Membrane non riassorbibili e introduzione delle membrane riassorbibili

Uso delle membrane non riassorbibili e introduzione delle membrane riassorbibili

La tecnica chirurgica che vale per tutti i tipi di difetti, difetti perché noi stiamo parlando di terapia rigenerativa di che cosa? (Difetti intraossei lo dica ad alta voce) Dei difetti intraossei perché i difetti sovraossei non riconoscono questo genere di terapia anche se poi per la rigenerazione indotta vi farò vedere qualche cosa di nuovo che abbiamo sviluppato in questa università.

Tecniche chirurgiche e lembi

Il lembo di accesso che veniva descritto una volta attenzione adesso vi ho descritto già prima delle vacanze la tecnica chirurgica quella che veniva illustrata nel manuale operativo della Gore. Quello che faceva nei corsi per abituarsi all’acquisto di queste membrane, già vi ho raccontato la storia, che non è più la tecnica chirurgica attuale a un solo livello però qui a livello interdentale dove vedremo che applichiamo quei lembi che voi già conoscete perché ne abbiamo parlato giusto? I lembi con conservazione della papilla o i lembi mini-invasivi addirittura oggi quindi la tecnica va ancora bene salvo che il lembo di accesso che una volta era il lembo di Widman modificato o il lembo di Kirkland questo che vedete descritto qua di fatto è un lembo di Kirkland non è più quello ma sarà un lembo con conservazione della papilla, e sarà lembo con conservazione della papilla a seconda del tipo di difetto che avrete, il tipo di difetto che avete lo sapete prima di aprire il lembo grazie ad un’accura diagnosi.

Il lembo è sempre a spessore totale perché tutto quello che sta sotto la membrana deve avere la possibilità di crescere quindi se sotto la membrana ci lasciate il periostio avete tessuto indesiderato fibroso non va bene, il lembo sarà sempre a spessore totale e dovete essere sicuri dopo aver scollato il lembo a spessore totale che non ci siano residui di periostio che vanno altrimenti grattato via. Dovete avere l’osso nudo quindi de granulazione del difetto dentro il difetto c’è un sacco di tessuto molle di robaccia di tessuto di granulazione che va eliminato con ultrasuoni con le curettes ecc.

Membrane riassorbibili e non riassorbibili

Quindi levigatura della radice, anzi questa era la diapositiva precedente si vede dallo sporco e poi lo sporco ripulito dopodiché si prova la membrana e la si ritaglia accorciandola non dalla parte della microstruttura aperta quando si usavano ancora le membrane non riassorbibili. Oggi con le membrane riassorbibili un lato vale l’altro perché la microstruttura aperta non c’è più e si ritaglia la membrana di dimensioni tali che superi il margine del difetto di due-tre millimetri al massimo perché? Perché essendo sempre, così si ragionava in parte si ragiona anche adesso ma soprattutto ai tempi delle membrane non riassorbibili essendo un corpo estraneo meno ne mettete sotto gengiva meglio è quindi è inutile se il difetto arriva qua avere una membrana che arriva qua sopra.

Con le membrane riassorbibili che sono invece molto più accettate non è così vincolante avere proprio una membrana così poco corta comunque è sempre una cosa preferibile. Ritagliate la membrana a dimensioni dopodiché la si sutura questa è una forcazione quindi come la si sutura? Anche se e qui il difetto non fosse nella forca ma fosse interprossimale mettete la membrana interprossimale ma il concetto di sutura è lo stesso dovete fare una slim suture: una sutura sospesa al dente quindi entrate nell’angolino in uno dei due angolini girate intorno al dente prendete l’altro angolino rigirate di nuovo intorno al dente fino a tornare al punto di partenza e a questo punto stringete un nodo e la membrana resterà legata al dente come un bavaglino di un bimbo di un lattante. Il nodo non deve capitare al centro della superficie linguale perché altrimenti dà fastidio alla lingua ma doveva capitare nella zona interprossimale.

Oggi con una membrana riassorbibile ovviamente si fa la stessa cosa ma si usa una sutura riassorbibile. Tante volte allora è proprio necessario è indispensabile le membrane? E in casi come questo sì perché se ce l’appoggiate solamente chiudete il lembo la membrana se ne cala, tante volte nei difetti interprossimali invece ritagliando adeguatamente la membrana, la membrana rimane incastrata e stabile anche senza sutura, quindi in quelle situazioni non la suturo.

Funzionalità delle membrane

Non esiste un lavoro scientifico che abbia paragonato i risultati delle membrane suturate e non suturate, certo ragionando secondo i vecchi parametri per cui le membrana funzionano perché impediscono l’ingresso dell’epitelio quindi come barriera più la membrana è legata intorno al dente quindi ben stretta intorno al dente meno c’è possibilità che le cellule ci entrino. L’evidenza scientifica però ci dimostra anche se non ci sono lavori al riguardo ma ne stiamo preparando uno che le membrane in difetti interprossimali cioè laddove la membrana rimane incastrata e ferma da sola legarla o non legarla il risultato clinico è uguale.

Questo rinforza ulteriormente il concetto che la membrana non funziona per ostacolo meccanico fisico al procedere alla progressione dell’epitelio verso il basso perché altrimenti la membrana ben stretta dovrebbe fare da barriera meglio anche se sono tutte fandonie perché una membrana ben stretta dovrebbe fare da migliore barriera se la superficie contro cui va a stringersi fosse tutta convessa basta che ci sia una piccola zona di concavità e la membrana più la stringete più non sigilla perché passa a ponte tra le due parti prominenti per cui il fatto che le membrane legate o non legate ove possibile ovviamente che rimangano ferme e stabili senza essere legate funzionano allo stesso modo ci sembra suggerire ulteriormente che il meccanismo di, di questo abbiamo parlato molto, che il meccanismo di guarigione della gtr non sia tanto quella di barriera fisica al procedere dell’epitelio quanto di stabilizzazione del coagulo quanto di coperchio alla rigenerazione sottostante.

Ovviamente in un difetto interprossimale la membrana andrà legata su tutti e due i lembi quindi sia sull’uno sia sul mesiale che sul distale. Un difetto distale su sella edentula la stessa cosa basta girare il discorso girare la membrana e girare il discorso è sempre una sutura sospesa al dente.

Forme delle membrane

Queste sono le tre forme principali delle membrane in Gore-Tex, in realtà le forme sono quattro salvo che la single tooth questa qui esiste in due versioni larga come in questo caso da dente singolo scusate siamo in Italia oppure quella larga qui vedete la versione larga. Quindi queste quattro forme tre forme quattro varietà qualcuno di voi potrà dire ma perché ce le fai vedere? Ci hai già anticipato molte volte che anche se ancora in commercio non più dalla Gore-Tex ma da un’altra ditta che ha richiamato il brevetto queste membrane non si usano più.

Allora da un lato esistono le membrane Gore non più in ePTFE ma in acido polilattico e poliglicolico quindi riassorbibili che hanno le stesse forme d’accordo e un po’ perché anche le membrane che ci andiamo a ritagliare noi da fogli quadrati o rettangolari di collagene dovremo ritagliarle secondo queste forme perché guarda caso queste tre forme sono le uniche tre forme che ci servono.

E guardate perché una single eh una dente singolo larga o stretta va bene per esempio per una forcazione come pure va bene per una deiscenza vestibolare di un monoradicolato in questo caso la dente singolo stretta, per una formazione la dente singolo larga. E se oggi voi usate le membrane se usate le membrane riassorbibili della Gore trovate queste forme già pronte se usate le membrane in collagene sono più economiche secondo me funzionano vabbeh tutte vanno bene avete nel pacchettino sigillato un quadrato tre per tre o due per tre di collagene che vi dovete ritagliare con la forbice a seconda la forma che volete e chiaramente copierete una di queste forme per cui per una deiscenza vestibolare di monoradicolato copierete una single tooth MERO per una forcazione una single tooth WIDE, oppure una wrap around è indicata per trattare i difetti distali a una sella edentula o distali a tutta l’arcata per esempio se voi avete qui un dente o mesiali se è un dente intercalato a una sella edentula se voi qui avete un dente avete davanti o dietro un difetto, un difetto che magari tende a girare intorno quindi non so un difetto distale o un difetto mesiale di un settimo a cui manca un sesto per esempio che interessa anche la forcazione vestibolare o magari anche la formazione vestibolare linguale gli mettete una membrana del genere che lo circonda che lo avvolge intorno. È difficile usare cioè capita raramente oppure ecco la forma più frequente a farfalla la forma interdentale.

Nelle vecchie membrane non riassorbibili che ripeto trovate ancora in commercio da parte di una casa americana che si chiama Deore che ha rilevato il brevetto per le non riassorbibili avete una microstruttura aperta qui sopra qui dove c’è il contatto con il dente e in due zone qui e qui cioè dove c’è il contatto con il dente. Nelle membrane riassorbibili siccome è tutta vi ho già spiegato a cosa serve la microstruttura aperta a fare integrare la membrana con il tessuto connettivo soprastante siccome invece le membrane riassorbibili come vedremo si integrano in tutta la loro superficie con tutto il tessuto soprastante non c’è bisogno di avere microstrutture aperte.

Casi clinici

Vediamo qualche caso clinico trattato con le membrane non riassorbibili. Qui vedete un difetto intraosseo con una componente intraossea di 5 millimetri è un difetto che dal millimetro cinque al millimetro due più o meno quindi per tre mm si presenta a due pareti presenta la parete mesiale e la parete linguale manca la parete vestibolare dal millimetro due in giù diventa un difetto a tre pareti, quindi attenzione per ritornare un attimo alla diagnosi radiograficamente questo difetto vi sembrerà più piccolo di quello che è perché? Perché sulla radiografia vedete solo la componente a due pareti quella a tre pareti non la vedete ecco perché è regola generale state attenti che sulla radiografia il difetto intraosseo appaia sempre meno grave di quello che è per la ragione che vi ho detto adesso.

Qui vedete è stata adattata una membrana interprossimale una delle due ali è qui vestibolare l’altra ala è linguale è stata legata sono stati chiusi i tessuti molli e qui è stato commesso uno degli errori che facevamo a quei tempi prima che la tecnica dei lembi fosse ben sviluppata. Vedete che piccoli pezzi di membrana si vedono uscire fuori dalla gengiva questo perché? Perché il lembo non è stato adeguatamente rilasciato cioè non è stata fatta l’incisione del periostio, una delle cose molto importanti da fare quando chiudete dei lembi sopra qualunque materiale rigenerativo: una membrana, una membrana con riempitivo o solo riempitivo solo l’emdogain, mettete sopra un impianto che volete sommergere dopo averlo messo se non volete che si apra dovete incidere il periostio cioè il lembo lo dovete poter tirare fino alla superficie occlusale dei denti dovete sbrigliarlo.

Ne abbiamo parlato a proposito dei lembi no, perché l’edema postoperatorio metterà in tensione e poi comunque anche se riuscite a chiudere i tessuti così immaginatevi poi durante la guarigione appunto l’edema la tensione sulla sutura che cosa farà? Se la sutura è di piccolo diametro rompe la sutura se la sutura è di diametro più grande rompe i tessuti, se invece il periostio che è l’unica struttura inestensibile viene inciso l’edema potrà svilupparsi verso il basso e quindi non andrà a forzare questa zona che ci interessa cioè quella della sutura.

C’è un secondo meccanismo per cui la sutura viene protetta fare la sutura che tipo di sutura? Rodigliano: a materassai. Prof: doppia sutura la doppia sutura cioè una prima sutura a materassaio orizzontale incrociato interno di cui abbiamo parlato no? Qui sotto che assorbe la tensione e una seconda sutura a punti singoli come qui che chiude.

Poi c’è un terzo metodo per non far scoprire aprire le ferite particolarmente quelle della rigenerativa fare un lembo con conservazione della papilla cioè fare un lembo in cui la zona cruentata non sia interdentale ma sia spostata vestibolarmente o lingualmente e soprattutto non sia andato perduto del tessuto interdentale del collo cioè tutta la procedura rigenerativa abbai un coperchio integro.

Un altro metodo che dobbiamo associare sempre per non fare aprire le suture questo in rigenerativa o in tutta la chirurgia è somministrare dell’antinfiammatorio steroideo 4 mg di bentelan dopo l’intervento che riducendo l’edema riduce la forza che viene scaricata su queste strutture.

Riassunto e prevenzione della deiscenza della sutura

Quindi se andiamo a riassumere classica domanda di esame per esempio già la sto immaginando domanda aperta qui mi dovete scrivere voi le risposte però c’è una piccola facilitazione ci metto il numero di righi con uno due tre quattro quante sono le risposte vere per cui quali sono i fattori gli elementi su cui potete giocare per evitare la deiscenza della sutura? Metterei quattro righe uno due tre quattro che facile per chi le sa le cose perché sono quattro punti qua me ne porta quattro ok li so tutti sono drammatici per chi non le sa perché si ricorda uno due tre arrivato al quattro ma com’è sto quattro… allora potrebbe anche succedere che per cattiveria io metta un rigo in più potrebbe succedere però in genere non lo faccio.

• Il disegno di lembo andiamo per ordine per ricordarceli facilmente seguiamo la tecnica chirurgica la prima cosa l’incisione per il disegno di lembo, il lembo con conservazione dei tessuti interdentari cosa che qua non si è fatta perché? Perché non ancora esistevano.
• Rilascio del periostio.
• La doppia sutura.
• L’antiinfiammatorio steroideo personalmente noi somministriamo 4mg di bentelan intramuscolo nella zona dell’intervento non perché localmente abbia un’azione più forte che se gliela facessi nei glutei o meglio potrei anche farla nei glutei per esempio se si presenta da voi un tizio alto grosso con la barba che magari fa il minatore gliela fate sicuramente nella zona della ferita se si presenta una bella ragazza vi può venire la tentazione di farla nei glutei e lì la deve fare per forza il chirurgo non se la può far fare a casa in realtà non c’è differenza farla nella sede dell’intervento o farla nei glutei nel deltoide dove vi pare non fa differenza perché la facciamo nella sede della ferita, perché c’è l’anestesia e non sente dolore.

Poi continuiamo a dare del cortisone per bocca (interviene qualcuno che richiede il dosaggio il prof dice 4mg) poi dobbiamo dare il cortisone per bocca a decrescere nei giorni successivi quindi prima giornata gliel’avete già dato voi la seconda giornata o prendere tre compresse di bentelan quindi di cortisonico perché non è esattamente cortisone per bocca una a colazione una a pranzo una a cena questo per il secondo e terzo giorno per il quarto giorno invece magari ne prende due per il quinto giorno ne prende una. Il primo giorno glielo fate voi secondo e terzo giorno tre quarto due quinta una una da 1mg per bocca bentelan R retard.

Ok in questo modo avete fatto tutto il possibile perché non vi si apra la sutura non cedano i punti non si esponga il materiale più di questo non si può fare ok.

Complicanze e gestione

Che succede se si apre? Qui si aprivano sempre vedete qui praticamente la zona vedete tutto nero perché tutto nero? Il paziente non si lava bene no c’è la clorexidina si.

Che stava dicendo? Regina: in mani inesperte un altro fattore è sicuramente la chirurgia traumatica prof: ma io le tecniche chirurgiche le ho messe al primo posto la tecnica chirurgica fatta bene sottinteso quindi lembo con conservazione della papilla fatta bene se lei mi fa un lembo con conservazione della papilla e nel cercare di far passare la papilla dal versante vestibolare al versante linguale la fa saltare oppure fa un lembo con conservazione della papilla modificato quando andava fatto un semplificato eh vabbeh quelli sono fatti suoi cioè ha sbagliato la tecnica se tutto viene fatto bene ecc.

Vedete che in parte la membrana è esposta anche sul versante linguale non fa niente poi vedremo perché andiamo a rimuoverla e dopo sei settimane vedete che sotto troviamo un tessuto di granulazione però non è tessuto di granulazione malato che trovate dentro i difetti intraossei quando li andate a ripulire un tessuto di granulazione molto ben organizzato vedete con una miriade di anse vascolari questo è un tessuto di derivazione mesenchimale prodotto dalle cellule staminali del legamento alveolo dentario che noi abbiamo favorito artificiosamente nella loro crescita bloccando le cellule indesiderate che si trasformerà nei tre tessuti del parodonto in cemento in legamento e osso.

Questo era il difetto prima questo è il difetto un anno dopo vedete ormai quando i giochi sono fatti cioè quel tessuto si è trasformato si è trasformato in che cosa? Si è trasformato in qualcosa di duro che vedete non si lascia penetrare dalla sonda si è trasformato in osso sicuramente una parte di quel tessuto che si è trasformato in osso vicino al dente si è trasformato in cemento un pochino più distante in legamento cioè ha preso la strada che prendono i tessuti parodontali in formazione durante l’embriogenesi.

Un altro caso l’osso, questa è una cosa che accade abbastanza frequentemente in un soggetto con parodontite.