ossia difetti infraossei sperimentali trattati: quelli controllo con solo lembo di accesso tradizionale (e non quelli moderni che funzionano bene), e i siti test invece con una membrana riassorbibile in collagene, e vedete che c'è sempre una molto maggiore rigenerazione di tessuti con la membrana in collagene ma una qualche infiltrazione epiteliale c'è ugualmente. Questi risultati promettenti ma non propriamente esaltanti a causa dell'infiltrazione epiteliale sono spiegati col fatto che il collagene che veniva usato in questi primissimi studi è un collagene rapidamente riassorbibile quindi non resisteva almeno quelle famose quattro settimane però già quei dati sembravano confortanti, ricordatevi che questi studi sono precedenti addirittura a quelli di Cortellini sulle non riassorbibili quindi già agli albori si cercava di evitare la fastidiosa fase di rientro chirurgico per rimuovere le membrane; come vi dicevo prima per ridurre l'antigenicità delle membrane in collagene questo si trasforma attraverso un trattamento enzimatico in atelocollagene cioè sottoponendo il materiare all'azione di enzimi che agiscono resecando soltanto i peptidi terminali, questo atelocollagene a questo punto deve avere, se di derivazione animale, un tempo di riassorbimento abbastanza lungo e se è sintetico o se ne vogliamo prolungare i tempi di resistenza superando i limiti temporali di resistenza che ci sono necessari possiamo farlo artificialmente sottoponendo questo atelocollagene all'azione combinata di esametilene di isocianato e irraggiamento con raggi ultravioletti A, questo comporta un aumento dei legami trasversali fra le catene parallele di collagene che costituiscono la membrana, un aumento di questi cross link o di questi legami laterali comporta un prolungamento dei tempi di assorbimento e quindi una migliore performance clinica, quindi non è detto che un collagene che non è ad elevato grado di cross link debba essere un fallimento perché può essere trasformato in un collagene più resistente con un'azione fisiochimica combinata.

Esempi pratici

Ecco vedete questo collagene estremamente resistente in cui le catene di collagene vedete sono legate fra di loro trasversalmente in tantissimi punti e hanno una struttura molto resistente anche all'azione di riassorbimento. Vediamo un caso clinico trattato con una membrana in collagene, abbiamo una tasca di sette millimetri in un sestante estetico quindi una zona in cui è particolarmente importante non avere una grossa recessione gengivale e per fare questo contando anche sul fatto che lo spazio a nostra disposizione fra le radici è cospicuo realizziamo un lembo ? modificato e quindi riusciamo ad accedere al difetto infraosseo che come vedete gira anche palatalmente, come spesso accade intorno al dente preservando come coperchio tutto il tessuto interdentale che non viene perso durante questa fase. A questo punto si applica una membrana che viene ritagliata, le membrane in collagene vengono fornite in quadrati o rettangoli 3x3 o 4x4 o 2x3 cm, dovete disegnare voi la forma e conoscendo le forme che vi abbiamo mostrato la volta scorsa; questa è stata tagliata a farfalla per coprire non solo la zona interdentale ma anche il difetto palatale e questa membrana è parecchio più grande del difetto perché come abbiamo detto già la volta scorsa non è importante come per le membrane non riassorbibili che la membrana superi il difetto solo di 2-3 mm, le membrane riassorbibili siccome sono molto più accette dall'organismo possono essere più grandi senza creare grossi problemi a questo punto i tessuti tornano al loro posto e abbiamo tutte le premesse perché la membrana non si esponga, quali erano le caratteristiche che abbiamo annoverato la volta scorsa per far sì che una membrana non si esponga: un corretto disegno di lembo, doppia sutura, trattamento cortisonico postumo, rilascio del periostio. Tutto questo è stato fatto tranne la doppia sutura, le due suture che vogliamo noi sono una sopra l'altra non una accanto all'altra cioè una sutura interna a materassaio orizzontale incrociato e poi una sutura esterna che è questa.

Considerazioni finali

Però nonostante manchi un elemento qui la membrana non si è esposta, questa è la guarigione dopo circa sei mesi e vedete che a un anno i sondaggi da sette mm vanno a due mm. Nonostante non ci sia stata esposizione vedete un minimo grado di maggior recessione c'è sempre perché con le membrane è una cosa che ci dobbiamo aspettare ecco perché tante volte accade che pur avendo noi a disposizione questo formidabile strumento terapeutico, quando ci troviamo a lavorare con un soggetto giovane con grandi esigenze estetiche, soggetto che scopre ampiamente il sestante anterosuperiore durante la fonazione possiamo essere indotti a rinunciare all'uso delle membrane e trattare il difetto per esempio con una semplice tecnica riparativa, se non c'è un numero di prelievi sufficiente applicando un riempitivo o se c'è un numero di prelievi sufficiente tre pareti senza metterci niente, pur di non avere recessione; ci accontentiamo quindi di una rigenerazione meno formidabile pur di non avere recessione perché l'estetica ha il suo peso. Vedete che spesso tanti clinici famosi per l'uso di membrane se ci sono problemi di estetica mettono un riempitivo senza membrana, oppure oggi soprattutto nei difetti a contenitore ma anche in quelli a due pareti facciamo uso della chirurgia mini invasiva di cui abbiamo già parlato che sembra dare risultati paragonabili alle membrane senza andare incontro agli stessi inconvenienti. Quindi l'unico vero problema dell'uso delle membrane è la recessione gengivale. Un altro caso sempre nella stessa zona, anche qui chiaramente un lembo con conservazione della papilla è obbligatorio, anche in questo caso il difetto è di tipo circumferenziale la membrana ritagliata a forma di farfalla posizionata in situ, bisogna stare attenti nel ritagliare la membrana a misurare la distanza che esiste tra le superfici radicolari in questo punto quindi disegno l'istmo fra le due ali delle dimensioni adatte, ci vuole un pochino di pratica. La membrana ricopre anche il difetto palatale, il lembo è richiuso; era stato fatto un lembo con conservazione della papilla tradizionale mentre sarebbe stato più indicato un lembo con conservazione della papilla modificato visto che il difetto aveva un'ispezione palatale. A un anno vedete la guarigione, anche qui un po' di recessione gengivale. Un altro caso, un piccolo difetto oggi questo difetto io lo tratterei senza membrane con una chirurgia mini invasiva perché è un difetto molto piccolo, molto circoscritto proprio tipicamente adatto ad essere trattato con una chirurgia mini invasiva, la membrana di collagene viene ritagliata con la forma che conosciamo. La guarigione dopo un anno: vedete anche se premiamo questa è la tacca del cinque con due mm di sondaggio e se andiamo a riaprire con un intervento di estensione del lembo dopo un anno non c'è più il buco ma c'è solo osso.

Studi comparativi con membrane non riassorbibili

Allora non c'è dubbio le membrane riassorbibili funzionano ma è lecito farsi questa domanda: come vanno rispetto ai risultati che ci ha descritto Cortellini? Ci sono studi che hanno proprio puntato la loro attenzione su questo particolare e uno dei primi è stato proprio fatto dai soliti autori Cortellini Piniprato e Tonetti che pochi anni dopo il loro studio storico in cinque puntate sulle membrane non riassorbibili del 1993, due anni dopo pubblicavano questo studio comparativo sempre sponsorizzato dalle goreinternationel che paragonava le membrane riassorbibili alle non riassorbibili e siccome sia le membrane non riassorbibili che le riassorbibili erano prodotte dalla gore allora non si crearono conflitti di interesse particolari. Le membrane gore riassorbibili sono in polimeri non in collagene e si chiamano resolut. Questo è il protocollo sperimentale e a differenza dello studio del 1993 questo è uno studio controllato, abbiamo il gruppo test con membrane resolut e il gruppo controllo con membrane non riassorbibili in EPTFE, 36 difetti in 36 pazienti un difetto per paziente. I difetti sono stati trattati in maniera randomizzata con membrane riassorbibili resolut o con membrane non riassorbibili, il tutto associato ad un tradizionale lembo di witman, qui non si parla ancora di lembi con conservazione della papilla perché sono nati dopo. Il controllo è stato fatto ad un anno ed è stato un controllo solo clinico senza la riapertura soltanto con il sondaggio e le radiografie. Lo studio aveva 3 braccia, c'era un controllo negativo che erano 12 difetti trattati con un semplice lembo di witman modificato, 12 difetti trattati col resolut e 12 difetti trattati con EPTFE, quindi i risultati hanno mostrato che per avere un guadagno di attacco misurato in mm dopo un anno tutti e due i gruppi sia quello delle membrane non riassorbibili in verde sia quello delle membrane riassorbibili in rosso si avvant