Membrane non riassorbibili e introduzione delle membrane riassorbibili

Vede è diventata scura per la mia clorexidina e qui si vede chiaramente la mia stupidità nel fare questo cuneo

qualcuno potrà dire vabbeh l’ hai fatto automaticamente perché abituato a fare i lembi tradizionali allora

quelli erano i lembi che si facevano avrei dovuto pensarci. Andiamo a rimuovere la membrana e vedete sotto

la membrana nonostante la membrana sia rimasta esposta dalla prima settimana però con un controllo dell’

infezione molto accurato grazie alla clorexidina si è formato sotto lo stesso tessuto di granulazione che si

forma quando la membrana non si espone e ora chiaramente si trata di farlo riepitelizzare e questo si può

ottenere o facendo lembi rilasciati qui e stirandoli sopra oppure mettendoci come vedrete fra un po’ un

trapianto di gengiva dal palato prendete qui un quadratino di gengiva lo staccate e lo mettete sopra ce lo

suturate sopra è il modo migliore per far guarire questo tessuto rigenerante esposto oppure fare come ho fatto

io in questo caso che allora non conoscevo queste cose ho rimesso il provvisorio mettendoci sopra l’ impacco

parodontale ora l’ impacco parodontale non ci dà la stessa protezione al tessuto che ci avrebbe dato un

trapianto gengivale libero preso e suturato là sopra ciò nonostante è guarito si è riepitelizzato vedete dopo 6

mesi quando possiamo andare a sondare vedete non c’ è più tasca il provvisorio in sito non c’ è più

sondaggio, sonda 2mm e la cosa questa volta è andata bene, è andata bene nonostante l’ errore commesso ,

un altro caso guardate questo 14 che sembra avere una lesione periapicale e invece al test di vitalità risulta

vitale, risulta vitale per cui la radiografia con mezzo di contrasto con cono di guttaperca ci dimosta che la

radio trasparenza periapicale è in diretta dipendenza dal margine, ecco la tasca che vedete arriva ad apice ed

ecco un grandissimo difetto circumferenziale il dente stranamente non presenta mobilità perché è conservato

tutto il tessuto vestibolare, a questo punto va trattato endodonticamente perché andando a pulire intorno all’

apice voi sicuramente andate a strappare il fascio vascolo nervoso e se il piano di trattamento fosse stato fatto

con maggior accuratezza l’ intervento sarebbe stato realizzato con dente già devitalizzato. Questa era la

moglie di un collega oltretutto endodontista io mi sono raccomandato di , non ho pensato stupidamente che

era inevitabile di andare a pulire qui intorno e strappare il fascio vascolo nervoso per cui programmato l’

intervento avrei detto avrei dovuto dire io vi prego di fare quando trovate lesioni di questo genere o anche

non solo che superano l’ apice ma anche semplicemente che ci si avvicinano di devitalizzare il dente prima

comunque poco male l’ ho fatto dopo nel senso che gli ho detto il giorno stesso con i punti in bocca

devitalizzalo poerchè che succede che se poi necrotizzate questo dente strappandogli il fascio vascolo

nervoso obbligatoriamente durante il curettage a cielo aperto rimane del tessuto necrotico nella radice nel

canale che andando in gangrena infettandosi ostacolerà l’ azione della membrana cioè come pretendete che si

abbia rigenerazione qui se gli arriva infezione da sotto, per cui la cura canalare va fatta prima o

eventualmente subito. Qui nel difetto ho messo della spugna di fibrina giusto per sorreggere un po’ meglio la

membrana la sutura 40 giorni dopo vedete il difetto è questo qui si vede una leggera un leggero

infossamento di questo tessuto rigenerato come mai in quel punto c’ è un infossamento? Rodigliano: canale

laterale prof: canale laterale? Ma se è stato devitalizzato niente quella è l’ impronta del nodo di sutura della

membrana, vede il tessuto riempie tutto copia fa quasi da stampo a quello che si trova sopra sopra si è trovato

qui la membrana e qui una piccola sporgenza il nodo, una voce: guarisce da solo oppure bisogna? Prof: si si

assolutamente è profondo mezzo mm, così stava prima e così sta quaranta giorni dopo terapia rigenerativa

con membrana. Una forcazione di secondo grado vestibolare e sullo stesso dente una formazione di secondo

grado linguale che ancora non dsi sono unite quindi non è un terzo grado ma due secondi gradi, il terzo grado

non viene considerato trattabile in senso rigenerativo il secondo grado si quindi sono state messe due

membrane una vestibolare e una linguale, guardate il numero di fili che passano quattro quattro passaggi due

per la vestibolare e due per la linguale la guarigione vedete si è esposta la membrana perché allora non

usavamo lembi fatti bene ciò nonostante le rimuoviamo e vediamo tutto il tessuto che è andato a chiudere la

forcazione , voce: ma quel tessuto quando si va a riaprire … prof: non bisogna toccarlo per carità allora non

si corre il rischio di scollarlo perché il collega dice ma quando vai a scollare il lembo non è che ti tiri dietro

pure quel tessuto no perché tra il lembo e quel tessuto c’ è la membrana quindi lei va a scollare il lembo tra

il tessuto del lembo e la membrana poi toglie la membrana e sotto si trova quel tessuto, io non che lei lo farà

mai in vita sua perché io sono almeno quindici anni che non uso membrane non riassorbibili anzi ce ne ho

ancora una da parte dopo un passaggio in autoclave dopo quindici anni credo che avrà perso la sterilità. Un

altro caso in questo caso una lesione della forcazione vestibolare associata ad un difetto circumferenziale

vedete questo è il classico caso in cui si può usare una membrana wrap arround facilitati anche dal fatto che

qui manca un dente quindi la membrana può passare qua in mezzo e circondare tutto il dente, ecco vedete il

difetto da un’ altra angolazione è un cratere tutto intorno al dente con interessamento della forcazione la

membrana wrap around verrà posizionato e suturata e i tessuti chiusi però qui ho commesso un altro errore

cioè non ho ritagliato la membrana wrap around in maniera tale che la membrana superasse il difetto solo di

2-3 mm, l’ ho lasciata bella grossa questa membrana è andata a ferire il tessuto vedete ha creato una piccola

fenestrazione grande paura cosa faccio taglio il pezzo di membrana che si è esposto e do un punticino per

chiudere mi va bene miracolosamente e a sei settimane andando a rimuovere la membrana vi ricordate il

difetto era circumferenziale è tutto chiuso da t questo tessuto di granulazione, questa è la membrana rimossa

questo è il tessuto anche sul versante linguale vedete la forcazione chiusa da questa papilla di tessuto di

granulazione e questa è la guarigione dopo sei mesi non c’ è più sondaggio né mesiale né nella zona della

forcazione la clorexidina la paziente continua ad usarne in abbondanza. Qui vi voglio far vedere un caso di

entusiasmo rigenerativo da parte della natura questa è una forcazione di secondo grado linguale su questo 36

una piccola forcazione viene applicata una membrana che cosa succede? Già da queste immagini si vede

qualche cosa di strano in questa zona alcuni denti hanno una bella concavità allora la membrana ci passa

sopra a ponte vedete allora sicuramente qui non è che chiude ermeticamente anzi meno che ermeticamente

rimane praticamente aperto non ce ne accorgiamo chiudiamo dopo sei settimane dobbiamo riaprire però

prima ancora di riaprire che cosa vediamo la membrana si è un pochino esposta eccola qua e nella zona in

cui non sigillava bene il tessuto stava uscendo addirittura fuori, da sotto la membrana non trovando un limite

continua a crescere fuori perché c’ è stato un ottimo controllo dell’ infezione nel senso clorexidina ecc… e

quindi in assenza di infezione batterica il meccanismo di stabilizzazione del coagulo ha continuato a produrre

un tessuto rigenerante perché se invece il meccanismo di rigenerazione dipendesse solo dall’ effetto barriera,

qui l’ effetto barriera non c’ era le cellule epiteliali entravano però pure entrando le cellule epiteliali queste

cellule epiteliali cosa hanno trovato entrando hanno trovato un coagulo stabile quindi non hanno potuto fare

niente anzi il coagulo è stato più forte dell’ infiltrazione epiteliale tanto che è uscito fuori con entusiasmo

andiamo a rimuovere la membrana e troviamo una forcazione completamente chiusa da questo tessuto voce:

nel caso in cui la natura non ci fosse di aiuto prof: vedo che lei non parla bene l’ italiano si mi dica voce:

possiamo applicare un impacco parodontale in modo che diciamo la zona concava prof: si si però ecco l’

impacco parodontale non di fatto non salva niente il fatto di avere una zona concava quindi una non perfetta

chiusura ha visto che non è un problema perché sarebbe un problema se le membrane funzionassero

realmente come barriera epiteliale visto che invece funzionano soprattutto come stabilizzante il coagulo in

questi casi bisogna preoccuparsi soprattutto che non ci sia infezione ecco bene adesso abbiamo visto dei casi

clinici adesso torniamo alle scritte ai nomi.

Siamo arrivati alla seconda metà degli anni ’80 prima metà anni ’90 iniziano ad essere pubblicata una grande

quantità di lavori scientifici tutti su queste benedette membrane, le mebrane sono nate nei laboratori i primi

anni ’80 vi ricordate i primi esperimenti di karring loe lindhe ecc… nyman soprattutto sono state applicate

sugli animali e poi sono entrate nella clinica e appena sono entrate nella clinica i paradontologi hanno

cominciato ad usarne e hanno cominciato a pubblicare i loro risultati vedete che dalla seconda metà degli

anni ottanta in poi fino ai primi anni novante la letteratura parodontale si riempie di report più o meno sui

risultati di questi materiali ma io qui ho messo in rosso sono degli articoli firmati cortellini e tonetti in realtà

gli autori sono tre cortellini tonetti e pini prato e si staccano per importanza da tutti gli altri lavori pubblicati

in quel periodo perché gli altri lavori pubblicati in quel periodo sono o dei case report su uno tre cinque

pazienti oppure comunque degli studi su un numero di pazienti limitato 15, perché sono importanti gli studi

di tonetti cortellini e pini prato perché per la prima volta pur non essendo uno studio controllato attenzione

che cos’ è uno studio controllato? Uno studio in cui c’ è un gruppo controllo cioè dei test e di controllo

pazienti test e di controllo cioè cosa c’ era in questo studio solo pazienti trattati con membrane cioè pazienti

che avessero magari sull’ altro lato della bocca dei difetti simili trattati con il solo lemnbo di accesso non c’

erano oppure altri pazienti con difetti simili trattati senza membrane non c’ eran