Medicina interna - vomito

Vomito

Il vomito si intende la emissione del contenuto gastrico per via retrograda, cioè non per via fisiologica. Il vomito è una situazione veramente molto comune, ed è un meccanismo di difesa che serve essenzialmente ad eliminare dallo stomaco il contenuto, che può essere in quel momento lì irritante, dannoso e magari tossico. È una situazione che molto spesso si verifica in clinica. Essendo un fenomeno fisiologico, subisce delle regolazioni da parte di un centro del vomito. Il vomito avviene in più fasi. Il centro del vomito è situato nel pavimento del 4^o ventricolo. Voi sapete che all’interno del nostro cervello ci sono delle cavità piene di liquido che si chiamano ventricoli cerebrali. Ce ne sono 4 e il 4^o ventricolo contiene delle cellule del nucleo del tratto solitario attorno al quale c’è il centro del vomito. Queste cellule, che sono tessuto nervoso, hanno la capacità di mandare degli stimoli (ovviamente efferenti) a diverse zone del nostro corpo, in modo che si comandano determinati muscoli, che sono essenzialmente il diaframma, quelli della gabbia toracica, la muscolatura addominale, ma hanno anche dei contatti sinaptici con le cellule che mandano impulsi afferenti al centro del vomito e queste cellule che mandano impulsi afferenti, hanno dei recettori chimici (chemocettori) che percepiscono alterazioni negli ioni, alterazioni nelle sostanze sciolte nel sangue e quindi nel liquor. Per cui sentiranno per esempio la stimolazione da parte di alcuni farmaci.

Però, le vie afferenti non sono soltanto queste chimiche, ma ci sono delle vie afferenti che provengono anche dall’intestino. Sono dei nervi intestinali che partono soprattutto dal peritoneo dei messaggi di tipo chemorecettoriale, legati alla trasmissione da parte di un neuropeptide che si chiama 5HT. Sono cellule che sono presenti nel peritoneo, sono cellule enterocromaffini, sono presenti anche nell’intestino e inviano segnali afferenti al pavimento del 4^o ventricolo. Ma anche a livello cardiaco e anche a livello respiratorio ci sono dei nervi che portano segnali afferenti sempre al centro del vomito. E anche dalla testa e poi dal collo, e ci sono anche connessioni con l’ottavo paio di nervi cranici che porta delle afferenze. Di afferenze ce ne sono tantissime, anche da parte della corteccia cerebrale. Perché diciamo tutte queste cose? Perché sappiamo perfettamente che il vomito è scatenato da una miriade di fattori, per esempio da farmaci oppure da sostanze tossiche che abbiamo circolanti, come l’alcool. È noto che chi beve troppo dopo un po’ vomita.

Il centro del vomito riceve tutti questi impulsi, queste notizie dalla periferia e se è il caso (se è eccitato al punto giusto), invia segnali efferenti (quindi segnali di funzionamento, indicazioni su cosa fare) a diverse parti del corpo, tra cui i muscoli del torace, dell’addome, del diaframma, e anche alla muscolatura del primo tratto gastrointestinale (ovvero esofago, ovvero stomaco). Che cosa succede quando il paziente vomita? Prima di tutto bisogna dire che compare una sensazione iniziale di desiderio di vomitare. Questo succede quasi sempre. Questa sensazione di desiderio di vomitare viene chiamata nausea ed è quella sensazione in cui il soggetto non si sente tanto bene e ha una particolare repulsione psicologica per i cibi o per alcune sostanze. Molto spesso si tratta di sostanze che hanno provocato un disgusto o comunque recentemente sono imputate da parte del soggetto come causa del proprio malessere. La nausea è una sensazione di vomito imminente che può anche non essere seguita dal vomito, e trascina con sé l’attivazione vagale di alcuni organi e apparati come le ghiandole salivari (c’è salivazione importante), il movimento intestinale (può esserci anche defecazione e desiderio di andare di corpo), e soprattutto se dalla nausea si passa al vomito entra in gioco i meccanismi veri e propri.

E che cosa succede? In realtà lo stomaco è passivo, cioè non è l’organo che agisce in prima persona. Lo stomaco subisce quello che succede all’interno dell’addome. E quello che succede all’interno dell’addome è questo: si chiude in genere il piloro, il diaframma si contrae, il paziente smette di respirare e i muscoli addominali si contraggono. Contraendosi il diaframma e contraendosi i muscoli addominali della parete, aumenta tantissimo la pressione all’interno dell’addome. Quindi si crea praticamente una specie di aumento di pressione (di camera iperbarica) nell’addome e, attraverso l’inversione della peristalsi esofagea (la peristalsi è il movimento della muscolatura esofagea, che va dalla gola allo stomaco), che quindi va dallo stomaco alla gola, insieme alla contrazione dei muscoli addominali e del diaframma, escono delle gettate di succo gastrico all’esterno tramite la bocca. Ed è un meccanismo automatico, non è volontario: quello che il soggetto riesce a fare è autostimolarsi il vomito, ma non a vomitare.

Quando compare il vomito, è un meccanismo volontario, è un arco riflesso. Arco riflesso che voi sapete benissimo essere anche possibile scatenare attraverso alcune manovre (esempio mettersi le dita in gola). Con le dita in gola, si va a sollecitare la mucosa della faringe e la mucosa della faringe ha dei recettori che sono vie afferenti, portano informazioni al centro del vomito, e se lo stimolo è importante, in soggetti predisposti è chiaro che compare il vomito.

Come inibire il vomito

Come si fa per inibire questo? È molto semplice: basta spruzzare un po’ di anestetico in gola. È quello che si fa quando si vuole eseguire una gastroscopia, perché l’inserimento del gastroscopio nell’esofago oppure nella faringe del paziente, scatena al solo tatto il vomito. E quindi non si può procedere all’esame se il paziente sta vomitando. Questo è il motivo per cui si spruzza un po’ di lidocaina, che è un anestetico; questo anestetico inibisce queste vie afferenti e quindi il paziente non ha nessuna sensazione sgradevole e consente l’introduzione del tubo. Ma questo avviene anche per altre situazioni: per esempio quando c’è una malattia che irrita molto il nervo frenico. Il nervo frenico è un nervo che innerva il diaframma. Può comparire singhiozzo, ma può comparire anche vomito. Quando ci sono delle situazioni in cui c’è per esempio un intervento chirurgico a livello addominale in cui si deve aprire l’intestino, se il paziente non fosse anestetizzato, a parte il dolore, avrebbe dei conati di vomito. Infatti quando l’intervento sta per terminare oppure il chirurgo non ha ancora finito e l’anestesia sta finendo, si vedono delle contrazioni dell’addome del paziente. E allora l’anestesista fa un altro po’ di anestesia.

Importanza del vomito

Il vomito è anche importante per un altro motivo: per il fatto che ci sono dei recettori all’interno della parete gastrica. Quando lo stomaco si distende molto e non è in grado di far procedere il contenuto gastrico verso la via fisiologica, cioè verso il duodeno e poi il piccolo intestino, e il cibo ristagna, si provoca fermentazione, dilatazione gastrica, che può determinare dolore.