Medicina nucleare - Appunti

Rischi e benefici della Medicina Nucleare

• L'esposizione alle radiazioni nella Medicina Nucleare è leggermente superiore al fondo di radiazioni naturali (equivalente a circa 40 ore di volo a 15.000 metri).

• Tuttavia, l'esposizione è generalmente più bassa rispetto ad esami radiografici con radiazioni ionizzanti o esami dinamici.

Rischi della Medicina Nucleare

• Il rischio di morte per cancro causato dalle radiazioni è compreso tra 35 e 250 casi per milione.

• Questo rischio è estremamente basso rispetto all'incidenza naturale di cancro e corrisponde a scalare una montagna per 75 minuti o a vivere 17 ore in più per un uomo di 60 anni.

Rapporto costo/beneficio della Medicina Nucleare

• La dosimetria delle radiazioni è bassa e i rischi sono stocastici.

• Gli esami di Medicina Nucleare possono essere eseguiti su tutti i pazienti se vi è un'indicazione clinica.

• Esistono rischi e controindicazioni assolute anche con altri tipi di esami, indipendentemente dalla presenza di radiazioni ionizzanti.

• Ci sono anche rischi legati a errori nel processo diagnostico o nella gestione dei pazienti.

sceltaterapeutica

• A parità d'informazione va scelto l'esame a più basso rischio e/o costo.
• L'esame è giustificato se fornisce un'informazione originale o integrativa (es. Rapporto con prognosi e terapia).

Capacità delle metodiche medico - nucleari

• fisiologiche
• eseguibili in tutti i pazienti
• imaging "funzionale"
• nei dati quantitativi) riproducibili (anche

Presupposti fisiopatologici ai più importanti esami di MN

• Traccianti iodomimetici
• Traccianti vascolari (Globuli rossi, Albumina)
• Traccianti di perfusione (cardiaca, cerebrale, polmonare)
• Indicatori oncotropi
• Traccianti di cellularità
• Traccianti recettoriali (somatostatina, catecolamine, dopamina, etc.)
• Traccianti dell'infiammazione (Globuli bianchi, etc.)
• Traccianti a tropismo d'organo

• Esami d'organo
• Indicatori oncotropi
• PET - FDG
• Traccianti specifici (radioiodio, analoghi dellasomatostatina, MIBG, etc.)
• Traccianti di cellularità (Tc-MIBI, Tetrofosmina, Tl-201cloruro, etc.)
• Traccianti aspecifici (Ga-67 citrato)

La glicolisi anaerobica.

L'attività metabolica aumenta nelle neoplasie maligne, ma anche in minore entità in alcuni casi di patologia benigna.

PET - FDG in Oncologia

In linea di massima si può assumere che:

• L'assenza di captazione fa escludere la malignità (o esprime caratteri prognostici favorevoli)
• Esiste possibilità di (pochi) falsi positivi, anche se con captazione in genere meno intensa rispetto ai tumori
• Non c'è captazione a livello di necrosi e fibrosi

Indicazioni:

• Diagnosi nodulo polmonare solitario
• Ristadiazione (e stadiazione)
• Diagnosi differenziale delle recidive
• Caratterizzazione prognostica
• Collegamento con la terapia
• FUO (e attività malattie infiammatorie)

Infiammazione ed infezione radiotraccianti specifici:

• Non liposomi, nanocolloidi, Ga-67, HIG, biotina, etc.
• FDG, recettoriali:
• Specificianti granulociti, Octreotide, IL8, NAP2, IL2, etc.

bianchi: - Globuli granulociti, linfociti, etc. - leucociti, - Antibiotici: antimicrobici, chitinasi, ciprofloxacina, etc. - peptidi Indicazioni (WBC) - Stati flogistici acuti - M. di Crohn (attività di malattia) - FUO (meglio la PET con FDG) - Infezioni di protesi - Ascessi

Il cuore: la MN può studiare - Perfusione - Cinetica - Metabolismo - Innervazione - Necrosi - Apoptosi - Studio della placca - ...

Precocità del difetto di perfusione

Scintigrafia Miocardica - I traccianti di perfusione si distribuiscono nel miocardio proporzionalmente al flusso ematico distrettuale fornendo immagini sulla perfusione del miocardio. - Nell'ischemia l'esame è basato sul confronto tra studio a riposo, che è normale, e studio dopo stress che mostra ridotta concentrazione a valle del vaso stenotico. Nell'infarto c'è difetto

diperfusione anche a riposo.

Gated SPET (con traccianti di perfusione) – Collegando l’esame tomoscintigrafico con il segnale ECG è possibile studiare quantitativamente sia la perfusione che la cinetica ventricolare.

Perché la gated SPET è strumento potente di stratificazione prognostica?

Perché studia i due principali determinanti prognostici: il deficit perfusivo e la funzione ventricolare.

Indicazioni gated SPET

• Diagnosi di ischemia
• Diagnosi di infarto
• Valutazione prognostica
• Valutazione pre-terapeutica (miocardio vitale)
• Cardiotossicità
• Prima di “grandi” interventi
• Valutazione post-terapeutica

Traccianti vascolari (globuli rossi Tc-99m)

• Angiocardioscintigrafia – definizione quantitativa accurata e riproducibile dei più importanti parametri funzionali diastolici e sistolici di entrambi i ventricoli, sia sotto stress che a riposo.
• Diagnosi di angioma

Scintigrafia Ossea – Usando traccianti osteotropi, quali il metilendifosfonato marcato con Tc-99m, si evidenzieranno come aree di aumentata captazione tutte le aree dove c’è aumentata attività osteoblastica.

L’aumentata concentrazione può individuare con alta sensibilità, ma senza avere criteri di specificità, tutte le lesioni caratterizzate da rimaneggiamento osseo.

Scintigrafia Ossea trifasica – Iniettando il paziente posizionato sotto la gammacamera è possibile avere informazioni su:

• Flusso ematico
• Volume ematico
• Attività osteoblastica

La trifasica può aiutare nella D.D., in particolare nella infiammazione acuta (con aumentato flusso) e cronica.

Indicazioni:

• Metastasi ossee (prostata, polmone, mammella)
• D.D. e stadiazione di tumori ossei
• Chirurgia radioguidata degli osteomi osteoidi
• Traumi
• Osteomieliti
• Artropatie
• Patologie metaboliche

Mobilizzazione di protesi

Medicina legale

Scintigrafia Polmonare

Dopo somministrazione endovenosa di microemboli radioattivi marcati con Tc-99m si valuta la perfusione polmonare, intrappolandosi il radiocomposto a livello del primo circolo capillare incontrato e distribuendosi in misura proporzionale al flusso ematico regionale.

L'esame è particolarmente importante nella definizione della presenza di emboli polmonare, dove il deficit perfusivo precede l'alterazione della Rx del torace, rimanendo normale la ventilazione.

Utile anche nella predizione del residuo funzionale post-chirurgico

Scintigrafia Tiroidea con traccianti iodomimetici (I-123, I-124, I-131, Tc-99m pertecnetato)

La concentrazione avviene seguendo il trapping fisiologico dello iodio all'interno dei tireociti.

Definisce le caratteristiche funzionali della tiroide nel suo complesso e/o dei noduli tiroidei.

iodomimetici

• La concentrazione avviene anche in sede eterotopica (es. tiroide sublinguale) definendo la presenza di attività funzionale.
• Il dato patologico globale, individuerà l'ipertiroidismo attraverso un'aumentata captazione (che può essere presente anche in caso di carenza iodica e/o in caso di incremento del TSH) e l'ipotiroidismo (anche nelle tiroiditi pseudo ipertiroidee) con ridotta captazione.

Scintigrafia Tiroidea

• Il nodulo ipercaptante definisce l'adenoma autonomo di Plummer (determinando l'inibizione funzionale del parenchima circostante).
• Il nodulo isocaptante è benigno è può essere silentizzato come nodulo autonomo grazie al test di soppressione del feedback tiroide-ipofisico in T3.
• Il nodulo ipocaptante e/o freddo è compatibile sia con patologia benigna che maligna.

Indicazioni

• Diagnosi differenziale patologia nodulare
• Gozzo retrosternale
• Tiroiditi

Ipetiroidismo e tireotossicosi

• Tiroide ectopica
• Follow up dopo terapia dell'ipertiroidismo e patologia nodulare

Follow up del ca tiroideo differenziato

• Total body con radioiodio (dopo sospensione o poterapica o somministrazione di rTSH): individua le recidive e le metastasi iodocaptanti
• PET-FDG, come indicatore prognostico della "sdifferenziazione": individua le recidive e le metastasi non iodocaptanti

Ghiandole endocrine (iperfunzione)

• Adenoma paratiroideo:
  • Traccianti di cellularità (MIBI e tetrofosmina)
• Corticale del surrene:
  • colesterolo
• Midollare del surrene:
  • MIBG (analogo catecolamine)
• Ipofisi e tumori neuroendocrini:
  • Octreotide (analogo somatostatina)

TUMORI NEUROENDOCRINI

• In-111 Octreotide (e altri analoghi della somatostatina)
• I-MIBG
• Diagnosi del ca. midollare della tiroide
• PET-F-18 fluoro-DOPA, Ga-68 peptidi (con la migliore accuratezza diagnostica)

PET – FDG (ha valore prognostico, essendo captato solo dalle forme poco differenziate)

Tumori Neuroendocrini

In111-Octreotide

Gastrinomi 70-90%

Glucagonomi 90-100%

Vipomi 80-90%

Carcinoidi 80-100%

Paragangliomi 90-100%

Midollare T. 5