Medicina Nucleare

Applicazioni

1) Nel caso dell’apparato osteoarticolare, si utilizzano i bifosfonati che hanno un tropismo

elettivo e rapidissimo per l’osso: nell’arco di un’ora si concentrano in particolare dove c’è

maggior rimaneggiamento e rimodellamento osseo, per i quali sono degli indicatori. I

bifosfonati vengono eliminati per via renale, ed infatti ai pazienti si chiede di bere molto

per poter meglio eliminarli. Dove può essere utilizzata questa metodica?

a. Artrosi: l’osso artrosico capterà più radiofarmaco.

b. Osteoporosi da rimodellamento.

c. La scintigrafia ossea si usa prevalentemente nella patologia oncologica (si inietta e

dopo 1 ora si fa l’esame) perché è un indicatore molto sensibile e precoce di

localizzazioni ossee metastatiche secondarie soprattutto osteoaddensanti

(prostata, mammella). Nel caso di metastasi osteolitiche (tiroide, rene), la metodica

funziona un po’ meno.

d. Valutazione di protesi al ginocchio. In questi casi, si può effettuare una scintigrafia

trifasica: la prima fase è quella precoce in cui si inietta il farmaco e questo si

ditribuisce; poi vi è una fase statica o vascolare o di blood pool (equilibrio di

distribuzione tra il sangue e i tessuti); infine vi è una fase tardiva o ossea. Si registra

la concentrazione di radiofarmaco ogni 15 secondi. Dove vi è la flogosi il picco è

molto più alto.

e. Morbo di Paget.

f. Dentro la gamma camera che acquisisce la scintigrafia vi può essere anche la TC per

vedere perfettamente i margini dell’osso coinvolto (SPECT/TC, ovvero una

macchina ibrida). Tramite la SPECT/TC è possibile diagnosticare la rara

Osteodistrofia simpatica riflessa (di Sudek), caratterizzata da un depauperamento

della matrice ossea su base vascolare. Il dolore, anche per minimi traumi, crea

vasospasmo, riducendo il nutrimento a livello osseo e creando uno stato

osteoporotico.

g. Otite maligna (e le varie complicanze, come un’osteomielite del basicranio).

h. La scintigrafia si usa anche nei pazienti pediatrici perché con i radiofarmaci

possiamo modificare la dose in base al peso o alla superficie corporea. La

scintigrafia ossea nei bambini può essere usata in caso di neuroblastoma (che

metastatizza frequentemente all’osso), alterato accrescimento (si visualizzano

bene le cartilagini metafisarie), fratture misconosciute e silenti (in caso di sospetti

maltrattamenti).

2) La medicina nucleare, tuttavia, nasce con la tiroide. Lo iodio non è un radiofarmaco ma è

un isotopo che fa da radiofarmaco. Oggi la scintigrafia tiroidea non si fa quasi mai con lo

iodio perché è pesante, emette molti raggi gamma (ma anche particelle beta) ed inoltre ha

un’emivita lunga (8 giorni). Comunque, le radiazioni si riducono col quadrato della distanza,

per cui più ci si allontana e più si attenuano. Oggi, invece, la scintigrafia tiroidea si fa con il

tecnezio (sotto forma di ione pertecnetato libero) che è un isotopo molto meno potente,

con radiazioni meno penetranti e meno ionizzanti e con emivita più breve (6 ore). È uno

ione negativo che sfrutta gli stessi meccanismi di captazione dello iodio, ma non è uguale.

Infatti, lo iodio viene ancora oggi usato nella curva di iodocaptazione e viene

somministrato a scopo terapeutico (al posto della chemioterapia) dopo tiroidectomia ed

eventualmente linfadenectomia in pazienti ad alto rischio (per uccidere le metastasi

perché le cellule tumorali nel carcinoma tiroideo ben differenziato conservano

l’espressione del trasportatore NIS).

3) I polmoni si studiano con 2 tipi di scintigrafia: ventilatoria e perfusiva. Normalmente,

l’embolia polmonare viene studiata con l’angioTC, ma nel paziente con allergia al mezzo di

contrasto o con insufficienza renale si usa la scintigrafia. Si usano microsfere di albumina

marcata ed iniettate per via ev, in grado di creare dei microtrombi che possono

evidenziare l’embolo più grande. Ovviamente, si possono rilevare anche le metastasi

polmonari.

4) È difficilissimo studiare le paratiroidi con tutte le metodiche, anche perché di solito non si

vedono e non si possono distinguere da un linfonodo. La diagnosi di patologie delle

paratiroidi è clinico – laboratoristica. La scintigrafia delle paratiroidi usa un farmaco che è il

SESTAMIBI (utilizzato anche nella diagnostica del cuore e di alcune neoplasie altamente

proliferanti), che si concentra nelle cellule molto ricche di mitocondri. Poiché tiroide e

paratiroidi sono vicine e molto simili, si somministra il SESTAMIBI e si fanno 2 registrazioni

(metodica dual face), cioè una a 5 minuti ed un’altra dopo 2 ore. La tiroide capta più

rapidamente e lo dismette, mentre la paratiroide capta più lentamente e lo accumula.

Dopo aver acquisito le varie informazioni (che possono essere coadiuvate anche da una

scintigrafia tiroidea), si sottraggono le immagini e si localizzano le paratiroidi.

Esistono anche delle paratiroidi non captanti, forse per carenza di mitocondri, per la quale

il SESTAMIBI non ha effetto; in questi casi si può utilizzare la colina (per la quale c’è un

tropismo elevato).

5) Si può usare anche nel cuore, inizialmente con il tallio, un potassio – mimetico molto

pesante, ma oggi si utilizza il SESTAMIBI. La scintigrafia miocardica affianca la

coronarografia (o la cardioTC) ma l’una non sostituisce l’altra. Sono 2 metodiche sinergiche

perché, mentre la coronarografia permette di visualizzare vascolarizzazione, trombi ed

eventuali circoli collaterali, non ci dice nulla sulla funzionalità cellulare, per la quale invece

utilizziamo la scintigrafia. Può essere effettuata in basale e sotto sforzo (aumenta il

cronotropismo per effetto tachicardizzante, quindi aumentano il lavoro cardiaco e la

richiesta di sangue e di ossigeno), per slatentizzare una eventuale ischemia. Se l’esame

sotto sforzo evidenzia un’area ipocaptante, si deve rifare la scintigrafia in basale: se l’area

scompare, si tratta di ischemia, ma se persiste sarà necrosi.