Medicina Nucleare

Medicina nucleare: definizioni e utilizzi

Le immagini di medicina nucleare indicano la biodistribuzione del radiofarmaco (definizione da sapere, la chiede!). Con la medicina nucleare si ha la formazione di una immagine tramite radiazioni gamma. Ci saranno poi dei rivelatori che misurano ciò che esce. Il corpo del paziente coincide con la sorgente e posso usarla sia a scopo diagnostico (γ o β⁺) o terapeutico (β^-). So quanto radiofarmaco ho iniettato, ma si è distribuito nel corpo perciò mi servono dei rivelatori per rivelare come esso si è distribuito.

In medicina nucleare è meglio non avere il camice piombato perché è meglio lasciarsi attraversare (LET). Le immagini medico-nucleari vengono ottenute per mezzo della rilevazione di radiazioni emesse da radiofarmaci distribuiti nell'organismo. In un certo senso è il paziente che "emette" le radiazioni (gamma o X) che vengono registrate da apposite apparecchiature in grado di ricreare l'immagine corrispondente.

Radiofarmaci e utilizzo

Con il termine "radiofarmaci" si definiscono i preparati "radioattivi" con caratteristiche chimico-fisico-biologiche che rispettano tutte le normative previste dalla F.U. per la somministrazione nell'uomo. Il loro impiego diagnostico o terapeutico deve quindi essere preventivamente autorizzato, per ogni indicazione e modalità di somministrazione, dalle autorità sanitarie, come qualunque altro medicinale.

Esempi di radiofarmaci

• Tc-99: usato per scintigrafie scheletriche, epatiche e renali, cerebrali, per tiroide, per bambini. Ha tempo di dimezzamento di circa 6 ore.
• I-131: usato per tiroide, renografie e total body. Il tempo di dimezzamento è di circa 8 giorni.
• I-123: serve per studi surrenali e datscan nel diagnosticare il Parkinson. Il tempo di dimezzamento è di 13 ore.
• In-111: serve per lo studio degli antagonisti della somatostatina. Il tempo di dimezzamento è di 2,8 giorni.

I radioisotopi che emettono prevalentemente radiazioni alfa e beta sono assorbiti quasi totalmente da strutture biologiche di piccolo spessore e questo non li rende adatti per applicazioni medico-nucleari diagnostiche, che sono basate sulla rilevazione esterna della distribuzione di radiofarmaci all'interno dell'organismo vivente. Per scopi diagnostici in vivo sono impiegati radioisotopi che emettono prevalentemente radiazioni gamma, idonee per la loro misura mediante gli strumenti medico-nucleari più comunemente utilizzati, cioè le gamma camere. (Il Tecnezio emette solo radiazioni gamma.)

Somministrazione dei radiofarmaci

I radiofarmaci vengono somministrati direttamente al paziente, per via orale o endovenosa. Le somministrazioni non causano danni (comunque irrilevanti rispetto al vantaggio derivante da una diagnosi precoce) in quanto le dosi impiegate sono minime e i radioisotopi impiegati hanno tossicità ed energia molto bassa. Inoltre, i nuclidi hanno tempi di vita media piuttosto ridotti.

Requisiti per l'efficacia di un radiofarmaco

Per comprendere i requisiti legati all'efficacia di un radiofarmaco, a titolo di esempio, possiamo individuare quelli richiesti (soddisfatti dal 99mTc) per permettere una misura accurata del flusso plasmatico renale efficace (FPRE):

• Essere eliminato esclusivamente dai reni.
• Essere totalmente eliminato dal sangue arterioso durante il transito attraverso il rene.
• Non venire metabolizzato.
• Non abbandonare il sangue prima di transitare attraverso il rene in modo che il volume di distribuzione risulti uguale al volume plasmatico.
• Il legame con le proteine plasmatiche è irrilevante se la dissociazione è rapida e non influisce sulla frazione di estrazione; un legame con le proteine plasmatiche può, anzi, essere utile perché può ridurre il volume di distribuzione.

Uso terapeutico della medicina nucleare

L'uso della medicina nucleare in terapia si fonda sul fatto che il radiofarmaco somministrato al paziente, concentrandosi nei tessuti patologici (perché affine, o per scarsa diffusività), possa irradiarli e distruggerli risparmiando, per quanto possibile, quelli sani. I radiofarmaci che vengono usati in terapia sono, per lo più, differenti rispetto a quelli usati in diagnostica in quanto emettono radiazioni corpuscolate in grado di dissipare tutta la loro energia in uno spazio molto piccolo (<1 cm); ciò permette una radioterapia metabolica selettiva e mirata.

Ovviamente, come avviene per gli usi diagnostici, anche per gli usi terapeutici è fondamentale una costante ricerca per la messa a punto di nuovi radiofarmaci che presentino sempre migliori caratteristiche fisiche e farmacologiche. Le particelle alfa sono di notevole interesse per le applicazioni in terapia in quanto il loro ridotto raggio d'azione nei tessuti molli è limitato al diametro di poche cellule. Il rilascio di un'elevata energia in un piccolo volume rende le particelle alfa particolarmente adatte per il targeting di micro metastasi e di cellule tumorali singole come la leucemia e altre malattie ematiche.

Diagnostica e terapia in medicina nucleare

La medicina nucleare differisce dalla radiologia tradizionale perché ha una sorgente interna e la formazione dell’immagine avviene con emissione dei raggi γ. Normalmente si utilizzano radionuclidi differenti in base al quesito diagnostico:

• γ: diagnostica.
• β⁺: diagnostica (es. PET) perché si annichilisce. Esso ci serve come sorgente perché da dove parte fa un certo percorso prima di annichilire e ciò va ad inficiare sulla risoluzione dell’immagine. La PET ha, ad esempio, risoluzione di 3-4 mm.
• β^-: terapia. Cede energia ionizzando ciò che incontra.
• α: è una particella pesante formata da due neutroni e da due protoni. Rilascia molta energia nei tessuti.

La diagnostica può essere fatta in:

• In vivo: quando inietto il radiofarmaco nel paziente e questo include circa il 99% degli esami fatti.
• In vitro.
• Terapia radio metabolica: c'è cessione di energia che diamo ai tessuti. Si tendono ad usare quelli a breve emivita. Per esempio, il Gl – 78 ha emivita di 78 ore e si va a posizionare dove c’è flogosi, veniva spesso usato per diagnosticare lesioni polmonari ai minatori utilizzando questo radiofarmaco perché vista la sua lunga emivita potevo fare acquisizioni anche i giorni seguenti e valutare eventuali modifiche.

Accesso e preparazione agli esami di medicina nucleare

Come accedere agli esami di medicina nucleare

Confronto con radiologia: quale comportamenti deve adottare il paziente e come? Compiti del TSRM durante il suddetto percorso:

• Prenotazione esame: inserimento in agenda, comunicazione al paziente delle modalità di accesso al reparto ed eventuali problematiche.
• Arrivo del paziente: verifica in agenda se i dati inseriti sono corretti, accettarlo ed informare il medico.
• Dopo l’accettazione: verifica della prescrizione, lo fa il medico (legge 187/2000 articoli 3 e 4, se la richiesta è corretta il paziente può eseguire l’esame altrimenti no), manipolazione dei radio farmaci, controlli di qualità, verifica degli LDR (Livelli Diagnostici di Riferimento), l’attività da somministrare, con la preparazione della stessa e messa a disposizione della siringa preparata dal medico o dall’infermiere.

Per la protezione del paziente si deve obbligatoriamente accertare lo stato di gravidanza in caso di donne in età fertile prima di somministrare il radio farmaco, limitare la quantità di dose di isotopo radioattivo allo stretto necessario compatibile con un buon esame diagnostico. Prima di iniettare il radio farmaco, il medico deve valutare la percentuale di rischio/beneficio. Pertanto, il paziente andrà incontro ai seguenti step:

• Accettazione del paziente all’interno della struttura, nella sala di attesa “fredda” fino a che il medico non valuta il quadro clinico e vi inietti il radio farmaco.
• Giustificazione della pratica da parte del medico, ponendo una maggiore attenzione per pazienti pediatrici e donne in età fertile.
• Preparazione della dose da somministrare: in camera calda il TSRM prepara la dose da somministrare che solitamente è introdotta per via endovenosa (o con compresse in caso di terapie con radon, e si parla di sorgenti sigillate).
• Somministrazione della dose: viene consegnata al medico una volta preparata dal tecnico in camera calda tramite un varco passa-preparati in cui la siringa passa tramite sistemi di schermatura. In caso di procedura ambulatoriale, il paziente sarà invitato ad abbandonare la struttura seguendo un percorso dedicato di uscita.
• Attesa del paziente “caldo”: il metabolismo del radio farmaco da parte del paziente caldo varia in base al tipo di organo o tessuto e fino all’inizio dell’esecuzione attenderà nella sala d’attesa calda (fino a qualche ora).
• Acquisizione dello studio diagnostico: il paziente viene posizionato sul lettino e si avviano le procedure attenendosi a particolari protocolli clinici.
• Allontanamento del paziente dalla struttura: dovrà uscire attenendosi correttamente alle istruzioni impartite dal medico dopo che esso sarà stato informato accuratamente sui rischi che può comportare un suo avvicinamento alla popolazione.
• Refertazione e consegna dello studio: le immagini acquisite vengono processate da console dedicate e refertate dal medico nucleare fino alla trasmissione di una copia al paziente o al medico prescrivente.

L’accesso ai locali di medicina nucleare è consentito solo al personale medico e sanitario opportunamente istruito e dotato di un suo dosimetro individuale e sottoposto a sorveglianza di radioprotezione dal momento in cui si utilizzano le radiazioni ionizzanti. È obbligatorio usare, sopra al camice personale, anche il camice TNT monouso, il dosimetro a termoluminescenza a bracciale va messo in prossimità della mano più vicina alla sorgente radiante, sotto ai guanti monouso.

Segnalare tempestivamente ai responsabili ogni deficienza dell’apparecchiatura e per personale femminile segnalare quanto prima possibile la presenza, anche di una eventuale, gravidanza. Utilizzare gli zoccoli in dotazione e poi riporli negli appositi scaffali. Prima di entrare nelle stanze di medicina nucleare e della camera calda si deve sempre:

• Indossare camice.
• Dosimetri.
• Ogni mattina controllare il sistema di ventilazione, l’aspirazione della cella calda di manipolazione e che i monitor ambientali siano in funzione.
• Prima di maneggiare sostanze radioattive indossare i guanti monouso.

Dopo aver posizionato il paziente, l’operatore deve sostare dietro alla porta schermata sorvegliando il paziente dalla finestra apposita e dentro al locale durante il tempo di esecuzione deve rimanere il minor numero di persone. I pazienti a cui è somministrato il radio farmaco devono poi essere accompagnati dal personale nella “sala di attesa calda” dove vi devono rimanere fino a che non sarà eseguito l’esame. Al contrario, i pazienti che aspettano di ricevere il radio farmaco devono attendere nella “sala di attesa fredda”.

Se alle finalità diagnostiche non è possibile dare il radio farmaco al paziente direttamente dopo il suo posizionamento sul lettino, si può, con particolari accorgimenti, portare fuori dalla camera calda la siringa, munita del suo puntale e posta nel fondo della valigetta sotto a carta assorbente e dopo la somministrazione rimettere la siringa nella valigetta e riportare tutto in camera calda. In caso di sospetta contaminazione, monitorare il lettino e le poltrone dove è stato il paziente.

Il rivelatore per le mani lo si può usare anche per i vestiti nella modalità “monitor per vesti” e se il livello è superiore a quello consentito la macchina farà un rumore di allarme.

Norme di sicurezza e protezione

Ci sono norme che indicano come tenere sotto controllo le condizioni di preparazione dei radio farmaci così che ne siano garantite le qualità, sicurezza ed efficacia. Si deve avere infatti la massima efficacia diagnostica o terapeutica del radio farmaco e protezione del paziente da ogni esposizione indebita. La responsabilità generale compete al medico, mentre il TSRM è responsabile delle operazioni di preparazione e dei controlli di qualità. Al contrario, la protezione dei pazienti nei sistemi di radiologia tradizionale parte da possibili fonti radianti che possono andare a produrre danni ai tessuti biologici del paziente se indegnamente esposto e dell’operatore se rimane all’interno della sala.

Inoltre, il tecnico deve proteggersi anche da un punto di vista medico-legale secondo i principi di giustificazione, limitazione e ottimizzazione della dose, secondo quanto descritto dalla legge 187/2000 prevalentemente. Pertanto, quando un paziente si presenta in radiologia tradizionale, il TSRM dovrà accettare la richiesta e accertarsi che ci sia la validazione da parte del medico tramite la sua firma. Fare l’anamnesi tecnico-finalizzata in modo tale da essere certi da evitare omonimie e irraggiare solamente la parte anatomica richiesta (valutando se effettivamente corrisponde a quella della prescrizione). In caso di donne in età fertile, escludere gravidanza, presunta o accertata, in caso contrario si faranno test di accertamento (test di gravidanza o β-hcg), porre un camice per proteggere gli organi sani perché, come sappiamo, gli organi hanno diverse radiosensibilità nei confronti della radiazione e per tale motivo si cerca di proteggere quanto più possibile gli organi sani. Se ci troviamo di fronte ad un bambino in età pediatrica che richiede un genitore dentro alla sala diagnostica, vale lo stesso discorso per madri in età fertile. Dopo di ciò, si posiziona il paziente sul lettino e si eseguono varie proiezioni seguendo protocolli clinici in base al quesito diagnostico. Dopo di ciò, si congeda il paziente e lo si fa attendere per la risposta del medico o lo si manda a casa senza particolari accorgimenti, perché le radiazioni ionizzanti non sono trasmissibili a terzi se il soggetto in esame viene a contatto con essi.

Obblighi dei datori di lavoro e norme interne

I datori di lavoro, prima dell'inizio dell'attività, debbono acquisire da un esperto qualificato una relazione scritta contenente le valutazioni e le indicazioni di radioprotezione inerenti alle attività stesse. La relazione costituisce il documento di cui all'art. 4 comma 2 del D.Lgs.626/94, per gli aspetti concernenti il rischio da radiazioni ionizzanti. Devono provvedere affinché gli ambienti in cui sussiste il rischio da RX vengano individuati, delimitati, segnalati, classificati in zone e che l'accesso sia regolamentato.

• Provvedere affinché i lavoratori interessati siano classificati dall'esperto qualificato.
• Predisporre norme interne di protezione e sicurezza adeguate al rischio e curare che siano consultabili nei luoghi frequentati dai lavoratori ed in particolare nelle zone controllate.
• Fornire ai lavoratori, ove necessari, i mezzi di sorveglianza dosimetrica e di protezione in relazione ai rischi cui sono esposti.
• Rendere edotti i lavoratori dei rischi specifici; delle norme di protezione; delle conseguenze derivanti dalla mancata osservazione delle prescrizioni; delle modalità di esecuzione del lavoro e delle norme interne.
• Provvedere affinché i singoli lavoratori osservino le norme interne, usino i mezzi di cui sopra ed osservino le modalità di esecuzione del lavoro.
• Provvedere affinché siano indicate, mediante appositi contrassegni, le sorgenti di radiazioni ionizzanti, fatta eccezione per quelle non sigillate in corso di manipolazione.
• Fornire ai lavoratori i risultati relativi alla sorveglianza dosimetrica che lo riguardano direttamente.

Per gli obblighi di cui sopra, escluso quelli relativi al comportamento degli operatori, i datori di lavoro, i dirigenti ed i preposti devono avvalersi degli esperti qualificati e, per gli aspetti medici, dei medici autorizzati e competenti. Assicurarsi che, durante l'esecuzione dell'esame, all'interno del locale rimangano solo le persone che sono strettamente necessarie. Coloro che non possono allontanarsi dal fascio radiogeno devono sempre indossare il camice protettivo in materiale piombo equivalente. Assicurarsi che quanti permangono nella sala durante l'erogazione raggi siano stati preventivamente classificati dall'esperto qualificato dell'azienda.

Nel caso in cui sia necessario assistere il paziente durante l'esecuzione dell'indagine, tale funzione dovrà essere assolta dai lavoratori classificati esposti solo nel caso in cui non sia possibile richiedere l'intervento di un volontario di cui va raccolto preventivamente il consenso esplicito all'esposizione volontaria. In ogni caso, il fascio diretto non deve essere rivolto verso chi collabora all'esecuzione dell'esame. Durante l'esecuzione di esami radiografici devono essere necessariamente attivi i segnalatori luminosi posti all'esterno delle porte di accesso alla diagnostica (non si applica per le sale di degenza) e i microinterruttori delle porte ove prescritti dall'esperto qualificato. È vietato l'accesso al locale quando siano attivati i segnalatori luminosi citati al punto precedente. Effettuare l'erogazione raggi ponendosi ad una distanza di almeno 2 metri dall'asse del fascio utilizzando il comando a distanza. Far allontanare, quando è possibile, i pazienti dai letti più vicini.