Medicina interna - vomito

CAUSE DI VOMITO

• FARMACI: per esempio la digitale,che è un farmaco che serve per

migliorare la funzione cardiaca. Ha un difetto: ha una dose terapeutica

che è molto vicina alla dose tossica,cioè perché faccia bene bisogna

prenderne tanto e avvelenarsi un po’. E la dose tossica,quando si

raggiunge, stimola il vomito. Infatti,anni fa,si usava fare la tisana o il the

di digitale e si mettevano le foglioline come le bustine dentro l’acqua

calda,si faceva questo infuso e il paziente lo assumeva giornalmente. Ma

quand’è che c’era la dose massima? Quand’è che il paziente doveva

cessare di prenderlo? Quando iniziava a vomitare,quando cominciava ad

essere nauseato,allora non lo prendeva più,perché aveva raggiunto la

dose terapeutica. Siccome questa sostanza dura parecchi giorni

nell’organismo prima di essere eliminata,si dava questa dose

massima,poi si faceva cessare e lo si lasciava li una settimana e poi

riprendeva la terapia. Adesso invece abbiamo le compresse.

Ci sono altri farmaci che accidentalmente come effetto collaterale danno

vomito,perché distruggono le cellule della parete gastrica. E sono i

farmaci chemioterapici,che hanno un effetto dannoso su tutte le cellule

che hanno un notevole ricambio. Voi sapete che le cellule di tutta la

parete intestinale(dalla bocca fino all’ano)noi le cambiamo circa una volta

la settimana. E quindi hanno un alto turn-over. I farmaci che inibiscono il

ciclo cellulare,distruggono le cellule durante la loro

proliferazione(tipicamente i farmaci anti neoplastici),non guardano in

faccia nessuno: uccidono sia le cellule tumorali che le cellule sane. E

quindi molto spesso troviamo effetti collaterali come questi che si

chiamano mucositi,cioè di danneggiamento grave della mucosa che

comporta anche vomito.

Alcuni farmaci non agiscono soltanto li a livello della mucosa,ma

agiscono a livello centrale, cioè nel centro del vomito,dove c’è quella

zona che si chiama CTZ(zona di sensibilizzazione chemiorecettoriale). Un

esempio è la morfina o l’eroina,che possono indurre il vomito

semplicemente perché agiscono in questa zona stimolando i

chemocettori.

• Anche alterazioni del nostro stato metabolico possono determinare

vomito. Per esempio la FEBBRE elevata può determinare vomito.

• Alcune tossine batteriche,le endotossine dei gram negativi,possono

indurre vomito.

• Il dolore può indurre vomito,soprattutto quello che proviene dalla

stimolazione di organi cavi addominali. Per esempio un classico è il dolore

della colica renale,il dolore dell’infarto miocardico acuto(quando arriva al

massimo dell’intensità può determinare vomito). Il dolore molto forte,

acutissimo,può determinare vomito.

• Ci può essere anche un vomito di tipo psichico. Quando il soggetto è

molto eccitato per malattie psichiche gravi come la schizofrenia,ci può

essere una stimolazione da parte della corteccia cerebrale e quindi

produrre vomito.

Poi ci sono le persone che purtroppo si provocano il vomito

artificialmente,perché non vogliono mangiare. Li è un disturbo

psicologico molto importante,dove non c’è un’attivazione diretta del

centro del vomito da parte del paziente,ma è indiretta,attraverso la

stimolazione della gola.

• Irritazione locale del centro del vomito può avvenire in casi di malattie

infettive,per esempio le meningiti. Nella meningite o nelle encefalite ci

può essere un’irritazione locale del pavimento del 4°ventricolo che può

determinare vomito.

• Eccitazione vagale: quando c’è il dolore o quando ci sono delle situazioni

per esempio di interventi chirurgici addominali;

• Ipertensione endocranica: perché quando aumenta la pressione

all’interno dell’encefalo si sviluppa vomito? Perché l’ipertensione

endocranica è dovuta al fatto che la pressione arteriosa ha una certa

entità nel cranio,c’è una minima pressione venosa e c’è una minima

pressione del liquor (del liquido cefalorachidiano). Tutto questo non ha

modo di sfogarsi,se aumentasse la pressione arteriosa,all’esterno,perché

il cervello è racchiuso nella scatola cranica,che è ermetica. Quindi

qualsiasi variazione importante della pressione deve essere autoregolata.

Il sistema arterioso cerebrale è in grado di autoregolarsi la pressione

molto bene. Purtroppo qualche volta il meccanismo sfugge al controllo e

succede che certe malattie come dei tumori possono fare effetto massa e

fare aumentare la pressione del liquido all’interno della scatola

cranica,cioè del liquor. Il liquor aumentato di pressione determina una

stimolazione del centro del vomito e il paziente ha un immediato vomito

(detto vomito a getto),che molto spesso non è preceduto da nausea.

Nella raccolta dei dati anamnestici di questi pazienti dovete sempre

cercare di capire se il vomito del paziente era preceduto o meno da

nausea,perché se è preceduto da nausea difficilmente si tratta di un

vomito di origine centrale. In genere il vomito di origine centrale è un

vomito a getto che non è preceduto da nausea.

CHE COSA FARE IN CASO DI VOMITO

1. Evitare di prenderselo in faccia,cioè usare i dispositivi di protezione

individuale(guanti,occhiali o visiera). Essendo un liquido biologico,il

vomito in genere non è pericoloso. Potrebbe presentare sangue

però,nella maggior parte dei casi il sangue è digerito quindi l’acido dello

stomaco distrugge i batteri. Essendo però un liquido biologico bisogna

trattarlo come potenzialmente infetto. Il liquido potrebbe essere

irritante,essendo acido,quindi se vi va sulle mucose potrebbe dare

fastidio,soprattutto negli occhi;

2. In caso di paziente in posizione supina che sta vomitando,soprattutto se

non cosciente,bisogna impedire il fatto che questo vomito sia inalato.

Quindi bisogna sempre mettere il paziente in posizione laterale di

sicurezza;

3. Bisogna disporre di materiale semipermeabile per cercare di fare in modo

che questo vomito non venga sparso sul pavimento. Questo serve non

solo ad impedire di sporcare, ma anche per osservare il vomito e vedere

di che colore è,se ha degli odori sgradevoli,se c’è nel contenuto gastrico

degli alimenti,perché è importante sapere se il vomito è alimentare

oppure no. In genere il vomito alimentare è un vomito legato ad una

intossicazione oppure ad una questione momentanea legata all’alimento.

Una volta vomitato l’alimento,se la causa è irritazione gastrica,in genere

cessa. Altro discorso invece è quando il paziente vomita gli alimenti e poi

continua a vomitare. Allora probabilmente non è soltanto una questione

di alimentazione,ma c’è qualcos’altro che sta stimolando il centro del

vomito (esempio farmaci). Bisogna vedere se c’è sangue,se il sangue è

rosso vivo,se è coagulato,se è digerito,se è scuro,.. Se il vomito è giallo è

vomito biliare. Se è biliare vuol dire che la bile che in genere è presente

nel duodeno,è risalita nella stomaco. O è risalita perché non è continente

la valvola pilorica(il piloro),oppure perché c’è un altro problema: questo

paziente continua a vomitare,non ha più succo gastrico,e quindi elimina

soltanto più succo biliare. Se invece è colore tipo feci,è un vomito

fecaloide.

4. Una volta visto il colore e l’aspetto del vomito,può anche essere che

l’indicazione medica sia di lasciare il paziente così com’è e osservarlo

semplicemente,ma potrebbe anche esserci indicazione,come nel caso del

vomito fecaloide,di posizionare un sondino nasogastrico.

Bisogna,innanzitutto misurare la lunghezza del sondino che vogliamo

inserire. Come facciamo? Misuriamo la lunghezza che c’è tra l’angolo

della mandibola(o l’orecchio)e il mento (che sta ad indicare più o meno la

distanza tra la bocca o il naso e la parete posteriore della faringe)e poi

tra il giugulo e l’epigastrico(cioè la punta del processo xifoideo dello

sterno). Si sommano le due misure e si ha idea spanno metrica molto

grossolana della lunghezza del tragitto che deve fare il sondino per

arrivare nello stomaco(in genere sono 30-35-40 centimetri più o meno).

Dopo di che,bisogna avere il consenso informato del paziente. E poi gli

dovete chiedere di collaborare. Come? Prima bevendo un po’

d’acqua,tenendo l’acqua in bocca finchè voi non gli dite di deglutire.

Ovviamente dovete avere un paio di guanti,la manovra non è sterile,è

una manovra pulita. Il sondino che voi infilerete nel naso del paziente è

un sondino che è in un contenitore sterile,ma voi non preparate un

campo sterile perché il sondino farà un tragitto assolutamente non

sterile. Dovete avere un lubrificante,che in genere è il “luan”, dovete

avere un’arcella per mettere dentro garza e schizzettone vuoto,dovete

avere un bicchiere con un po’ d’acqua e ovviamente il sondino e un

cerotto per posizionare il sondino. Ovviamente il sondino va collegato ad

una sacca di raccolta. Una volta ottenuto il

consenso,si procede: il paziente deve essere in posizione semiseduta

(possibilmente intorno ai 50-60°),si prende il sondino con una mano,gli si

mette su un po’ di lubrificante e si dice al paziente di bere e trattenere

l’acqua in bocca. Poi si infila il sondino in modo perpendicolare,facendolo

entrare nella narice “migliore” del paziente,cioè quella che è più larga.

Non si fa risalire verso l’alto,verso gli occhi,perché lì farebbe un giro

strano e poi lì ci sono le coane e si va ad infilare in posti molto stretti. Si

deve infilare perpendicolarmente al piano del volto; si infila e ad un certo

punto sentirete una specie di ostacolo,che è l’angolo delle

coane,forzerete un po’ e il sondino che è semirigido fa una curva. A quel

punto il paziente può avere una sensazione sgradevole in bocca e vuole

tossire o vomitare. Se ha l’acqua in bocca gli dite di deglutire: quello è il

momento buono per infilare il sondino,perché con la deglutizione il

paziente ingoia,deglutisce sia l’acqua che il sondino,e quindi lo

infila,attraverso il meccanismo della deglutizione,nell’esofago. Se si

mette a tossire,siete certi che glielo state infilando in trachea. Quindi lo

sfilate,gli dite di tossire,riprendete l’acqua e riprovate. Una volta che è

infilato il sondino e il paziente ha deglutito tutta l’ac