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Medicina nucleare

Appunti di radiodiagnostica: lezione frontale integrata con studio autonomo dal libro di testo di riferimento, dell’Harrison e con articoli di PUB MED.

Ottimo per: preparare l’esame; preparare il test di abilitazione; preparare il concorso nazionale di specializzazione.

Esame di Radiologia docente Prof. B. Beomonte Zobel

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• 67 Ga citrato (proliferazione)

• Leucociti marcati con 99mTc o con 111In- ossina

• Anticorpi o frammenti anticorpali marcati con radionuclidi (99mTc, 123I,111In).

Modalità di captazione:

1. Legame di tipo immunitario o non immunitario con recettori di membrana

2. Legame specifico o non specifico con il citosol

3. Legame specifico con il DNA

4. Attività chemiotattica

Sono caratteristicamente delle sostanze che vanno a individuare per esempio dei focolai flogistici o infettivi tramite uso di leucociti

marcati con Tecnezio: introdotti nell’organismo in una certa quantità si andranno a localizzare nel focolaio infettivo. Utile per lesioni

molto piccole di difficile identificazione. Oppure in maniera più specifica il citrato di Gallio. Fino alla possibilità di marcare anticorpi

o frammenti di essi per individuare bersagli a livello molecolare: si parla di imaging molecolare di nuovo sviluppo. Molto utile

soprattutto associata a altre modalità che rientrano nella medicina molecolare come l’uso di farmaci molecolari ‘’ biologici’’ con target

molecolare. La modalità di captazione del tracciante è varia: riconoscimento di membrana, o citoplasma o a livello dell’acido nucleioco

ecc ecc. Importante è sapere che queste tecniche esistono e ci possono essere d’ausilio nella diagnosi.

Uso di leucociti marcati.

Ci sono delle lesioni di tipo infettivo e di difficile valutazione. Sono i microascessi cerebrali. Quando le lesioni presentano una

vascolarizzazione come quella che vediamo qui: forte captazione periferica del mezzo di contrasto, il problema non è risolto. Molti

tumori fortemente aggressivi, come il glioblastoma, presentano captazioni simili. Ma questa è simile anche agli ascessi cerebrali. In

questi casi in cui si sospetta questa patologia, che è difficile dia diagnosticare, la scintigrafia ci aiuta e in passato c'era questa

sovrapposizione di immagine.

L'alluce valgo è una patologia di tipo ortopedico abbastanza frequente dopo una certa età, caratterizzata da una deviazione del primo

raggio del piede che tende per ragioni fisiologiche a centrarsi sempre più. L'infiammazione che si verifica a questo livello procede

spesso e volentieri in un'infezione.

Scintigrafia polmonare.

Abbiamo detto che non tutti i radiofarmaci legati alla molecola di trasporto si iniettano. La scintigrafia polmonare di solito è doppia:

ventilatoria e perfusionale. La scintigrafia perfusionale si esegue con traccianti vascolari che ci servono per studiare la

vascolarizzazione polmonare e soprattutto il microcircolo; la scintigrafia ventilatoria si effettua con traccianti che copiano il percorso

dei gas attraverso l'albero bronchiale, permettendoci lo studio della capacità ventilatoria del polmone. L'embolia polmonare mostra

alterazioni del circolo e la parte ventilatoria è invariata. Una patologia specifica lascia il circolo alterato e blocca gli scambi alveolari.

Iter diagnostico e ruolo della Scintigrafia Tiroidea.

Essendo un organo superficiale, la tiroide si palpa e già con la palpazione possiamo avere importanti indizi diagnostici. L’esame

diagnostico di scelta è l'ecografia. Se esiste un nodulo che è ecograficamente anecogeno (anecogeno = che c'è del liquido al suo interno)

vuol dire che questo nodulo è una cisti, e se è una cisti darà una lesione benigna. Se un nodulo è ipoecogeno o iperecogeno allora uso

il color-doppler cioè vedo la vascolarizzazione. Se la vascolarizzazione è soltanto periferica, se non ci sono grandi aree di

vascolarizzazione interna posso ipotizzare che questo nodulo sia da gozzo tiroideo e quindi lo tengo sotto controllo. Se viceversa

ottengo un color-doppler positivo, vuol dire che questo nodulo è molto vascolarizzato. Se il nodulo è ipervascolarizzato procedo con

l’agobiopsia ed eventualmente con l’esame scintigrafico. La scintigrafia ci dice se questo nodulo è funzionalmente normale/anormale.

Non si fa con lo iodio radioattivo ma con tecnezio. Ciò è importante perchè un tumore maligno non è normale, mentre un tumore

benigno è iperattivo funzionalmente. Se il nodulo è ipercaptante, quindi funzionante e addirittura iper rispetto al resto della ghiandola

che comunque funziona, devo fare un test di inibizione con t3. Se il test è positivo sarà un nodulo iperfunzionante da adenoma tossico

e quindi si procede con l'intervento mentre se il test è negativo sarà un nodulo da iperplasia quindi un nodulo da gozzo tiroideo. Se

abbiamo un nodulo ipercaptante senza evidenza della tiroide, questo nodulo potrebbe essere un adenoma di Plummer, anche se ci sono

casi di agenesia della ghiandola. Per questo si fa la scintigrafia, la quale non "vede" gli organi ma ne valuta solo l'aspetto funzionale.

Un’agenesia parziale può essere ben documentata dall'ecografia, tuttavia ci sono casi di agenesie parziali e limitate che non sono prese

in considerazione neanche dall'ecografia perchè non ci sono alterazioni morfologiche ghiandolari; allora si fa un test con il tsh, se il

test è positivo anche questo sarà un adenoma iperfunzionante ed ipercaptante ( e quindi si prevede un intervento), se il test è negativo

si tratterà di un'agenesia parziale.

Se il nodulo è il nodulo "freddo" cioè non captante e quindi non funzionante potrebbe essere o una lesione a tipo cisti colloide [cioè

una cisti che pero non ha un aspetto anecogeno perchè c'è un accumulo di preormone (= acc. proteico) al suo interno] oppure potrebbe

essere un tumore, il quale sarà anche ipervascolarizzato soprattutto centralmente ( positività al doppler) Si consiglia quindi un ago

aspirato per scongiurare il dubbio di tumore. Se c'è esito negativo riguardo l'aspirato si possono fare altri esami anche di medicina

nucleare per individuare per esempio la presenza di una lesione.

Negli anni passati ed anche adesso la scintigrafia tiroidea è stata molto importante, soprattutto nella individuazione dei tumori di questa

ghiandola. Bisogna a questo punto introdurre un altro concetto: non esistono solo esami di base, ma esistono anche esami sotto

stimolazione, cioè posso valutare la tiroide sia in condizioni statiche -a riposo- sia in condizioni dinamiche -dove la tiroide può venir

stimolata o anche eventualmente inibita-. Stimolata o inibita da sostanze che possiamo iniettare direttamente a nostro piacimento (TSH

per stimolare positivamente,ormone tiroideo per inibire).

Il tracciante può essere studiato sia dal punto di vista spaziale che dal punto di vista temporale. In particolare possiamo ricavare delle

curve intensità/tempo o attività/tempo. Queste curve sono importanti soprattutto per il rene, quindi per i vari indici di funzionalità

renale ma anche per esempio possiamo valutare gli indici di perfusione. Da queste curve possiamo ottenere dei parametri che possono

essere:

• semiquantitativi: se fanno riferimento al tempo di dimezzamento del radiotracciante o ad altri riferimenti temporali;

• quantitativi: come la VFG (vel. di filtr. glomer.) ed altri indici renali.

La posizione del paziente rispetto alla gamma camera può essere diversa: frontale,dorsale od obliqua. Classicamente la scintigrafia

ossea viene fatta frontalmente e dorsalmente. Ciò è molto importante perche una lesione sull'arco posteriore di una costa non si vedrà

-o si vedrà poco ndr- dalla scintigrafia fatta anteriormente ma solo da quella fatta posteriormente.

Nella detezione anteriore vediamo lo splancnocranio che non vediamo in un 'altra proiezione.

Questo è importante perchè questa localizzazione patologica sull'arco posteriore della X costa non si vede con il detettore in sede

anteriore.

L'esame scintigrafico osseo mette in evidenza un'attività anormale del tessuto osseo. Il tessuto osseo è dinamico, vivo, attivo, formato

da tipi cellulari diversi. Se il tessuto osseo è interessato da processi patologici ci mette in evidenza un'attività del sistema soprattutto di

neoformazione del tessuto osseo alterata. In quella zona c'è qualcosa che ha aumentato la neoproduzione di osso e nella maggior parte

dei casi c'è una lesione che ha distrutto l'osso.

Processi infettivi non son facili da identificare nell'osso, perchè si verificano in soggetti particolari. L'esame scintigrafico ci dice questo.

Questo ci serve per valutare anche l'evolutività del tessuto osseo. Spesso queste alterazioni si mostrano come alterazioni del tessuto

osseo e si deve distinguere una lesione benigna: tumore che non ha capacità di crescita; e lesioni maligne. La scintigrafia ossea ci aiuta

in questo. Un tumore maligno dà sempre una grande evidenza scintigrafica. Tanto veloce è la sua crescita tanto più evidente è alla

scintigrafia.

Un altro caso caratteristico è il piede diabetico: vi è una riduzione del flusso vascolare arterioso che comporta fenomeni infettivi molto

frequenti a livello dell’estremità,seguiti o associati a fenomeni di necrosi delle estremità da assenza di perfusione adeguata. Qui

vediamo un piede che ha già subito amputazioni che, aldilà della garza e assenza di buona parte dei metatarsi e dita, alla radiologia

tradizionale non mostra significative alterazioni. Con la scintigrafia con leucociti marcati vediamo invece zone di intensa captazione:

sovrapponendo le due immagini possiamo individuare il luogo anatomico dell’infezione,la quale non ha ancora determinato alterazioni

della struttura ossea.

Questo è un controllo post operatorio di alluce valgo e secondo dito a martello; presenza di fili di Kischner inseriti nelle ossa per

riallineare le strutture dopo doppia osteotomia, la prima a livello della testa del primo metatarso la quale è stata spostata per ridurre l

angolo,la seconda a livello dalla falange prossimale del secondo dito. L’imaging di fusione ha evidenziato una infezione post operatoria.

SPET.

Funziona con una gamma camera o generalmente due gamma camere mobili che si muovono intorno al paziente e acquisiscono

emissioni di radioattivita ripetuta e, come con la TC, si effettuano dei calcoli specifici in base alle dosi che hanno ricevuto lungo la

rotazione fino a definire che valore di attività ha il singolo volume,il singolo voxel. Le immagini della SPET sono rappresentate con

dei colori, i più caldi giallo e rosso, più freddi blu e verde, che fanno riferimento all’emissione dall’elemento radioattivo. Si ottengono

alla fine immagini tomografiche. Qui sotto- a sinistra- immagini tomografiche dell’encefalo. Cosa distinguiamo qui?A dire il vero la

morfologia è come abbiamo già detto inferiore rispetto ad una risonanza magnetica, ad una tomografia computerizzata, però dal punto

di vista funzionale le immagini sono nettamente superiori:vi è una maggiore sensibilità nel definire qst alterazioni su base funzionale.

Possiamo notare come si studiano da vicino le camere ventricolari.

A livello dell’encefalo la SPET ha come applicazioni ad esempio lo studio di malattie infettive di difficile diagnosi o iperattività legata

a maggiore o minore aggressività di certe neoplasie. Questo perche a differenza degli altri distretti nei quali – fatta diagnosi di neoplasia-

possiamo effettuare un prelievo bioptico e quindi diagnosi del tipo di tumore e aggressività biologica,ottenendo dei fattori prognostici,

a livello delle neoplasie dell’encefalo questo non si puo sempre fare in quanto le lesioni sono all’interno del cranio. L’attività della

neoplasia quindi in termini di captazione del glucosio può darci un’idea della aggressività maggiore o minore della neoplasia stessa.

A livello cardiaco- immagine in alto a destra- l esame SPET viene ad essere molto utilizzato soprattutto per la valutazione della

perfusione miocardica. Molto utile in soggetti con infarti silenti,senza clinica,ma all ECG con evidenzia l onda di necrosi. Facciamo l

esame SPET quindi, il quale è tanto piu importante come esame quando effettuata sia a riposo che sotto sforzo. Il paziente è messo su

una cyclette, torna sotto la gamma camera e si valuta la perfusione dopo stress fisico: la perfusione richiesta dal cuore è maggiore, e

quindi facciamo una valutazione funzionale molto accurata.

PET.

I traccianti che la PET usa,emettono positroni. Il positrone è un elettrone carico positivamente, che appena emesso da luogo a una

reazione di annichilazione quando incontra un elettrone. In realtà non esiste in natura. Siamo noi che dobbiamo creare dei radionuclidi

che emettano positroni,e poi dobbiamo usare questi radionuclidi per creare dei farmaci, quindi è evidente come il discorso sia

abbastanza più complesso. Per questo motivo tra i pilastri della PET c'è l'acceleratore di particelle, perchè senza acceleratore di

particelle non posso creare radionuclidi. E’ quindi necessario un ciclotrone, un laboratorio di radiochimica in quanto la molecole che

emette positroni deve essere legato al veicolo e uno sterilizzatore per purificare il tutto per iniettarlo per via endovenosa. Ripetendo:

Io creo il tracciante positroni emittente, poi creo il legame con l'elemento chimico che mi serve,cioè con la molecola che deve

trasportare il tracciante. In questo modo preparo il radiofarmaco che devo poi sottoporre a controllo qualità,quindi iniezione del

radiofarmaco e valutazione delle immagini acquisite. Fino a un certo periodo la PET era utilizzata per fare ricerca. 15 anni fa in Italia

c erano 4 PET,che studiavano esclusivamente la funzionalità di encefalo e cuore. Poi si è pensato di utilizzarla in campo oncologico.

Attualmente la sola regione Lombardia ne ha 40.

Il ciclotrone produce sostanze emittenti positroni. E’ costituito da una struttura elicoidale a tunnel e un certo numero di terminali. Si

era già visto che gli acceleratori di particelle non potevano essere lineari: per far acquistare velocità alle particelle era infatti necessaria

una lunghezza eccessiva. Si è quindi passati a un acceleratore di particelle rotondo che sfrutta i campi magnetici: se noi abbiamo

particelle cariche possiamo con un campo magnetico alternante, accelerarle di volta in volta facendole andare verso il polo opposto

alla carica. Con un campo magnetico curvo si riesce ad accelerare la particella. Viene quindi alla fine accelerata e sparata su un bersaglio

formato da atomi o molecole,che beccandosi queste particelle di discrete dimensioni e elevata energia cinetica, si frantumano e danno

origine a generatori di positroni. Il sistema lavora con più bersagli per creare più generatori di positroni. La sorgente di ioni è un gas


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4 mesi fa


DETTAGLI
Esame: Radiologia
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia
SSD:
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Gabriel_strife di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Radiologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Campus biomedico - Unicampus o del prof Beomonte Zobel Bruno.

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